La robotica pancreatectomy centrale con-to-end anastomosi è fattibile e sicuro per il tumore del collo del pancreas e la porzione prossimale del corpo pancreatico. Le tecniche attive di questa operazione sono presentate.
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Articolo metodologico
Applicazione dell'anastomosi to-end in robotica Pancreatectomy centrale
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
Pancreatectomy centrale è effettuato per il trattamento di tumori benigni o basso-maligni potenziali situato al collo del pancreas o la parte prossimale del corpo pancreatico. Con lo sviluppo tecnologico, il sistema chirurgico robotico ha mostrato il suo vantaggio nella chirurgia mini-invasiva e sempre più applicato in pancreatectomy centrale. Tuttavia, la ricostruzione della continuità del pancreas con-to-end anastomosi dopo pancreatectomy centrale robotico non è stato applicato. In questo studio, segnaliamo le tecniche chirurgiche per robotica pancreatectomy centrale con l'anastomosi to-end. Il pancreas è ricostruito da dotto-a-dotto anastomosi del dotto pancreatico con uno stent pancreatico inserito in due tronconi del condotto pancreatico e dall'anastomosi to-end del parenchima pancreatico. Rispetto ai tradizionali pancreatectomy centrale con l'anastomosi pancreaticoenteric, questo approccio riduce le lesioni operativa al paziente e conserva anche l'integrità e la continuità del dotto digestivo e dotto pancreatico. Il sistema chirurgico robotico integrato con gli strumenti multipli con movimento preciso e flessibile è particolarmente adatto per la dissezione e la ricostruzione del condotto pancreatico. Abbiamo trovato che robotico pancreatectomy centrale con-to-end anastomosi è sicura e fattibile, e abbiamo bisogno di più esperienza per valutare le migliori indicazioni e risultati a lungo termine.
Introduzione
Pancreatectomy centrale viene sempre eseguita per il trattamento di tumori benigni o basso-maligni potenziali situato al collo del pancreas o la parte prossimale del corpo pancreatico1. Confrontato con il pancreatectomy pancreaticoduodenectomy o distale, pancreatectomy centrale resects meno tessuti e conserva più del pancreas parenchima e funzione. Attualmente, i principali approcci per la ricostruzione del pancreas sono over-cucire il moncone pancreatico cefalico ed esecuzione di un pancreaticojejunostomy o pancreaticogastrostomy per il ceppo distale2,3. Questi due approcci sono ampiamente usati in pancreatectomies centrale aperto, laparoscopica e robotica4,5,6,7. Tuttavia, gli approcci di cui sopra due ricostruzione spezzare la continuità anatomica del tratto digerente e la via per l'escrezione di liquido pancreatico. Il contatto direttamente del moncone pancreatico con succo intestinale potrebbe aumentare la possibilità di sanguinamento e fistola8. Anche se il succo gastrico potrebbe inattivi enzimi pancreatici per evitare l'erosione dell'anastomosi, potrebbe portare a insufficienza pancreatica esocrina e a lungo termine compromettere lo stato nutrizionale9,10 del paziente.
Con lo sviluppo della chirurgia mini-invasiva, chirurgia robotica ha mostrato grandi vantaggi a suo parere ingrandente 3-d, stabilità, e flessibilità dei movimenti, ecc., che fornisce funzionalità migliorata di dissezione e la sutura capacità per anastomosi e emostasi11,12. Basandoci sulla nostra esperienza in robotica pancreatectomy e riparazione per dotto pancreatico feriti13,14, abbiamo eseguito una serie di robot pancreatectomy centrale con l'anastomosi to-end e visto i risultati favorevoli. Rispetto a pancreaticojejunostomy o pancreaticogastrostomy, anastomosi del pancreas to-end evita il danneggiamento del tratto digerente; quindi, teoricamente riducendo la possibilità di fistola pancreaticoenteric. Ma d'altra parte, l'anastomosi del pancreas to-end pone maggiore difficoltà tecniche. Come aggiornamento di pancreatectomy centrale convenzionale, sono ammissibili per questa chirurgia anche i candidati per pancreatectomy centrale convenzionale. Qui, presentiamo le tecniche operatorie per robotica pancreatectomy centrale con anastomosi to-end in un centro terziario hepatopancreatobiliary in questa presentazione di caso dei video.
