Lo studio attuale evidenzia un approccio standardizzato alla valutazione macroscopica dei campioni di pancreatectomia distale per l'adenocarcinoma duttale, con particolare attenzione alla misurazione delle dimensioni pancreatiche e di altri organi, margini, misurazione della dimensione del tumore e vicinanza ai margini, campionamento dei linfonodi e selezione dei blocchi.
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Articolo metodologico
Approccio DIPLOMA per la valutazione della patologia standardizzata degli spettri disfale Pancreatectomia
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) è uno dei tumori maligni più letali. Una minoranza (20%) dei PDAC si trovano nel corpo pancreatico e nella coda. Una valutazione patologica accurata del campione pancreatico è essenziale per fornire informazioni prognostiche e può guidare ulteriori strategie di trattamento. La recente8a edizione del sistema di staging americane dell'American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC) per i tumori pancreatici ha incorporato cambiamenti significativi nello stadio del tumore (pT), che si basa prevalentemente sulle dimensioni del tumore. Questa modifica sottolinea l'importanza di un'attenta selezione dei blocchi. A causa della maggiore prevalenza di tumori nella testa del pancreas, vengono fatti sforzi per standardizzare la valutazione degli esemplari di pancreatoduodenectomia. Tuttavia, manca il consenso sulla valutazione macroscopica degli esemplari distale (cioè a sinistra) della pancreatectomia. L'approccio DIPLOMA include la misurazione standardizzata del pancreas e di altri organi resezionati, l'input di margini chirurgici rilevanti e le superfici anatomiche senza rimuovere gli strati di copertura del grasso, la misurazione delle dimensioni del tumore (per lo stadio T), insieme alla valutazione del coinvolgimento del vaso di splenico (e di altri organi se presenti). Vengono valutati tutti i margini pertinenti e vengono selezionati blocchi pertinenti per confermare questi parametri microscopicamente. Il protocollo attuale descrive un approccio standardizzato alla valutazione macroscopica dei campioni di pancreatectomia distale. Questo approccio è stato sviluppato durante diversi incontri con patologi e chirurghi durante la fase di preparazione per uno studio multicentrico internazionale (DIPLOMA, ISRCTN44897265), che si concentra sulla radicalità della pancreatectomia distale per l'adenocarcinoma duttale pancreatico. Questo approccio standardizzato può essere determinante nella progettazione di studi e uniformerà la segnalazione dei risultati della pancreatectomia distale. La tecnica descritta è utilizzata nello studio DIPLOMA per l'adenocarcinoma duttale pancreatico, ma può anche essere utile per altre indicazioni.
Introduzione
L'adenocarcinoma duttale pancreatico (PDAC) è associato a una prognosi molto scarsa1. La chirurgia, in combinazione con (neo)terapia adiuvante rimane l'unico trattamento curativo2. Dopo l'intervento chirurgico, un'adeguata valutazione istopatologica del campione resezionato è essenziale per la stratificazione prognostica e inoltre può guidare ulteriori strategie di trattamento3. Inoltre, la recente8a edizione del sistema di staging American Joint Committee on Cancer/Union for International Cancer Control (AJCC/UICC) per i tumori pancreatici ha incorporato cambiamenti significativi nello stadio del tumore (pT), che si basa prevalentemente sulla dimensione del tumore4,5. Mentre la dimensione massima del tumore è valutata macroscopicamente, è necessario un campionamento adeguato per corroborare questi risultati, in particolare perché la pancreatite cronica può imitare l'aspetto del tumore ad occhio nudo.
Come la maggior parte degli adenocarcinomi pancreatici (fino all'80%) si incontrano nella testa del pancreas, la maggior parte della letteratura si basa sulla valutazione degli esemplari di pancreatoduodenectomia6,7. Nel Regno Unito, il Royal College of Pathologists (RCPath) ha pubblicato set di dati che forniscono linee guida basate su prove sulla gestione, la dissezione e la segnalazione del cancro al pancreas, con particolare attenzione ai più comuni esemplari di pancreatoduoduodenectomia8. Tuttavia, il consenso internazionale sul incasso di campioni è ancora carente e la pratica è ancora altamente divergente tra i centri6. Il processo equivalente di standardizzazione della valutazione patologica del campione proveniente da una pancreatectomia distale (cioè a sinistra) è ora di crescente interesse clinico.
