Modifica tecnica del Terminal Ureter durante la Nefroroureterectomia laparoscopica transperitoneale per il carcinoma uroteliale superiore urinario

Sommario

Qui, presentiamo un protocollo per aumentare il campo visivo chirurgico e ridurre la difficoltà della chirurgia nefroscopica laparoscopica transperitoneale preparando il legamento ombelicale prima di trattare l'uretere terminale.

Abstract

Il carcinoma uroteliale del tratto superiore (UTUC) rappresenta il 5-10% di tutti i tumori uroteliali. La nefrorectomia radicale è la procedura di trattamento standard. Attualmente, esistono ancora scelte diverse per il trattamento della fine uretesale durante la resezione laparoscopica della vescica uretenica. Il nostro centro ha adottato un nuovo metodo per il trattamento della fine uretetale. Questo nuovo metodo può aumentare lo spazio operativo e ridurre la difficoltà dell'intervento chirurgico rispetto ai metodi attuali.

Introduzione

La nefrorectomia radicale è una procedura standard per il trattamento del carcinoma uroteliale superiore (UTUC)¹. La chirurgia tradizionale aperta richiede due grandi incisioni nell'addome inferiore, che è associata a una grande quantità di traumi e molte complicazioni². Con il rapido sviluppo di tecniche minimamente invasive in urologia, la chirurgia laparoscopica è stata gradualmente applicata in molti studi di ricerca. La chirurgia laparoscopica è identica alla chirurgia aperta nel trattamento dei tumori, quindi i metodi chirurgici tradizionali sono stati gradualmente sostituiti dalla chirurgia laparoscopica³.

Nella chirurgia laparoscopica, il trattamento dell'uretere terminale è stato un'area di messa a fuoco e una difficoltà nota della chirurgia. Attualmente, esistono diverse scelte per il trattamento della fine uretetale nella nefrorectomia laparoscopica. Tuttavia, la riduzione della difficoltà dell'intervento chirurgico e la quantità di traumi non è stata possibile^4,5.

Dopo anni di esplorazione, il nostro centro ha migliorato e adottato un nuovo metodo per il trattamento dell'ureteera terminale: prestagliato la piega ombelicale mediale non solo aumenta lo spazio operativo, ma riduce anche la difficoltà dell'intervento chirurgico e riduce al minimo trauma al paziente.

Protocollo

Tutti i metodi qui descritti sono stati approvati dal comitato etico dell'ospedale di Pechino. Indicazioni e controindicazioni per la chirurgia sono secondo le linee guida dell'Associazione europea di urologia per il carcinoma delle cellule uroliali del tratto urinario superiore.

1. Strumenti per il funzionamento

1. Garantire la disponibilità del sistema di imaging laparoscopico, immagini del pneumoperitone e bisturi a ultrasuoni.

2. Preparazione per il funzionamento

1. Preparare il paziente con una pulizia intestinale prima dell'operazione. Chiedi all'anestesista di eseguire una valutazione del rischio di anestesia del paziente prima dell'intervento chirurgico. Chiedi ai pazienti di prendere l'aspirina prima che l'intervento chirurgico smetta di prenderla.
2. Preparare la pelle intorno al sito chirurgico.
3. Somministratore preoperatorio un antibiotico per via endovenosa 30 min prima dell'operazione a tutti i pazienti. Utilizzare cefuroxime sodio 1,5 g con 100 mL di 0,9% soluzione di cloruro di sodio.
4. Prima di somministrare l'anestesia generale, sdraiare il paziente sul tavolo operatorio.
5. Dopo l'anestesia generale, posizionare il lato sano del paziente in una sdraiata di 60 gradi in vita, in modo che il paziente si trova in una posizione a forma di V sul tavolo operatorio.

