Articolo metodologico

Il trattamento di dolore lombo-sacrale in pazienti non riuscito ambulatorio posteriore con stimolazione del midollo spinale Multicolumn-piombo

DOI:

10.3791/56804

⸱

26 giugno 2018

 ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, CHR Citadelle, 2Departments of Neurology and Algology, CHR Citadelle

In questo articolo

Sommario

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Questo articolo presenta un metodo che utilizza la stimolazione del midollo spinale con un piombo multicolonna per trattare il dolore lombo-sacrale neuropatico in pazienti non riuscito ambulatorio posteriore.

Abstract

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Non riuscito ambulatorio posteriore sindrome (FBSS) si riferisce al dolore persistente, cronica che segue l'ambulatorio spinale. Stimolazione del midollo spinale con reofori epidurale dorsale può essere utilizzata per trattare il dolore di schiena e delle gambe in pazienti FBSS. Questa carta presenta un protocollo dettagliato per l'utilizzo di stimolazione del midollo spinale con reofori chirurgiche in pazienti FBSS. Nel nostro reparto, con il paziente in anestesia generale, abbiamo posto il piombo nello spazio epidurale per mezzo di un piccolo laminectomy al livello toracico delth 10. Posizionamento del piombo è seguita da un periodo di prova di 1 mese con un piombo esternalizzato. Se il dolore è superiore al 50% alla fine di questa prova di stimolazione di 1 mese (richiesta da criteri di rimborso belga), un generatore di impulsi interno quindi è posizionato sotto la pelle e collegato al conduttore di in un secondo intervento chirurgico. Abbiamo dimostrato che utilizzando questa tecnica in pazienti FBSS rigorosamente selezionati può migliorare significativamente dolore alla schiena, dolore alle gambe, attività del paziente e qualità della vita per un periodo prolungato di tempo.

Introduzione

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Non riuscito ambulatorio posteriore sindrome (FBSS) si riferisce al dolore persistente, cronica che segue l'ambulatorio spinale. Prima FBSS può essere stabilite, altre condizioni, come la compressione della radice nervosa persistente, ferita della radice del nervo permanente in conseguenza la compressione originale o chirurgia, aracnoidite, errate diagnosi iniziali e documentate cause meccaniche per dolore lombo-sacrale (ad esempio di instabilità spinale, osteoartrite unita posteriore, spondilolistesi e dolore discogenico), deve essere escluso1,2,3. FBSS pazienti possono avere gravi o disattivazione di dolore neuropatico e la sindrome è preoccupante, dal momento che è cronica e resistente al trattamento convenzionale. Sua incidenza e prevalenza sono simili a quelli di artrite reumatoide4. È dunque un grande onere per la società industrializzate5.

Stimolazione del midollo spinale (SCS) con cavi di dorsale epidurale può essere utilizzata per trattare il mal di schiena (BP) e dolore (LP) della gamba in pazienti FBSS, anche se il meccanismo di rilievo di dolore SCS non è stato completamente studiato. Secondo la teoria di controllo del cancello, che fu proposta da Ronald Melzack e Patrick Wall nel 1965, il cervello controlla l'attività di una piccola rete neurale distribuita lungo il corno dorsale del midollo spinale che è regolato da nocicettivo ma anche non-nocicettivo afferenze6. Questi circuiti complessi nel superficiale corno dorsale del midollo spinale sono responsabili per alleviare il dolore in una posizione specifica nel corpo quando un intenso stimolo tattile viene applicato al luogo stesso7,8. Tuttavia, parecchi studi hanno indicato che la SCS non è solo dipendente su questa teoria. Diversi neurotrasmettitori (acetilcolina, acido gamma - aminobutirrico e serotonina) sono stati segnalati per avere un ruolo nelle SCS meccanismo9,10,11,12, così come numerose aree del cervello 13 , 14 e diverse fibre spinali15.

Un dispositivo SCS include un piombo epidurale, generatore di impulsi interno (IPG) e un cavo di prolunga per collegare il cavo per l'IPG. Le impostazioni di stimolazione sono regolate da un telecomando esterno. Due tipi di elettrodo possono essere utilizzati, vale a dire, percutanea e chirurgica conduce.

