Sostituzione della valvola aortica a radice completa da Xenografts aortica senza stentless nei pazienti con radici piccole aortiche

Sommario

La sostituzione della valvola aortica a radice completa da xenograft aortico senza stent è un'opzione vitale nei pazienti con radici aortiche piccole. Descriviamo, una tecnica per l'impiantazione a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stentless, con particolare attenzione alla gestione della linea di sutura prossimale e delle anastomosi coronarie e discutere le sue limitazioni e le alternative.

Abstract

Nei pazienti con radici aortiche piccole che necessitano di una sostituzione della valvola aortica con sostituti della valvola biologica, l'impianto della valvola pericardica a stent potrebbe non soddisfare le esigenze funzionali. L'impianto di una valvola pericardica troppo piccola, portata ad un'area efficace di orifizio indicata ad una superficie corporea inferiore a 0,85 cm ² / m ² , è considerata come non corrispondenza protesica-paziente (PPM). Un PPM influenza negativamente la regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra e quindi la normalizzazione della funzione ventricolare sinistra e la riduzione dei sintomi. L'ipertrofia ventricolare sinistra persistente è associata ad un aumento del rischio di aritmie e di morte cardiaca improvvisa. Nel caso di PPM prevedibile, esistono tre opzioni: 1) accettare il PPM derivante dall'impianto di una valvola pericardica a stentata quando le comorbidità del paziente vietano la tecnica operativa tecnica più impegnativa per l'impiantatura di una protesi più grande; 2)La radice aortica per ospitare un sostituto valvola più grande, o 3) implantare una valvola biologica senza stent o un homograft. Rispetto alla sostituzione della valvola aortica classica con valvole pericardiche a bocca aperta, l'impianto a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stent offre la possibilità di impiantare una valvola più grande di 3-4 mm in un determinato paziente, consentendo così una riduzione significativa di gradienti transvalvolari. Tuttavia, un certo numero di chirurghi cardiaci sono riluttanti a trasformare una sostituzione della valvola aortica classica con valvole pericardiche a bocca dentata in una più impegnativa impacchettazione a radice completa di xenografie aortiche senza stent. Dato i potenziali vantaggi emodinamici di xenotrapianti aortiche senza stent, abbiamo adottato l'impianto a radice piena per evitare PPM nei pazienti con radici aortiche piccole che richiedono una sostituzione della valvola aortica. Qui descriviamo in dettaglio una tecnica per l'impiantazione a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stent, con particolare attenzione alla gestione della linea di sutura prossimaleD anastomosi coronarie. Le limitazioni di questa tecnica e le opzioni alternative sono discusse.

Introduzione

La sostituzione della valvola aortica biologica è raccomandata per pazienti di età superiore a 65 anni ¹ . Nei pazienti con radici aortiche piccole, l'impianto di un sostituto biologico a pressione stentato basato sulla dimensione etichettata fornito dal produttore potrebbe non soddisfare le esigenze funzionali. In questa situazione, Rahimtoola ha descritto per la prima volta la non corrispondenza protesica-paziente (PPM) come segue: "la mismatch può essere considerata presente quando l'area valvolare protesica effettiva dopo l'inserimento nel paziente è inferiore a quella di una normale valvola umana " ² . L'area di efficace orifizio della protesi valvolare deve essere correlata alla dimensione del corpo del paziente e, più comunemente, alla superficie del corpo del paziente. La conseguenza emodinamica di una valvola protesica troppo piccola è un gradiente transvalvolare anormalmente elevato3. È stato dimostrato che la relazione tra il gradiente transvalvolare e l'effettoL'area di orifizio indicata sulla superficie corporea (EOAI) è curvilinea e che i gradienti aumentano esponenzialmente quando l'EOA indicizzato è inferiore a 0,8 a 0,9 cm ² / m ² . Sulla base di questa relazione, un EOAI inferiore a 0,85 cm ² / m ² è generalmente considerato come la soglia per PPM nella posizione aortica ⁴ . L'impatto del PPM sui risultati clinici in ritardo e in ritardo è controverso. Tuttavia, è stato riportato che il PPM influenza negativamente la regressione dell'ipertrofia ventricolare sinistra e quindi la normalizzazione della funzione ventricolare sinistra e l'alleviamento dei sintomi ⁴ . L'ipertrofia ventricolare sinistra persistente è associata ad un aumento del rischio di aritmie e di morte cardiaca improvvisa ⁵ .

È pertanto opportuno evitare il PPM quanto più possibile ⁴ . Nel caso di un PPM prevedibile per una sostituzione della valvola aortica prevista con un bioloSostituzione della valvola ogicale, le opzioni sono: 1) accettare il PPM derivante dall'impianto di una valvola pericardica a stentata quando le comorbilità del paziente vietano una tecnica operativa tecnica più impegnativa per l'impianto di una protesi più grande; 2) per allargare la radice aortica per accogliere Un più grande sostituto valvola forzata ⁶ , o 3) per l'impianto di una valvola biologica senza stent ⁷ o omograft ⁸ .

