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Articolo metodologico

Trattamento dell'osteoartrite della caviglia con il rimontaggio totale della caviglia attraverso un metodo Transfibular laterale

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DOI:

10.3791/56396

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24 gennaio 2018

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1Galeazzi Orthopedic Institute for Research and Care, 2Dipartimento di Scienze Biomediche per la Salute, Università degli Studi di Milano

In questo articolo

Sommario

Vi presentiamo i nostri protocolli preoperatori, postoperatori ed operativi per il trattamento dell'osteoartrite della caviglia con sostituzione totale della caviglia tramite approccio laterale transfibular.

Abstract

Sostituzione totale della caviglia (TAR) è un'opzione valida per il trattamento dell'osteoartrite della caviglia. L'approccio chirurgico tradizionale per il catrame è l'approccio anteriore. Recentemente, l'approccio di transfibular laterale alla caviglia ha guadagnato popolarità, poiché un nuovo impianto di catrame è stato progettato per essere eseguite tramite questo approccio che si traduce in una visualizzazione ideale del centro di rotazione della caviglia e resezioni curve che consentono di risparmiatori di osso tagli. Lo scopo del presente lavoro è di presentare i nostri protocolli preoperatori, postoperatori ed operativi per il trattamento dell'osteoartrite della caviglia con TAR tramite approccio laterale. Vi presentiamo il nostro protocollo clinico e radiografico preoperative. In più, descriviamo la nostra tecnica chirurgica con alcuni suggerimenti tecnici. Infine, segnaliamo il nostro programma di follow-up che include la raccolta dei dati clinici, funzionali e radiografici. I risultati di questa procedura sono incoraggianti: TAR attraverso un approccio laterale transfibular fornisce sollievo dal dolore affidabile e miglioramenti nei risultati funzionali in pazienti con osteoartrite della caviglia.

Introduzione

L'eziologia più frequente di osteoartrite della caviglia è l'origine post-traumatica. Infatti, è spesso secondaria a lesioni traumatiche che colpiscono tipicamente giovani pazienti1,2. Osteoartrite della caviglia influenza la qualità della vita dei pazienti nella stessa misura come l'osteoartrite dell'anca e ancor più che di osteoartrite del ginocchio3. Fusione della caviglia è stato considerato il gold-standard per il trattamento dell'osteoartrite della caviglia, ma alcuni studi mostrano che conferisce aumentato stress e rischio aumentato di osteoartrite delle articolazioni adiacenti4,5,6 ,7; Inoltre, esistono ancora un numero di complicazioni connesse con la fusione della caviglia, come equinus o deformità del piede talo e dolorosa non sindacale8,9. Con l'evoluzione delle tecniche chirurgiche e disegni dell'impianto, sostituzione totale della caviglia (TAR) è diventato un'ottima alternativa alla fusione della caviglia per un chirurgo con un'adeguata curva di apprendimento10,11,12.

TAR permette la conservazione della gamma della caviglia di movimento e protegge da degenerazione articolare adiacente13. L'approccio anteriore permette una visualizzazione ottima dell'allineamento corona; allo stesso tempo, questo approccio è incline a cicatrizzazione complicazioni14,15. Recentemente, un nuovo impianto TAR è stato progettato per essere eseguito tramite l'approccio di transfibular laterale che si traduce in una visualizzazione ideale del centro di rotazione e resezioni curve che consentono il risparmio dell'osso tagli16; Inoltre, questo approccio consente l'impianto di componenti perpendicolari le trabecole dell'osso, limitando così il taglio delle forze a livello dell' interfaccia osso-impianto16. Questa protesi è costituito da un impianto fisso; un sistema di coordinate di allineamento guide le resezioni di osso e facilita di affrontare entrambe le deformità coronale e sagittale17. I primi risultati della caviglia arthroplasty utilizzando questo impianto di catrame sono stati pubblicati 12,16,17,18. Lo scopo del presente lavoro è di presentare i nostri protocolli preoperatori, postoperatori ed operativi per il trattamento dell'osteoartrite della caviglia con TAR tramite l'approccio laterale.

