Staminali-posizionamento individualizzato in Calcar-guida breve-staminali Arthroplasty totale dell'anca

Sommario

Questo protocollo descrive la tecnica round-the-corner e il gambo-posizionamento individualizzato di calcar-guida brevi steli al fianco di calcar mediale, a seconda del livello dell'osteotomia. Questo differisce da convenzionale arthroplasty totale dell'anca e include una curva di apprendimento.

Abstract

Osso - e del morbido-tessuto con parsimonia brevi steli sono sempre più utilizzato nel arthroplasty totale dell'anca (THA). Tuttavia, esistono una grande varietà di modelli di steli corti, diversi per design e funzionalità. Calcar-guida breve gambi forniscono una curvatura anatomica della regione mediale calcar, così, posizionamento viene fatto individualmente al fianco di calcar nella tecnica "round-the-corner". A seconda del livello dell'osteotomia di collo, steli possono essere allineati individualmente in una grande larghezza di banda di valgus e varo - anatomie. Questo differisce da convenzionale arthroplasty totale dell'anca e potenzialmente include una severa curva di apprendimento. Dato che una grande varietà di caput-collum-diafisarie (CCD)-angoli possono essere mantenuti, la ricostruzione degli offset femoro-acetabolare può essere realizzata con precisione. Tuttavia, particolarmente vasto varo - valgo posizionamento e ha sollevato preoccupazioni per quanto riguarda la stabilità e rimodellamento osseo. Lo scopo del presente manoscritto è di mostrare la tecnica di impianto in THA di calcar-guida breve-staminali e di riassumere i risultati clinici e radiologici a breve termine.

Introduzione

Moderni calcar-guida breve-steli sono stati sempre più utilizzati in THA in anni recenti¹. Nuovo calcar-guidati, metaphyseal ancoraggio corto-steli stanno emergendo che si concentrano su muscoli con parsimoniosi, molli e osso^2,3, permettendo così il mini-invasiva (MIS) tecniche e approcci di essere applicato con successo⁴ .

I possibili vantaggi di calcar-guida breve-staminali THA possono essere realizzati attraverso una tecnica di impianto speciale, che si differenzia dalle tecniche convenzionali utilizzate con disegni tradizionali dritto-staminali. L'aspetto più importante, a questo proposito, è la curvatura anatomica, che è stata adattata dal calcar. Il posizionamento dello stelo segue l'anatomia individuale lungo la curva di calcar e permette l'impianto individualizzata⁵. Applicare la cosiddetta tecnica "round-the-corner", la grande regione del trocantere e, soprattutto, i glutei, può essere risparmiato quasi completamente².

THA moderna dipende in gran parte il successo conservazione della geometria dell'anca. La ricostruzione accurata dell'anatomia dell'anca è fondamentale per il risultato clinico. L'offset femoro-acetabolare è sempre più entrato in messa a fuoco⁵. Offset ridotto può portare a insufficienza gluteal insieme a instabilità dell'articolazione dell'anca e aumento del rischio di dislocazione^6,7. D'altra parte, un grave aumento offset può causare la borsite trocanterica. Dato questi risultati, sembra che cambiamenti indesiderati dell'offset hanno grande rilevanza clinica.

Ricostruzione dell'offset femorale dipende fortemente la capacità di riprodurre diversi CCD-angoli⁸. Tuttavia, valgizzazione è stato trovato per essere il fattore limitante nella riuscita ricostruzione della geometria dell'anca in molti disegni, causando offset ridotto e aumentato gamba lunghezza⁹del gambo. La ricostruzione del CCD-angoli differenti, a questo proposito, sembra essere la chiave per realizzare il retainment dell'anatomia dell'anca.

A calcar-guida breve-staminali THA, staminali allineamento può essere individualizzato, che supporta la riuscita ricostruzione del offset femorale⁸. Guida il gambo a fianco del calcar, il posizionamento dello stelo nel femore prossimale è dipenda dal livello di resezione del collo femorale. Dato una preesistente anatomia di varus, una resezione alta comporta anche una posizione di varo dell'impianto, mantenendo un grande offset femorale. D'altra parte, dato una preesistente anatomia valgo, una resezione bassa si traduce in una posizione valgo, causando un piccolo di offset femorale¹⁰ (Figura 1; Figura 2).