L'efficacia di SCS in migliorando la componente radicular LP di FBSS già dimostrata in studi precedentemente pubblicati, tra cui la prova Studio16, e due nuove tecnologie hanno recentemente dimostrati di essere efficace per il trattamento della BP componente, che è conosciuto per essere recalcitranti alla SCS. Il primo è la stimolazione ad alta frequenza17. Il secondo è l'uso di piombo multicolonna chirurgica3,18. I principali svantaggi della tecnica ex sono che loro batterie più bisogno frequente di ricarica e che la programmazione ottimizzazione è contestata da tempi più lunghi "wash-in"19. La seconda tecnica è più invasiva rispetto la tecnica percutanea stimolazione ad alta frequenza, perché richiede un laminectomy piccolo, rendendo peroperative parestesia mappatura sotto anestesia locale impegnativo, anche se possibile3. Infatti, questa procedura può essere eseguita in anestesia locale, integrato da conscious sedazione o anestesia spinale3. Nella nostra istituzione, quando la destinazione è mal di schiena in pazienti FBSS, abbiamo posto tali chirurgiche conduce attraverso un laminectomy piccolo al livello toracico di 10th con il paziente in anestesia generale. 3 anni di follow-up18ha dimostrato l'efficacia duratura di questo metodo con tali conduce a più colonne per il trattamento di LP e BP in pazienti FBSS. Un protocollo dettagliato del nostro metodo è riportato qui sotto.

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Protocollo

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1. paziente selezione

  1. Fare una diagnosi di FBSS20.
  2. Assicurarsi che il paziente FBSS soddisfa tutti i criteri di inclusione prima di essere accettati per una prova di SCS:
    1. Lombalgia cronica e/o dolore radicular gamba che erano refrattari alla terapia medica ottima per un minimo di 6 mesi.
    2. Dolore persistente nonostante 3 tipi di trattamenti farmacologici (paracetamolo, anti-infiammatori non steroidei, oppioidi, farmaci antidepressivi, farmaci anticonvulsivanti, ecc.).
    3. Lemniscale vie devono rimanere almeno parzialmente intatte (per copertura di parestesia della zona dolorosa).
  3. Escludere i criteri di esclusione per SCS in pazienti FBSS quali l'infezione attiva, tossicodipendenza o ritiro in corso, controindicazioni psicologiche, documentate cause meccaniche di BP basso (dolore discogenico, spondilolistesi, instabilità spinale, e osteoartrite unita posteriore) e coagulopatia (a causa del rischio di ematoma epidurale e sanguinamento). Assicurarsi che nessun coagulopathy è presente facendo domande pertinenti, esaminando il paziente e, se necessario, il controllo pertinenti esami del sangue per coagulopathy.

2. neuromodulazione specialista

  1. Se il paziente FBSS soddisfa i criteri per SCS, lui consultare lo specialista di neuromodulazione (NMS).
    Nota: Lo specialista di neuromodulazione nella nostra squadra è un'infermiera. Egli è completamente dedicato al dolore e neuromodulazione ed è il coordinatore della squadra pluridisciplinare, che comprende uno psicologo, un fisioterapista e un infermiere di dolore specializzato.
  2. Descrivere l'anatomia delle vie di dolore per il paziente e spiegare la differenza tra dolore nocicettivo e neuropatico. Spiegare i siti di azione dei diversi farmaci analgesici e co-analgesico.
    Nota: È importante che il paziente capisce la natura del dolore neuropatico e può differenziarlo dal dolore nocicettivo. Una volta che il paziente abbia compreso la fisiologia del loro dolore neuropatico, sono pronti ad imparare SCS.
  3. Spiegare al paziente il concetto teorico della SCS. La tecnica è creduta per inibire il dolore cronico stimolando le fibre nervose afferenti di grande diametro nel midollo spinale, in conformità con la teoria di controllo del cancello di dolore.
  4. Misurare la scala analogica visiva (VAS) Punteggio21 per gamba e mal di schiena.
  5. Spiegare gli obiettivi della terapia:
    1. Copertura di parestesia della zona dolorosa del 50-70%.
    2. Riduzione del dolore (VAS score).
    3. Riduzione di farmaci analgesici e co-analgesico.
    4. Miglioramento della qualità del sonno.
    5. Miglioramento della qualità della vita.
    6. Miglioramento in lontananza camminato.
  6. Spiegare le diverse componenti di un dispositivo SCS (piombo epidurale, generatore di impulsi interno e il cavo di prolunga del cavo di collegamento per l'IPG) e lasciare che il paziente manipolarli per comprendere meglio il sistema.