Selezione del paziente inizia con un attento esame clinico e la storia. Un'anamnesi di malattia infiammatoria o vascolare, neuropatia o malattia neurologica e diabete complicato può modificare l'indicazione. Busta di poveri dei tessuti molli della caviglia deve essere valutato attentamente perché può compromettere la guarigione della ferita: pelle e dei tessuti molli sottocutanei potrebbero già essere state compromesse da lesioni o interventi chirurgici precedenti. L'uso di farmaci che possono influenzare la guarigione deve essere considerato. Funzione di muscolo e tendine, allineamento della caviglia e del retropiede e gamma della caviglia di movimento dovrebbero essere valutati: un esame approfondito può indicare se al momento della chirurgia19sono necessarie procedure accessorie.

Suggeriamo sempre discutere le aspettative del paziente riguardo gli esiti della procedura e la necessità di osservare con cura post-operatoria. TAR è indicato per pazienti con una malattia articolare della caviglia a causa di artrite post-traumatica, reumatoide o primario non rispondente alle opzioni conservatrici che includono la terapia fisica, modifica delle attività svolte e anti-infiammatori non steroidei19 . Inoltre, instabilità laterale della caviglia può rappresentare una causa di degenerazione articolare definita come dei legamenti della caviglia posttraumatic osteoartrite20. Inoltre, l'osteoartrite secondaria può essere associata a malattie sistemiche: necrosi avascular del talus, gotta, emofilia, artrite post-infettiva ed emocromatosi ereditaria21,22,23, 24.

Durante la consultazione pre-operatoria, registriamo ordinariamente i seguenti punteggi clinici e funzionali: American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) alla caviglia e retropiede Punteggio25,26,27, 12-Item Short Modulo Health Survey27,28e Visual Analogue scale (VAS) dolore Punteggio29.

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Protocollo

Tutti i metodi descritti sono stati approvati dal nostro comitato di revisione istituzionale e al comitato etico locale e sono state eseguite in conformità con gli standard etici stabiliti dalla dichiarazione di Helsinki del 1964 e sue modifiche successive.

1. preoperatoria valutazione radiografica

  1. Eseguire radiografie della caviglia e del piede con vista di allineamento antero-posteriore, laterale e posteriore del piede (vista30) di Saltzman del cuscinetto di peso.
  2. Eseguire una tomografia convenzionale (CT) della caviglia e richiedere eventuali altri esami diagnostici (ad esempio di risonanza magnetica), se necessario, per meglio chiarire la diagnosi.
  3. Misurare i seguenti parametri sulle radiografie del peso-cuscinetto preoperatoria.
    1. Misurare l'angolo di tibia distale anteriore (ADTA, valore normale 83,0 ± 3,6 °) sulla vista laterale della caviglia: misurare l'angolo tra l'asse anatomico della tibia e la linea che collega i punti distali sul bordo anteriore e posteriore del tibiale (superficie articolare Figura 1) 30 , 31.
    2. Misurare l'angolo di tibia distale laterale (LDTA, valore normale 89,0 ± 3,0 °) sulla vista anteroposteriore della caviglia: misurare l'angolo sotteso tra l'asse anatomico della tibia e la linea che collega i punti distali sul bordo mediale e laterale del tibiale articolari superficiali (Figura 2)32,33,34.
    3. Misurare il rapporto tibio-astragalico (rapporto di TT, valore normale 34,8 ± 3,8%): misurare questo parametro sulla vista laterale della caviglia; è il rapporto tra la lunghezza dell'astragalo longitudinale posteriore (la lunghezza tra il bordo posteriore dell'astragalo e l'intercetta della forma anatomica asse tibiale) e la lunghezza dell'astragalo completa longitudinale (Figura 1)33,35,36.
    4. Misurare l'angolo tibio-astragalico superficie (valore normale 89,0 ± 2,6 °) sulla vista anteroposteriore della caviglia: misurare l'angolo tra l'asse anatomico della tibia e la linea che collega il punto prossimale mediale e laterale dell'astragalo superficie articolare (Figura 2 )37.
  4. Utilizzare il CT per valutare il patrimonio osseo disponibile e per valutare la severità della necrosi avascular del talus, se presente.

2. tecnica chirurgica17

Nota: Questa procedura viene eseguita in anestesia generale o regionale (anestesia spinale).