Indicazioni:
Benin (1) e basso-maligno tumori potenziali situati nel collo del pancreas e corpo prossimale sono adatti per questa operazione.
(2) il difetto del condotto pancreatico principale dovrebbe essere inferiore a 5 cm dopo pancreatectomy centrale e la dimensione del tumore non è la preoccupazione principale per la ricostruzione.
Presentazione di caso:
Il paziente è un uomo di 31 anni. Una lesione del collo del pancreas è stata trovata accidentalmente in un esame medico 2 anni fa. Ha subito regolare riesame e la lesione è stata trovata per essere senza sintomi allargata recentemente. Non ha avuto storia di ambulatorio addominale precedente. Su esame fisico, ha esistito nessun segno positivo. Il pancreas MRI ha mostrato una lesione quasi circolare circa 14mm del collo del pancreas; Questo è stato presunto come un tumore neuroendocrino. Il T1-T2-weighted imaging, la lesione ha mostrato hypointense e hyperintense segnale, rispettivamente. Su formazione immagine diffusione-appesantita, la lesione ha mostrato il segnale del hyperintense. La lesione era leggermente migliorata nella fase arteriosa ed ha mostrata un modello di miglioramento progressivo in fase di parenchima e fase di ritardo (Figura 1). Grave steatosi epatica è stata anche diagnosticata da MRI. Nessuna dilatazione o stenosi è stata rilevata nel condotto pancreatico. L'esame sistematico del sangue, il test IgG isoforma, biomarcatori tumorali, elettrocardiogramma e radiografia del torace erano normali. Il test biochimico hanno mostrato leggermente sopraelevata ALT (alanina aminotransferasi) al 147,3 U/L e AST (aspartato aminotransferasi) a 53.9U / L, che può essere causato da fegato grasso.
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Protocollo
Consenso informato è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questa relazione e tutte le relative video e immagini.
1. preparazione preoperatoria
- Valutare con attenzione le immagini preoperative di CT o MRI per la posizione esatta del tumore e la sua relazione ai tessuti circostanti.
- Dare al paziente una dieta morbida un giorno prima dell'operazione e iniziare il digiuno a mezzanotte prima dell'operazione.
- Posizionare il paziente sul tavolo operatorio. Quindi, posizionare un catetere venoso periferico e indurre l'anestesia generale utilizzando le procedure standard. Introdurre un catetere venoso centrale attraverso la vena giugulare interna destra per fluidi di farmaco e un catetere arterioso periferico per monitor di pressione sanguigna.
2. paziente posizione e posizione della porta
- Posizionare il paziente in posizione supina e posizione Trendelenburg inverso 20° con la scissione di gambe. Drappo in modo normale sterile per la chirurgia addominale superiore.
- Posizionare la console del chirurgo sul lato sinistro del paziente. Posizionare il carrello paziente sopra la testa del paziente e il carrello di visione sul lato destro del paziente, rispettivamente. Hanno l'assistente chirurgo di interporsi tra le gambe del paziente per eseguire le procedure. Posizionare il tavolo posteriore per gli strumenti e materiali di consumo (Vedi Tabella materiali) nella parte posteriore sinistro dell'assistente.
- Praticare un'incisione di 1 cm con il bisturi 3cm inferiore e laterale di destra al umbilicus. Inserire un ago di Veress nella cavità addominale attraverso questa incisione e stabilire un pneumoperitoneum di CO2 di 14 mmHg con lo strumento automatico di insufflazione.
- Rimuovere l'ago di Veress e quindi inserire un trocar 12 mm attraverso l'incisione di 1 cm come la porta della macchina fotografica. Inserire l'endoscopio robotica ed effettuare una laparoscopia diagnostica (avere il chirurgo assistente tenere l'endoscopio robotizzato) per confermare lo stato di adesione addominale e la fattibilità operativa. Inserire il restante 4 trocar come segue sotto la vista dell'endoscopio.
