Articolo metodologico

Nave-con parsimonia l'asportazione e l'anastomosi primaria

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DOI:

10.3791/58214

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7 gennaio 2019

 ,  ,  , 
1Department of Urology, Ghent University Hospital

In questo articolo

Sommario

Qui, presentiamo un protocollo elaborato ed efficace per trattare le stenosi uretrali isolate breve bulbare o posteriore con la nave-con parsimonia l'asportazione e l'anastomosi primaria.

Abstract

Urethroplasty è considerato il trattamento standard per le critiche uretrali poiché fornisce eccellenti percentuali di successo a lungo termine. Per isolato breve bulbare o posteriore stenosi uretrali, urethroplasty tramite l'asportazione e l'anastomosi primaria (EPA) è raccomandato. Come EPA richiede solo l'asportazione del segmento ristretto e il spongiofibrosis circostante, un transection di pieno-spessore del corpo spugnoso, interpretato nell'ape transecting tradizionale (tEPA), è solitamente inutile. Jordan et al. introdusse l'idea di un approccio di nave-con parsimonia nel 2007, con l'obiettivo di ridurre il trauma chirurgico, soprattutto per l'apporto di sangue arterioso dual dell'uretra e, così, potenzialmente riducendo il rischio di ischemia erettile postoperatoria di disfunzione o glande. Questo approccio potrebbe anche essere utile per successivi interventi uretrali come rifare urethroplasty usando un innesto libero, in cui un letto bene-vascularized dell'innesto è imperativo. Tuttavia, questi benefici potenziali sono soli ipotesi come attualmente mancano studi prospettici confrontando il risultato funzionale di entrambe le tecniche con questionari convalidati. Inoltre, nave-con parsimonia EPA (vsEPA) dovrebbe almeno essere in grado di fornire risultati chirurgici simili come tEPA. Lo scopo di questa carta è di dare una panoramica di elaborati, passo dopo passo di come gestire i pazienti con le stenosi uretrali isolate breve bulbare o posteriore con vsEPA. L'obiettivo principale di questo manoscritto è di delineare la tecnica chirurgica e di riferire il risultato chirurgico rappresentativo. Un totale di 117 pazienti erano gestite secondo il protocollo descritto. L'analisi è stata eseguita l'intera coorte di pazienti e la bulbare (n = 91) e posteriore (n = 26) vsEPA gruppo separatamente. Tassi di successo erano 93,4% e 88,5% per il vsEPA bulbare e posteriore, rispettivamente. Per concludere, vsEPA, come descritto nel protocollo, fornisce tassi di successo eccellente con tassi di complicazione bassi per stenosi uretrale bulbare e posteriore breve isolate.

Introduzione

Urethroplasty è considerato il trattamento standard per le critiche uretrali in quanto fornisce eccellente2successo a lungo termine tariffe1,. Una quantità numerosa di tecniche chirurgiche è stata descritta, sfidando l'urologo ricostruttivo per scegliere l'approccio migliore, considerando le varie modalità di critica come il numero di critiche, la lunghezza della stenosi, la posizione critica, la eziologia, comorbidità e precedenti interventi uretrali. Per stenosi uretrale bulbare breve isolate, la consultazione internazionale sulle malattie urologiche (ICUD) raccomanda urethroplasty tramite l'asportazione e l'anastomosi primaria (EPA) associato con un tasso di successo composito di 93,8%3,4.

Urethroplasty dall'EPA incarna un approccio in cui l'intero segmento malato dell'uretra è rimosso e sostituito da sano adiacente uretra senza la necessità di innesti o lembi di colmare il divario. Tradizionalmente, questo approccio incluso il transection completo di spessore del corpo spugnoso a livello della stenosi5. Tuttavia, come EPA richiede solo l'asportazione del segmento ristretto e il spongiofibrosis circostante, un transection completo di spessore del corpo spugnoso e l'apporto di sangue uretrale doppio all'interno di esso, è solitamente inutile. Dato questo sfondo, Jordan et al ha introdotto l'idea di un approccio di nave-con parsimonia nel 2007, offrendo un'alternativa al classico transecting EPA (tEPA)6,7non transecting. Questa nave-con parsimonia EPA (vsEPA) è stata rivolta da allora e diversi centri hanno — anche se leggermente modificato — implementato questa tecnica nel loro repertorio chirurgico8,9,10,11 ,12.

