Postcondizionamento con Sangue arricchito con Lattato per Cardioprotezione nell'Infarto di Altotudiale di Emetodia del segmento ST

Sommario

Qui, presentiamo un protocollo per il postcondizionamento con sangue arricchito con lattato, che è un nuovo approccio per la cardioprotezione. Questo protocollo comprende la riperfusione intermittente e le iniezioni coronariche tempestive della soluzione di Ringer allattato. Questo può essere applicato ai pazienti infarto miocardiale di elevazione del segmento ST che subiscono un intervento coronario percutaneo primario.

Abstract

Gli effetti benefici della terapia di reperfusione per l'infarto miocardico di elevazione del segmento ST (STEMI) sono attenuati da lesioni da riperfusione. Nessun approccio è stato dimostrato di successo nel prevenire questa lesione nell'ambiente clinico fino ad oggi. Nel frattempo, è stato recentemente riportato un nuovo approccio per la cardioprotezione nei pazienti affetti da STEMI, ovvero postcondizionamento con sangue arricchito con lattato (PCLeB). PCLeB è una modifica del protocollo originale di postcondizionamento, volta ad aumentare il ritardo nel recupero dall'acidosi tissutale prodotta durante l'ischemia. Questo è stato cercato di ottenere reperfusione controllato con ossigenazione dei tessuti e il minimo lavaggio in lattato. In questo protocollo di postcondizionamento modificato, la durata di ogni breve reperfusione viene gradualmente aumentata in modo graduale da 10 a 60 s. Ogni breve periodo ischemico dura 60 s. Alla fine di ogni breve reperfusione, l'iniezione della soluzione di Ringer latato (20-30 mL) viene eseguita direttamente nell'arteria coronaria colpevole immediatamente prima dell'inflazione del palloncino e il palloncino viene rapidamente gonfiato nel sito di lesione, in modo che il lattato intrappolati all'interno del miocardio ischemico durante ogni breve periodo ischemico ripetitivo. Dopo sette cicli di inflazione e deflazione dei palloncini, viene eseguita una reperfusione completa. Lo stenting viene eseguito successivamente e l'intervento coronarica percutaneo viene completato. Sono già stati segnalati eccellenti risultati in ospedale e di 6 mesi in un numero limitato di pazienti con STEMI trattati con PCLeB. In questo articolo del metodo viene fornita una descrizione dettagliata di ogni passaggio delle procedure PCLeB.

Introduzione

L'uso diffuso della terapia di reperfusione coronarica ha notevolmente migliorato la sopravvivenza dei pazienti con infarto miocardico di elevazione del segmento ST (STEMI) negli ultimi decenni^1,2. Al contrario, la percentuale di pazienti con insufficienza cardiaca post-miocardico (post-MI) è aumentata, paradossalmente^3,4. Per ridurre l'incidenza di insufficienza cardiaca post-MI, un'ulteriore riduzione delle dimensioni dell'infarto è di fondamentale importanza.

