Passo dopo passo: metodo di allenamento Microsurgical combinare due modelli animali non viventi

Sommario

Qui descriviamo come allestire una piccola stazione di pratica microchirurgica e un metodo semplice ed economico per l'addestramento della microchirurgia con modelli animali non viventi.

Abstract

L'apprendimento delle tecniche microchirurgiche e il mantenimento delle competenze microchirurgiche sono stati tradizionalmente basati sull'uso di animali vivi, principalmente ratti da laboratorio. Questo metodo, seppur estremamente valido, può essere economicamente impegnativo sia per il chirurgo che per l'ente sponsor; Richiede inoltre strutture di formazione speciali che potrebbero non essere sempre disponibili o accessibili. Inoltre, le preoccupazioni etiche possono limitare l'uso di animali vivi a fini di addestramento. Metodi di allenamento alternativi, come i tubi inerti e i guanti, non hanno guadagnato popolarità tra i chirurghi poiché non offrono un'esperienza simile a quella di una situazione clinica. I modelli animali non viventi includono l'uso di cosce e ali di pollo; Offrono un'esperienza pratica che assomiglia in larga misura a una situazione clinica. Questo tipo di formazione è relativamente economico e facilmente disponibile. Il microscopio e gli strumenti necessari possono essere acquistati su Internet e i pezzi di pollo possono essere acquistati al supermercato locale.

Questo approccio consente a un tirocinante motivato di provare diversi tipi di tecniche chirurgiche più volte a un costo ragionevole, aiutandolo a sviluppare o mantenere la sua esperienza chirurgica se non sono disponibili strutture più complesse. Nel presente manoscritto descriviamo come allestire una piccola stazione di pratica, come sezionare i campioni e come esercitarsi sia con le cosce di pollo che con le ali di pollo in modo progressivo. Questo approccio sfrutta la versatilità del modello di coscia di pollo e le dimensioni ridotte dell'ala di pollo dell'arteria brachiale.

Introduzione

È stata descritta un'ampia gamma di modelli di formazione per l'apprendimento e il mantenimento di competenze microchirurgiche sia di base che avanzate. Questi includono animali viventi^1,2, esemplari cadaverici umani³, modelli inerti^4,5 e modelli animali non viventi^6-9. I modelli animali viventi, in particolare quelli che utilizzano ratti, sono stati ampiamente utilizzati nell'insegnamento della microchirurgia ^1,2; E sono considerati l'attuale gold standard dell'addestramento. Nonostante il loro notevole valore istruttivo, quando è richiesta una formazione intensiva o prolungata; Le preoccupazioni economiche ed etiche possono ostacolarne l'uso pratico.

I modelli cadaverici³ offrono l'opportunità di esercitarsi in un ambiente simile a quello della situazione clinica attuale; purtroppo sono limitati ai laboratori di anatomia e strutture simili, un microscopio deve essere disponibile anche in laboratorio; questi modelli non sono quindi ampiamente disponibili. I modelli inerti come i tubi di gomma o i guanti^4,5 sono economici e facilmente accessibili, l'attrezzatura necessaria per la loro applicazione è minima. Tuttavia, la somiglianza con una situazione clinica è tenue; e la loro applicazione è generalmente limitata alle fasi introduttive dell'addestramento, prima che il tirocinante inizi a esercitarsi sui ratti. Per quanto ne sappiamo, Hino⁶ è stato il primo a proporre l'uso di pollo non vivo per lo sviluppo e il mantenimento delle competenze cliniche di microchirurgia. Il suo modello si basa sull'estrazione e il successivo utilizzo dell'arteria brachiale di pollo da ali di pollo commerciali. Questo approccio non richiede l'approvazione del comitato di revisione dell'istituto, l'anestesia dei roditori, i tecnici di laboratorio o l'assistenza postoperatoria.