Lo studio Distal Pancreatectomy, Minimally Invasive or Open, for maligninancy (DIPLOMA, ISRCTN44897265) è uno studio multicentrico controllato randomizzato e internazionale che confronta l'approccio chirurgico aperto a minima invasiva per la gestione del PDAC corpo pancreatico e coda. Il protocollo di patologia DIPLOMA è stato sviluppato come mezzo per standardizzare la valutazione della patologia e la segnalazione per questo studio. Il protocollo descrive la valutazione dei campioni di pancreatectomia distale, tra cui l'orientamento del provino, l'input penna, il campionamento dei linfonodi, la valutazione del coinvolgimento del vaso splenico (e di altri organi se presenti) e la selezione dei blocchi.
Il metodo descritto è stato sviluppato durante quattro riunioni del gruppo di studio DIPLOMA (aprile 2015 Manchester, dicembre 2016 Amsterdam, maggio 2017 Magonza e aprile 2018 Amsterdam) con 20-40 chirurghi e patologi pancreatici di 10 paesi in tutta Europa. Le discussioni includevano la rilevanza dei vari margini, il piano di transezione e soprattutto il piano di dissezione tra la parte posteriore del corpo e la coda.
Caratteristiche del paziente
Una donna di 79 anni si presentò con un ritrovamento accidentale di un tumore di 34 mm nel corpo del pancreas, che era sospettoso di malignità. La TAC non ha mostrato alcuna prova radiologica del coinvolgimento tumorale delle principali strutture vascolari o della presenza di metastasi (distanti). Solo adiacente linfoederanopatia di piccole dimensioni è stato notato. La paziente è stata discussa nella riunione multidisciplinare del team in cui è stato deciso che era idonea per l'intervento chirurgico. All'interno dello studio DIPLOMA è stata eseguita una pancreatectomia radicale aperta, la splenectomia e la resezione a cuneo dello stomaco.
Valutazione macroscopica dei campioni di pancreatectomia distale e nomenclatura dei margini
I margini rilevanti che dovrebbero essere valutati in un esemplare di pancreatectomia distale includono il margine di transezione, i margini dell'arteria splenica e della vena, il margine di dissezione posteriore e i margini aggiuntivi nel caso di resezioni multiviscerali come mostrato nella tabella 1.
Il margine di transezione è la superficie in cui il corpo pancreatico è stato separato dal collo. Principalmente in laparoscopica, ma anche in un numero crescente di esemplari chirurgici aperti, questo margine è una linea di base lineare. L'arteria splenica e i margini venosi sono in prossimità del margine di transezione graffettato e sono contrassegnati con clip vascolari o piccole graffette. Il margine posteriore è il piano di dissezione tra la parte posteriore del corpo e la coda del pancreas e il piano frontale della fascia renale, all'interno del retroperitoneo. Tra la fascia renale anteriore e posteriore c'è lo spazio perirenale, all'interno del quale si trovano il rene e la ghiandola surrenale in un compartimento in tessuto connettivo fibrosa sciolto. Il margine di dissezione posteriore varia a seconda dell'esatta procedura chirurgica eseguita. Questo può includere la fascia renale anteriore, con o senza la ghiandola surrenale e la fascia renale posteriore9,10. Mentre la superficie anteriore, peritonealizzata non è considerata un margine chirurgico, la rottura del tumore di questa superficie è associata ad un aumento del rischio di ricorrenza locale3 .
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Protocollo
Il protocollo ha seguito le linee guida etiche del Southampton University Hospital NHS Foundation Trust. Il consenso informato è stato ottenuto per l'uso del tessuto a fini di insegnamento e ricerca.
NOTA: i passaggi pertinenti sono riepilogati nella tabella 2 e nei relativi materiali nella Tabella dei materiali.