Il ripristino tempestivo del flusso sanguigno coronarica è fondamentale per recuperare le cellule miocardiche dalla morte delle cellule ischemiche. Tuttavia, il ripristino del flusso sanguigno coronarica al miocardio ischemico induce un altro tipo di morte cellulare, che è una lesione da reperfusione miopdiale e riduce gli effetti di recupero miocardico della terapia di reperfusione^5,6. Pertanto, per ridurre ulteriormente le dimensioni dell'infarto e migliorare gli esiti dei pazienti con STEMI, la prevenzione della lesione da reperfusione miocardiale è di vitale importanza. Tuttavia, nonostante gli sforzi notevoli nel corso dei decenni, nessun approccio è stato dimostrato di successo nel prevenire questo infortunio in ambito clinico fino ad oggi. Recentemente, un nuovo approccio per la cardioprotezione nei pazienti con STEMI, cioè, postcondizionamento con sangue arricchito con lattato (PCLeB), è stato segnalato^7,8,9. PCLeB è una modifica del protocollo originale di postcondizionamento riportato da Staat et al¹⁰. Nel protocollo di postcondizionamento originale, l'arteria coronaria colpevole viene riaperta e viene eseguita l'applicazione immediata di quattro brevi cicli di reperfusione intermittente. Nonostante il suo successo iniziale in un piccolo studio pilota¹⁰, il protocollo di postcondizionamento originale non è riuscito a migliorare i risultati dei pazienti con STEMI in studi clinici su larga scala^11,12,13 . Nel protocollo PCLeB, il protocollo di postcondizionamento originale è stato modificato per aumentare il ritardo nel recupero dall'acidosi tissutale prodotta durante l'ischemia perché il ritardo nel recupero dall'acidosi dei tessuti è stato pensato per essere responsabile per il effetti cardioprotettivi del postcondizionamento¹⁴. A tale scopo, oltre alla riperfusione intermittente, sono state incorporate tempestive iniezioni coronariche della soluzione del Ringer latato nel protocollo di postcondizionamento, volte a conseguire una riperfusione controllata con ossigenazione dei tessuti e lavarsi in lattato. Attraverso questo approccio, la velocità del recupero dall'acidosi tissutale rispetto a quella della rioossigenazione dei tessuti può essere sostanzialmente ridotta, rendendo così definitivo il ritardo nel recupero dall'acidosi dei tessuti. La durata di ogni breve reperfusione, in questo protocollo di postcondizionamento modificato (Figura 1), viene gradualmente aumentata in modo graduale da 10 a 60 s. Questo approccio previene il brusco e rapido lavaggio del latto durante la fase iniziale della reperfusione. Ogni breve periodo ischemico dura 60 s. L'iniezione della soluzione di Ringer latato viene eseguita per fornire lattato direttamente nell'arteria coronaria colpevole alla fine di ogni breve reperfusione. 20 mL di soluzione di Ringer latato viene iniettato per l'arteria coronaria destra e 30 mL viene iniettato per l'arteria coronaria sinistra. Questo viene fatto immediatamente prima dell'inflazione palloncino. Durante ogni breve periodo ischemico ripetitivo, per intrappolare il latto all'interno del miocardio ischemico, il palloncino viene rapidamente gonfiato nel sito di lesione. La riperfusione completa viene eseguita dopo sette cicli di inflazione e deflazione dei palloncini. Lo stenting viene eseguito successivamente e l'intervento coronarica percutaneo (PCI) è completato. Sono già stati segnalati eccellenti risultati in ospedale¹⁵ e 6^{mesi 16} in un numero limitato di pazienti con trattamento STEMI con PCLeB. Questo articolo del metodo fornisce una descrizione dettagliata di ogni fase delle procedure PCLeB, che è stato sviluppato per prevenire lesioni da riperfusione miocardiale in pazienti con STEMI.