L'allargamento della radice aortica è stato segnalato per migliorare l'emorragia perioperatoria, richiedendo una re-sternotomia e aumentando la mortalità iniziale ⁹ . I homografts aortici possono avere profili emodinamici eccellenti e buoni risultati a lungo termine quando impiantati da esperti chirurghi ⁸ . Tuttavia, la loro limitata disponibilità e il tasso accelerato di calcificazione rendono sostituti biologici meno idonei per la sostituzione delle valvole aortiche rispetto alla loro controparte, aorta atipica x stentless porcinaEnografts ¹⁰ .

La scarsità e gli inconvenienti di omografazioni hanno indotto la concezione e lo sviluppo di sostituti alternativi della valvola biologica. A questo scopo sono stati introdotti nella xenograft ^{11 gli} stentless xenotrapianti aortici. Da un lato, grazie all'eliminazione dell'anello di cucito ingombrante, i xenografti aortici senza stent possono riprodurre i vantaggi emodinamici degli omografati. D'altra parte, a seguito dell'applicazione della tecnologia anti-calcificazione, la durata di xenotrapianti aortiche senza stent è stata ottimizzata per abbinare e addirittura superare la longevità degli omograft ¹¹ . I vantaggi emodinamici di xenotrapianti aortici senza stent sono completamente raggiunti da un'implantazione a radice piena ¹² . A differenza delle tecniche di inclusione subcoronare e di radice, l'impianto a radice piena pone l'xenograft aortico senza stent nel top dell'annulus aortico, e non all'interno di esso. Questo fatto undSpiega la logica di optare per la tecnica di impiantazione a radice piena, che consente l'implementazione del più grande diametro funzionale interno del sostituto valvola senza stent. Inoltre, la conservazione dei seni Valsalva in blocco con i foglietti valvola favorisce ulteriori movimenti fisiologici di apertura e chiusura e quindi una più lunga speranza di vita dei volantini. Questo vantaggio contribuisce ulteriormente alla miglio- razione dei risultati a lungo termine ¹² .

Tuttavia, le preoccupazioni riguardanti l'aumento del potenziale di sanguinamento e la possibile distorsione delle anastomosi ostie coronarie impediscono a un certo numero di chirurghi cardiaci di spostarsi da una sostituzione della valvola aortica classica con una valvola biologica a pressione fino alla procedura più tecnicamente impegnativa rappresentata dalla sostituzione a radice piena Xenografts aortici senza stentless.

Dato i potenziali vantaggi emodinamici di xenotrapianti aortiche senza stent, abbiamo adottato il full-rooT per evitare PPM in pazienti con radici aortiche piccole che richiedono una sostituzione della valvola aortica ( Tabella 1 ). In questi pazienti, l'obiettivo è quello di raggiungere un EOAI proiettato superiore a 0,85 cm ² / m ² per la valvola aortica recentemente impiantata. Questa intenzione si basa sulle relazioni di Pibarot e collaboratori che presentano gradienti trasparenti trasparenti inaccettabilmente elevati per i sostituti delle valvole con un EOAI proiettato inferiore a 0,85 cm ² / m ² , con il successivo rilievo incompleto dei sintomi e il persistente rischio di esiti negativi ^{3 , 4} . Dopo l'identificazione iniziale di pazienti adulti con un diametro anulare aortico inferiore a 20 mm sulla loro ecocardiografia preoperatoria, i pazienti vengono inoltre selezionati per avere una superficie corporea superiore a 1,6 m ² . In questo sottogruppo di pazienti, l'impianto di una valvola aortica pericardica a stent 19 mm (EOA: 1,28 cm ² ) comporterebbe un EOAI proiettato inferiore a 0,85 cm ² / m ² . In questo protocollo, questi pazienti sono candidati all'impianto di radici a radice piena di xenotrapianti aortici senza stent. La decisione finale viene effettuata intraoperativamente dopo la rimozione della valvola aortica. Se un dispositivo di valvola da 19 mm per la valvola aortica pericardica a bocca passa troppo strettamente attraverso l'anulare aortico e il paziente è emodinamicamente stabile e può tollerare un'operazione più lunga, viene eseguita l'impianto a radice piena di una xenograft aortica senza stent.

