Articolo metodologico

Una serie di casi di chiusura addominale di successo che utilizza una nuova tecnica che combina un sistema di chiusura meccanica con uno Xenotrapianto biologico che accelera la guarigione delle ferite

DOI:

10.3791/57154

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4 luglio 2019

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1Department of Surgery, Texas Tech University Health Sciences Center

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

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La chiusura di catastrofiche ferite addominali aperte rappresenta una sfida per il chirurgo. Vi presentiamo una tecnica chirurgica che utilizza una combinazione di sistemi meccanici e biologici di chiusura xenotrapianto in chiusura complesse ferite addominali aperte. Questa tecnica offre un'altra opzione al chirurgo per la chiusura fasciale definitiva e la guarigione accelerata della ferita.

Abstract

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In un ambiente acuto, una volta che sono state affrontate lesioni intra-addominali, il prossimo grande ostacolo sta ripristinando un compartimento addominale funzionale e intatto. Le conseguenze a breve e lungo termine di vivere con un compartimento addominale cronicamente aperto includono disabilità polmonare, muscolo-scheletrica, gastrointestinale ed emotiva. La chiusura dell'addome aperto catastrofico rappresenta una sfida per il chirurgo. Vi presentiamo una tecnica che utilizza un dispositivo meccanico di chiusura addominale in combinazione con xenotrapianto biologico nella chiusura complesso addome aperti. Questa tecnica offre un'altra opzione per la chiusura fasciale definitiva e la guarigione accelerata delle ferite in questa difficile popolazione di pazienti. Il sistema tissutale dinamico (DTS) viene installato dopo il controllo della patologia intraaddominale originale. Una matrice della vescica urinaria porcina (PUBM) viene quindi collocata nello spazio sottocutaneo una volta raggiunta la chiusura fasciale. Complessivamente, la chiusura primaria miofasciale è stata raggiunta nel 100% dei pazienti con una media di 9,36 giorni.

Introduzione

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La crescente prevalenza della sindrome del compartimento addominale (ACS) ha portato alla comparsa di varie tecniche di chiusura addominale temporanea (TAC)1. TAC viene eseguita per prevenire l'eviscerazione, assistere nella rimozione di liquido intraperitoneale indesiderato, ridurre al minimo le complicazioni intra-addominali, e accelerare la chiusura della cavità addominale2. La chiusura di un addome aperto facilita il ripristino della fisiologia normale nel paziente3. La durata prolungata di un addome aperto si traduce in complicazioni come la formazione di fistole e l'incapacità di chiudere l'addome4. Ci sono diversi metodi per ottenere la chiusura definitiva di un addome aperto.

Il modo più semplice per chiudere temporaneamente un addome è utilizzando clip per asciugamani per chiudere la pelle5. Una delle tecniche di chiusura addominale più comunemente utilizzate e studiate è la terapia della ferita a pressione negativa (NPWT)5. Per il NPWT, viene applicata una barriera non aderente per proteggere il contenuto intraaddominale seguita da un materiale simile a una spugna che assorbe l'umidità, uno strato adesivo più esterno per garantire la medicazione in posizione e un meccanismo di pressione negativa6. Una borsa Bogotà può essere utilizzata anche per la chiusura temporanea di un addome aperto. Un sacchetto di Bogotà è un sacchetto fluido per via endovenosa vuoto tagliato a metà e suturato ai bordi della pelle7. NPWT e la chiusura del sacchetto di Bogotà sono due misure di temporizzazione che facilitano la chiusura primaria ritardata della cavità addominale7.

Una volta che l'addome è ritenuto pronto per la chiusura, possono essere utilizzati diversi metodi di chiusura. Il modo più semplice è quello di applicare un innesto split-spessore sopra l'omentum una volta che ha formato tessuto di granulazione sano. Se la ferita non è contaminata, un foglio sintetico non assorbibile può essere utilizzato per colmare i bordi fasciali8. Se lo spazio fasciale è inferiore a 14-20 cm di diametro massimo, la separazione dei componenti della guaina del retto può essere eseguita9.

Alcune tecniche di chiusura addominale consentono una graduale riapprossimazione dei bordi fasciali e dell'eventuale chiusura primaria10. Una patch Wittmann è costituita da due fogli di Velcro opposti che vengono suturati per ogni bordo fasciale11. I fogli opposti vengono quindi fissati insieme nella linea mediana. Questo meccanismo consente un facile rientro nell'addome e la regolazione per le pressioni del compartimento addominale. Inoltre, questo può fornire trazione media sui bordi fasciali che possono prevenire la retrazione dei bordi fasciali e anche facilitare la chiusura primaria della fascia.