La nave-con parsimonia tecnica mira a ridurre il trauma chirurgico, soprattutto per l'apporto di sangue arterioso dual dell'uretra incorporato nel corpo spugnoso. La conservazione delle arterie bulbari potenzialmente riduce il rischio di disfunzione erettile postoperatoria o ischemia del glande. Inoltre, potrebbe essere utile per successivi interventi uretrali come rifare urethroplasty usando un innesto libero, in cui un letto bene-vascularized dell'innesto è imperativo8,9. Tuttavia, questi benefici potenziali sono soli ipotesi come attualmente mancano studi prospettici confrontando il risultato funzionale di entrambe le tecniche con questionari convalidati.

Importante quanto il risultato funzionale è, vsEPA dovrebbe almeno essere in grado di fornire risultati chirurgici simili come tEPA. Promettenti risultati a breve termine sono stati pubblicati e sono in linea con i tassi di successo riportati dall'ICUD, ma un confronto diretto tra entrambe le tecniche, finora, non e ' stato eseguito3,4,8,9 ,10,11,12.

Le lesioni uretrale frattura-relative pelviche sono associate con formazione di tessuto cicatriziale e stenosi uretrale successive o obliterazione completa dell'uretra membranosa. Le critiche posteriori potrebbero svilupparsi anche dopo chirurgia o irradiazione per il carcinoma della prostata13. Per queste critiche, urethroplasty con l'asportazione del tessuto cicatriziale e anastomosi bulbo-prostatica è suggerito anche14. Tradizionalmente, le arterie bulbari erano legate durante questa procedura se non già cancellate a causa della frattura pelvica. Per evitare questo, una variante di nave-con parsimonia è stato introdotto e pure segnalati15,16.

Lo scopo di questa carta è di dare una panoramica di elaborati, passo dopo passo di come gestire i pazienti con le stenosi uretrali isolate breve bulbare o posteriore con vsEPA. Lo scopo principale è di delineare e visualizzare la tecnica chirurgica e di riferire il risultato chirurgico rappresentativo. Una valutazione dei parametri risultato funzionale è oltre la portata di questa carta.

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Protocollo

Tutti i pazienti hanno fornito un consenso informato scritto firmato e l'approvazione del comitato etico locale (CE/2014/0438) è stata ottenuta.

Nota: I criteri di inclusione per il protocollo presentato erano: maschio; età ≥ 18 anni; firmato il consenso informato scritto; misura per il funzionamento; stenosi uretrale isolata; stenosi uretrale ≤ 3 cm; stenosi uretrale solo presso il sito bulbare o membranoso. I criteri di esclusione sono stati: femmina; Transgender; età < 18 anni; assenza di consenso informato scritto firmato; non idonei per il funzionamento; > 1 concomitante stenosi uretrali; stenosi uretrale > 3 cm; stenosi uretrale esterno al sito bulbare o membranoso.