Seguendo la descrizione di Hino del modello dell'arteria dell'ala di pollo, sono stati pubblicati numerosi altri modelli animali non viventi. L'uso di cosce di pollo commerciali è stato suggerito per la prima volta da Marsh et ^al.7 che hanno riportato l'uso dell'arteria, della vena e del nervo femorale per scopi didattici. Questo particolare modello amplia le possibilità di allenamento includendo strutture diverse dalle arterie; Consente al tirocinante di eseguire una varietà di procedure complesse come innesti di vene, innesti nervosi o riparazioni fascicolari. Jeong et ^al.8 Hanno ulteriormente studiato il modello della coscia di pollo di Marsh e le sue applicazioni all'insegnamento dei medici residenti. Gli autori hanno analizzato istologicamente campioni di tessuto di pollo e hanno scoperto che presentava somiglianze con i tessuti umani. Il tempo per eseguire un'anastomosi da parte del tirocinante è stato significativamente ridotto dalla pratica nel loro studio. Hanno concluso che "i fasci neurovascolari femorali di pollo sono un modello appropriato ed efficace per l'insegnamento e la pratica della microchirurgia". Nel 2013 io e i miei colleghi⁹ abbiamo pubblicato un regime di allenamento microchirurgico che combinava sia il modello della coscia di pollo che quello dell'ala di pollo; Questo approccio beneficia della versatilità delle cosce di pollo e delle dimensioni limitate dell'arteria dell'ala di pollo che può rappresentare una sfida maggiore rispetto ai vasi femorali per i tirocinanti più avanzati.

Sul manoscritto attuale descriviamo passo dopo passo il processo di allestimento di una stazione di pratica microchirurgica; i materiali richiesti, come sezionare le strutture neurovascolari di ogni modello e come applicare efficacemente il regime di allenamento.

Protocollo

1. Preparazione:

1. Ottenere un microscopio da tavolo stereo, con una variabile di 3,5 x di zoom 45x, 200 mm di distanza di lavoro, il 55 a 75 mm variabile distanza pupillare e un accessorio luce principale anello. Qualsiasi microscopio simile è adeguata, può essere impostato su un tavolino e non è estremamente costoso.
2. Raccogliere e preparare una serie di strumenti di microchirurgia con due pickup di microchirurgia, una forbice da dissezione, e un ago-guida; questo è il minimo richiesto, si deve tener conto del fatto che questi sono strumenti pratica, e strumenti di qualità elevata finali non sono necessari.
3. Utilizzare 9/0 monofilamento micro-sutura per tutte le pratiche. Comprare in commercio cosce di pollo o di ali e cibo colorante al supermercato locale.
4. A 20 G angio-catetere viene utilizzato per le prove di pervietà sul pollo arterie femorali. Per le arterie brachiale è necessario un più sottile 27 G catetere. Questi possono essere acquistati su internet in una farmacia locale ocon gli strumenti impostati. Comprare una siringa disponibile in commercio per iniettare il colorante alimentare.

2. macroscopiche tecniche di dissezione:

1. L'approccio ai vasi femorali è semplice. Per cosce di pollo, eseguire una tecnica di dissezione smussa appena mediale al diafisi femorale, separare il muscolo femorale dall'osso ed esporre l'arteria femorale, vena e nervi. Il nervo può essere ulteriormente sezionato in due fascicoli distinti per i diversi tipi di pratiche di riparazione dei nervi.
2. Per accedere brachiale pollo ali di pollo, incidere la pelle longitudinalmente con una forbice, dalla spalla fino alla punta dell'ala. Osservare l'arteria che corre tra la bicipiti e tricipiti brachiale.

3. regime di allenamento consigliato:

1. Formazione con l'arteria femorale.
   NOTA: Il primo passo per il regime di allenamento è quello di praticare con il pollo arteria femorale.