1. Orientamento degli sprono
NOTA: Per aiutare l'itopatalogo in un orientamento accurato del campione, assicurarsi che il chirurgo operativo posti le suture di orientamento per contrassegnare il piano di dissezione posteriore, i margini del vaso mungile e il margine di transezione pancreatica.
- Al ricevimento, fissa il provino in formalina, a temperatura ambiente, per 24-48 h.
NOTA: La fissazione può causare una distorsione del campione che rende difficile l'orientamento accurato in quanto la superficie peritoneale anteriore e il margine retroperitoneale (dissezione posteriore) possono avere aspetti simili. Inoltre, alcuni centri prendono campioni di tumore fresco per scopi di ricerca. In questa situazione, occorre prestare attenzione a ridurre al minimo la distorsione mediante l'input penna, prima della fissazione, di uno o più margini, se questi devono essere incisi mentre il campione è fresco. - Identificare il piano di dissezione posteriore per sutura di orientamento (posizionata dal chirurgo operativo) o dalla presenza della milza, che è laterale, e i vasi da milone sul bordo postero-superiore, la sutura che segna il margine di dissezione posteriore e i punti metallici che segnano il margine di transezione (mediale). Identificare anche altri margini/superfici. Identificare infine la milza.
NOTA: In questo esemplare è possibile identificare la superficie anteriore, il margine di transezione, il margine posteriore, il bordo superiore, il bordo inferiore e il cuneo gastrico aggiuntivo. - Assicurarsi che il grasso peripancreatico rimanga intatto e attaccato al campione.
2. Misure
- Misura tutte le dimensioni in millimetri.
- Misurare il pancreas da mediale a laterale (95 mm per questo esemplare), craniale a caudale (30 mm) e anteriore a posteriore (20 mm).
- Misurare la milza anche da craniale a caudale (110 mm per questo esemplare), dall'anteriore al posteriore (60 mm) e dal mediale a quello laterale (20 mm). Inoltre, pesare la milza, se possibile (vedere la nota qui sotto).
NOTA: Se il tumore è in prossimità dell'hilum milone, la milza non deve essere separata dal pancreas e la pesatura della milza deve essere fatta in blocco con il pancreas. - Misurare eventuali organi aggiuntivi potenziali, compresa la ghiandola surrenale.
NOTA: In questo protocollo, la parete gastrica è stata resezionata e misurata. Lo stomaco a cuneo misura 35 mm x 10 mm x 5 mm.
3. Input penna
- Dopo aver misurato il pancreas e la milza in tre dimensioni, inchiostro il margine di dissezione posteriore, margine di transezione, superficie peritonealizzata anteriore, e margini dell'organo aggiuntivi utilizzando colori diversi. Se i margini del recipiente splenico appaiono grossolanamente coinvolti, inchiostrarli per identificare il margine reale con sezioni "en face".
- Anche se, non è un requisito per la valutazione del margine, inchiostrare il bordo superiore e inferiore del pancreas per un migliore orientamento del campione e per i linfonodi di gruppo microscopicamente nelle stazioni anatomiche pertinenti in singole sezioni trasversali sull'ematossia e diapositive macchiate di eosina.
- Inoltre, inchiostrare qualsiasi margine aggiuntivo (ad esempio, il margine gastrico della parete) con un colore diverso.
NOTA: L'esemplare è inchiostrato nel modo seguente: la superficie anterioreperitonealizzata è inchiostrata in giallo, il margine della parete gastrica è inchiostrato in blu, il margine della transezione è inchiostrato in rosso, il bordo superiore del pancreas è inchiostrato in verde per identificare Stazione 11 linfonodi, il bordo inferiore è inchiostrato in arancione per identificare la stazione 18 nodi, e il margine di dissezione posteriore è inchiostrato in nero.
4. Dissezione
- Dopo la misurazione e l'input penna del campione, utilizzare una lama per tagliare i blocchi dalla transezione e dai margini del vaso di spleno. Rimuovere con la lama le graffette per prendere una sezione 'en face' del margine di transezione. Tagliare a stretto contatto con la linea di pinzatura per preservare la vicinanza al margine reale.