Per gli xenotrapianti aortici senza stent, utilizziamo in modo intercambiabile due sostituti della valvola commercialmente disponibili (per i dettagli, vedere la tabella dei materiali ). Entrambe le valvole vengono procurate dalla radice aortica suina portante la valvola aortica. Sono preparati usando un processo di fissazione a bassa pressione (0-2 mmHg), con anti-calcificazione ( ad es., XenoLogiX) per una valvola e acido alfa amino oleico (AOA) anti-caTrattamento di lichizzazione per l'altro. In quei pazienti per i quali il sizer da 19 mm per le valvole pericardiche a bocca passa troppo strettamente attraverso l'anulare aortico, il sizer da 23 mm per lo stentless xenograft aortico che si inserisce bene nell'annulazione aortica indica che la stentless aortica xenograft di 23 mm è di Essere scelti. Questo protocollo descrive in dettaglio la tecnica dell'implantazione a radice piena di xenotrapianti aortiche senza stent, con particolare attenzione alla gestione della linea di sutura prossimale e delle anastomosi coronarie. Le limitazioni di questa tecnica e le opzioni alternative sono discusse.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida istituzionali del comitato di etica della ricerca umana.

1. Pre-selezione del paziente

1. Utilizzando l'echocardiografia preoperatoria, identificare i pazienti con un diametro anulare stimato di meno di 20 mm. Bisogna tenere presente che nelle calorie aortiche fortemente calcificate e nelle annulazioni, l'echocardiografia preoperatoria può talvolta essere fuorviante.
2. Selezionare da questi pazienti un sottogruppo con una superficie corporea superiore a 1,6 m ² .
3. Verificare sul grafico fornito dal produttore della valvola che un sostituto perortico cardiaco aortico a stentato etichettato 19 mm ha un'area efficace di orifizio di 1,28 cm ² .
4. Assicurarsi che l'impianto di un sostituto perorticolare aortico a stent con marchio 19 mm nel suddetto sottogruppo di pazienti comporterebbe un EOAI inferiore a 0,85 cm ² / m ² (1,28 cm ² diviso per 1,6 m ² = 0,8Cm ² / m ² ).
5. Informi il personale della possibilità di un impianto di xenograft aortico senza stentlessio.
6. Effettuare la decisione finale intraoperatoria dopo la rimozione della valvola aortica. Controllare che l'ostia coronaria non sia fortemente calcificata e che un dispositivo di valvola da 19 mm per il sostituto della valvola aortica pericardica a pressione passa troppo strettamente attraverso l'anulazione aortica debrizzata.

2. Preparazione per la chirurgia

Nota: la preparazione per l'intervento chirurgico segue le linee guida e le raccomandazioni istituzionali per i pazienti chirurgici cardiaci adulti.

1. Pulire e preparare la suite chirurgica in modo tipico. Al fine di facilitare la comunicazione tra il chirurgo e il perfusionista, posizionare la macchina polmonare del cuore a sinistra del paziente, opposta al chirurgo.
2. Pre-medicare il paziente con la somministrazione orale di 5 mg di midazolam, 30-60 minuti prima dell'induzione dell'anestesia.
3. momentoIl paziente in base alle linee guida standard con accesso diretto arterioso e venoso alla pressione venosa da parte degli anestesiologi. Indurre l'anestesia con una iniziale iniezione endovenosa di 0,5-1,5 mg / kg di propofol, 1-2 μg / kg di fentanile e 0,6 mg / kg di rocuronio.
4. Eseguire un'intubazione tracheale e quindi mantenere l'anestesia mediante infusione endovenosa di propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0.015 - 0.03 μg / kg / min e rocuronio 0.6 - 1.2 μg / kg / min, se necessario.
5. Installare il paziente in posizione supina e tenerlo in modo sterile lasciando libero il petto, l'addome e l'inguine nel campo operativo.

