La tecnica di ricostruzione a ciclo singolo modificata dopo la pancreaticoduodenectomia separa la secrezione pancreatica dalla bile, riducendo così la gravità del POPF senza prolungare la durata dell'intervento chirurgico.
È richiesta un abbonamento a JoVE per visualizzare questo contenuto. Accedi o inizia la tua prova gratuita.
Articolo metodologico
Ricostruzione a ciclo singolo modificata per Pancreaticoduodenectomia
In questo articolo
Sommario
Abstract
La ricostruzione a ciclo singolo modificata in pancreaticoduodenectomia separa la secrezione pancreatica dalla bile. Viene eseguita in casi di residui pancreatici ad alto rischio per ridurre la gravità delle fistole pancreatiche postoperatorie e inoltre la morbilità postoperatoria complessiva. Questa tecnica di ricostruzione è caratterizzata da un anello jejunal extra-lungo per la costruzione della pancreaticojejunostomy e dell'epaticojejunostomy. La distanza più lunga tra questi anastomosi e un'ulteriore jejuno-jejunostomia tra l'arto afferente ed efferente dell'epaticojejujunostomia separano i fluidi e impediscono il riflusso della bile verso il pancreajejujunostostomy. Pertanto, le secrezioni non possono attivarsi a vicenda e aggravare una perdita anastomiotica esistente. Abbiamo osservato un tasso ridotto di gravi fistole pancreatiche postoperatorie dopo la ricostruzione a ciclo singolo modificata rispetto alla ricostruzione a ciclo singolo convenzionale. La tecnica è facile da eseguire, sicura e meno lunga rispetto a una tradizionale ricostruzione a doppio ciclo.
Introduzione
La pancreaticoduodenectomia (PD) è considerata una sofisticata procedura chirurgica. Mentre la mortalità è diminuita negli ultimi decenni, la morbilità rimane ancora elevata1. La complicazione più frequente e temuta è la fistola pancreatica postoperatoria (POPF), che si verifica in oltre il 20% delle operazioni2,3,4,5. POPF può portare a complicazioni successive come emorragia postpancreatectomia, svuotamento gastrico ritardato, ascesso intraaddominale e sepsi. L'aumento dei costi ospedalieri, la prolungata degenza ospedaliera e l'avvio ritardato della chemioterapia nei pazienti oncologici hanno un impatto socioeconomico drammatico2,3,4.
Negli ultimi decenni sono stati introdotti diversi approcci chirurgici per diminuire la frequenza e la gravità di POPF. Uno di questi è la ricostruzione a doppio ciclo (DLR) con loop Roux-en-Y isolati per le anastomosi biliari e pancreatiche. Separare il succo pancreatico dalla bile è pensato per diminuire gli effetti dannosi delle secrezioni reciprocamente attivate sulla pancreaticojejunostomia (PJ). I risultati della letteratura sono stati incoraggianti6,7,8. Tuttavia, il tempo operativo è significativamente prolungato con DLR4,9.
Qui introduciamo la tecnica di ricostruzione a ciclo singolo modificata (mSLR) durante la PD per separare la secrezione pancreatica dalla bile rispetto alla ricostruzione a ciclo singolo convenzionale (SLR, Figura 1). In questo metodo, un singolo lungo anello del piccolo intestino viene utilizzato per la costruzione dell'epaticojejunostomy (HJ) e PJ. Un anastomosi laterale tra l'arto afferente ed efferente dell'HJ facilita il flusso isolato di secrezioni biliari e pancreatiche. I primi risultati promettenti che confermano la diminuzione della mortalità e della morbilità nei pazienti con pandafa ad alto rischio sono stati segnalati dal nostro gruppo nel 201810.
Questo metodo riduce la gravità della POPF separando fluido pancreatico e bile senza prolungare significativamente la durata dell'intervento chirurgico rispetto alla ricostruzione a doppio ciclo.
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Protocollo
Questo protocollo si concentra sulla fase di ricostruzione del PD utilizzando mSLR e segue le linee guida del comitato etico della Ruhr-University Bochum, Germania.
NOTA: I pazienti con un tumore resectable della testa pancreatica, della regione papillare o di una grave pancreatite calcificante cronica refrattaria sono stati sottoposti a PD. La ricalcolo era la infiltrarsi nella vena del portale o nella vena mesenterica superiore. Le metastasi distanti nei casi di adenocarcinomi erano anche controindicazioni per la PD. La tecnica di resezione in PD è standardizzata e descritta in dettaglio altrove11,12. Non influisce sul tipo di ricostruzione stessa.
1. Preparazione del paziente
- Dopo che il paziente è stato portato in sala operatoria dalle infermiere, chiedi all'anestesista di avviare l'anestesia. Monitorare la profondità dell'anestesia durante l'operazione da parte dell'anestesista compreso il controllo continuo dei segni vitali.