Di conseguenza, la tecnica di impianto individualizzata presentato consente un'ampia ricostruzione di CCD-angoli e quindi permette una conservazione precisa della geometria dell'anca. La tecnica presentata differisce dal convenzionale arthroplasty totale dell'anca e potenzialmente include una severa curva di apprendimento.

Protocollo

La ricerca presentata è stata eseguita nel rispetto di tutte le linee guida istituzionali, nazionali e internazionali per il benessere umano. È stata ottenuta l'approvazione del Consiglio di revisione istituzionale.

1. Posizionare il paziente in posizione supina su un tavolo con due poggiagambe separati di operativo standard. Consentire le gambe ipsilaterale di rimanere mobile.
2. Applicare la copertura sterile standard adatto per l'approccio antero-laterale in posizione supina.
3. Leggera flessione lato ipsilateral utilizzando un rotolo di ginocchio. Inoltre, hyperextend controlaterale lato circa 15° per la preparazione femorale.
4. Individuare la punta del grande trocantere, così come la spina dorsale iliaca superiore anteriore tramite la palpazione che serve come orientamento.
5. Eseguire l'incisione della pelle utilizzando un coltello chirurgico (6-12 cm, a seconda dell'anatomia del paziente) centrato sulla punta del grande trocantere che mira a spina dorsale iliaca superiore anteriore sopra il setto intramuscolare tra il gluteo medio e le fasce del tensore latae.
6. Dopo l'incisione del grasso sottocutaneo, è necessario utilizzare due divaricatori di pelle anteriormente e posteriormente. Aprire la fascia senza danni per il tensore fascia lata.
7. Fare una dissezione smussa usando il dito indice, spingendo i muscoli glutei posteriormente senza danni.
8. Esporre la capsula articolare utilizzando tre retrattori.
9. Eseguire il capsulectomy a fianco del collo femorale.
   Nota: Nessuna dissezione tagliente di qualsiasi muscolo, in particolare i muscoli glutei, è necessaria.
10. Dopo la rimozione della capsula articolare anteriore, esposizione del collo femorale al fine di eseguire l'osteotomia posizionando i due fronte curvi divaricatori intracapsular intorno al collo femorale (Figura 1).
    Nota: Il passo più importante nell'impianto di uno stelo corto calcar-guida è la scelta del livello individuale dell'osteotomia. In questo modo, staminali-posizionamento può essere fatto individualmente in una grande varietà, risultante in una grande larghezza di banda di CCD-angoli deve essere ricostruito (Figura 2; Figura 3). Di conseguenza, una pianificazione preoperatoria è obbligatoria per visualizzare il livello esatto (Figura 4: linea rossa (OL: livello dell'osteotomia)).
11. Per l'orientamento del chirurgo, al fine di determinare il livello dell'osteotomia, eseguire una palpazione del piccolo trocantere e il piriforme di fossa. Se una posizione valgo è desiderata secondo l'anatomia preesistente, eseguire l'osteotomia distale resecando la maggior parte del collo femorale (Figura 5a). Al fine di allineare lo stelo in posizione di varus, resecare prossimalmente, mantenendo la maggior parte del collo del femore, secondo il preoperatoria pianificazione (Figura 5C). Lunghezza gamba e offset femorale può essere mantenuta così precisamente (Figura 5).
12. Eseguire l'osteotomia (Figura 1) in lieve rotazione esterna della gamba omolaterale secondo la pianificazione preoperatoria utilizzando una sega oscillante a lama lunga rigida.
13. Rimuovere la testa del femore dall'acetabolo usando l'estrattore testa femorale. Per proteggere il gluteo medio, posizionare un retrattore "Langenbeck" medialmente e tirare prossimalmente.
14. Durante la preparazione acetabolare, inserire un pin "Steinmann" nell'estremità prossimale del cavo cotiloideo per proteggere i muscoli glutei.
15. Esporre l'acetabolo utilizzando due estrattori.
16. Impiantare il componente acetabolare secondo la pianificazione preoperatoria e a seconda di anatomia individuale del paziente.
17. Per la preparazione femorale, rimuovere prima il ginocchio rotolo e hyperextend la gamba controlaterale di circa 15°. Ora eseguire una rotazione esterna di 90° e un massimo di 90° di flessione dell'articolazione del ginocchio. Sono l'Assistente di tenere la gamba del soggetto alla massima adduzione (circa 40°).
18. Posizionare due divaricatori sul lato mediale del collo femorale prossimale e prossimalmente all'estremità posteriore corticale (mediale) del collo femorale. Evitare il contatto con il grande trocantere, per ridurre al minimo il rischio di possibili danni all'osso e le inserzioni muscolari.
19. Applicare la tecnica di "round-the-corner" per aprire il femore prossimale al fianco del calcar con il punteruolo apertura curvo.
    Nota: Strutture posteriore come il grande trocantere o muscoli gluteal non sono interessate.
20. Guidare in Raspe delicatamente appositamente curvi, a forma di impianto in ordine crescente di dimensioni utilizzando un martello al fine di preparare il femore prossimale e il canale femorale fino al contatto corticale e una vestibilità stabile e il riempimento sono raggiungibili. Si noti che è disponibile un handle doppio offset raspa mini-invasiva. Eseguire l'inserimento guidato di calcar nella tecnica "round-the-corner" (Figura 6).
21. Scegliere uno dei due coni prova disponibili con diverse versioni di offset (offset standard e laterale) secondo la pianificazione preoperatoria.
22. Valutare una radioscopia intraoperatoria utilizza un intensificatore di immagine digitale dopo l'inserimento di una testa di prova e l'esecuzione di una riduzione di prova per confrontare il posizionamento della raspa (prova impianto) per la pianificazione preoperatoria (Figura 7). Eseguire una radiografia antero-posteriore. Per schermare il secondo aereo, eseguire anche una radiografia vista assiale. Eseguire la regolazione, se necessario.
    Nota: Accesso a contatto corticale è essenziale per quanto riguarda il rischio di subsidenza postoperatoria. Evitare di sottodimensionamento! (Figura 8)
23. Rimuovere la protesi di prova e inserire l'impianto definitivo contenente la versione scelta offset utilizzando il dispositivo di simulazione impianto speciale. Si noti che il gambo originale si allinea esattamente come la raspa prova (Figura 9).
24. Dopo la riduzione finale applicando tensione assiale combinato con rotazione interna della gamba, completa la procedura di chiusura della ferita standard.
25. Nella maggior parte dei casi, è necessario consentire del peso-cuscinetto dopo chirurgia utilizzando 2 stampelle sotto sorveglianza fisioterapico a partire di 4 h dopo l'operazione.
    Nota: In pazienti pesanti, stabilità primaria potrebbe essere alterata, così, protocollo di cuscinetto di peso deve essere regolato di conseguenza.
26. Fornire analgesici secondo l'intensità del dolore registrata, non--anti-infiammatorio-steroidei (NSAID) per prevenire l'ossificazione heterotopic e profilassi tromboembolica venosa.