3. Chirurgia

1. Accesso al cuore attraverso una sternotomia media.
   1. Incidere la pelle longitudinalmente su 15 cm con un coltello da 18 lati, iniziando 1 cm sotto la tacca di suprasternal. Fare attenzione a rimanere al centro della larghezza della bocca.
   2. Ha visto lo sterno con un'oscillazioneTory saw. Fare attenzione a rimanere al centro della larghezza della bocca.
   3. Afferrare il pericardio con le pinze di dissezione di Carpentier e tagliarlo con le forbici Metzenbaum. Continuare a tagliare il pericardio fino alla sua linea di riflessione sull'aorta ascendente usando elettrochirurgia.
   4. Dare 300 UI di eparina / kg (concentrazione: 5000 U / mL) attraverso la linea IV.
   5. Cannulare l'aorta ascendente distale usando cannole arteriose disponibili in commercio ¹³ .
   6. Cannulare l'atrio corretto usando una cannula venosa a cavallo atriale ¹³ .
   7. Avviare il bypass cardiopolmonare. Raffreddare il paziente a 32 ° C.
   8. Posizionare una ventosa commercialmente disponibile attraverso la vena polmonare superiore destra e la valvola mitrale nel ventricolo sinistro per scaricare il cuore sinistro ¹³ . Fissare con una legatura in poliestere intrecciato 2/0 con rivestimento in polibutilene.
   9. Inserire un retrogrado disponibile in commercioCannula cardioplegica attraverso il seno coronarico. Fissare con una legatura in poliestere intrecciato 2/0 con rivestimento in polibutilene.
   10. Inserire una cannula cardioplegica antitumorale commercialmente disponibile nella radice aortica alla giunzione sino-tubolare. Fissare con una legatura in poliestere intrecciato 2/0 con rivestimento in polibutilene.
   11. Bloccare l'aorta ascendente distale al di sotto del cannula arteriosa.
   12. Consegnare la cardioplegia del sangue freddo antraggiante attraverso la cannula antirughe nella radice aortica e ripetere retrograda ogni 20 minuti. Dopo il completamento delle anastomosi ostiali coronarie, ripetere la cardioplegia del sangue freddo antraggiante direttamente nell'ostia coronaria usando una cannula cardioplegica dell'arteria coronarica disponibile in commercio.
2. Preparare la radice aortica per l'impianto.
   1. Rimuovere la cannula cardioplegica antraggiata. Afferra l'aorta ascendente con le pinze di dissezione di Carpentier su ciascun lato dell'apertura dopo la rimessaOvale della cannula cardioplegica.
   2. Ingrandire l'apertura con un coltello da 18 lame. Terminare il transection dell'arto con le forbici Metzenbaum. Verificare la presenza dell'ostile coronarico destro e dell'ostia coronaria sinistra.
   3. Afferrare la parte superiore del sinusale sinistro di Valsalva con le pinze di dissezione di Carpentier e il dissetto liberare l'ostio coronarico sinistro e l'arteria coronaria principale sinistra prossimale del paziente dalla parete aortica, con una patch circostante di 5 mm, utilizzando forbici Metzenbaum. Mettere un suturone di 5/0 di stoffa di polipropilene attraverso la parte superiore della patch intorno all'ostia coronaria sinistra.
   4. Afferrare la parte superiore del sinusoide destro di Valsalva con le pinze di dissezione Carpentier e il dissect libera l'arto coronario destro e l'arteria coronaria destra prossimale del paziente dalla parete aortica, con una zona circostante di 5 mm, utilizzando forbici Metzenbaum. Mettere un suturo di rimanenza in polipropilene da 5/0 attraverso la parte superiore della patch intorno all'ostile coronario destro.
   5. Confermare il patologoI cambiamenti ortici dei volantini della valvola aortica.
   6. Prendi il giusto opuscolo coronario con le pinze di dissezione di Carpentier e lo esegue con forbici Metzenbaum. Afferrate il volantino non coronario con le pinze di dissezione di Carpentier e prelevate con forbici Metzenbaum.
   7. Afferrate il foglietto coronarico sinistro con le pinze di dissezione di Carpentier e prelevate con forbici Metzenbaum. Prendi la parete non coronaria del seno Valsalva con le pinze di dissezione Carpentier e fai un'incisione perpendicolare dall'alto alla base del seno. Rimanere a distanza di 1 cm dall'annulus aortico.
   8. Calibrare l'anulare aortico con un dispositivo di regolazione della valvola disponibile in commercio. Assicurarsi che il sizer da 19 mm per le valvole pericardiche a pressione passa troppo strettamente attraverso l'anulare aortico e che il sizer da 23 mm per xenograftie aortiche senza stent adatta bene sulla parte superiore dell'annulazione aortica.
   9. Disimballare la valvola non appena la sua dimensione viene determinata.
   10. Avviare il risciacquo della valvola inserendolo in un minimo di 750Ml di soluzione salina fisiologica sterile. Assicurarsi che la soluzione salina copre completamente la valvola. Girare delicatamente la valvola avanti e indietro per un minimo di 1 minuto. Scartare la soluzione di risciacquo. Ripetere questo processo almeno due volte supplementari, utilizzando una nuova soluzione salina, per un totale di tre risciacqui, 1 min ciascuno.