Protocollo

Questo protocollo è stato approvato dal comitato di revisione etica dell'Ospedale Comunale di Saitama. Il paziente, il cui caso di studio è presentato, ha fornito il consenso scritto informato per la pubblicazione del suo caso e le immagini del caso di accompagnamento.

1. Configurazione per PCLeB

1. Quando si avvia l'angiografia coronarica (CAG), preparare il collettore per PCLeB. Collegare una linea di inseridimento del collettore a una bottiglia media di contrasto e un'altra linea di insedio a una bottiglia di 500 mL di soluzione lattante Ringer mescolato con 500 U di sodio di eparina (Figura 2).
2. Eseguire CAG e individuare la lesione occlusa. Dopo aver terminato CAG, introdurre un catetere guida, che è collegato al collettore tramite un connettore Y, nell'aorta e impegnarlo nell'ostio dell'arteria coronaria colpevole come al solito.
3. Iniziare le procedure di cablaggio con un catetere a palloncino posizionato all'interno del catetere guida vicino alla sua presa.
4. Se il flusso coronario viene riavviato incidentalmente con il passaggio del filo attraverso la lesione occlusa, spostare rapidamente il catetere del palloncino verso la lesione colpevole per ri-occludono il sito di lesione. Dopo aver ri-occling il sito di lesione, riprendere e completare le procedure di cablaggio.
   NOT: Tale riflusso coronario incidentale a volte accade; pertanto, il catetere a palloncino viene posizionato all'interno del catetere guida durante le procedure di cablaggio.
5. Dopo aver terminato le procedure di cablaggio, spostare il catetere a palloncino in avanti e posizionare il palloncino alla lesione occlusa. Controllare la posizione del palloncino per contrasto iniezione media, per vedere se il palloncino è posizionato in modo appropriato alla lesione occluse.
   NOT: Dopo aver terminato il controllo della posizione del palloncino, naturalmente, il mezzo di contrasto riempie tutto il lume dal collettore alla punta del catetere guida.
6. Scollegare invece l'iniettore di siringa dal collettore e collegare una siringa da 30 mL al collettore, che viene utilizzato per l'iniezione di soluzione della suoneria latata.
   NOT: Non è necessaria alcuna siringa speciale per sostituire la siringa, ma una siringa ordinaria per un uso normale va bene finché ha un volume di 30 mL e un connettore di blocco, quindi non sarà scollegata dal collettore durante le rapide iniezioni di soluzione della suoneria allatata.
7. Riempire la siringa da 30 mL con 20-30 mL di soluzione di Ringer latata aspirandola dalla bottiglia della soluzione della suoneria latata attraverso la linea collegata all'inseridio del collettore.
8. Rimuovere le bolle d'aria all'interno della siringa da 30 mL, se presente. Scollegare la siringa e spingerla fuori e ricollegarla al collettore. Succhiare la soluzione di Ringer latato dalla bottiglia per compensare la quantità utilizzata per spingere le bolle d'aria fuori.
   NOT: Qui, è stata completata la configurazione predefinita del sistema di iniezione per PCLeB; cioè, il mezzo di contrasto (circa 4 mL) riempie tutto il lume dal collettore alla punta del catetere guida, e 20-30 mL di soluzione lattato Ringer riempie la siringa da 30 mL collegata al collettore.