1. Work-up preoperative

  1. Valutare il paziente attraverso anamnesi, esame fisico, e uroflowmetry seguita da una misura di volume residuo ad ultrasuoni.
  2. Confermare la presenza di una critica di urethrography (retrograda e / o anterograda). Se c'è qualche dubbio, inoltre eseguire urethroscopy.
  3. Dopo la diagnosi appropriata, è necessario pianificare pazienti con stenosi uretrale bulbare breve isolate o con stenosi all'uretra membranosa per urethroplasty da nave-con parsimonia l'asportazione e l'anastomosi primaria (vsEPA). Pianificare l'intervento chirurgico almeno 3 mesi dopo qualsiasi manipolazione uretrale compreso uso del catetere, dilatazione o visione diretta Uretrotomia interna (DVIU). In caso di ritenzione urinaria, posizionare un catetere suprapubico affinché derivazione urinaria. Nel caso di lesioni uretrale correlate a frattura pelviche, eseguire urethroplasty almeno 3 mesi dopo il trauma iniziale.
  4. Eseguire indagini preoperative per valutare l'idoneità del paziente per operazione come prescritto dalle linee guida locali. Se necessario, condurre gli interventi terapeutici di conseguenza.
  5. Una settimana prima dell'intervento, eseguire un'urinocoltura con un antibiogramma e, nel caso di un'infezione urinaria, avviare gli antibiotici adatti 24 h prima dell'intervento chirurgico. Se non c'è nessuna infezione urinaria, amministrare un solo colpo di 1 g di cefazoline (disciolto in 10 cc di NaCl, 0,9%) per via endovenosa (attraverso il catetere venoso periferico utilizzando una siringa da 20 cc e un ago da 18 G) all'inizio dell'operazione.
  6. Ottenere la profilassi trombo-embolia venosa sistematica da parte dell'amministrazione delle calze a compressione.
  7. Mantenere i pazienti sobrio almeno 6 ore prima dell'intervento chirurgico.

2. l'inizio della procedura chirurgica

Nota: I passaggi seguenti si svolgono dopo l'elenco di controllo di sicurezza chirurgica e l'amministrazione dell'anestesia generale.

  1. Posizionamento del paziente
    1. Posizionare il paziente sul tavolo operatorio in posizione supina.
    2. Posto il paziente in posizione litotomica modificate in cui le ginocchia e le anche sono flesse 60 – 90° a 45° di abduzione e i piedi e polpacci sono supportate in appoggio stivali o supporti della gamba. Assicurarsi che i glutei del paziente passano leggermente il bordo caudale del tavolo operatorio per fornire sufficiente accessibilità. Verifica estesamente per le zone con eccessiva compressione per evitare la sindrome da compressione neurovascular.
    3. Se necessario, ottenere una posizione di Trendelenburg 10 – 15° per visualizzare completamente l'uretra malato.
  2. Avvio della procedura chirurgica
    1. Rasatura e disinfettare esposta perineo e genitali esterni usando uno scrub a base di iodio come antisettico.
    2. Nel caso della presenza di un catetere suprapubico, instillare la vescica con 100 mL di macchia di iodato diluito (10%).
    3. Creare un campo operatorio sterile dall'amministrazione di teli sterili. Mantenere il campo di funzionamento più piccolo possibile e comprendono il pene e scroto senza l'ano. Nel caso della presenza di un catetere suprapubico, includere questo nel campo operatorio per assicurare un accesso sovrapubico all'uretra, se necessario.
    4. Come il chirurgo si è seduto tra le gambe del paziente, posizionare un assistente accanto a lui / lei e posizionare la strumentista sul lato sinistro del paziente, consegna gli strumenti dall'alto il campo di funzionamento.