   11. Creare il neo ostium coronario sinistro nel xenograft aortico senza stent, estendendo l'ostio coronarico sinistro nativo o l'arteria coronaria sinistra legata della xenograft aortica senza stent verso la commissura tra sinus sinistro e non coronarico. Adattare la dimensione di questo neo-ostium alla dimensione dell'osteo coronarico sinistra del paziente con la sua patch circostante.
   12. Lasciare che un assistente detenga la parete stentless xenograft aortica tra il pollice e il dito indice in modo che l'ostio neo-coronario sinistro dell'innesto sia orientato verso l'alto.
3. Iniziare l'impianto della xenograft aortica senza stentless con la sutura prossimale.
   1. Posizionare un suturro di 4/0 di stoffa di polipropilene sopra ogni commissura aortica. Tirare queste suture di trazione per esporre meglio l'annulus aortico del paziente.
   2. Avviare la prima sutura dell'anastomosi prossimale alla metà dell'anello di cucito coronario sinistro della xenograft aortica senza stent, sotto il neo ostium coronario sinistro, usando una sutura di 4/0 di polipropilene. Passare questo primo stilo dall'aspetto esterno del xenograft all'aspetto interno.
   3. Passare il primo stilo in mezzo al sinusale coronarico sinistro nell'annulus aortico del paziente, dal ventricolo verso l'esterno, utilizzando un supporto a punta Ryder e pinze per dissezione Carpentier. Assicurarsi che il foro pulsante pulsante coronarico sinistro del xenograft sia esattamente di fronte all'ostiazio coronario sinistro del paziente.
   4. Prendete con cautela la cresta dell'anello di cucito dello xenograft aortico senza stent con le pinze di dissezione di Carpentier. Passare il secondo pezzo da 2 mm a sinistra della prima, dall'aspetto esterno del xenografo verso l'internoaspetto. Tirare delicatamente la sutura attraverso l'innesto per ottenere la lunghezza completa.
   5. Afferrare la parete aortica sulla parte superiore della commissura tra i sinusini sinistro e non coronarico (con le pinze di dissezione di Carpentier) e tirarla fino a allungare la parte sinusale sinistra dell'annulus aortico del paziente.
   6. Passare il secondo stilo nel sinusale coronarico sinistro dell'annulus aortico del paziente 2 mm a sinistra della prima, dal ventricolo verso l'esterno. Utilizzare un supporto per aghi Ryder e pinze per dissezione Carpentier.
   7. Scorri giù lo xenograft aortico senza stent trapponendo delicatamente le due estremità della prima sutura. Mettere l'estremità destra della prima sutura in esecuzione sulla trazione.
   8. Afferrare la parete aortica sulla parte superiore della commissura tra i sinusini coronarici sinistro e destro del xenografto aortico senza stent con le pinze di dissezione Carpentier e tirare l'innesto delicatamente verso destra per esporre la metà sinistra del sinusale coronarico sinistro del paziente.
   9. Passare il terzoStich 2 mm a sinistra del secondo, dall'aspetto esterno all'aspetto interno della xenograft aortica senza stentless.
   10. Lasciare che il primo assistente stringa strettamente l'estremità sinistra della prima sutura e afferra la parete aortica sulla cima della commissura tra i sinusini coronari sinistro e destro del paziente utilizzando le pinze di dissezione Carpentier. Lasciate che un secondo assistente dispiega delicatamente il sinusale coronarico destro del paziente usando un retrattore polmonare.
   11. Passare il terzo stilo nel sinusale coronarico sinistro dell'annulus aortico del paziente 2 mm a sinistra del secondo, dal ventricolo verso l'esterno. Utilizzare un supporto per aghi Ryder e pinze per dissezione Carpentier.
   12. Eseguire la prima sutura fino alla commissura tra i sinusini coronari sinistro e destro del paziente. Mettere l'estremità sinistra della prima sutura sulla trazione.
   13. Iniziare la seconda sutura in esecuzione di 4/0 di polipropilene posizionando il primo punto 2 mm sul lato dell'ultimo punto nell'anello di cucitura della stomatta aortica xEnograft, dall'esterno all'interno.
   14. Passare il primo stilo della seconda sutura in esecuzione nel sinusale coronarico destro dell'annulus aortico del paziente 2 mm a destra dell'ultimo, dal ventricolo verso l'esterno, utilizzando un supporto a punta Ryder e pinze per dissezione Carpentier.
   15. Posizionare il secondo punto della seconda sutura in esecuzione del polipropilene 4/0 nell'anello di cucitura dello xenograft aortico senza stent, di 2 mm al lato della prima. Lasciare che il primo assistente rilascia liberamente l'estremità corrente della sutura.
   16. Passare il secondo punto del secondo suturare in esecuzione del polipropilene 4/0 nel seno coronarico destro dell'annulus aortico del paziente, 2 mm a destra della prima, dal ventricolo verso l'esterno. Utilizzare un supporto per aghi Ryder e pinze per dissezione Carpentier.
   17. Posizionare il terzo punto della seconda sutura in esecuzione del polipropilene 4/0 nell'anello di cucitura dello xenotrapianto aortico senza stent, di 2 mm al lato della seconda. Lasciate che il primo assistente abbia loopLd l'estremità in esecuzione della sutura.