2. Dettagli delle procedure PCLeB

1. Una volta che il catetere della mongolfiera è posizionato alla lesione occlusa e l'impostazione predefinita del sistema di iniezione è completata, gonfiare il palloncino per 20-30 s a bassa pressione.
2. Sgonfiare il palloncino e iniziare la breve riperfusione iniziale di 10 s. Spingere immediatamente fuori tutto il mezzo di contrasto (circa 4 mL) precompilato nel lume dal collettore alla punta del catetere guida, iniettando 4 mL di 20-30 mL della soluzione della suoneria latata precompilata nella siringa da 30 mL nel catetere guida , per vedere se il flusso coronavo è recuperato.
   NOT: Circa 4 mL di mezzo di contrasto è di solito sufficiente per confermare il recupero del flusso coronarico.
3. Se il flusso coronarico viene recuperato, ricostituire la siringa con la stessa quantità di soluzione di Ringer latata utilizzata per spingere il mezzo di contrasto fuori aspirando la soluzione dalla bottiglia collegata al collettore attraverso una linea di inlattina, per prepararsi per lattato Iniezione di soluzione di Ringer alla fine della reperfusione. Andare al passaggio 2.7.
   NOT: Se il recupero del flusso coronarico non viene osservato, la vera lesione occlusa può essere situata dissiata nella posizione corrente del palloncino. Andare al passaggio 2.4.
4. Svuotare la siringa iniettando tutta la soluzione della suoneria latata nell'arteria coronaria.
5. Riempire la siringa con 4 mL del mezzo di contrasto aspirandola dalla bottiglia collegata al collettore attraverso una linea di insezione e iniettare il tutto al catetere guida per riempire il lume. Quindi, riempire la siringa con 20-30 mL di soluzione di Ringer latato succhiandola dalla bottiglia della soluzione della suoneria latata collegata al collettore attraverso una linea di insedio.
   NOT: Qui, è stata ristabilita la configurazione predefinita del sistema di iniezione per PCLeB.
6. Spostare il palloncino distally alla vera lesione e ripetere le stesse procedure descritte in 2.1–2.6.
7. Una volta che il recupero del flusso coronario è osservato, e il palloncino è confermato per essere collocato alla lesione colpevole, tenere il palloncino lì per tutta le procedure PCLeB.
   NOT: La dimensione del palloncino desiderabile può essere la stessa del diametro della lesione. Selezionando tale dimensione del palloncino, invece di un palloncino di dimensioni più piccole, il flusso coronarico non può essere ostacolato dal palloncino sgonfio lasciato sul sito di lesione durante ogni breve riperfusione ripetitiva.
8. Avviare l'iniezione di soluzione latiata Ringer (20 mL per l'arteria coronaria destra e 30 mL per l'arteria coronaria sinistra) direttamente nell'arteria coronaria colpevole attraverso il catetere guida 4-5 s prima della fine di ogni breve reperfusione.
   NOT: Di solito, ci vogliono 5-7 s per iniettare 20-30 mL di soluzione di Ringer latato, che può sovrapporsi con il successivo breve periodo ischemico; si tratta di un ritardo intenzionale. Lo scopo di questo ritardo intenzionale è quello di garantire che il lattato sia intrappolato all'interno del miocardio ischemico.
9. Nel mezzo dell'iniezione di soluzione di Ringer latato, lasciare che l'operatore secondario inizi l'inflazione del palloncino in modo che l'inflazione del palloncino sia completata un po 'prima del completamento dell'iniezione di soluzione latata Ringer.
   NOT: Questa manovra è destinata in modo che la piccola quantità finale di soluzione di Ringer latato (idealmente 2–3 mL) iniettata nell'arteria coronaria colpevole venga rimbalzata indietro dal palloncino gonfiato. Attraverso questo approccio, la soluzione del Ringer latato può essere iniettata nel miocardio ischemico fino all'ultimo momento del processo di gonfiaggio dei palloncini. Questa procedura richiede la cooperazione tra l'operatore primario che inietta la soluzione della ringer latanata e l'operatore secondario che gonfia il palloncino.
10. Ristabilire l'impostazione di default del sistema di iniezione, come descritto nel 2.5., durante 60 s ischemia per il successivo breve reperfusione.
11. Sgonfiare il palloncino e iniziare il successivo reperfusione di 10 s più lungo dopo 60 s ischemia. Spingere fuori tutto il mezzo di contrasto precompilato nel lume dal collettore alla punta del catetere guida, per riconfermare il flusso coronarico.
12. Se il palloncino non viene posizionato al centro del sito di lesione, regolare la posizione del palloncino.
    NOT: Questo potrebbe essere fatto durante la prima riperfusione 10 s, ma può essere posticipato fino alla successiva reperfusione di 20 s perché la durata di 10 s può essere leggermente molto breve per farlo.
13. Avviare l'iniezione di soluzione latata Ringer nell'arteria coronaria colpevole attraverso il catetere guida 4-5 s prima della fine di ogni breve reperfusione
14. Nel mezzo dell'iniezione di soluzione di Ringer latato, lasciare che l'operatore secondario inizi l'inflazione del palloncino in modo che l'inflazione del palloncino sia completata un po 'prima del completamento dell'iniezione di soluzione latata Ringer.
15. Ristabilire l'impostazione di default del sistema di iniezione durante l'ischemia da 60 s.
16. Ripetere queste brevi sequenze di ischemia e reperfusione sette volte fino a quando la riperfusione 60 s viene eseguita due volte (Figura 1).
    NOT: Queste procedure possono essere eseguite senza scollegare la siringa da 30 mL dal collettore. La pressione di gonfiazione del palloncino può essere aumentata gradualmente durante le procedure, ma la pressione elevata non è raccomandata.

3. Configurazione predefinita alternativa

NOT: Ci può essere un'alternativa al set-up di default, dove non è necessaria la sostituzione dell'iniettore di siringa con una siringa da 30 mL.

1. Dopo aver terminato le procedure di cablaggio, scollegare la linea di entrata collegata alla bottiglia di soluzione della suoneria latata dal collettore e collegare la siringa da 30 mL riempita con la soluzione della suoneria latanata direttamente con l'inserimento del collettore.
   NOT: Questa è la configurazione predefinita alternativa.
2. Durante ogni breve ischemia, scollegare la siringa da 30 mL, che è stata svuotata alla fine della breve reperfusione precedente, dal collettore. Ricaricare la siringa con la soluzione della suoneria latanata succhiandola direttamente dalla bottiglia. Ricollegare la siringa ricaricata da 30 mL all'inseglio del collettore per ristabilire l'impostazione di default alternativa.
   NOT: Con questo set-up, è possibile ottenere immagini più chiare dell'arteria coronaria colpevole rendendo disponibile un volume maggiore di mezzo di contrasto. Tuttavia, il set-up di cui sopra può essere più conveniente perché scollegare la siringa da 30 mL dal collettore non è necessaria per ogni riempimento della siringa con la soluzione di Ringer lattata.