NOTA: La linea di pinzatura del margine di transezione deve essere rimossa in quanto le graffette metalliche non possono essere tagliate dalle lame del microtoma. - Tagliare con la lama una sola sezione "en face" di 3,5 mm del margine transection dell'arteria splenica e della vena. In alternativa, tagliate le fette di pane di 3-5 mm del margine di transezione perpendicolarmente al margine pinzato.
NOTA: L'arteria splenica e la vena sono vicine al margine di transezione e sono solitamente contrassegnate con clip. Questo può essere utilizzato per dare distanze accurate di tumore al margine. - Rimuovere eventuali margini aggiuntivi utilizzando la lama.
NOTA: Nel video di accompagnamento, la linea di pinzatura dalla resezione a cuneo gastrico viene rimossa. - Usando un coltello lungo affettare l'esemplare da mediale a laterale (margine di transezione a milza) a intervalli di 3,5 mm, e numerare le fette (ad esempio 1/15, con 15 fette). Non rimuovere il grasso pancreatico posteriore.
- Con le sezioni trasversali del campione disposte da mediale a laterale, registra il numero di tumori, inclusa la loro posizione (corpo e/o coda), l'aspetto o i dimensioni massime del tumore.
NOTA: A differenza dei tumori della testa pancreatica dove il significato del coinvolgimento del vaso nominato si riflette nella messa in scena TNM, con un coinvolgimento superiore dell'arteria mesenterica e/o dell'asse celiaco corrispondente alla malattia di pT4, il significato clinico dell'invasione dell'arteria splenica rimane oggetto di indagine11. Ai fini di indagini future, si raccomanda di registrare l'arteria splenica e il coinvolgimento della vena all'interno della descrizione macroscopica e di confermarla microscopicamente. L'arteria splenica si trova nel bordo superiore del pancreas, mentre la vena corre lungo il bordo posteriore del pancreas.
5. Valutazione del tumore
- Valutare il tumore e il suo coinvolgimento di margini e/o vasi (splenic).
NOTA: Qui, il tumore è presente nelle fette 9/14. La superficie tagliata del tumore è pallida e omogenea. - Misurare la dimensione del tumore macroscopico in tre dimensioni (craniale a caudale, mediale a laterale e anteriore a posteriore).
NOTA: Qui, il tumore misura 30 mm cranial a piano caudale, 25 mm anteriore a posteriore, e 13 mm mediale a laterale. La misura si basa sullo spessore della fetta. Più comunemente la dimensione massima del tumore è nel piano mediale al piano laterale. Questa misurazione viene valutata sommando lo spessore della fetta di ogni diapositiva contenente tumore. Distanze ai margini possono essere difficili da valutare macroscopicamente come adenocarcinoma duttale del pancreas hanno una crescita altamente dispersa8,12. Su questa base, mentre una stima delle distanze dai margini può essere registrata nella descrizione macroscopica, la conferma di questi risultati microscopicamente basata su un adeguato campionamento del tumore è importante. - Taglia la milza con la sezione perpendicolare con intervalli di 3-5 mm a partire dalla sua convessità esterna e procedi verso l'hilum splenico. Nei casi in cui il tumore è in prossimità della milza, mantenere la milza intatta con il campione e prendere sezione in continuità tra il tumore e la milza.
6. Campionamento dei tessuti
- Come è fatto per i campioni di pancreatoduodenectomia, razionalizzare la selezione del blocco per dimostrare il tipo di tumore, dimensione, grande vaso e altri coinvolgimento dell'organo, staging nodale, stato di margine, e regressione tumorale nei casi in cui è stata data la terapia neo-adiuvante. Fare fotografie ravvicinate delle fette di campione.