In alternativa, è disponibile un DTS che fa parte della tecnica descritta in questo documento. Il DTS descritto è composto da un protettore viscere in silicone che viene applicato sul contenuto addominale per evitare aderenti e l'aderenza delle viscere alla parete addominale. Gli elastomeri regolabili penetrano quindi l'intero spessore della parete addominale su ciascun lato e forniscono una tensione dinamica medializzante, consentendo il rilassamento dei muscoli piatti (obliqui e trasversui abdominus). Ciò consente la medializzazione delle unità di miofasciale retto (Figura 1). Un prodotto composto da matrice extracellulare della vescica urinaria porcina può essere collocato nello spazio sottocutaneo una volta raggiunta la chiusura miofasciale primaria (Figura 2). Il posizionamento dello xenotrapianto porcina nello spazio sottocutaneo aumenta e accelera la guarigione della ferita attraverso l'angiogenesi, l'innervazione, la modulazione della risposta infiammatoria e la resistenza all'infezione12.

In questo studio, descriviamo una nuova tecnica di chiusura addominale primaria a seguito della sindrome del compartimento addominale utilizzando un sistema di chiusura dinamica e uno xenotrapianto biologico. Al nostro trauma di livello 1 e centro di cura acuta, la sindrome del compartimento addominale è una diagnosi comune. Prima dell'utilizzo di questo nuovo metodo, la maggior parte degli addominali aperti catastrofici non erano suscettibili alla chiusura primaria e un innesto cutaneo veniva posto sopra le viscere o la maglia di ponte. Dall'adozione di questo metodo nel maggio del 2016, abbiamo chiuso il 100% degli addome aperti a causa della sindrome del compartimento addominale in una popolazione ad alto rischio (media BMI 40.45, SD 9.83) (Tabella 1).

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Protocollo

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1. Installazione di Dynamic Tissue System

  1. Escludere se c'è instabilità emodinamica, la necessità di ulteriori lavaggi addominali, o una preoccupazione per la sepsi intraaddominale.
    1. Se esiste un'ostomia, tagliare il wafer di stomia per rendere il più stretto possibile e delineare sulla pelle addominale. Coprire l'ostomia con 4x4 e fissarla in posizione con pellicola trasparente adesiva.
    2. Applicare ampiamente il drappo adesivo impregnato impregnato di betadine sulla pelle dell'addome, coprendo il campo operatorio.
    3. Lavare l'addome con almeno 2 L di 40,5 gradi salina normale.
    4. Misurare e registrare il divario miofasciale (MFG), l'estrusione viscerale (VE) e la lunghezza dell'incisione in centimetri per la documentazione dei progressi sulla nota operativa.
    5. Contrassegnare la pelle della parete addominale anteriore 5 cm lateralmente dal bordo facciale mediale per creare un'ellisse intorno alla ferita della linea mediana.
    6. Posizionare i pulsanti di scaloomero uno accanto all'altro sull'ellisse creata nel passaggio 1.1.5. con la "U" dell'elastomero alla demarcazione dell'ellisse di 5 cm intorno alla ferita della linea mediana. Questo assicurerà la spaziatura di 3 cm come raccomandato.
    7. Crea dermotomie di spessore superficiale con una lama da 11.
    8. Tirare l'elastomero attraverso la parete addominale utilizzando il cannulatore.
    9. Ripetere gli stessi passaggi sul lato opposto. Questa volta tirare l'elastomero attraverso il divario miofasciale e fissare entrambe le estremità con un emosito.
    10. Attacca liberamente le bande di elastomer ai pulsanti elastomer. Non stringere bande di elastomeri.
    11. Attaccare adesivi di adesione elastomer sulle code dei pulsanti.
    12. Eseguire manovre osteopatiche durante l'installazione. Questo viene eseguito con due persone in piedi su entrambi i lati del paziente. Applicare forze bimanuali nella zona del fianco, massaggiando delicatamente verso la linea mediana e creare movimenti circolari sincronizzati con l'altro operatore prima verso la testa e poi creando movimenti circolari verso i piedi.

2. Protettore Viscerale in Silicone Inserito

  1. Inserire la linea mediana viscerale del silicone sulla linea viscera addominale, facendo attenzione a proteggere eventuali ostomie (Figura 3).
  2. Avvolgere le viscere addominali con protettore viscerale in silicone fino ad ogni grondaia paracolica.
  3. Creare i ritagli necessari nella protezione viscerale con le forbici per proteggere gli ostomie.
  4. Posizionare il fermo elastomer nella linea mediana sopra la protezione viscerale e le bande di elastomeri dello spazio uniformemente nel fermo (trim to size).
  5. Regolare lentamente le bande di elastomer tra le manovre osteopatiche.
  6. Interrompere le regolazioni elastomer quando l'hashmark di tensione in tutto il MFG è tratto 1.5 – 2x.
  7. Registrare l'MFG e la VE con un righello in centimetri all'inizio, all'installazione e al completamento (Figura 4).

