Riparazione laparoscopica dell'ernia para-esofagea utilizzando mesh biosintetiche assorbibili

Sommario

Presentato qui è un protocollo di riparazione dell'ernia para-esofagea. L'uso di reti biosintetiche assorbibili evita il rischio di erosione attraverso l'esofago, rafforzando al contempo la riparazione. La fissazione della colla è preferita per evitare il rischio di traumi come sanguinamento o tamponamento cardiaco, che sono associati a punti o chiodi.

Abstract

Le riparazioni dell'ernia para-esofagea sono procedure impegnative e non vi è consenso sull'approccio ottimale alla riparazione. Il rinforzo della rete è stato associato a una minore recidiva di ernia rispetto alla riparazione della sutura primaria. Il tipo di mesh più appropriato è ancora discutibile. Materiali sintetici e biosintetici sono stati studiati in letteratura. È ben documentato che una rete sintetica è associata all'erosione esofagea e alla migrazione nello stomaco. Sebbene ci siano dati limitati a lungo termine sulla rete biosintetica, i risultati a breve termine sono eccellenti e promettenti.

Questo documento illustra come una protesi biosintetica può essere tranquillamente utilizzata con la fissazione della colla di fibrina e la fundoplicazione Dor anteriore per riparare qualsiasi difetto para-esofageo. La rete biosintetica assorbibile ha dimostrato di produrre buoni risultati di soddisfazione del paziente a lungo termine e bassi tassi di recidiva rispetto ai metodi convenzionali, compresa la riparazione con rete sintetica. Questa tecnica evita anche il rischio di erosione esofagea rafforzando la riparazione. I chiodi che sono ancora ampiamente utilizzati per fissare la rete possono essere abbandonati a causa del rischio associato di sviluppare tamponamento cardiaco o altre conseguenze disastrose. Questo metodo di riparazione, inoltre, evidenzia come la protesi possa essere modellata a forma di V e facilmente posizionata in modo onlay dietro l'esofago. Il protocollo dimostra un metodo alternativo e più sicuro per la fissazione della rete utilizzando la colla di fibrina.

Introduzione

La più recente revisione della meta-analisi sulla riparazione dell'ernia para-esofagea ha concluso che il rinforzo della rete era superiore ed era associato a tassi di recidiva più bassi rispetto alla riparazione della sutura¹. Tuttavia, il tipo preferito di mesh rimane controverso a causa dell'eterogeneità dello studio. Alcuni inclusi nella revisione avevano definizioni incoerenti non solo di ernie para-esofagee (che sono state determinate pre-operatoriamente o intra-operatoriamente) o recidive di ernia (che erano basate, sia su sintomi che indagini), ma anche perdita non specificata al follow-up. Questo manoscritto evidenzia la riparazione riuscita di una grande ernia iatale usando la rete biosintetica.

La rete biosintetica più comune utilizzata è composta per il 67% da acido poliglicolico e per il 33% da carbonato trimetilene. Questa protesi viene gradualmente assorbita nell'arco di 6 mesi e viene sostituita dai tessuti molli vascolarizzati e dal collagene. Questa rete biosintetica è stata studiata in 395 pazienti e in questo ampio studio, il 16,1% di loro ha manifestato sintomi ricorrenti a 24 mesi (range, 2-69 mesi) e il 7,3% ha avuto una recidiva oggettiva². Solo un paziente ha avuto una complicanza post-operatoria maggiore (stenosi esofagea) che ha richiesto l'inserimento del tubo gastrostomia endoscopica percutanea e, successivamente, la ri-operazione senza recidiva a 44 mesi. Studi simili più piccoli hanno riportato tassi di recidiva dei sintomi che vanno dallo 0% al 9%, tassi di recidiva oggettiva 0,9% -25% e ri-operazioni che vanno dallo 0% al 10%^4,5,6,7,8. Nessuno degli studi ha riportato complicazioni legate alla mesh.