3. Procedura

1. Posizionare i trocar (vedere La Figura 1).
   1. Iniziare l'operazione con il paziente nella posizione laterale corretta.
   2. Stabilire lo pneumoperitone utilizzando il metodo Veress. Mantenere la pressione dello pneumoperitoneo a 14 mmHg.
   3. Impianto di un trocar a livello ombelicale vicino al bordo esterno del muscolo di abdominis rectus sinistro. Quindi, inserire il laparoscopio.
   4. Metti gli altri trocar.
2. Trattare gli ureteri del rene e dell'alto e medio.
   1. Ruotare assialmente il letto operatorio in modo che il paziente si trova in una posizione laterale da 80-90 gradi.
      NOT: Questa posizione permette all'intestino di cadere di lato, che espone meglio l'hilum renale per il trattamento.
   2. Dissezionare il peritoneo sul lato interessato e rilasciare completamente il colon verso il basso.
   3. Liberare e bloccare l'ufilare all'estremità distale del tumore con una clip di chiusura vascolare e quindi spostare verso l'alto lungo l'ufilare fino a raggiungere il livello renale dell'hilum.
   4. Trattare l'arteria renale e la vena renale successivamente e liberare completamente il rene.
   5. Liberare l'uretere al livello vascolare esterno.
3. Trattare l'usute terminale.
   1. Ruotare assialmente il letto operatorio in modo che il paziente si trova in una posizione laterale di 50 gradi.
      NOT: Questa posizione è ottimale per la chirurgia all'interno della zona pelvica ed evita che il chirurgo operi in una posizione troppo bassa.
   2. Aprire il peritoneo anteriore dell'ureter con un bisturi ad ultrasuoni e dopo aver attraversato i vasi iliaci, identificare la cresta iliaca mediale ombelicale, dove si trova l'arteria ombelicale⁶ (Figura 2).
   3. Tagliare la cresta iliaca mediale in modo che l'arteria possa raggiungere l'esterno della vescica (Figura 3).
   4. Bloccare e tagliare l'estremità disalare della struttura vascolare come è la norma. Liberare la vescica fino a quando l'ueter entra nella vescica.
   5. Tagliare l'intero strato della parete della vescica sul lato superiore della giunzione uretetale. Suturare l'intero strato della vescica con 3-0 filo assorbebile per indicare e fornire trazione per vedere la normale mucosa vescica^5,7.
   6. Rimuovere il segmento della parete della vescica uretee e parte della mucosa della vescica con un bisturi. Durante l'incisione, suturare completamente la parete della vescica con linee assorbibili (Figura 4).
4. Estrarre il campione.
   1. Caricare il campione chirurgico nel sacchetto del campione.
   2. A seconda delle condizioni, estendere l'incisione per cannula A e estrarre il campione.
   3. Sporre ogni incisione.
5. Cura postoperatoria.
   1. Lascia che il paziente si sdrai a letto per circa 1 h postoperatorio nell'unità di cura fino a quando non si sveglia completamente dall'anestesia.
   2. Nel frattempo, monitorare il paziente e assicurarsi che l'ossigeno è disponibile durante questo periodo.
   3. Quando il paziente si sveglia completamente, riporta il paziente al reparto. Prestare attenzione al colore e volume delle urine e drenaggio addominale. Prestare attenzione alla presenza di eventuali segni addominali e sintomi (ad esempio, mal di stomaco e irritazione peritoneale).

Risultati

In totale, 87 pazienti sono stati sottoposti a un intervento chirurgico senza difficoltà e non ci sono stati interventi chirurgici aperti. L'età media dei pazienti era di 67,25 x 9,90 anni. All'interno di questo gruppo, ci sono stati 47 casi di cancro pelvico renale, 10 casi di cancro pelvico con cancro uretesale e 30 casi di cancro uretetale (10 casi di cancro uretetale superiore, 9 casi di cancro uretetale medio e 11 casi di cancro uretetale inferiore). In totale, 49 tumori erano sul lato sinistro e 38 cancri sul lato ...

Discussione

Una tradizionale resezione di ureter renale aperto e resezione del bracciale della vescica per lo più coinvolgono incisioni superiori e inferiori, che richiedono cambiare posizione e disinfettare gli asciugamani chirurgici due volte. Il tempo di funzionamento è lungo e la quantità di traumi è grande. L'ureter renale laparoscopico e la resezione del manicotto della vescica sono stati gradualmente adottati dagli urologi poiché le tecniche di chirurgia minimamente invasive sono state ampiamente utilizzate in urologia

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sistema di imaging laparoscopico	STORZ
Pneumoperitoneum	STORZ
Bisturi ad ultrasuoni	Johnson
Clip per chiusura vascolare	Hem-o-Lock