2. Stabilire l'indicazione di mSLR
- Confermare l'indicazione per una mSLR dopo la fase di resezione in PD.
- Palpate il pancreas per determinare soggettivamente se la texture pancreatica è morbida o dura. Utilizzare un durometro Shore per misurare la texture pancreatica. Le unità shore < 40 sono caratteristiche per la panfana morbida.
3. Fase di ricostruzione: mobilitazione del ciclo jejunal
- Resect i primi 10 pollici del jejunum per fornire abbastanza lunghezza del mesenterio. Il jejunum segue il duodenum e inizia dopo il legamento di Treitz.
- Avanzare il cappio nel quadrante addominale superiore destro attraverso un'ampia spalancata nella dissezione del mesocolon distale all'arteria colica destra.
- Chiudere la scissione con una sutura in polipropilene interrotto 4 – 0.
- Sorvegliare la linea pinzata con una sutura PDS 5-0 continua.
4. Fase di ricostruzione: pancreaticojejunostomy
- Posizionare il ciclo jejunal come illustrato nella Figura 1 ("ricostruzione a ciclo singolo modificata") per costruire una pancreaticojejunostomy end-to-side.
- Creare una sutura 5-0 da condotto a lato doppio, da capo a lato, da condotto a mucosa utilizzando una sutura 5-0 polidioxanone interrotta (PDS) per lo strato esterno e una sutura 5-0 in polipropilene interrotta per lo strato interno.
- Utilizzare suture interrotte tra il condotto pancreatico e la mucosa jejunal per lo strato interno. Costruire lo strato esterno con singole suture tra il parenchyma/capsula pancreatica e lo strato sieromuscolare del ciclo jejunal.
5. Preparazione dell'arto lungo jejunal e jejunojejujunostomy
- Scegli un segmento jejunal tra il PJ e HJ (che sarà costruito in seguito), che misura 25-35 cm invece di 10 cm come nella ricostruzione convenzionale a ciclo singolo. Creare il jejuno-jejunostomy prima o dopo la costruzione del HJ.
- Ora costruisci un ulteriore anastomosi jejunojejunal laterale nel punto più basso tra gli arti afferenti ed efferenti dell'HJ. Iniziare posizionando suture di marcatura presso i siti del jejuno-jejunostomy con singoli punti PDS 5-0.
- Eseguire l'anastomosi intestinale in una tecnica continua di sutura PDS 5-0 a doppio strato. Costruire lo strato esterno del backwall con una sutura sieromuscolare continua. Eseguire lo strato interno del backwall con una sutura continua con cuciture di tutti gli strati jejunal su entrambi i lati. Costruire lo strato interno e lo strato esterno della parete anteriore nello stesso modo.
- Assicurarsi che l'anastomosi sia sufficientemente ampia , circa 1 pollice. Questo permette un buon flusso di bile e secrezioni pancreatiche anche nel primo periodo postoperatorio quando lamucosa è edematosa e può ostacolare un anastomosi stretto. Chiudere la linea di taglio intorno al circuito jejunal utilizzando suture di polipropilene interrotto 5-0.
6. Fase di ricostruzione: epaticojejunostostomia
- Utilizzare una sutura PDS 5-0 interrotta o continua a strato singolo per la costruzione dell'HJ. Utilizzare suture interrotte soprattutto per piccoli condotti. Assicurarsi che i punti racchiudono tutti gli strati jejunal e tutti gli strati del dotto biliare comune.
- Splint con pareti sottili e piccoli dotti biliari comuni con un tubo T deviato esternamente.
7. Fase di ricostruzione: duodenojejunostomy
- Ricostruisci il passaggio intestinale con una jejunostomia da due strati end-to-side a doppio strato utilizzando suture PDS 4-0 continue.
- Costruire suture sieromuscolari continue per lo strato esterno della parete posteriore e anteriore come descritto nel passaggio 5.3. Utilizzare suture continue con cuciture di tutti gli strati duodenojejunal per gli strati interni dell'anastomosi.
8. Gestione dei drenaggi, delle cure mediche postoperatorie e del POPF - monitoraggio
- Alla fine dell'intervento, mettere 2 scarichi in silicone morbido intraaddominale nelle vicinanze dell'HJ e del PJ. Incanalali separatamente attraverso la pelle dell'addome centrale destro e sinistro.
- Applicare l'ottreotide sottocutanea 100 g tre volte al giorno per 7 giorni dopo l'intervento chirurgico. Utilizzare pasireotide come alternativa.
- Determinare l'attività di amilasi pancreatica e lipasi nel liquido di drenaggio ogni 48 ore a partire dal giorno postoperatorio 3.
- Scarico del paziente una volta che si sono ripresi dall'intervento chirurgico – di solito intorno al giorno postoperatorio 21. Assicurarsi che i drenaggi siano stati rimossi, il paziente è completamente mobile e in grado di mangiare regolarmente.