Il protocollo dettagliato di seguito è stato eseguito su una donna di 68 anni che presentava una storia di un anno di gravi sintomi di reflusso che non rispondevano al trattamento medico e anemia da carenza di ferro, nel contesto della precedente gastrite da Helicobacter pylori e ulcera gastrica indotta da FANS. La gastroscopia pre-operatoria ha dimostrato ulcere di Cameron, grandi erosioni lineari nel corpo gastrico e un'ernia iatale rotolante di 10 cm (rispetto ai 4 cm della precedente gastroscopia di un anno prima). La TAC del torace ha confermato la diagnosi di ernia para-esofagea intra-toracica.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'istituzione degli autori (South-Western Health District).

1. Preparazione pre-operatoria

1. Mettere il paziente su una dieta nutrizionale a basso contenuto calorico ad alto contenuto proteico per una settimana per ridurre le dimensioni del fegato e facilitare un migliore accesso all'ernia iatale.
2. In anestesia generale, posizionare il paziente in litotomia e invertire la posizione di Trendelenburg.
3. Per via intraoperatoria, prescrivere la profilassi profilattica di cefalosporina di prima generazione (2 g) antibiotico per via endovenosa e anticoagulante per la profilassi della trombosi venosa profonda.

2. Chirurgia

1. Preparare il campo sterile radendo l'addome del paziente, applicando una soluzione antisettica sulla pelle e drappeggiando il paziente. Assicurarsi che il primo chirurgo si trovi tra le gambe del paziente e che l'assistente sia sul lato sinistro.
2. Stabilire lo Pneumoperitoneo di 12 mm Hg tramite un ago Veress subcostale sinistro nel punto⁹ di Palmer (3 cm sotto il margine subcostale nella linea clavicolare centrale sinistra). Utilizzando un sistema di accesso ottico diretto senza lama, inserire le porte che sono sovra-ombelicali, una mano dal margine costale e a sinistra della linea mediana, per la telecamera.
3. Elevare il lobo sinistro del fegato con un divaricatore epatico Nathanson attraverso una piccola incisione para-xifoide sinistra.
4. Posizionare altre due porte da 5 mm sotto la visione diretta accanto alla porta della telecamera: una a livello della linea medio-clavicolare destra, la seconda porta sulla linea ascellare anteriore sinistra. Inserire una porta di 10 mm che sia più cefalad nella linea medio-clavicolare sinistra per creare una triangolazione di lavoro ideale.
   NOTA: vedere la Figura 1 supplementare per il posizionamento delle porte.
5. In questa fase assicurarsi che la maggior parte dello stomaco sarà ernia nel mediastino. Pertanto, tirare lo stomaco incarcerato nella cavità addominale con trazione continua dall'assistente per visualizzare la giunzione gastro-esofagea.
6. Inserire la curvatura minore a livello della pars flaccida del legamento gastroepatico e sezionare progressivamente, ridurre e asportare il sacco erniario utilizzando la cauterizzazione. Ciò porterà all'esposizione graduale di entrambe le crure diaframmatiche. Questo è fatto della vena cava inferiore e del lobo caudato del fegato in relazione al cru destro.
7. Mobilitare l'esofago circonferenzialmente dividendo tutte le aderenze peri-esofagee congenite all'interno della pausa. Continuare a mobilitare l'ernia iatale dalla crura bilaterale per aiutare a ritrarre il sacco erniario nella cavità addominale. Identificare e preservare i nervi vago ed entrambe le pleure.
8. Creare una finestra posteriormente tra l'esofago e l'aorta toracica e posizionare un nastro attorno all'esofago distale per consentire una trazione delicata.
9. Mobilitare l'esofago distale prossimamente (distanza ≥10 cm), fino a quando non vi è un'adeguata lunghezza esofagea intra-addominale (3-4 cm) e quindi l'esofago è privo di tensione.
10. Approssimare la crura diaframmatica con 3 o 4 suture intrecciate 1.0 non assorbibili interrotte e rinforzare la riparazione con una rete biosintetica preformata che viene introdotta dietro l'esofago in modo onlay.
    NOTA: il bordo destro della rete deve scorrere sotto il lobo caudato del fegato. Se necessario, dividere il legamento triangolare sinistro per accogliere la rete. Non sono richiesti pegni se la qualità e la tensione della crura sono adeguate. L'estensione della chiusura crurale non deve causare restringimento o compressione sull'esofago inferiore. Una guida approssimativa per una chiusura adeguata è essere in grado di far passare una presa attraverso lo spazio rimanente.
11. Fissare la rete biosintetica con 4 ml di colla di fibrina.
12. Eseguire una fundoplicazione Dor anteriore a 180° modificata utilizzando suture intrecciate 2.0 non riassorbibili suturando il fondo gastrico al cru sinistro, quindi fissando sequenzialmente la maggiore curvatura piegata dello stomaco anteriormente al diaframma e fino al crus destro prossimale. Di solito sono necessarie quattro suture. Incorporare la mesh nella prima sutura. Fare attenzione a non ferire il pericardio durante la fundoplication. Un bougie non viene utilizzato.
13. Inserire uno scarico ad aspirazione chiuso.
14. Pelle ravvicinata con suture sintetiche subcuticolari 3.0, assorbibili e monofilamenti.