3. creazione del File di assicurazione di NSM

  1. Descrivere in questo file le caratteristiche del dolore del paziente, qualità della vita e qualità del sonno, ma anche le attività del paziente, distanza percorsa e consumo analgesico e co-analgesico.
    Nota: Secondo la legge belga, valutazione psichiatrica è obbligatoria prima di qualsiasi intervento chirurgico per impiantare un corpo estraneo. Lo psichiatra deve escludere qualsiasi disturbo psichiatrico e valutare le capacità funzionali del paziente al fine di essere in grado di accettare e vivere con un corpo estraneo.
  2. Allegare la clinica del paziente e la valutazione psichiatrica per il File di assicurazione sanitaria.

4. l'impianto del piombo multicolonna

  1. Ottenere il consenso informato del paziente dopo aver spiegato i dettagli della procedura chirurgica, tra cui le complicazioni (infezione 3 – 6%; le complicazioni neurologiche serie 0.54 – 1,71%; ematoma epidurale 0,19 – 0,63%; la ferita del midollo spinale 0,022 – 0,067%; e perdita di liquido cerebrospinale 0.05 – 0,001%)22.
    Nota: Il Belgio richiesto nel periodo lungo test si presume essere il motivo principale per il più alto tasso di infezione (11%) osservato nella nostra istituzione, e attualmente stiamo cercando di risolvere il problema. Questo deve essere spiegato al paziente.
  2. Oltre ai rischi di cui sopra, che sono simili a quelli connessi con altre procedure spinali, spiegare gli altri rischi normalmente associati con l'uso di un impianto, ad esempio le risposte del sistema immune o allergica ai materiali impiantati; piombo, estensione o neurostimolatore erosione attraverso la pelle o la migrazione; e formazione di tessuto reattivo intorno il piombo nello spazio epidurale che può causare compressione del midollo spinale in ritardo e paralisi, richiedendo l'intervento chirurgico. Tempo di insorgenza può variare da settimane a molti anni dopo l'impianto.
    Nota: Le tariffe di complicazione neurologica per cavi di stimolazione percutanea colonna dorsale sono leggermente più alti (infezione 3 – 6%; le complicazioni neurologiche serie 0 – 2,35%, ematoma epidurale 0.75%; ferita del midollo spinale 0,03 – 2,35%; e liquido cerebrospinale 0,3% di perdite)22.
  3. Se il paziente non ha alcuna controindicazione, condurre una risonanza magnetica per escludere qualsiasi anomalia della proiezione conus medullaris come disrafia spinale o altri di anomalie congenite del midollo spinale23.
  4. Eseguire la profilassi antibiotica 30min prima incisione usando una singola dose endovenosa (IV) di cefazolina, 50 mg/kg, con un massimo di 2 gm, attraverso un ago di 16 G inserito in un percorso periferico.
  5. Con il paziente in anestesia generale (utilizzare 0,1 µ g/kg Sunfentanil, 2mg/kg Propolipid 1%, 0,3 mg/kg ketamina cloridrato (Vedi Tabella materiali) e 0,3 mg/kg di rocuronio) e in posizione prona, definire il sito di incisione tra la spinous processi di T10 e T11 sotto assistenza fluoroscopica.