Risultati

Viene visualizzato un caso rappresentativo trattato con PCLeB. Un uomo di 48 anni presentato al pronto soccorso dell'ospedale comunale di Saitama per un prolungato dolore al torace. L'elettrocardiografia (ECG) ha rivelato una marcata elevazione del segmento ST nei cavi precordiali (Figura3),e gli è stato poi diagnosticato STEMI anteriore. I livelli ematici di glucosio, colesterolo lipoproteico a bassa densità, e colesterolo lipoproteina ad alta densità erano 111, 179, e 36 mg/dL, rispettivamente. Il livello di emoglobina glicata era del 5,9%. I livelli di chinasi della creatina (CK) e della creatina chinasi-MB (CK-MB) erano rispettivamente 106 e 3 IU/L. Il team di cateterizzazione è stato mobilitato, ed è stato trasferito immediatamente al laboratorio di cateterizzazione. Ha sperimentato frequenti fibrillazione ventricolare prima della terapia di riperfusione (Figura 4). La cardioversione DC è stata eseguita tre volte al pronto soccorso e tre volte presso il laboratorio di cateterizzazione prima dell'esecuzione del CAG.

CAG ha rivelato l'occlusione prossimale dell'arteria discendente anteriore sinistra con trombolisi-in-miocardiale-infarto (TIMI) grado I (Figura 5A). Non è stata osservata alcuna circolazione collaterale. A quel tempo, la pressione sistolica aortica era di circa 70 mmHg (Figura 6A). Tuttavia, la contropulsione intra-aortica (IABP) è stata trattenuta perché migliora il lavaggio del lattato tramite una forza azionata meccanicamente, che è opposta a quella che fa pcLeB.

La riperfusione con PCLeB è stata avviata 60 min dopo l'insorgenza dei sintomi. Nessuna tachicardia/fibrillazione ventricolare è stata osservata durante e dopo PCLeB. La pressione sistolica aortica è aumentata a circa 75 mmHg alla fine di PCLeB (Figura 6B) e a 80 mmHg dopo la PCI (Figura 6C). Non solo la pressione sistolica, ma anche la forma della curva di pressione aortica era migliorata; l'apparente aumento dell'area sotto la curva della pressione aortica ha suggerito un aumento della produzione cardiaca. Il grado di flusso TIMI III è stato raggiunto dopo PCLeB. Lo Stenting è stato eseguito, da allora in poi. Il flusso TIMI grado III è stato ancora osservato dopo lo stenting e il PCI è stato completato (Figura 5B). ECG registrato al momento dell'ammissione all'unità di terapia intensiva ha rivelato una risoluzione completa delle ST (Figura7). I livelli di plasma CK e CK-MB di picco erano rispettivamente 4830 e 172 IU/L. Il più alto livello di CK rispetto a quello di CK-MB potrebbe essere causato da una serie di cardioversione DC prima della terapia di riperfusione. Durante il periodo di ammissione non è stata osservata alcuna complicazione o evento avverso. Riposo tallio scintigrafia prima dello scarico rivelato ben conservata vitalità miopideale (Figura 8).