  1. Posizionare il paziente in posizione supina con un bordo rigido sotto la gamba per sostenere lo stand di allineamento. Posizionare un blocco di spessore sotto l'anca ipsilateral. Non utilizzare un laccio emostatico.
  2. Fare un'incisione longitudinale con un bisturi sopra il malleolo laterale che le curve sotto la sua punta verso dei tarsi del seno (Figura 3). Sezionare il perone e il lato anteriore della tibia subperiosteally con il bisturi e scollaperiostio per ottenere una visione completa di osteophytes e il giunto.
  3. Rilasciare la capsula posteriore di tibia e perone usando un Scollaperiostio.
  4. Rendere un osteotomy obliquo malleolo laterale con una lama di sega sagittale: iniziare dal bordo posteriore del perone, 6-7 cm prossimali alla linea comune; finiscono sul lato anteriore del perone, 2 cm prossimalmente alla linea comune. Ruotare il malleolo del perone distale e utilizzare un 1,6 mm K-filo per risolvere il problema al calcagno.
  5. Rimuovere i osteophytes anteriori con la lama della sega sagittale e una Pinza ossivora fino alla caviglia può essere facilmente collocata in una posizione neutrale.
    Nota: Il rilascio di grondaia mediale può essere eseguito più tardi durante la preparazione tibia.
  6. Misurare la larghezza di talar mediale/laterale con sizer del produttore, scegliendo la dimensione più grande possibile, evitando di sporgenza.
  7. Posizionare la gamba sul supporto di allineamento che è montato all'inizio della procedura.
  8. Internamente, ruotare il piede e utilizzare il pin trans-calcaneare per risolvere il problema al piede piatto. Utilizzare il pin di 4,0 mm per fissare il talus per la pedana: mettere il pin come distale possibile nel collo dell'astragalo, facilitando ulteriormente la correzione dell'inclinazione talar.
  9. Controllare l'allineamento tibia mediante fluoroscopia utilizzando una barra che è parallela all'asse tibia meccanico. Utilizzare fluoroscopia con i seguenti parametri: 55 chilovolt, 3 milliampere-secondi.
  10. Mentre un assistente spinge la tibia anteriormente se un spostamento talar sagittale anteriore è presente, inserire due pin 5,0 mm il bordo mediale della tibia. Per aumentare la rigidità del costrutto, una barra aggiuntiva in fibra di carbonio può essere collocata in posizione verticale.
  11. Verificare il livello della linea comune desiderato con il puntatore del mouse che si trova attraverso il foro di ' posizione ' della Guida taglio della dimensione selezionata. Controllo la quantità di resezione dell'osso con il puntatore posizionata in ' Talus ' e ' Tibia #1 ' buco.
  12. Utilizzare il trapano 4,0 mm attraverso la Guida di pre-taglio per pre-forare il talus e le superfici della tibia. Assemblare la bava dell'osso ai manipoli pneumatico e mettere il processo talar controlaterale del formato selezionato fra la bava dell'osso e la Guida di taglio per valutare la profondità mediale del taglio dell'osso. Quindi, è possibile utilizzare la bava di osso per effettuare il taglio definitivo dell'osso attraverso il 'Talus ' e i fori di ' Tibia #1 ' della guida. Utilizzare il foro di ' Tibia #2 ' per raggiungere il taglio intero tibia sul lato mediale e rilasciare osteofiti della grondaia mediale
  13. Posizione la rotaia trapano guide. Utilizzare fluoroscopia antero-posteriore per verificare che essi sono posizionati correttamente per evitare la sporgenza laterale. Forare le rotaie e posizionare l'impianto provvisorio, quindi scegliere la dimensione dell'inserto.
  14. Inserire la protesi definitive utilizzando l'inseritore talar e tibia.
  15. Utilizzare fluoroscopia per verificare il corretto posizionamento e utilizzare due o tre viti di ritardo di 3,5 mm per fissare il perone; in alternativa, utilizzare una piastra-fissazione del malleolo laterale, se la deformità richiede un malleolari accorciando o allungando che non lasciano un contatto sufficiente per la fissazione della vite.
  16. Verificare la stabilità dello syndesmosis con un hookapplied di osso per il malleolo laterale. Tirare delicatamente la fibula lateralmente per valutare eventuali instabilità residua tibiofibular. Se un movimento laterale del malleolo laterale è presente, è necessario stabilizzarlo con una fissazione della vite di syndesmosis attraverso quattro cortecce. Testare la gamma della caviglia di movimento.
  17. Riparare il legamento talofibulare anteriore con sutura riassorbibile prima routine della chiusura della ferita.