1. Posizionare il pezzo al microscopio e iniziare la dissezione microchirurgico. Liberare l'arteria femorale dai tessuti sottostanti; e dividerlo orizzontalmente. Eseguire un adventicectomy. Utilizzare i micro-pickup e micro-forbici per tagliare qualsiasi adventicia sovrastante lume arterioso. Sciacquare il lume interno con acqua di rubinetto regolare. Annotare l'ora di inizio
2. Eseguire un end to end anastomosi.
   1. Avviare sulla parete posteriore dell'arteria sul lato opposto all'operatore. Posizionare il primo punto; avviare sul lato sinistro se si lavora in orizzontale, sul lato inferiore se si lavora in verticale. Passare l'ago dall'esterno dell'arteria verso il lume e quindi dal lume all'esterno dell'arteria.
   2. Legare il punto, eseguire un doppio nodo, e poi due singoli tiri direzioni alternate. Completa l'intera parete di fondo con la tecnica sopra descritta.
   3. Iniziando dal lato destro se si lavora in senso orizzontale o il lato superiore, se siete working verticalmente, posizionare un singolo punto dall'esterno verso il lume e quindi dal lume verso l'esterno. Legare il nodo come descritto in precedenza. Completa la parete frontale ripetendo la procedura descritta in 3.1.2.2.
   4. Annotare il tempo finale questo vi permetterà di tenere un registro di tempo, in modo da poter controllare la vostra progressione.
      NOTA: Gli autori preferiscono una tecnica a tratta fino; ma qualsiasi tipo di sutura microchirurgica può essere provato. E 'raccomandabile che il tirocinante compie circa 25 anastomosi microchirurgiche in questo modo, prima di poter provare altri scenari clinici. Questi includono innesto vena di lacune arteriose, capo all'altro riparazioni nervose, e l'uso di condotti vena per il trattamento delle lacune nervose. Una tecnica importante nella chirurgia microvascolare, che può essere appresa con questo metodo di allenamento è la sutura continua o in esecuzione, per eseguire questa tecnica i proventi tirocinante come 3.1.2.1 ma il stich non viene tagliato, continuerà a svolgere punti come in 3.1.2.1, senza taglio li uino a completare l'intera sutura e legarlo al punto originale alla fine.

2. Allenamento con l'arteria brachiale
   1. Posizionare il pezzo al microscopio. Completare la procedura descritta sopra per l'arteria femorale.
      NOTA: L'unica differenza è la dimensione. L'arteria brachiale è molto più piccola l'arteria femorale e l'anastomosi è considerevolmente più difficile.
3. Test di pervietà
   1. Attraversare un 20 o 27 G angio-catetere liscio attraverso l'anastomosi, per verificare la presenza di ostruzioni causate da punti di sutura entrambe le pareti dei vasi insieme.
   2. Applicare una siringa con commerciale colorante alimentare al fine della angio-catetere, e profumato tingere nell'arteria per verificare l'assenza di perdite jet
   3. Aprire l'arteria longitudinalmente di visualizzare i punti, il loro parallelismo e la quantità di parete presa.

Risultati

Gli autori hanno chronometered loro tempi con il presente metodo di formazione e hanno visto ridurre sensibilmente i tempi per una anastomosi dell'arteria femorale alla fine della terza settimana. Il tirocinante può controllare i miglioramenti sulla sua tecnica controllando i suoi tempi, le sue percentuali di pervietà e l'allineamento dei suoi punti di sutura. Il sistema descritto in questo manoscritto è illustrato nella figura 1 comprende un microscopio da tavolo e una serie di strumenti di microchirurgia. Le dissezion...

Discussione

La pratica clinica della microchirurgia richiede una pratica continuativa e un alto livello di competenza; Le sue applicazioni includono lembi liberi, procedure di reimpianto e rivascolarizzazione, anastomosi intracraniche ed extracraniche per procedure neurochirurgiche, chirurgia dei nervi periferici e altre. Nonostante l'ampia varietà di procedure che richiedono tecniche microchirurgiche, alcune di esse vengono raramente eseguite in molti centri. I chirurghi devono quindi a volte mantenere il loro livello di abilità p...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Stereomicroscopio	Amscope	SM-1BX	Microscopio
Luce LED Amscope		LED-80S-YA	Sistema di illuminazione Set di
strumenti microchirurgici	Chen hen Strumenti microchirurgici	HC-X803-1	Strumenti microchirurgici
Suture microchirurgiche	S/T microchirurgiche	9/0 Suture