Risultati

Diversi risultati a breve termine del tronco corto studiato in precedenza sono stati pubblicati, principalmente derivanti da uno studio osservazionale in corso a istituzione^{2,8,11,12, dell'autore 13,14,15,16}. Utilizzando la tecnica presentata, la ricostruzione di diversi offset femoro-acetabolare può essere compiuta proprio⁵. In particolare la capacità di conservare la preesistenza CCD-angolo permette fisiologico dell'anca geometria retainment⁸. Dopo due anni, solo poche alterazioni radiologiche, come lo stress-shielding e corticale ipertrofia erano evidenti¹⁴. La tecnica mini-invasiva causata basse incidenze delle ossificazioni heterotopic¹¹. Di conseguenza, il tasso di perdita e di trasfusione di sangue rimane a un tasso inferiore rispetto alla tecnica dell'impianto utilizzando steli dritti convenzionale¹⁷.

Risultati clinici eccellenti hanno portato al successo sull'utilizzo di questa tecnica in uno stadio bilaterali breve-staminali THA². Ein-Bild-Rontgen-analisi "analisi della componente femorale" (espo-FCA) dell'impianto presentato hanno mostrato un cedimento assiale iniziale aumentata soprattutto in pazienti di sesso maschile pesanti e attivi, in dato peso completo postoperatorio, tenendo tuttavia, senza alcun conseguenze cliniche dell'inizio fase^13,15. In particolare i gambi che sono stati allineati in posizione valgo comportare aumento precoce cedimento, ma sottodimensionamento e insufficiente contatto corticale lateralmente, potrebbe essere identificato come la causa principale¹⁸.