  6. L'infiltrare l'incisione con 5 mL di una soluzione di 20 mL di 0.5% Bupivacaine e adrenalina 1: 200 000 (Vedi Tabella materiali).
  7. Incise fino a quando non vengono rivelati i aponeuroses toracica.
  8. Sezionare la muscolatura paravertebral su entrambi i lati del processo sopraspinoso di T10 e posizionare il riavvolgitore.
  9. Resecare il sopraspinoso e legamenti interspinoso e sezionare la lamina di T10 (5 mm su ciascun lato e 5 mm in direzione di craniocaudal).
  10. Prima di inserire il piombo, eseguire un laminectomy parziale di T10 per creare spazio sufficiente per consentire l'inserimento del piombo (nessuna necessità di rimuovere la lamina intera).
  11. Inserire il cavo di fantasma nello spazio epidurale, mantenendo intatta l'inserzione del legamento flavum sulla parte superiore della lamina T11.
    Nota: Questa lamina T11 viene utilizzata come una guida per l'inserimento del piombo nello spazio epidurale.
  12. Posizionare il piombo medialmente possibile sotto guida fluoroscopica. Posizione di piombo finale viene raggiunto quando posizionato sulla linea mediana nella proiezione dei corpi di T8-T9 sotto controllo fluoroscopico.
  13. Fissare il cavo al legamento interspinoso di T11 facendo un singolo punto di interruzione.
  14. Traforo le estensioni dal tuo campo operatorio alla parte laterale della schiena (spesso quella giusta) utilizzando lo strumento tunneling fornito dalla società e quindi collegarli al cavo.
  15. Verifica fluoroscopia per essere sicuri che il cavo non è stato spostato ed è ancora nello spazio epidurale, linea mediana, nella proiezione di T8-T9.
  16. Rimuovere il riavvolgitore e assicurarsi che non vi è alcun sanguinamento.
  17. Lo strato muscolo-aponeurotica della sutura per mezzo di semplici punti interrotti del materiale di sutura assorbibile sintetica intrecciata (Vedi Tabella materiali).
  18. Collegare le due estensioni esterne intrinseche alle due estensioni esterne estrinseche. Tunnel di loro nel grasso sottocutaneo in modo tale che escono attraverso la pelle 15 cm lateralmente al sito di incisione.
    Nota: La scelta del lato è discussa prima dell'intervento con il paziente e dipende dalla posizione dell'impianto generatore di impulsi interni.
  19. Avvolgere le estensioni intrinseche ed estrinseche e lo strato sottocutaneo della sutura per mezzo di semplici punti interrotti del materiale di sutura assorbibile sintetica intrecciata (Vedi Tabella materiali).
  20. Fare una sutura dermica subcuticular utilizzando materiale di sutura riassorbibile 3/0 più fine (Vedi Tabella materiali) e applicare antisettico e bende. Durante questo passaggio, somministrare una singola dose di IV di 1g di paracetamolo e 100 mg Tradonal.