3. intervento chirurgico

  1. L'accesso all'uretra bulbare
    1. Fare un'incisione di pelle perineal del midline usando un bisturi (blade numero 24) e sezionare il tessuto grasso sottocutaneo attraverso fascia di Colles con un electrocauter monopolare (coagulazione e modalità di taglio su 25 Watt e puro) fino a quando non viene rilevato il muscolo bulbospongious. Coagulare qualsiasi sanguinamenti vasi con il electrocauter monopolare.
    2. Incidere il muscolo bulbospongious al midline usando un lama chirurgica numero 24 e sezionarla dal sottostante corpo spugnoso con forbici di Jones.
    3. Difficoltà il muscolo di bulbospongious presso la pelle perineal utilizzando seta 4 suture soggiorno 2-0 e garantire ulteriormente l'esposizione chirurgica di un retrattore diconservazione: fissare i ganci dei soggiorni elastici il muscolo bulbospongious, creare sufficiente trazione e garantire la elastici per uno degli slot del retrattore (Figura 1).
    4. Identificare l'uretra bulbare.
  2. Mobilizzazione dell'uretra bulbare
    1. Sezionare l'uretra bulbare circonferenzialmente in una moda forte con le forbici Jones a partire alla regione metà di-bulbare. Incidere la fascia di Buck su ogni lato dell'uretra bulbare con forbici Jones consentendo un ulteriore dissezione dorsale dell'uretra e un distaccamento della fascia di Buck dorsale dalla tunica albuginea dei corpi cavernosi.
    2. Circondano l'uretra bulbare con un loop di nave e fissarlo con una pinza Kocher per facilitare la manipolazione (Figura 2).
    3. In primo luogo, continuare la dissezione dorsale e il distacco in direzione distale, verso l'angolo di penoscrotal. Utilizzare la dissezione forbici affilate, seguire da vicino la fascia di Buck in questo distacco dorsale poiché fornisce un piano chirurgico piuttosto avascolare. Coagulare i vasi comunicanti tra corpo spugnoso e i corpi cavernosi con un electrocauter monopolare.
    4. Continuare la dissezione dorsale prossimalmente, verso il diaframma urogenitale. Non sezionare il bulbo del corpo spugnoso sul lato anale e lasciare intatto il corpo perineale.
  3. Apertura della critica
    1. Introdurre un catetere uretrale di 20Fr in silicone o un metallo 20Fr suono in uretrale il meato e passare in su verso l'estensione distale della stenosi uretrale.
    2. A questo livello, è necessario aprire l'uretra dorsalmente in modo longitudinale (dorsale stricturotomy) usando un bisturi (blade numero 15 o 24).
    3. Posto 2 seta 3-0 soggiornare suture (1 su ogni lato dell'uretra aperto) per facilitare l'esposizione del lume uretra.
    4. Inserire un catetere ureterale 3Fr attraverso l'uretra aperto dorsalmente e passarlo prossimalmente attraverso l'area stenosata.
    5. Aprire ulteriormente la critica su questo catetere ureterale 3Fr utilizzando forbici Jones o un numero di lama chirurgica 15 finché non viene rilevato il tessuto sano uretra.
    6. Valutare la pervietà e il calibro dell'uretra prossimale con l'introduzione di un metallo 20Fr suono e spostarlo in alto verso la vescica.
    7. Posto 2 seta 3-0 soggiornare suture (1 su ciascun lato) sull'uretra prossimale aperto.
    8. Per le critiche bulbare, resecare la critica così come il spongiofibrosis circostante utilizzando le forbici Jones fino al raggiungimento di tessuto sano spongioso ventralmente. Questo tessuto spongioso sano lasciare intatto.
    9. Per le critiche all'uretra membranosa, completamente resecare il tessuto cicatriziale con le forbici Jones o un numero di lama chirurgica 15 fino a raggiunta l'apice della prostata. Dopo la rimozione del catetere suprapubico, introdurre un cistoscopio attraverso il tratto sovrapubica per facilitare l'identificazione dell'apice prostatico.
  4. Anastomosi uretra
    1. Se necessario, è possibile dividere i corpi cavernosi per accorciare la distanza verso l'uretra prossimale. Uso viene rilevato un numero di lama chirurgica 15 sulla linea mediana tra i corpi cavernosi e una volta il piano avascolare tra entrambi corpora, continuare con una dissezione smussa.
    2. Afferrare la mucosa uretrale con un forcipe di DeBakey con una grande presa.
    3. Nel caso di una stenosi bulbare
      1. Creare il piatto uretrale ventrale suturando le estremità ventrale della prossimale e dell'uretra distale dall'interno del lume uretrale utilizzando interrotto 4-0 suturare (polyglactin 910).
      2. Dorsalmente, spatolare i bordi sani uretrali per circa 1 cm con le forbici di Jones e rimuovere le suture di soggiorno.
      3. Chiudere i bordi dorsali delle estremità uretrale trasversalmente sopra un catetere uretrale in silicone di 20Fr con i suturare interrotti 4-0 (polyglactin 910).
      4. Chiudere il corpo spugnoso dell'uretra (spongioplasty) con punti di sutura 4-0 (polyglactin 910).
    4. Nel caso di una stenosi o obliterazione all'uretra membranosa
      1. Spatolare la fine uretra distale dorsalmente e l'estremità prossimale dell'uretra ventralmente superiore ad 1 cm con le forbici di Jones.
      2. Posizionare suture di otto 4-0 (polyglactin 910) e passare un catetere uretrale in silicone di 20Fr nella vescica.
  5. Catetere di drenaggio e chiusura della ferita
    1. Lasciare un catetere uretrale in silicone di 20Fr.
    2. Lasciare un drenaggio di aspirazione 10Fr tra il corpo spugnoso e il muscolo bulbospongious. Perforare la pelle della regione inguinale destra con l'ago di scarico 10Fr. Tagliare l'ago.
    3. Tagliare le suture di soggiorno con le forbici Mayo-Stille, rimuovere il retrattore e chiudere il muscolo bulbospongious sopra l'uretra sottostante, corpo spugnoso e aspirazione scarico utilizzando un parziale di 3-0 suturare (polyglactin 910).
    4. Fascia di Colles sutura in modo in esecuzione, anche utilizzando una sutura 3-0 (polyglactin 910). Suturare la pelle con Donati interrotto cuce con punti di sutura 3-0 (polyglactin 910).
    5. Difficoltà lo scolo di aspirazione all'inguine utilizzando una seta 2-0 suturare e collegare lo scolo di aspirazione la boccetta di vuoto. Applicare una medicazione compressiva perineale.
    6. Capovolgere il pene e il catetere transuretrale verso il basso addome e conservarle in luogo di biancheria intima di supporto e compressione.
    7. Se un catetere suprapubico era presente, rimuovere questo, tranne nel caso di irradiazione precedente.