   18. Passare il terzo punto del secondo suturare in esecuzione del polipropilene 4/0 nel seno coronarico destro dell'annulus aortico del paziente, 2 mm a destra del secondo, dal ventricolo verso l'esterno. Utilizzare un supporto per aghi Ryder e pinze per dissezione Carpentier.
   19. Eseguire la seconda sutura al centro del sinusale coronarico destro dell'annulus aortico del paziente. Tirare lentamente le due estremità della seconda sutura in esecuzione per portare strettamente l'innesto e l'anulare aortico. Mettere le due estremità della seconda sutura in esecuzione sulla trazione.
   20. Posizionare il primo punto del terzo suturare in esecuzione in polipropilene da 4 mm a lato dell'ultimo punto dell'anello di cucitura della xenograft aortica senza stent, dall'esterno verso l'interno. Lasciare che il primo assistente rilascia liberamente l'estremità corrente della sutura.
   21. Passare il primo punto del terzo suturare in esecuzione di polipropilene 4/0 a 2 mm sul lato dell'ultimo punto nel sinistro coronario destroNoi dell'annulus aortico del paziente.
   22. Eseguire la terza sutura in esecuzione di polipropilene da 4/0 fino alla commissura tra i seni destra e non coronarica del paziente. Mettere entrambe le estremità della terza sutura sulla trazione.
   23. Posizionare il quarto suturare in esecuzione di 4/0 di polipropilene, con 2 mm di spazio sia sul lato innesto che sull'anulus aortico, partendo dalla commissura tra i seni destra e non coronarica e correndo verso il centro del sinus non coronarico. Inizialmente, lasciare che il primo assistente tenga la sutura liberamente.
   24. Tirare lentamente le due estremità della quarta sutura in esecuzione per unire strettamente l'innesto e l'anulare aortico del paziente. Lasciate che il primo assistente afferra l'innesto con le pinze di dissezione di Carpentier e lo porti verso l'annulus aortico del paziente. Mettere le due estremità della quarta sutura in esecuzione sulla trazione.
   25. Posizionare la quinta sutura da 4/0 in polipropilene, con 2 mm di spazio su entrambi i lati dell'innesto e dell'anta anulare,Al centro del sinus non coronarico e correndo verso la commissura tra i seni coronarici non coronarici e sinistra. Inizialmente, lasciare che il primo assistente tenga la sutura liberamente.
   26. Tirare lentamente le due estremità della quinta sutura in esecuzione per unire saldamente l'innesto e l'anulare aortico del paziente. Lasciate che il primo assistente afferra l'innesto con le pinze di dissezione di Carpentier e lo porti verso l'annulus aortico del paziente. Mettere le due estremità della quinta sutura in esecuzione sulla trazione.
   27. Posizionare il sesto suturare in esecuzione di 4/0 di polipropilene, con 2 mm di spazio su entrambi i lati dell'innesto e dell'annulazione aortica, partendo dalla commissura tra i seni coronarici non coronarici e sinistro e correndo verso la metà dei sinusini coronari sinistra per incontrare Estremità destra della prima sutura da 4/0 in polipropilene. Inizialmente, lasciare che il primo assistente tenga la sutura liberamente.
   28. Tirare lentamente le due estremità della sesta sutura in modo da raggruppare l'innesto eL'annulus aortico del paziente. Lasciate che il primo assistente afferra l'innesto con le pinze di dissezione di Carpentier e lo porti verso l'annulus aortico del paziente. Mettere le due estremità della sesta sutura in esecuzione sulla trazione.
   29. Legare le due estremità delle suture correnti adiacenti insieme. Verificare l'assenza di qualsiasi divario tra i morsi dopo aver aspirato intorno alla linea di sutura prossimale e nell'ostia coronaria.
4. Ricollegare l'ostio coronarico sinistro del paziente al neostasi coronarico sinistra dell'innesto.
   1. Posizionare il primo punto di una sutura in esecuzione di polipropilene da 6/0 al punto più profondo del neo ostium coronario sinistro dell'innesto, dall'interno all'esterno. Utilizzare un supporto micronale e pinze per dissezione DeBakey.
   2. Passare il primo punto della sutura in esecuzione del polipropilene 6/0 al punto più profondo dell'osteo coronario sinistra del paziente, dall'esterno all'altro. Tirare lentamente le due estremità del 6/0 polipropilene in esecuzioneSutura strettamente riunire il neo ostium coronario sinistro dell'innesto e l'ostio coronarico sinistro del paziente.
   3. Posizionare il secondo punto della sutura a destra del primo, dall'interno all'esterno dell'innesto.
   4. Portare la sutura fino al centro della cresta destra dell'anastomosi coronaria sinistra. Mettere questa estremità della sutura sulla trazione.
   5. Continuare passando l'estremità sinistra della sutura nel neo ostium coronario sinistra dell'innesto, dall'esterno verso l'interno, e poi nell'ostia coronaria sinistra del paziente, dall'interno all'esterno.