- Posizionare un trocar di 8 mm nella linea ascellare anteriore sinistra (Figura 2) a livello dell'ombelico per il primo braccio robotico. Posizionare un laterale inferiore e sinistra di 2 cm trocar 12 millimetri al umbilicus (Figura 2) come la porta di assistente.
- Posizionare un trocar 12 mm nella linea emiclaveare destra (Figura 2) a livello dell'ombelico. Inserire un trocar di 8 mm in questo trocar 12 millimetri in modo "trocar in trocar" per il secondo braccio robotico. Posizionare un trocar di 8 mm sotto il margine costale della linea ascellare media giusta per il terzo braccio robotico (Figura 2). Dopo l'attracco dell'esercito robotico, bacino l'endoscopio robotica nel braccio della telecamera.
3. mobilitazione del collo del Pancreas e del corpo
- Afferrare e tenere elevando la parete anteriore dello stomaco dal forcipe sul terzo braccio robotico per esporre il legamento gastrocolic.
- Mettere in tensione il legamento gastrocolic con le pinze bipolari nel secondo braccio robotico e la pinza di presa in mano dell'assistente. Dividere il legamento gastrocolic per immettere poco sac ed esporre la superficie anteriore del pancreas con il bisturi ad ultrasuoni laparoscopico sul primo braccio robotico. Eseguire l'emostasi con pinza bipolare sul secondo braccio robotico, fino a raggiungere il livello della vena gastroepiploic di destra.
- Accuratamente sezionare il collo del pancreas dalla direzione superiore ed inferiore con il gancio di cauterio. Procedendo dall'inferiore al superiore direzione, dividere la parete posteriore del collo del pancreas dalla vena portale (PV), vena mesenterica superiore (SMV), vena mesenterica inferiore (IMV) e vena splenica (SV) con il gancio di cauterio. In seguito, creare un tunnel tra la PV-SMV-IMV-SV e la parete posteriore del collo del pancreas.
- Sezionare il corpo pancreatico dai vasi splenici e tessuti connettivi verso la coda del pancreas con il cauterio gancio e bisturi ad ultrasuoni.
4. transection del parenchima pancreatico
- Inserire la sonda di ultrasuono di laparoscopic attraverso il trocar assistente ed eseguire l'ecografia al pancreas di riconfermare la posizione e le dimensioni della lesione. Secondo il risultato dell'ecografia, segnare due linee di transection a circa 1 cm di distanza la lesione, sulla superficie del pancreas con il gancio di cauterio.
- Sollevare il corpo del pancreas con il forcipe inserimento attraverso il margine inferiore del pancreas e staccare ulteriormente la parte prossimale del corpo pancreatico dai vasi splenici e tessuti connettivi con il gancio di cauterio o bisturi ad ultrasuoni.
- Dopo la mobilitazione del collo pancreatico e corpo pancreatico prossimale formano il posteriore vasi e tessuti, incise il parenchima del pancreas lungo la linea di transection distale e prossimale con il bisturi ad ultrasuoni ed esporre il dotto pancreatico. Quindi transetto il parenchima intorno al condotto del pancreas.
- Con attenzione proteggere e mobilitare il dotto pancreatico dal parenchima pancreatico transected. Quindi acutamente transetto il dotto pancreatico circa 1 cm di distanza il moncone, usando le forbici laparoscopica dal porto assistente.
5. ricostruzione della continuità del pancreas
- Per ridurre la tensione dell'anastomosi, mobilitare ulteriormente il moncone pancreatico dal posteriore vasi e tessuti connettivi, utilizzando il gancio cauterio e pinze bipolari.
- Base alla dimensione dei monconi dotto pancreatico, scegliere uno stent pancreatico plastica 10 cm con un diametro adeguato (1,2 mm di diametro in questo caso). Tagliare entrambe le estremità dello stent a aerei obliqui e fare diverse perforazioni di lato. Impianto stent nella cavità addominale attraverso la porta di assistente.