Figura 1: Panoramica del protocollo per il postcondizionamento con sangue arricchito con lattato. La durata di ogni breve reperfusione viene gradualmente aumentata da 10 a 60 s in modo graduale. Ogni breve periodo ischemico dura 60 s. Alla fine di ogni breve reperfusione, il lattato viene fornito iniettando la soluzione di Ringer latato direttamente nell'arteria coronaria colpevole immediatamente prima dell'inflazione del palloncino e il palloncino viene rapidamente gonfiato nel sito di lesione in modo che il lattato sia intrappolato all'interno del miocardio ischemico. Dopo sette cicli di inflazione e deflazione dei palloncini, viene eseguita una riperfusione completa, seguita da uno stenting. LCA - arteria coronaria sinistra; RCA - arteria coronaria destra. Questa cifra è stata modificata dal riferimento⁸. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Rappresentazione schematica del sistema collettore per PCLeB. Una linea di insedio del collettore è collegata a una bottiglia di mezzo di contrasto e un'altra linea di insedio ad una bottiglia da 500 mL di soluzione lattato Ringer. L'iniettore di siringhe deve essere sostituito da una siringa da 30 mL dotata di un connettore di blocco prima di avviare PCLeB. PCLeB - postcondizionamento con sangue arricchito con lattato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Elettrocardiografia al pronto soccorso. È stata osservata una quotazione marcata del segmento ST nei cavi precordiali. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Registrazione elettrocardiografica della fibrillazione ventricolare osservata nel laboratorio di cateterizzazione Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Vista di angiografia coronarica prima e dopo la terapia di riperfusione con PCLeB. (A) Vista di angiografia coronarica prima della terapia di riperfusione. Occlusione subtotale dell'arteria discendente anteriore sinistra prossimale con trombolisi-in-miocardico-grado di afflusso sono stato osservato. (B) Vista finale di angiografia coronarica dopo la terapia di riperfusione con PCLeB. Il flusso coronario nell'arteria discendente anteriore sinistra è stato ripreso. PCLeB, postcondizionamento con sangue arricchito con lattato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Pressione aortica prima e dopo la riperfusione con PCLeB. (A) Pressione aortica prima della riperfusione. La pressione aortica sistolica era di circa 70 mmHg. (B) La pressione aortica immediatamente dopo PCLeB. La pressione aortica sistolica è aumentata a circa 75 mmHg e la forma della curva di pressione aortica era migliorata in vista di un aumento dell'area sotto la curva. (C) Pressione aortica dopo il completamento del PCI. La pressione aortica sistolica è aumentata a 80 mmHg. PCI - intervento coronavo percutaneo; PCLeB - postcondizionamento con sangue arricchito con lattato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Elettrocarcardio presso l'unità di terapia intensiva subito dopo la terapia di riperfusione Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

È stata osservata una risoluzione ST completa.

Figura 8: Scintigrafia del tallio a riposo prima dello scarico. Viene mostrata l'imaging oculare di un toro. La vitalità miocardiale era ben conservata nell'area sinistra dell'arteria discendente anteriore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

Una descrizione dettagliata delle procedure PCLeB è stata fornita con un caso rappresentativo trattato con PCLeB. PCLeB consiste in reperfusione intermittente e tempestive iniezioni coronariche della soluzione di Ringer latato per ottenere una reperfusione controllata con ossigenazione dei tessuti e il minimo lavaggio in lattato^7,8^,9. Non solo la reperfusione intermittente, ma anche lattato supplementare, somministrato come soluzione di Ringer latato, può aumentare il ritardo nel recupero da acidosi tissutale prodotta durante l'ischemia; in questo presunto meccanismo, PCLeB può potenziare gli effetti benefici del protocollo di postcondizionamento originale che consiste in riperfusione intermittente solo¹⁰.

Diversi passaggi critici devono essere indicati per eseguire correttamente PCLeB. In primo luogo, prima di iniziare PCLeB, il recupero del flusso coronario incidentale dovrebbe essere evitato il più possibile perché la reperfusione incontrollata prima delle rovine PCLeB la successiva reperfusione controllata ottenuta da PCLeB in termini di ossigenazione dei tessuti con minimo lavarsi in lattato. Reperfusione spontanea prima che CAG non possa aiutare. Tuttavia, durante le procedure di cablaggio iniziali, il flusso coronario a volte viene involontariamente riavviato prima della consegna del palloncino all'arteria coronaria occlusa. Si tratta di un fenomeno indesiderato. Per ridurre al minimo gli effetti di questo fenomeno, si consiglia di posizionare il catetere a palloncino all'interno del catetere guida, vicino alla sua presa durante le procedure di cablaggio, in modo che il palloncino possa essere rapidamente spostato in avanti verso la lesione colpevole per ri-occlude il sito di lesione una volta che il flusso coronavo è stato involontariamente riavviato.

In secondo luogo, una volta avviato pcLeB, la conferma del ripristino del flusso coronario durante ogni breve riperfusione è importante perché il mancato ripristino del flusso coronarica durante le procedure PCLeB rende PCLeB privo di significato. Pertanto, durante ogni breve reperfusione, deve essere eseguita un'iniezione media di contrasto nell'arteria coronaria colpevole per verificare se il flusso coronarica è stato ripristinato. Ciò può essere ottenuto iniettando 4 mL di 20-30 mL della soluzione latata Ringer precompilata nella siringa da 30 mL nel catetere guida, che spinge fuori circa 4 mL del mezzo di contrasto precompilato all'interno del lume dal collettore alla punta del guiding catetere nel set-up predefinito. Le iniezioni sia del mezzo di contrasto che di 20-30 mL della soluzione Ringer latata devono essere eseguite anche durante la prima reperfusione di 10 s; così, il tempo più trafficato durante l'intera procedura di PCLeB si verifica all'inizio di questo protocollo. Anche se la breve riperfusione iniziale ha richiesto 12–13 s invece di 10 s, potrebbe essere ancora accettabile. Poiché la ragione per iniziare una breve riperfusione con una durata di 10 s è quella di ottenere un minimo di lavaggio in lattato durante la primissima fase della riperfusione, la breve reperfusione iniziale della durata di 12-13 s può ancora raggiungere questo obiettivo.