   6. Prendete delicatamente l'innesto e la cresta dell'osteo coronarico sinistro in successione per farli riunire ogni volta che viene tirata la sutura.
   7. Portare la sutura per incontrare l'altra estremità. Quindi, legate le due estremità insieme.
5. Ricollegare l'ostio coronarico destro del paziente al giusto neo-ostium coronario dell'innesto.
   1. AfferrareL'ostio coronario destro legato dell'innesto con le pinze DeBakey di dissezione. Creare un neo-ostium coronario destro nell'innesto estraggendo il coronario destro legato dell'innesto e allargando l'apertura orizzontalmente, verso la commissura tra i seni destra e non coronarica dell'innesto , utilizzando un bisturi ( ad es., Sharpoint).
   2. Posizionare il primo punto di un suturare in esecuzione di polipropilene 6/0 all'estremità sinistra della cresta inferiore dell'osteo coronario destro del paziente, dall'interno all'esterno. Utilizzare un supporto micronale e pinze per dissezione DeBakey.
   3. Passare il primo punto della sutura in esecuzione del polipropilene 6/0 all'estremità sinistra della cresta inferiore del neo-ostium coronario destro dell'innesto, dall'esterno verso l'interno. Tirare lentamente le due estremità della sutura in esecuzione del polipropilene da 6/0 per portare con sé il giusto neo-ostium coronarico dell'innesto e l'ostio coronarico destro del paziente.
   4. Posizionare il secondo punto del suturE alla destra del primo, dall'interno all'esterno del diritto ostio coronarico del paziente, e poi dall'esterno all'interno del neo ostium coronario destro dell'innesto.
   5. Portare la sutura al centro della cresta destra della destra anastomosi coronarica. Mettere questa estremità della sutura sulla trazione.
   6. Continuare con l'estremità sinistra della sutura posizionando i punti dall'esterno all'interno della destra arteria coronarica del paziente e dall'interno verso l'esterno del neo-ostium coronario destro dell'innesto.
   7. Lasciare che il primo assistente ritiri delicatamente il tratto di deflusso del ventricolo destro con un retrattore polmonare per migliorare l'esposizione del campo operativo.
   8. Portare l'estremità sinistra della sutura verso l'estremità destra e legarli insieme.
   9. Alla conclusione delle anastomosi coronarie, posizionare una cannula ostiale dell'arteria coronaria 45 ° nell'ostia coronaria sinistra e una cannula ostiale dell'arteria coronaria 90 ° nella destraOstium coronarico del paziente. Ripetere l'antiretrovirale cardioplegia del sangue freddo direttamente nelle arterie coronarie.
6. Completa l'anastomosi distale.
   1. Posizionare il primo punto di una sutura in esecuzione di polipropilene da 5/0 all'estremità sinistra del bordo inferiore dell'innesto, dall'interno all'esterno, e poi nell'arto ascendente distale, dall'esterno verso l'interno.
   2. Lasciare un ventosa di pompaggio accanto al fianco destro dell'anastomosi per un campo operativo relativamente privo di sangue.
   3. Mettere il punto successivo alla destra del precedente. Continuare la sutura dall'interno all'esterno nell'innesto e dall'esterno all'interno della distale aorta ascendente usando un supporto micronale e pinze di dissezione Carpentier.
   4. Con le pinze di dissezione di Carpentier, afferrare l'adventitia alla fine destra del bordo inferiore dell'arto ascendente distale e tirarla orizzontalmente a destra per dispiegare l'aspetto inferiore della anastomosis. Ripetere questa manovra per ogni passaggio dall'esterno all'interno dell'arto.
   5. Seguire e mettere ogni punto sul bordo posteriore dell'anastomosi dall'interno in modo che tutti i punti siano seduti regolarmente, a distanza di 2 mm l'uno dall'altro. Portare la sutura al centro del bordo destro dell'anastomosi. Mettere la fine della sutura sulla trazione.
   6. Continuare con l'estremità sinistra della sutura. Allo stesso tempo, iniziare a fornire la cardioplegia retrograda calda del sangue. Mettere i punti equidistanti sull'aspetto anteriore dell'anastomosi, dall'esterno all'interno del innesto senza stent e dall'interno all'esterno sull'arto ascendente distale.
   7. Portare l'estremità sinistra della sutura verso l'estremità destra e legarli insieme.
   8. Lasciare inclinare la tavola operativa nella posizione Trendelenburg. Lasciare scorrere la pompa al 50% del flusso totale. Rimuovere lentamente la traversa aortica sotto aspirina del ventricolo sinistro.
   9. Riprendere il flusso completo del bypass cardio-polmonare. Rimuovere il retrattore polmonare sul tratto di deflusso del ventricolo destro. Controllare il campo operativo per un indebito sanguinamento chirurgico.
   10. Riavvolgere il paziente a 37 ° C e separare il paziente dal bypass cardio-polmonare. Nel momento in cui viene raggiunta una pressione sanguigna stabile, neutralizzare l'eparina con un IV infuso da protamina in un rapporto 1: 1 (3 mg / kg corrispondente a 300 U / kg di eparina). Controllare l'emostasi e utilizzare il drenaggio del torace come necessario. Chiudere il petto in modo standard.