3. postoperatoria

  1. Posizionare la gamba in un cast e non voglia peso-cuscinetto per quattro settimane. Quindi consentire peso-cuscinetto con un camminatore-boot per due settimane.
  2. Consentire il vitello rafforzamento, allenamento propriocettivo e stretching del tricipite surale sei settimane dopo l'intervento chirurgico.

4. clinico e radiografico follow-up

  1. Radiologicamente e clinicamente valutare i pazienti in uno, due, sei e dodici mesi dopo la procedura e, successivamente, ogni dodici mesi. Il protocollo di follow-up è costituito da dolore e funzione valutazione con SF-12, Punteggio del dolore VAS e punteggi di caviglia e del retropiede AOFAS, raccolti in ogni momento.
  2. Eseguire l'esame radiografico: richiedere radiografie del peso-cuscinetto della caviglia e del piede con antero-posteriore, laterale e vista di Saltzman ad ogni end-point.
  3. Misurare i seguenti parametri sulle radiografie postoperatorie a ogni endpoint.
    1. Misurare l'angolo alfa (α-angolo) sulla vista antero-posteriore della caviglia: misurare l'angolo formato lateralmente l'asse anatomico della tibia e la superficie articolare del componente tibiale (Figura 4)38.
    2. Misurare l'angolo beta (β-angolo) sulla vista laterale della caviglia: misurare l'angolo sotteso anteriormente dall'asse anatomico della tibia e la superficie articolare del componente tibiale (Figura 5)18,38.
    3. Misurare l'angolo di gamma (γ-angolo) sulla vista laterale della caviglia: misurare l'angolo tra una linea attraverso l'anteriore e il bordo posteriore del componente dell'astragalo e una linea lungo il centro del collo dell'astragalo (Figura 5)39.
    4. Misurare il rapporto Tibio-astragalico.
    5. Misurare l'angolo Tibio-astragalico superficiale.

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Risultati

Abbiamo raccolto i risultati di una serie consecutiva di 114 pazienti (114 caviglie) che ha subito il TAR via laterale transfibular metodo tra maggio 2013 e luglio 2016. Tutte le procedure operative sono state effettuate dall'autore maggiore.

I dati sono stati analizzati con un software statistico (Vedi Tabella materiali). I test ANOVA e kappa sono stati eseguiti40,

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Discussione

Abbiamo segnalato i metodi e protocollo utilizzare l'utility TAR performanti con approccio laterale transfibular. Le controindicazioni assolute per il catrame sono la necrosi avascular dell'astragalo che coinvolgono più del 50% dell'infezione dell'osso-stock, acuta o attiva con o senza osteomielite, sindrome diabetica con la polineuropatia, alto rischio anestesiologico, neuromuscolare disturbi, malattia vascolare periferica e neuroarthropathy (artropatia di Charcot dell'avampiede o del retropiede)19

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Dichiarazioni

Dr. Usuelli riceve sovvenzioni e spese personali da Zimmer. Dr. D'Ambrosi, Dr. Maccario, Dr. Manzi e Dr. Indino non hanno nulla a rivelare.

Ringraziamenti

Le procedure sono eseguite utilizzando la protesi totale di caviglia di metallo trabecolare di Zimmer (Zimmer, Varsavia, dentro).

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Zimmer Caviglia TotaleZimmer, Inc.82-0175-162-00Perno di ricambio totale della caviglia
Zimmer, Inc.00-4501-040-00Perno trans-calcaneare
4,0 mm Perno Zimmer, Inc.00-4501-040-04Perno talar
5,0 mm PinZimmer, Inc.00-4501-040-05Perni tibiali
1,6 mm k-wireZimmer, Inc.00-4501-040-01Filo Kirschner da 1,6 mm
Moonray BlueLIne DualSIMADMobile C-arm
Pre-Cut Guide DrillZimmer, Inc.00-4501-059-00Trapano per ossa pretagliato
BurZimmer, Inc.00-4501-076-00Fresa per resezione ossea
Micro 100 DrillConmed Corporation5053-009Manipoli pneumatici
Viti ULS da 3,5 mmZimmer, Inc.Viti di fissaggio del perone
Matlab versione 2008The MathWorks Inc.Software statistici

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