In terzo luogo, la dimensione del palloncino utilizzato per PCLeB è importante. Poiché il palloncino viene lasciato nel sito di lesione durante le procedure di PCLeB, se è selezionato un palloncino di piccole dimensioni, l'area del lume ottenuta dopo la dilatazione del palloncino può essere piccola e il flusso coronarico può essere ostacolato dal palloncino sgonfio lasciato al sito di lesione durante ogni breve reperfusione. Pertanto, il palloncino dovrebbe idealmente avere le stesse dimensioni del diametro del lume della lesione bersaglio. Tuttavia, un palloncino più piccolo di una dimensione può essere ancora accettabile. La selezione di palloncini di tali dimensioni è utile anche nell'imporre adeguati stimoli stretch sulla parete della nave prima di stenting a causa della ragione menzionata più avanti.

In quarto luogo, la velocità dell'iniezione di soluzione ringer dall'alettato e la tempistica dell'inflazione del palloncino sono fondamentali. L'obiettivo principale di PCLeB è quello di mantenere alte le concentrazioni di lattati di tessuto durante il periodo di reperfusione precoce. Per raggiungere questo obiettivo, una maggiore quantità di soluzione di Ringer latato dovrebbe essere intrappolata all'interno del miocardio ischemico in una forma meno diluita. Per rendere possibile, è necessaria un'iniezione rapida e continua della soluzione di Ringer allattato fino all'ultimo momento del processo di inflazione dei palloncini. Pertanto, 20-30 mL della soluzione di Ringer latato deve essere iniettato entro alcuni secondi e l'inflazione del palloncino deve essere completata un po 'prima del completamento dell'iniezione di soluzione lattato Ringer. Per intrappolare una maggiore quantità di soluzione Ringer latato all'interno del miocardio ischemico, una maggiore quantità della soluzione, invece di 20-30 mL, può essere utilizzato per ogni iniezione, ma è necessario prestare attenzione per evitare il sovraccarico di volume.

Alcune modifiche del protocollo PCLeB potrebbero essere possibili se la modifica aderisce ai due componenti critici di PCLeB, cioè a partire da un brevissimo periodo di riperfusione (cioè 10-15 s) e intrappolando la soluzione della suoneria lattratta all'interno dell'ischemia miocardio in ogni breve ischemia ripetitiva. Può essere consentita la riduzione del numero di reperfusioni intermittenti e la modifica del periodo di breve ischemia/reperfusione. Tuttavia, se tali modifiche ridurrà gli effetti benefici di PCLeB è sconosciuto.

Il recupero del flusso coronario è generalmente molto buono dopo la terapia di riperfusione con PCLeB^8,9,15. Questo approccio potrebbe non essere sperimentato un fenomeno di non ridisposizione; ciò non può essere impedito dal protocollo originale di postcondizionamento negli esperimenti sugli animali, secondo quanto riferito¹⁷. Tuttavia, alla fine della terapia di reperfusione con PCLeB, se non è possibile ottenere un buon recupero del flusso coronarica (cioè, il flusso di grado TIMI II invece di III), ci potrebbero essere due possibili spiegazioni. In primo luogo, stimoli di stiramento insufficienti per la lesione colpevole prima di stenting potrebbe ridurre gli effetti benefici di PCLeB. Gli stimoli di stiramento alla lesione colpevole mediante procedure di dilatazione dei palloncini o stenting inducono il rilascio di endothelin dall'endotelio del sito di lesione¹⁸ e provocano alcalinizzazione intracellulare nelle cellule miocardiche¹⁹ discrepanti alla lesione, un effetto opposto di PCLeB²⁰ e può ridurre gli effetti benefici di PCLeB. Pertanto, si raccomanda che il presunto stoccaggio dell'endothelina nella lesione colpevole dovrebbe essere rilasciato il più possibile durante le procedure PCLeB quando viene mantenuta l'acidosi dei tessuti. Se durante le procedure PCLeB è stato utilizzato un palloncino di dimensioni inferiori rispetto alle dimensioni del recipiente, gli stimoli di stiramento alla lesione colpevole possono essere non ottimali e l'endothelin all'interno della lesione colpevole sarà risparmiata. Successivi stimoli più grandi imposti dalle procedure di stenting possono indurre un intenso rilascio di endothelin risparmiato dal sito di lesione, causando probabilmente brusca alcalinizzazione intracellulare; questo può attenuare gli effetti benefici di PCLeB. In secondo luogo, se viene impiantato uno stent abbastanza lungo, rispetto al palloncino utilizzato per PCLeB, il fenomeno simile si verifica anche se un palloncino sufficientemente grande viene utilizzato per le procedure PCLeB perché non viene imposto alcun stimolo stretch sulla parete coronarica del vaso eccessivamente coperto dallo stent. Pertanto, se possibile, lo stenting spot utilizzando uno stent più corto è preferibile dopo le procedure PCLeB.