4. Cura dei pazienti postoperatori

1. Trasferire il paziente all'unità di terapia intensiva.
2. Lasciare il paziente sotto anestesia con l'infusione endovenosa di propofol 100-150 μg / kg / min, fentanyl 0.015-0.03 μg / kg / min e rocuronio 0.6-1.2 μg / kg / min, se necessario.
3. Taper giù l'anestesia quando la temperatura interna del paziente raggiunge i 37 ° C.
4. Estrada i pazientiQuando la pressione parziale arteriosa dell'ossigeno è superiore a 9 kPa e la pressione parziale arteriosa di CO ₂ è inferiore a 5 kPa sotto una frazione di ossigeno ispirata di 0,3.
5. Assicurarsi dell'assenza di sanguinamento eccessivo controllando ogni giorno le drenaggi del tubo toracico per i primi 3 h (meno di 100 mL / h) e successivamente 6, 12 e 24 ore (drenaggio globale inferiore a 30 mL / h).
6. Assicurarsi dell'assenza di ischemia miocardica controllando l'ECG e gli enzimi del miocardio all'arrivo nell'unità di terapia intensiva e successivamente 6, 12 e 24 h.
7. Mobilizzare il paziente estratto non appena viene documentata l'assenza di emorragia e l'ischemia miocardica.
8. Trasferire il paziente al reparto per il tempo che si raggiunge l'emodinamica stabile.

Risultati

analisi statistica

I valori dell'area di efficace orifizio proiettata indicata sulla superficie corporea (EOAI, cm ² / m ² ) per gli xenotrapianti aortici impiantamentati di 23 mm sono espressi come mezzi ± SD e confrontati con gli EOAI calcolati di valvole pericardiche a pressione minori di 4 mm ( Cioè 19 mm) utilizzando il test Mann Whitney non parametrico. Nella Tabella 2, le variabili continue v...

Discussione

Questo studio riporta una descrizione dettagliata della tecnica chirurgica della sostituzione della valvola aortica a radice completa utilizzando xenografts aortiche senza stent nei pazienti con radici aortiche piccole. La precoce morbilità e mortalità sono molto basse e si confrontano favorevolmente con altre relazioni ⁷ . L'ostia coronarica fortemente calcificata costituisce una limitazione anatomica a questa tecnica. Un altro inconveniente a questa tecnica è rappresentato da pazienti...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Infrastruttura di cardiochirurgia:
Heart Lung Machine	Stockert	SIII
EOPA 24Fr. cannula arteriosa	Medtronic	77624
Cannula venosa cavale atriale 34/48Fr.	Medtronic	93448
Catetere di sfiato LV 17Fr.	Edwards	E061
Cannula per cardioplegia antegrada 9Fr.	Edwards	AR012V
Cannula per cardioplegia retrograda 14Fr.	Edwards	NPC014
Cannula ostiale dell'arteria coronarica 90 gradi	Medtronic	30155
Cannula ostiale dell'arteria coronarica 45°	Medtronic	30255
Nome	Azienda	Numero di catalogo	Comments
Valve sostituisce:
Xenotrapianto aortico senza stent Prima Plus 23 mm	Edwards	2500P-23	anti-calcificazione XenoLogiX trattamento
Xenotrapianto aortico senza stent Sizer 23 mm	Edwards	1170
Xenotrapianto aortico senza stent Freestyle 23 mm	Medtronic	FR995-23	acido alfa amminooleico (AOA) trattamento anticalcificazione
Xenotrapianto aortico senza stent Sizer 23 mm	Medtronic	7900
Elettrocauterizzazione	Covidien	Force FXTM
Name	Azienda	Numero di catalogo	Comments
Suture:
Polipropilene 4/0	Ethicon	8871H
Polipropilene 5/0	Ethicon	8870H
Polipropilene 6/0	Ethicon	EH7400H
Legatura intrecciata in poliestere 2/0 con rivestimento in polibutile...	Coltello Ethicon	X305H
Micro Sharpoint	TYCO Healthcare PTY	78-6900
Nome	Azienda	Numero di catalogo	Comments
Farmaci:
Midazolam	Roche Pharma	N05CD08
Rocuronio	MSD Merck Sharp & Dohme
Propofol	Fresenius Kabi	N01AX10
Fentanil	Actavis	N01AH01
Eparina	Braun	B01AB01
Protamin	MEDA Farmaceutico	V03AB14
Nome	Azienda	Numero di catalogo	Comments
Strumenti:
Cooley morsetto aortico vascolare	Delacroix-Chevalier	DC40810-16
Pinza per dissezione Carpentier	Delacroix-Chevalier	DC13110-28
Forbici Metzenbaum	Delacroix-Chevalier	B351751
Porta aghi Ryder	Delacroix-Chevalier	DC51130-20
Pinza per dissezione DeBakey	Delacroix-Chevalier	DC12000-21
Micro porta-aghi Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC50002-21
Micro forbici Jacobson	Delacroix-Chevalier	DC20057-21
Divaricatore polmonare	Delacroix-Chevalier	B803990
morsetto Allis	Delacroix-Chevalier	DC45907-25
O' Shaugnessy Dissector	Delacroix-Chevalier	B60650
coltello a 18 lame	Delacroix-Chevalier	B130180
Leriche morsetto emostatico	Delacroix-Chevalier	B86555<
strong>Nome	Azienda	Numero di catalogo	Comments
Analisi dei dati:
Mann-Whitney e i test del Chi-quadrato	GraphPad	Prism 7