- Tenere la parete laterale del ceppo del condotto pancreatico nel corpo pancreatico con micro forcipe e inserire lo stent catturato dal driver dell'ago nel moncone distale del condotto pancreatico delicatamente. Sutura il dotto pancreatico con lo stent utilizzando 5-0 suturare assorbibile, in modo che lo stent è strettamente circondato dal dotto pancreatico.
- Inserire l'altra estremità dello stent nel moncone prossimale dotto pancreatico utilizzando un approccio simile, ma senza sutura.
- Suturare i monconi del pancreas prossimali e distali utilizzando la sutura orizzontale materasso (sutura non assorbibile 4-0).
- Tirare i due monconi del pancreas più vicino e continuare a inserire l'estremità prossimale dello stent nel moncone prossimale del dotto pancreatico. Infine, mantenere l'intero stent all'interno del dotto pancreatico e non portarlo nel lume del duodeno.
- Eseguire l'anastomosi to-end dei monconi condotto pancreatico usando il suturare interrotti con sutura non assorbibile 5-0.
- Annodare i legami restanti sui moncherini pancreatici.
- Suturare la porzione anteriore dei monconi del pancreas con sutura continua con sutura non assorbibile 4-0 (Figura 3).
6. emostasi e drenaggio
- Controllare per spurgo siti attentamente e condurre l'emostasi accurata. Circondare il sito di anastomosi con garza emostatica assorbibile.
- Mettere l'esemplare resecato nel sacchetto di plastica e togliete il sacchetto da un'incisione allargata nel porto della fotocamera.
- Porre due canali di scolo lungo il bordo superiore ed inferiore del sito anastomosi ed estrarre gli scoli dal porto per il terzo braccio robotico.
7. Posteoperative cura
- Dopo la chirurgia, dare al pazienti antibiotici per via endovenosa (ceftriaxone sodium), nutrizione parenterale (glucosio, composti della vitamina, residuo dell'amminoacido, emulsione di grasso, insulina, KCl e NaCl), analgesico (sufentanil, ondansetron), somatostatina, pompa protonica inibitori (lansoprazolo) e altri trattamenti come la stessa di quella di pancreaticectomy centrale convenzionale. Mantenere il paziente a digiuno, quindi rimuovere il tubo nasogastric e nutrire una fluida chiaro dieta il giorno postoperatorio 2nd . Gradualmente la transizione alla dieta normale se il paziente può tollerare.
- Test del liquido di scarico per la cultura di amilasi e batterico dopo il giorno postoperatorio 3rd . Quando non ci è prova della fistola pancreatica e dell'infezione, e il volume di scarico è inferiore a 10 mL/giorno, rimuovere i canali di scolo.
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Risultati
Il processo di funzionamento è andato liscio. Il tempo operatorio era 141 minuti e la perdita di anima intraoperative era circa 50 mL. La dimensione del pancreas resecato era circa 5.5 × 2,5 × 2,5 cm (Figura 4). Il paziente ha recuperato senza problemi dopo la chirurgia ed scaricato al 6° giorno postoperatorio. Quando il paziente è stato dimesso, aveva una dieta normale e defecazione normale e non ha avuto nessuna febbre, dolore addominale o disten...
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Discussione
I tumori maligni che si trova al collo del pancreas e la parte prossimale del corpo pancreatico sono spesso trattati con pancreatectomy pancreaticoduodenectomy o distale. Tuttavia, per tumori potenziali maligni benigni o bassi in quei siti, la standard pancreatectomy pancreaticoduodenectomy o distale sarà rimuovere tessuti normali eccessiva e causare lesioni eccessivo. Di conseguenza, il pancreatectomy centrale o il enucleation pancreatico, noto come "risparmiatori di parenchima Pancreatectomia", diventa una scelta prefe...
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Dichiarazioni
Non esistano Nessun concorrenti interessi finanziari.