4. postoperatoria

  1. Dopo il recupero, portare il paziente alla sua camera e fornire cure postoperatorie standard.
  2. Rimuovere lo scolo di aspirazione dopo 24 h.
  3. Nel caso di un'infezione urinaria preoperatively stabilita, continuare il regime di trattamento antibiotico come prescritto.
  4. Disinfettare la ferita perineal ripetutamente e utilizzare un capelli asciugacapelli 3 – 5 volte al giorno per mantenere la ferita asciutta e pulita.
  5. Nel caso di nessun complicazioni importanti, scarico il paziente dall'ospedale il giorno postoperatorio 2 con il catetere transuretrale nel posto. Dare ulteriori istruzioni, soprattutto per quanto riguarda la cura della ferita e prevedere un appuntamento per rimuovere il catetere.

5. follow-up visite

  1. Dopo 7 (riparazione semplice) a 14 giorni (casi irradiati), eseguire un cystourethrography di svuotamento (VCUG) e, se non c'è nessuna perdita di contrasto insignificante, rimuovere il catetere transuretrale o. Nel caso di stravaso significativo, sostituire il catetere transuretrale ed eseguire il VCUG ancora 1 settimana più tardi.
  2. Programmare le visite controllo 3 mesi postoperatorio, 12 mesi postoperatorio e successivamente ogni anno. Durante queste visite, valutare il paziente attraverso anamnesi, un esame fisico, uroflowmetry e una misura di volume residuo ad ultrasuoni. Eseguire ulteriori indagini tecniche come il urethrography retrogrado (tappeto), VCUG, o urethroscopy solo nel caso di argomenti per la ricorrenza della critica come sintomi, una curva di svuotamento ostruttiva o alto volume urinari residui.
  3. Definiscono il guasto chirurgico come ricorrenza della critica che richiedono ulteriore manipolazione uretrale, tra cui la dilatazione.