NOTA: La selezione del blocco include il margine di transezione, i margini di resezione vascolare (splenico), i margini gastrici della parete, i blocchi di tumore che dimostrano la dimensione massima e la distanza dai margini, il pancreas di fondo, la sezione rappresentativa della milza e i linfonodi. - Preleva campioni di tessuto dal tumore en-bloc con il grasso peripancreatico dai confini superiori e inferiori che ospita i linfonodi dalle stazioni 11 e 18. Dissezionare i singoli linfonodi dal grasso peripancreatico in parti del campione che sono ben lontano dal sito del tumore.
NOTA: Soprattutto prendere campioni aggiuntivi da ciò che macroscopicamente sembra essere la periferia del tumore e dei tessuti adiacenti che appaiono privi di tumore. È in quest'ultimo che il tumore microscopicamente invasivo è più spesso trovato per essere presente. La stessa logica per l'assunzione approfondita di blocchi si applica alla valutazione dei margini. A differenza dei carcinomi colorettali che in genere hanno un fronte tumorale più ben circoscritto, adenocarcinomi duttali pancreatici hanno un modello infiltrativo e discontinuo di crescita. L'interfaccia del tumore con pancreas normale è spesso oscurata dalla presenza di pancreatite cronica, ponendo ulteriormente sul campionamento del margine3. Si raccomanda vivamente di non rimuovere il grasso peripancreatico posteriore, in quanto ciò comprometterà la valutazione del margine posteriore. - Per i tumori 20 mm o meno, campionare l'intero tumore per consentire una messa in scena pT accurata. Per tumori più grandi, campionare tessuti sufficienti. Quando si campiona il tumore, includere il grasso peripancreatico, i linfonodi e la relazione con i margini e le strutture adiacenti.
NOTA: Nel video di accompagnamento, viene evidenziato il rapporto tra tumore e parete gastrica. I linfonodi regionali per il pancreas distale sono la stazione 11 lungo il bordo superiore del pancreas, la stazione 18 lungo il confine inferiore e la stazione 10 all'interno del grasso illare splenico13. Per i tumori situati nel corpo pancreatico il chirurgo ricucirà inoltre le stazioni dei linfonodi 8a e 9, che vengono presentate in vasi separati. - Prendere sezioni perpendicolari della milza a intervalli di 3 e 5 mm, seguite dal campionamento di linfonodi di imencido splenico (stazione 10).
NOTA: Non vi è alcuna raccomandazione se rimuovere la milza dal campione o meno. Nel caso in cui il tumore si trovi nella punta del pancreas, non rimuovere la milza e la misura del sagittale affettando nella milza. - Prendere blocchi da organi aggiuntivi.
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Risultati
La valutazione microscopica ha mostrato un adenocarcinoma giadufico 28 x 25 x 30 mm, moderatamente differenziato, come mostrato nella tabella 3. C'era l'invasione perineurale e linfovascolare senza arteria splenica o coinvolgimento vena. In totale, sono stati trovati 17 linfonodi, di cui 3 sono stati coinvolti (1 confine superiore, 2 bordo inferiore). I linfonodi distanti (stazione 8 e arteria epatica) non hanno mostrato alcuna prova di malignità metastatica. Tutti i marg...
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Discussione
Un'adeguata valutazione istopatologica di un campione resected è essenziale per la stratificazione della prognosi della malattia e per la guida di ulteriori strategie di trattamento. Mancano protocolli standardizzati per la valutazione dei campioni risultanti dalla pancreatectomia distale per il PDAC. Ciò crea potenzialmente una notevole variabilità tra i risultati istopatologici riportati14. Le differenze nelle definizioni e nella pratica tra i centri limitano la comparabilità degli studi
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Ringraziamenti
Vorremmo ringraziare Joana Ribeiro per le riprese dell'esemplare.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Guanti in formalina | Genta | BFNC50 | |
| Healthline | FTG182, FTG183, FTG184 (a seconda delle dimensioni) | ||
| Impugnature a lama | Swann Morton | ||
| Lame | Swann Morton | FSF440 | |
| Scale | Ohaus | ||
| Coltelli lunghi | Cellpath | KMY811 | |
| Righello | Solmedia | RUL003 | |
| Forbici | Weiss | FGP8939 |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