3. Procedure post-operatorie

1. Post-operatorio, elevare la testa del paziente a 30° per evitare l'aspirazione.
2. Eseguire una radiografia precoce del torace nel recupero per escludere possibili pneumotorace o atelettasia.
3. Iniziare il paziente con liquidi chiari il primo giorno. Dare antiemetici regolari per le prime 24 ore. Iniziare il paziente all'anticoagulazione giornaliera per la prevenzione della trombosi venosa profonda (TVP) secondo il protocollo ospedaliero.
4. Iniziare il paziente a dieta purea il secondo giorno. Rimuovere lo scarico dopo 24-48 ore.
5. Continuare la dieta purea per due settimane. Successivamente, mettere il paziente su una dieta più solida ma morbida per tre settimane.
6. Continuare la profilassi TVP fino a quando il paziente non torna a casa. Il corso prolungato può essere dato a discrezione del chirurgo se ritenuto necessario.
7. Seguire il paziente a 2 e 6 settimane per la revisione chirurgica di routine.
8. Eseguire la gastroscopia ripetuta a 4,12 e 24 mesi post-operatori.

Risultati

Post-operatoriamente il paziente è rimasto libero dai sintomi. Le gastroscopie di routine a 4, 12 e 24 mesi hanno mostrato che la giunzione cardio-esofagea rimaneva a 38 cm dal porticato dentale senza evidenza di recidiva precoce o esofagite da reflusso. C'era una lieve gastrite dell'antro.

Questa tecnica è stata eseguita in 32 pazienti utilizzando mesh biosintetiche assorbibili. Solo un paziente ha riportato complicazioni (Tabella 1).

Discussione

I passaggi chiave nella riparazione dell'ernia para-esofagea includono il posizionamento del porto, l'escissione totale del sacco erniario, l'allungamento esofageo intra-addominale, l'identificazione di entrambi i nervi vago, il rinforzo a rete atraumatica del crus e la fundoplicazione anteriore con gastroplastica.

Questo protocollo evidenzia un metodo a 4 porte (una telecamera, tre porte funzionanti) che utilizza un solo assistente. L'insufflazione sicura si ottiene attraverso un ago Veress i...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
			1.0 non assorbibile
			da 10 mm
Sutura
			da 5 mm
Rete biosintetica	GORE BIO-A
Sistema di accesso ottico senza lama	Kii
Drain
Colla di fibrina	Tiseel
Pinza laparoscopica	Ethicon
Bisturi armonico laparoscopico	Ethicon
Nathan divaricatore
Sling
Ago