Figura 1: osteotomia del collo femorale. L'osteotomia è fatto secondo la pianificazione preoperatoria. Il livello dell'osteotomia è determinato dalla palpazione del piccolo trocantere e la punta del grande trocantere, che serve come riferimento. Da^2,4.

Figura 2: posizionamento valgo. Il gambo è allineato in posizione valgo segue un osteotomy basso.

Figura 3: posizionamento di Varus. Il gambo è allineato in posizione di varus seguendo un alto osteotomy.

Figura 4: pianificazione preoperatoria. Blu: Modello di calcar-guida corto stelo; rosso: modello della Coppa del cemento-di meno. Il livello dell'osteotomia è determinato secondo la pianificazione preoperatoria (OL). Intraoperatively, l'altezza della spalla laterale dell'impianto serve anche come orientamento (SH). La cosa più importante il gambo deve essere eseguito l'upsize sino al contatto corticale lateralmente (CC).

Figura 5: Individualized livello di allineamento di osteotomia e staminali. Il posizionamento dello stelo nel femore prossimale è dipenda dal livello di resezione del collo femorale. Dato un'anatomia di varus, una resezione alta si traduce anche in una posizione di varo dell'impianto, mantenendo un grande offset femorale (c). D'altra parte, dato una valgo anatomia, una resezione bassa risultati in una posizione valgo, causando un piccolo offset femorale (un). ^{10 , 12} da Kutzner et al. ² Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: tecnica Round-the-corner. L'inserimento viene effettuato a fianco del calcar mediale, che non danneggia le strutture laterali. Soprattutto il grande trocantere e muscoli gluteal possono essere risparmiati. Da Kutzner et al. ² Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: radioscopia intraoperatoria. Dopo aver completato la riduzione di prova, la valutazione della radiografia intraoperative in due piani usando un intensificatore di immagine digitale dovrebbe essere considerata obbligatoria per essere in grado di confrontare il posizionamento della raspa (prova impianto) per la pianificazione preoperatoria. Dei possibili adeguamenti possono essere eseguiti successivamente. Da Kutzner et al. ² Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: esempio di sottodimensionamento. Contatto insufficiente corticale e sottodimensionamento (a) si traduce in successivi cedimenti nel follow-up di 2 anni (b). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 9: l'impianto di originale calcar-guida corto stelo. L'originale stesso impianto posizioni esattamente come la raspa di prova. Da Kutzner et al. ²

Figura 10: esempi di offset-ricostruzione in varismo-anche con diversi tipi del gambo. (a, b) Offset-ricostruzione non può essere realizzata a causa della diafisi anchorage e progettazione di gambi dritti convenzionale. (c) Varus-allineamento con una breve calcar-guida staminali compie una ricostruzione esatta della stampa offset. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 11: esempio di radioscopia intraoperatoria in due aerei. (un) a.p. vista; (b) vista assiale. Steli corti saranno posizionarsi quasi automaticamente lungo l'antiversione e l'inclinazione anteriore dell'osso femorale prossimale preesistente. Così, offset anteriore può essere ripristinato. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

Calcar-guida brevi steli offrono molti vantaggi nella moderna THA rispetto ai convenzionali dritto-staminali disegni nel follow-up a breve termine. Tuttavia, solo pochi risultati sono stati pubblicati per quanto riguarda il follow-up medio e lungo termine.

Grazie al design corto e ricurvo di calcar-guida brevi steli, l'impianto con parsimonia del morbido-tessuto sembra essere tecnicamente facile. Tuttavia, la tecnica di impianto individualizzata richiede distinte conoscenze circa le caratteristiche dei diversi varo - valgo posizionamento e. Una curva di apprendimento grave devono tener conto.

Le modifiche e la risoluzione dei problemi:

Dato il posizionamento individualizzato di calcar-guida brevi steli, la preparazione di una pianificazione preoperatoria è assolutamente obbligatorio⁸ (Figura 4). Oltre la rilevazione delle dimensioni corrette dell'impianto, soprattutto l'allineamento dello stelo insieme al livello desiderato del osteotomy può essere determinato. Intraoperatively, utilizzando la raspa prova inserita, dopo la riduzione dell'anca che un confronto per la pianificazione preoperatoria può essere fatto eseguendo radioscopia intraoperatoria¹⁹ (Figura 7). Spalla laterale dell'impianto serve come orientamento per quanto riguarda la lunghezza delle gambe.