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Risultati

Tra il 2011 e il 2017, un totale di 117 pazienti con isolato breve bulbare (n = 91) o posteriore (n = 26) le critiche uretrali sono state trattate con vsEPA presso Ghent University Hospital. Le caratteristiche della linea di base vengono visualizzate nella tabella 1. Il follow-up mediano era di 35 e 45 mesi per stenosi bulbare e posteriore, rispettivamente. Le critiche erano più lunghe nei pazienti che hanno subito vsEPA posteriore e, di conseguenza, il ...

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Discussione

Riparazione di stenosi uretrale da nave-con parsimonia l'asportazione e l'anastomosi primaria inizialmente è stato effettuato presso Ghent University Hospital in 2010. Da allora in poi, è diventato uno standard di pratica nell'amministrazione dell'ospedale dei pazienti con stenosi uretrale bulbare o posteriore breve isolate. Come i resti di lampadina attaccati al corpo perineale, raggiungere l'uretra posteriore e la resezione del tessuto fibrotico in quel sito possono essere compromessa. Una distorsione del rami pubico a...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla a rivelare.

Ringraziamenti

Gli autori non hanno nessun ringraziamenti.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
iso-Betadine Dermicum 125 mL (1)Meda PharmaA-472825
Camice sterile (3)Secondo le preferenze del chirurgoNA
Guanti sterili (3 paia)Secondo le preferenze del chirurgoNA
Teli sterili (4)MedlineAGBBA073A
bisturi Bard-Parker numero 3 (1)Zepf Medical Instruments06-1003-00
Bisturi Bard-Parker numero 4 (1)KLS Martin Group10-100-04
Lama per bisturi numero 15 (1)Swann-Morton0205
Lama per bisturi numero 24 (1)Swann-Morton0211
Pinze chirurgiche 14 cm (2)KLS Martin Group12-301-14
Elettrocautore monopolare Valleylab  (1)MedtronicE2100
Lama per elettrocautore 15 cm (1)ComepaCO 150i
Pinze Debakey 20 cm (2)Dü fner06232-20
impacco a 3 strati 30 cm x 45 cm (5)Mö lnlycke Health Care175260
Impacco chirurgico 10 cm x 10 cm (10)Hartmann232088
Cacciavite per aghi Mayo-Hegar 18 cm (1)Zepf Medical Instruments24-1804-18
Cacciavite per aghi Mayo-Hegar 25 cm (1)Zepf Medical Instruments24-1804-25
Forbice Jones 18 cm (1)Dü fner04940-18
Forbice Mayo-Stille 17 cm (1)Zepf Medical Instruments08-1700-17
Divaricatore Lone Star (1)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA72403867
Star (4)CooperSurgical, Trumbull, CT, USA3311-1G
Anello del vaso 45 cm (1)Braun1095137
Halsted-Mosquito (6)KLS Martin Group13-317-21
Catetere uretrale in silicone 20Fr (1)Yushin Medical Co.1037B-20
3Fr (1)Teleflex223602
20Fr metal sound (1)FiloNA
Vicryl 4-0 su misura (6)Filo EthiconV734D
Vicryl 3-0 (2)Filo EthiconVCP316H
Vicryl Rapide 3-0  (1)EthiconVF2260
10Fr Ago di drenaggio (1)Vygon658.10
10Fr Scarico di aspirazione (1)Oriplast203102
Pallone sottovuoto 400 mL (1)Oriplast213215AL/QL
Zetuvit 10 cm x 20 cm (1)Hartmann413771
Stecche elastiche Lone Catetere ureterale

Riferimenti

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