3. Installazione del dispositivo di terapia della ferita da pressione negativa

  1. Rendere NPWT spugna dispositivo cosa più cosa possibile e posizionare nella linea mediana sopra il fermo elastomer (Figura 5).
  2. Coprire con nastro drappedo sottovuoto e applicare il dispositivo a pressione negativa con aspirazione continua a -100 mmHg.
  3. Eseguire manovra osteopatica un paio di volte.

4. Regolazione dell'elastomero

  1. Riportare il paziente in sala operatoria, o se la vostra struttura ha la capacità di eseguire in terapia intensiva, periodicamente. La prima regolazione dell'elastomer può essere 2 – 5 giorni dopo l'installazione.
  2. Rimuovere il dispositivo NPWT sovrastante la ferita midline con le forbici, facendo attenzione a lasciare intatto il drappo adesivo sullo iodio sulla pelle.
  3. Preparare ampiamente l'addome compresi gli elastomeri in posizione con il 4% di gluconati di clorlessidina.
  4. Eseguire manovre osteopatiche ad intermittenza durante la procedura. Vedere il passaggio 1.1.12. per i dettagli.
  5. Registrare l'MFG e l'apposizione miofasciale (Figura 6).
  6. Irrigare la ferita mediana con almeno 2 L di 40,5 gradi salina normale, facendo attenzione a non versare acqua sul DTS o sul drappo adesivo impregnato impregnato di iodio antimicrobico.
  7. Regolare gli elastomeri rilasciando l'elastomero dall'ancora e tirando ogni elastomer lateralmente, lontano dalla linea mediana.
  8. Riapplicare il dispositivo NPWT spugna nero.

5. Chiusura facciale

  1. Riportare il paziente in sala operatoria. Prematrimoniati ampiamente.
  2. Rimuovere il fermo elastomero.
  3. Rimuovere la protezione viscerale e irrigare la cavità addominale con almeno 2 L di normale salina.
  4. Chiudere la fascia in modo bidirezionale utilizzando una tecnica Smead-Jones e una sutura in #2 viclello su un ago TP1.
  5. Irrigare e asciugare la ferita mediana.
  6. Applicare la polvere di micromatrice PUBM alla ferita della linea mediana e distribuire uniformemente la polvere in modo che la nuova linea alba sia ricoperta di micromatrice PUBM.
  7. Idratare un foglio di due strati, 10x15 cm, ferita PUBM e delaminato in modo da 2 fogli singoli. Applicare i fogli sulla parte superiore della polvere per coprire l'intera superficie della ferita della linea mediana (Figura 7).
  8. Bordo della pelle Appose con strisce di nastro di drappeggio vac (Figura 8).

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Risultati

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Finora abbiamo analizzato un totale di 11 pazienti con catastrofici addominali aperti. La chiusura primaria della miofasciale è stata raggiunta con una media di 9,36 giorni. Abbiamo avuto 0% infezioni del sito chirurgico (SSI) e raggiunto 100% primario chiusura miofasciale. Nessuna fistola enteroatmosferica ha portato a questa tecnica, a meno che non sia presente prima di questo approccio DTS e xenotrapianto. Da maggio 2016, zero addominali aperti sono stati lasciati aperti o coperti con ...

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Discussione

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La fase più critica del protocollo per la chiusura di una ferita addominale complessa è l'esecuzione di manovre osteopatiche prima del posizionamento degli elastomeri, dopo il posizionamento dell'elastomero e le regolazioni prima e dopo l'elastomero. Inoltre, eseguiamo manovre osteopatiche su questi pazienti dopo l'intervento chirurgico tre volte al giorno, per almeno cinque giorni. Il nostro approccio descrive l'uso della manovra osteopatica prima e dopo le regolazioni elastomer. L'osservazione aneddotica è stata che qu...

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Dichiarazioni

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La dottoressa Catherine Ronaghan è un proctor e speaker del laboratorio di cadaveri di ACell. Il resto degli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

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Gli autori non hanno riconoscimenti.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Set di chiusura della parete addominale ABRASouthmedicCWK08 Addominale
3M Ioban 2 Telo antimicrobico per incisione3M6651EZ
MicroMatrix Particelle micronizzate 200 mgACellMM0200
Matrice per ferite citali a 2 strati 10 x 15 cmACellWSM1015
Sistema di terapia a pressione negativaKCI09-03-193.ABT.IE

Riferimenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Kirkpatrick, A. W., et al. Update from the Abdominal Compartment Society (WSACS) on intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: past, present, and future beyond Banff 2017. Anaesthesiology Intensive Therapy. 49 (2), 83-87 (2017).
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