- Eseguire indagini di follow-up tra cui la tomografia computerizzata dell'addome, la risonanza magnetica-colangiopancreatography e l'esofagogasgastroscopia almeno 6, 12 e 24 mesi dopo l'intervento chirurgico per escludere la ricorrenza del tumore, metastasi e ulcere anastomotiche. Il marcatore tumore antigene di carboidrati 19 – 9 deve essere determinato pure.
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Risultati
Ogni paziente sottoposto alla PD è stato sottoposto a un'indagine sul tessuto pancreatico per valutare l'indicazione di mSLR. I resti pancreatici ad alto rischio (ad esempio, tessuto pancreatico molle e un piccolo condotto pancreatico principale) sono stati ricostruiti utilizzando un singolo ciclo modificato quando possibile.
Abbiamo identificato 50 pazienti con tessuto pancreatico ad alto rischio e un piccolo condotto pancreatico principale. Tutti loro sono stati sottoposti a mSLR. L'età medi...
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Discussione
Ad oggi, POPF contribuisce in modo significativo alla morbilità postoperatoria dopo PD1.
Una miscela di succo biliare e pancreatico può portare all'attivazione reciproca di entrambe le secrezioni, aumentando i loro effetti negativi sul PJ o sull'HJ9,13,14,15,16. L'attività citototossiva della fosforolipasi at...
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Ringraziamenti
Non applicabile.
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Alexis O XXL | Medico applicato | C8405 | |
| Bauchtuch Grü n 10x90 | Nobatrast | 603219 | impacco addominale |
| Bauchtuch Grü n 45x45 | Nobatrast | 607544 | impacco addominale |
| GIA 60mm-3,8mm | Covidien/Medtronic | GIA6038S | |
| GIA Unità di carico | Covidien/Medtronic | GIA6038L | |
| OP-Flex Yankauer | Unomedical | 34094182 | dispositivo di aspirazione |
| Prä pariertupfer-Set | Fuhrmann | 32019 | tampone sterile |
| Schlinggazetupfer 30x40 | Fuhrmann | 32016 | tampone sterile |
| Matita telescopica per fumo | LiNA Medical | SHK-TSP-CL | elettrocautere |
| Thermocover ECO | PEMAX | TC43-75EC2 | copertura intestinale |
| Whipple-Set | Mö lnlycke | 97016042-00 | |
| Drenaggi: | |||
| Drenaggiobeutel | Coloplast | ? | di drenaggioper sacchi |
| Silikon-Kapillardrenaggio | AsidBonz | 551012 | drenaggio capillare |
| Trichteransatz fü r T-Rohr | Rü sch | 333169-000025 | 2,5 mm |
| T-Rohr nach Kehr | Rü sch | 423600-000025 | tubo a t 2,5 mm |
| Suture: | |||
| Ethiloop 2mm 2x45cm | Ethicon | EH387 | loop |
| Mersilene 0 FSL | Ethicon | EH7637 | fissazione del drenaggio |
| PDS 1 CT | Ethicon | PDP9234 sutura della fascia | |
| Vicryl 2-0 , 6x45cm | Ethicon | VCP1226 | per legatura |
| Vicryl 2-0 SHplus, 8x70 | Ethicon | VCP7850 | per legatura |
| Vicryl 3-0 MH-1plus | Ethicon | VCP245 | sutura |
| Anastomosi pancreatica: | |||
| Prolene 5-0 | c1 Ethicon | 8890 | 6 x |
| PDS 5.0 RB-1plus | Ethicon | X1153 | 2 x Multipack |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 x punti di sutura |
| Epaticodigiunostomia: | |||
| Prolene 5-0 | c1 Ethicon | 8890 | 2 x punti di sutura |
| PDS 5-0 c1 | Ethicon | PDP1013 7 x | |
| PDS 6-0 c1 | Ethicon | PDP1012 | 1 x suture |
| Gastrodigiunostomia: | |||
| PDS 4-0 SH-1 più | Ethicon | X1154 | 1 x Multipack |
| Jejuno-Jejunostomy | |||
| Ligasure | Covidien | LS1520 | |
| PDS 5-0 RB-1 plus | Ethicon | X1153 | 1 x Multipack |
| Prolene 2-0 SH | Ethicon | 8833 | Sutura vascolare, ecc. |
| Prolene 3-0 SH | Ethicon | 8832 | Dotto cistico, arteria cistica |
| Prolene 4-0 RB-1 | Ethicon | 8871 | 2 sutura malata della fessura nel meso |
Riferimenti
- Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
- Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
- Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
- Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
- Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
- Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
- El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
- Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
- Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
- Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
- Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
- Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
- Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
- Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
- Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
- Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
- Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
- Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
- Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).
Accesso limitato. Accedi o avvia una prova gratuita per visualizzare questo contenuto.
Ristampe e permessi