Limiti della tecnica:

Le indagini suggeriscono un'ampia larghezza di banda di diverse anatomie dell'anca deve essere adeguatamente ricostruito utilizzando calcar-guida breve steli^5,8 (Figura 2; Figura 3). Precedenti studi hanno studiato l'esito di varus ampia - e valgo staminali allineamento¹⁰. Dopo 2 anni non era necessario nessun intervento di revisione e il tasso di alterazioni radiografiche che indica la distribuzione delle sollecitazioni anormali in totale era basso. Tuttavia, soprattutto per valgo-fianchi una pronunciata subsidenza iniziale è stato osservato¹⁰.

Specialmente per i chirurghi giovani e inesperti la tecnica presentata può venire con insidie indesiderati.

Significato per quanto riguarda i metodi esistenti:

La tecnica di impianto di calcar-guida breve steli con resezione del collo individualizzato differisce dal convenzionali steli dritti e certo resecando del collo e collo mantenendo breve-gambi. I gambi dritti convenzionali forniscono ancoraggio della diafisi insieme a un livello per lo più standardizzato dell'osteotomia del collo femorale. L'anatomia dell'anca preesistente può essere ricostruita solo con offset-versioni diverse dell' impianto⁵. Nelle anatomie varus estesa, ad esempio, ciò spesso non è possibile correttamente (Figura 10). Valgizzazione è stato trovato per essere il fattore limitante nella riuscita ricostruzione della geometria dell'anca anche in molti disegni di breve-staminali precedente, causando ridotta gamba offset e maggiore lunghezza⁹.

Fasi critiche all'interno del protocollo:

La fase più critica consiste nello scegliere il giusto livello dell'osteotomia. Inoltre, al fine di realizzare intraoperatively correttamente la pianificazione preoperatoria, è necessaria una verifica tramite fluoroscopia.

Dato un accorciamento della lunghezza del gambo in calcar-guida breve-staminali THA, stabilità primaria causa potenzialmente preoccupazioni¹⁸. Il tipo predominante di fissazione è metafisaria di ancoraggio, sulla base del principio di fit-e-fill. Tuttavia, grazie alla possibilità di posizionamento individualizzato di questi disegni di gambo, il tipo di ancoraggio potrebbe differire distintamente. In allineamento varo tre punti di ancoraggio è comune con corticale a contatto con la corteccia laterale del collo parzialmente resecato, il calcar mediale e la corteccia laterale all'estremità dello stelo. Tuttavia, a seconda del posizionamento e dimensionamento, soprattutto nel vasto allineamento valgo, pronunciata ancoraggio della diafisi è possibile¹⁰. In questi casi, un contatto corticale saldamente raggiunto la corteccia laterale distale, così come la corteccia mediale distale è cruciale. In posizione valgo un contatto corticale manca della punta è stato osservato frequentemente nel collettivo primo tra cui la curva di apprendimento, in particolare nei casi di sottodimensionamento. I chirurghi dovrebbero tener conto, che specialmente in valgo fianchi, sottodimensionamento accompagnato con una mancanza di contatto alla corteccia laterale, potrebbe causare instabilità iniziale e successivo impianto micromovimenti¹⁰. L'utilizzo della fluoroscopia intraoperatoria per identificare sottodimensionamento del gambo è quindi consigliato¹⁹.

La presente descrizione della tecnica, per quanto riguarda la ricostruzione di offset, si riferisce solo ad un'analisi bidimensionale. Tuttavia, dato un collo femorale parzialmente conservato, steli brevi saranno posizionarsi quasi automaticamente lungo l'antiversione e l'inclinazione anteriore dell'osso femorale prossimale preesistente. In particolare nel varo-fianchi, questo conduce all'inclinazione anteriore distinte sul piano assiale con punta di staminali essendo posizionato anteriormente (Figura 11). Così, offset anteriore può essere ricostruito come bene. Ulteriormente il controllo di questa nuova generazione di steli corti e la tecnica di impianto nel medio e lungo termine follow-up è obbligatorio.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
optimys stelo corto	Mathys SA, Svizzera		Impianto