Ringraziamenti
Gli autori non hanno nessun ringraziamenti.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Sistema Chirurgico Robotico da | Vinci Intuitive Chirurgico, USA | Si | |
| EndoWrist Gancio per cauzione permanente | Intuitivo Chirurgico, USA | 420183 | |
| cesoie curve Harmonic Ace | Ethicon, USA | 420275 | |
| EndoWrist Driver ad ago grande | Intuitive Chirurgico, USA | 420006 | |
| EndoWrist Cadiere Forcipe | Intuitivo Chirurgico, USA | 420049 | |
| Micro pinza EndoWrist Black Diamond | Intuitive Chirurgico, USA | 420033 | |
| Lapro-Clip 8 mm Clip assorbibili | Covidien , USA | 8886848882 | |
| 5-0 sutura non assorbibile | Ethicon, USA | M8717 | |
| 4-0 sutura non assorbibile | Ethicon, USA | D9775 | |
| 5-0 sutura assorbibile | Ethicon, USA | D9943 | |
| emostatica assorbibile | Ethicon, USA | W1912 | |
| Sonda ecografica laparoscopica | BK Ultrasound, Danimarca | 8666-RF | superficie di contatto del trasduttore: 30*5 mm; Frequenza: 4,3-10 MHz |
| Stent pancreatico | Yaxin Medical, Suzhou, Cina | 1,2 mm | |
| Antibiotici ( ceftriaxone sodico per preparazioni iniettabili) | Roche, Shanghai, Cina | H10983036 | ceftriaxone sodico (2g) aggiungendo alla soluzione salina normale (100 ml), una volta al giorno. |
| Inibitori della pompa protonica (iniezione di lansoprazolo) | Luoxin Pharmaceutical, Linyi, Cina | H20055118 | iniezione di lansoprazolo (30 mg) aggiungendo alla soluzione fisiologica normale (100 ml), due volte al giorno. |
| Somatostatina (Somatostatina iniettabile) | Merck Serono, Germania | H20090929 | Somatostatina iniettabile (6000ug) aggiunta alla soluzione salina nornale per un totale di 48 ml, 2 ml/h |
| Analgesico | |||
| Analgesico (sufentanil citrato iniettabile) | Humanwell Healthcare, Fuzhou, Cina | H20054171 | sufentanil citrato (200ug), Ondansetron hyrochloride (20mg), aggiungendo alla soluzione salina normale per un totale di 80 ml, 1 ml/h |
| Analgesico (iniezione di irocloruro di ondansetron | Qilu Pharmaceutical, Hainan, Cina | H10970065 | sufentanil citrato (200ug), Ondansetron irocloruro (20 mg), che si aggiunge alla soluzione fisiologica normale per un totale di 80 ml, 2 ml/h |
| Nutrizione parenterale | |||
| Nutrizione parenterale (iniezione di vitamine Compond) | Pude Pharmaceutical, Datong, Cina | H20093720 | 1 pezzo |
| di nutrizione parenterale (iniezione di aminoacidi Compond) | Kelun Pharmaceutical, Chengdu, Cina | H20066058 | 500 ml |
| Nutrizione parenterale (iniezione di emulsione di grassi) | Fresenius Kabi AB, Svezia | H20160019 | 250 ml |
| Nutrizione parenterale (iniezione di KCl al 10%) | Jinyao Pharmaceutical, Tianjin, Cina | H12020518 | 50 ml |
| di nutrizione parenterale (iniezione di NaCl al 10%) | CR, doppia gru, Pechino, Cina | H11020865 | 50 ml |
| di nutrizione parenterale (iniezione di insulina) | n. 1 biochimico e farmaceutico, Shanghai, Cina | H31020519 | 28 unità |
Riferimenti
- Goudard, Y., et al. Reappraisal of central pancreatectomy a 12-year single-center experience. JAMA Surg. 149 (4), 356-363 (2014).
- Iacono, C., et al. Systematic review of central pancreatectomy and meta-analysis of central versus distal pancreatectomy. Br J Surg. 100 (7), 873-885 (2013).
- Sperti, C., Beltrame, V., Milanetto, A. C., Moro, M., Pedrazzoli, S. Parenchyma-sparing pancreatectomies for benign or border-line tumors of the pancreas. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 2 (6), 272-281 (2010).
- Kim, D. H., Kang, C. M., Lee, W. J., Chi, H. S. Robotic central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy (transgastric approach) in a solid pseudopapillary tumor of the pancreas. Hepato-gastroenterology. 58 (110-111), 1805-1808 (2011).