5. postoperatorio prova

  1. Quando il cavo è disposto, collegarlo a uno stimolatore esterno per un periodo di quattro settimane.
    Nota: Questo periodo di test lungo è richiesto dalla legge belga come una condizione a rimborsare l'impianto generatore di impulsi durante una seconda operazione.
  2. Iniziare la sessione di programmazione poche ore dopo la chirurgia. L'obiettivo della terapia è quello di coprire la zona dolorosa di parestesia piacevole.
  3. Collegare il neurostimolatore esterno per le estensioni del cavo esterno estrinseca.
  4. Posto il programmatore clinico il neurostimolatore esterno. Accendere il programmatore clinico e quindi accendere la neurostimolazione. Iniziare impostando la larghezza di impulso (PW) a 260 µs, a una frequenza di 60 Hz.
  5. Se LP era bilaterale, eseguire un primo screening utilizzando un catodo custodito (+-+), iniziando con la configurazione di stimolazione longitudinale superiore sinistro tripolare (Figura 1), al fine di identificare la lateralità del piombo (destra/sinistra).
  6. Eseguire una rapida scansione del lato sinistro con i quattro restanti configurazioni di sinistra tripolare stimolazione longitudinale (Figura 2). Un'idea del livello metamerica dolorosa è determinata durante questo screening unilaterale. Da allora in poi, scansione lato destro seguendo lo stesso schema (Figura 3).
  7. Infine, attivare le configurazioni di stimolazione che permette una migliore copertura parestesia delle aree dolorose gamba.
    Nota: Se c'è LP bilaterale, due configurazioni di stimolazione differenti devono essere programmate per una copertura ottimale parestesia della due zone dolorose.
  8. Per dolore alla schiena, verificare una configurazione tripolare trasversale nella parte superiore della testa in primo luogo, utilizzando la configurazione di catodo custodito (Figura 4). Se questa configurazione fornisce una copertura insufficiente parestesia, verificare una configurazione di "mezzo fiore-come il modello" di quattro anodi intorno un catodo (Figura 4). Se questa configurazione non fornisce sufficiente parestesia copertura e/o dolore soppressione nuovamente, è possibile utilizzare una configurazione longitudinale tripolare al fine di verificare la possibile stimolazione bilaterale di un canale (Figura 4).
  9. Ottimizzare dolore alla schiena zona copertura aumentando PW a 450 µs. Questo rende possibile allargare l'area di stimolazione. Regolare la frequenza cardiaca tra 40 e 60 Hz per ottenere la copertura di parestesia più soddisfacente della zona dolorante.
    Nota: Queste impostazioni sono basate sull'esperienza con questo piombo multicolonna chirurgico e naturalmente possono variare con una diversa strategia di dispositivo o stimolazione (stimolazione ad alta intensità, per esempio). Per istruzioni più dettagliate, si prega di consultare la Guida rapida programmatore24.
  10. Assicurare il follow-up vicino (almeno una volta a settimana) del paziente durante la fase di prova (1 mese in Belgio) per la guarigione della ferita appropriata ed ottimizzare la parestesia copertura ripetendo i passaggi 5.7, 5.8 e 5.9. Usare una tecnica sterile benda modifiche22. Educare il paziente circa i segni ed i sintomi di un'infezione del sito chirurgico emergente.
  11. Alla fine del periodo di prova, è necessario utilizzare forbici affilate per tagliare l'estensione esterna a filo con la pelle al fine di ridurre il rischio di infezione fino a quando la prossima procedura chirurgica.

6. l'impianto generatore di impulsi interno

  1. Se il dolore è superiore al 50% alla fine del periodo di prova di un mese (criteri di rimborso belga), ottenere il consenso informato del paziente e fissare una data per il posizionamento di IPG. Sollievo dal dolore è valutata usando la scala VAS22.
    Nota: Il paziente decide sul sito del posizionamento IPG dopo i vantaggi e svantaggi delle diverse posizioni sono discussi con i nuovi Stati membri.
  2. Eseguire la profilassi antibiotica 30 minuti prima dell'incisione usando una singola dose endovenosa di Cefazolin 50 mg/kg, con un massimo di 2 g, con un ago di 16 G.
  3. Con il paziente in anestesia generale (stesso protocollo di cui al punto 4.3), praticare un'incisione di profondità cm 7 cm di lunghezza e 2 e creare una tasca per l'IPG nel grasso sottocutaneo della parete addominale o il quadrante esterno di una natica, secondo (desideri dei pazienti come discusso prima dell'intervento chirurgico - passo 6.1).
  4. Asportare la cicatrice dorsale fatta per l'impianto di piombo (punto 4.3), sezionare le estensioni di piombo dai tessuti circostanti e scollegate il cavo dalla sue estensioni estrinseche esterne.
  5. Galleria l'estensione intrinseca del piombo verso il sito di impianto dell'IPG.
  6. Collegare estensioni intrinseche di piombo al suo IPG.
  7. Sutura lo strato sottocutaneo di semplicissimi interrotti 2/0 e 1/0 intrecciato materiale di sutura assorbibile sintetico.
  8. Fare una sutura cutanea subcuticular utilizzando materiale di sutura riassorbibile 3/0 più fine e applicare antisettico e bende. Durante questo passaggio, somministrare una singola dose di IV di paracetamolo 1 gm e Tradonal 100 mg.