Non ci potrebbero essere limitazioni nell'applicazione di PCLeB nei pazienti con STEMI, purché sia indicata la terapia di riperfusione. Lo shock cardiogenico non è affatto una controindicazione, ma piuttosto una buona indicazione per PCLeB. L'aumento della pressione aortica può essere previsto durante PCI utilizzando PCLeB, come mostrato nei risultati rappresentativi. L'uso simultaneo di IABP può ridurre gli effetti benefici di PCLeB perché IABP può migliorare il lavaggio del lattato tramite una forza azionata meccanicamente e può promuovere il recupero da acidosi tissutale prodotta durante l'ischemia. Pertanto, l'uso simultaneo di IABP non è raccomandato anche nei casi gravi, come nei pazienti con shock cardiogenico. La reperfusione spontanea prima di CAG può ridurre o rimuovere gli effetti benefici di PCLeB. Tuttavia, la riperfusione spontanea prima di CAG non preclude necessariamente l'applicazione di PCLeB perché il flusso coronarica può essere ancora insufficiente e l'ischemia a basso flusso può ancora esistere nel miocardio riperfuso in tali casi. Pertanto, PCLeB può valere la pena provare fino a quando TIMI flusso grado III non è raggiunto prima PCI. Al contrario, i casi con reperfusione spontanea con TIMI flow grade III raggiunto prima del PCI possono essere una chiara limitazione dell'applicazione di PCLeB.

Il protocollo di PCLeB sembra complicato a colpo d'occhio. Tuttavia, una volta terminata la parte più occupata iniziale del protocollo, ci si può capire che le condizioni del paziente stanno diventando sempre più stabilizzate man mano che le procedure procedono verso le fasi meno occupate e successive del protocollo. Prima di terminare l'intero protocollo, gli operatori secondari spesso iniziano a prepararsi per le procedure successive dopo PCLeB, come l'ultrasonografia intravascolare, perché sanno che nulla di peggio accadrà, in seguito. Attualmente, la lesione da reperfusione miocardiale viene generalmente lasciata non trattata durante la terapia di reperfusione per STEMI. Nonostante l'assenza di prove certe per gli effetti benefici di PCLeB, considerando il suo aspetto di sicurezza e l'attuale mancanza di approcci efficaci alternativi, PCLeB vale la pena provare invece di lasciare lesioni da reperfusione miocardiale come si verifica. Una volta che l'efficacia del PCLeB è generalmente confermata in futuro, questa tecnica potrebbe, si spera, essere applicata ad altri disturbi occlusivi arteriosi, come l'ischemia degli arti acuti.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Eparina Na (5.000 U/5 mL)	Mochida Pharmaceutical Company		Eparina sodica
Lactec Iniezione (500 mL)	Otsuka Pharmaceutical Factory		Soluzione di Ringer lattato
NAMIC CONVENIENCE KIT AKK-3435	NIPRO	6069410	un collettore più kit iniettore siringa
Connettore	a Y GOODMAN CO., LTD.	YOL9A	è collegato tra un catetere guida e un collettore e consente sia la pressione che l'introduzione di un catetere a palloncino in un catetere guida.

Il connettore a Y