- Addeo, P., et al. Robotic central pancreatectomy with stented pancreaticogastrostomy: operative details. The international journal of medical robotics + computer assisted surgery: MRCAS. 7 (3), 293-297 (2011).
- Abood, G. J., et al. Robotic-assisted minimally invasive central pancreatectomy: technique and outcomes. J Gastrointest Surg. 17 (5), 1002-1008 (2013).
- Schwarz, L., et al. Total Laparoscopic Central Pancreatectomy with Pancreaticogastrostomy for High-Risk Cystic Neoplasm. Annals of surgical oncology. 23 (3), 1035(2016).
- Topal, B., et al. Pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre randomised trial. The Lancet Oncology. 14 (7), 655-662 (2013).
- Lemaire, E., et al. Functional and morphological changes in the pancreatic remnant following pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastric anastomosis. Br J Surg. 87 (4), 434-438 (2000).
- Rault, A., et al. Pancreaticojejunal Anastomosis Is Preferable to Pancreaticogastrostomy after Pancreaticoduodenectomy for Longterm Outcomes of Pancreatic Exocrine Function. Journal of the American College of Surgeons. 201 (2), 239-244 (2005).
- Lai, E. C., Tang, C. N. Robotic distal pancreatectomy versus conventional laparoscopic distal pancreatectomy: a comparative study for short-term outcomes. Frontiers of medicine. 9 (3), 356-360 (2015).
- Konstantinidis, I. T., et al. Robotic total pancreatectomy with splenectomy: technique and outcomes. Surg Endosc. , (2017).
- Liu, R. The surgical outcomes of robot-assisted laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus laparoscopic pancreaticoduodenectomy for periampullary neoplasms: a comparative study of a single center. Surg Endosc. 31 (6), 2380-2386 (2017).
- Lui, R., Zhao, G., Yin, Z., Zhao, J. Robotic enucleation for pancreatic neoplasm with interposition repair of the main pancreatic duct: a case report. Chinese Journal of Laparoscopic Surgery. 9 (6), Electronic Edition 373-374 (2016).
- Ehrhardt, O. Ueber Resektionen am Pankreas1. DMW-Deutsche Medizinische Wochenschrift. 34, 595-597 (1908).
- Wolk, S., et al. Evaluation of central pancreatectomy and pancreatic enucleation as pancreatic resections--A comparison. Int J Surg. 22, 118-124 (2015).
- Ishii, M., et al. Remnant pancreas reconstruction with duct-to-duct anastomosis after middle pancreatectomy: a report of two cases. Hepato-gastroenterology. 62 (137), 190-194 (2015).
- Di Benedetto, F., et al. Meso-pancreatectomy: new surgical technique for Wirsung reconstruction. J Am Coll Surg. 214 (2), 1-4 (2012).
- Oida, Y., et al. End-to-end anastomosis after medial pancreatectomy for tumor. Hepato-gastroenterology. 54 (76), 1266-1268 (2007).
- Ramesh, H. End-to-end anastomosis of pancreas. Surgery. 131 (6), 691-693 (2002).
- Kang, C. M., Kim, D. H., Lee, W. J., Chi, H. S. Initial experiences using robot-assisted central pancreatectomy with pancreaticogastrostomy: a potential way to advanced laparoscopic pancreatectomy. Surgical endoscopy. 25 (4), 1101-1106 (2011).
- Lee, J. W., Yoo, J., Ko, J. W., Choi, S. H. Robotic Central Pancreatectomy with Pancreaticojejunostomy for Solid Pseudopapillary Neoplasm. Journal of Minimally Invasive Surgery. 20 (2), 74-76 (2017).
- Ronnekleiv-Kelly, S. M., Javed, A. A., Weiss, M. J. Minimally invasive central pancreatectomy and pancreatogastrostomy current surgical technique and outcomes. The Journal of Visualized Surgery. 2 (8), (2016).
- Liu, R., et al. Robotic versus laparoscopic distal pancreatectomy: A propensity score-matched study. Journal of surgical oncology. 116 (4), 461-469 (2017).
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