7. postoperatoria e visite di follow-up

  1. Con il programmatore di clinico, impostare i parametri di programmazione secondo quelli che hanno lavoravano al meglio durante il periodo di prova (passo 5,7).
  2. Insegnare al paziente come utilizzare il programmatore25. Spiegare di nuovo le diverse componenti del sistema di neurostimolazione. Educare il paziente ad evitare le attività che richiedono eccessiva torsione o stretching.
  3. Istruire il paziente sempre di informare qualsiasi personale sanitario che hanno un sistema di neurostimolazione impiantato prima di qualsiasi procedura è iniziata. Fornire istruzioni circa le avvertenze (esplorazione di CT, defibrillazione e cardioversione, elettrocauterizzazione, litotripsia, MRI, ablazione di microonda e dispositivi di screening di sicurezza) e precauzioni (stimolatori di crescita ossea, Trivelli dentali e sonde ad ultrasuoni, elettrolisi, dispositivi di campo elettromagnetico, procedure laser, procedure psicoterapeutiche, radioterapia e articoli per la casa) per un sistema di neurostimolazione.
  4. Garantire stretto follow-up del paziente dopo l'intervento chirurgico per verificare la copertura appropriata parestesia e infezione del sito chirurgico.

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Risultati

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Uno studio prospettico, non randomizzato, controllato di 62 pazienti FBSS consecutivi che sono stati impiantati con un piombo a più colonne utilizzando questo metodo nel nostro centro, CHR Citadelle, a Liegi, in Belgio, è stato recentemente pubblicato in neuromodulazione18 . Tutti i pazienti avévano avuti ambulatorio spinale precedente, erano stati proiettati per possibili cause secondarie del loro dolore ed erano refrattari alla terapia medica ottima. Multicolonna...

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Discussione

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Studi recenti hanno dimostrato che SCS in modo affidabile può migliorare i componenti differenti del dolore dei pazienti FBSS, migliorare la qualità della vita (ad es., qualità di sonno e di attività fisica), e questi vantaggi sono sostenuti durante un follow-up a lungo termine 3 , 17 , 18 , 19.

A seconda della localizzazione del dolore, utilizziamo un appro...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno nulla a rivelare.

Ringraziamenti

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Gli autori vorrei ringraziare Gabrielle Leyden per rivedere la bozza finale di questa carta.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Ago 16-20 GABD Insyte- W
NaCl 0,9% 1 LBaxterAKE1324
Iso-betadina Dermica (500mL)MEDA09461.16
Iso-betadina Sapone (500mL)MEDA09462.10
Iso-betadina idroalcolica (125 mL)MEDA41534.1
Ziehm Vision R FDZiehm Imaging Inc.
Marcain 0,5% + adrenalina 1/200.000 20 ml diAstrazencaPA 970/46/20,5% Bupivacaina/1:200.000 soluzione di adrenalina 
Neurostimolatore esterno (eNs)   Medtronic Inc., MN, USA37022
Trousse de colonne lombaire CHR Citadelle (Pacchetto procedurale) Mö lnlycke97061425-01
OTable Maquet1150.30D0
O LuciTrumpf1929278
Specificare SureScan MRI  Medtronic Inc., MN, USA977C165Elettrocatetere multicolonna
Primeadvanced surescan mri neurostimolatore   Medtronic Inc., MN, USA97702Generatore di impulsi interno
Monocryl 3/0EthiconY423
Polysorb 2/0CovidienGL123
Polysorb 1CovidienCL535
Polysorb 2CovidienCL055
Cutiplast Steril 20x10 cmSmith& Nipote66001475
Programmatore MyStim  Medtronic Inc., MN, Stati Uniti97740
FixoCathPajunk001151-37Z
Programmatore N'Vision  Medtronic Inc., MN, Stati Uniti8840
3M Tegaderm Film 10x12cm3M Deutschland GmbH1626W
Kit di estensioneMedtronic Inc., MN, USA37081-40
ParacetamoloFresenius Kabi
Tradonal Meda Pharma
SufentanilJanssen- Cilag
Propolipid 1%Fresenius Kabi
Ketalar (Ketamina cloridrato)Pfizer
Rocuronio BromuroBbraun
CefazolinMilano
CB05183 per bende

Riferimenti

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