Determinazione dello stato funzionale del tratto Corticospinale entro una settimana dall'ictus

Sommario

Questo protocollo è per la valutazione della funzione del tratto corticospinale entro 1 settimana dall'ictus. Può essere utilizzato per selezionare e stratificare i pazienti in sperimentazioni di interventi progettati per migliorare il recupero e gli esiti motori degli arti superiori e nella pratica clinica per prevedere gli esiti funzionali dell'arto superiore 3 mesi dopo l'ictus.

Abstract

L'elevata variabilità interindividuale nel recupero della funzione dell'arto superiore (UL) dopo l'ictus significa che è difficile prevedere il potenziale di recupero di un individuo basato solo su valutazioni cliniche. L'integrità funzionale del tratto corticospinale è un importante biomarcatore prognostico per il recupero della funzione UL, in particolare per quelli con grave compromissione iniziale UL. Questo articolo presenta un protocollo per la valutazione della funzione del tratto corticospinale entro 1 settimana dall'ictus. Questo protocollo può essere utilizzato per selezionare e stratificare i pazienti in sperimentazioni di interventi progettati per migliorare il recupero del motore UL e gli esiti dopo l'ictus. Il protocollo fa anche parte dell'algoritmo PREP2, che prevede la funzione UL per i singoli pazienti 3 mesi dopo l'ictus. L'algoritmo combina in sequenza una valutazione della forza UL, l'età, la stimolazione magnetica transcranica e la gravità dell'ictus, entro pochi giorni dall'ictus. I vantaggi dell'utilizzo di PREP2 nella pratica clinica sono descritti altrove. Questo articolo si concentra sull'uso di una valutazione della forza UL e della stimolazione magnetica transcranica per valutare la funzione del tratto corticospinale.

Introduzione

La funzione dell'arto superiore è comunemente compromessa dopo l'ictus e il recupero della funzione UL è importante per riconquistare l'indipendenza nelle attività quotidiane¹. Le prove di riabilitazione dell'ictus sono spesso volte a migliorare il recupero e gli esiti UL dopo l'ictus. La maggior parte della ricerca sulla riabilitazione dell'ictus è condotta con i pazienti in fase cronica (>6 mesi dopo l'ictus), ma la maggior parte della riabilitazione avviene presto dopo l'ictus^2,3. Ulteriori ricerche devono essere condotte con i pazienti subito dopo un ictus per costruire una base di prova per la pratica di riabilitazione.

Una delle maggiori sfide quando si conduce la ricerca subito dopo l'ictus è rilevare gli effetti dell'intervento sullo sfondo del recupero che si verificano durante le settimane e i mesi iniziali dopo l'ictus. L'elevata variabilità intertesina nella presentazione clinica e nel recupero crea rumore che può oscurare gli effetti benefici degli interventi. I gruppi di intervento e di controllo sono in genere bilanciati su misure cliniche di compromissione neurologica iniziale. Tuttavia, queste misure sono spesso scarse predittori del potenziale del paziente per il successivo recupero, in particolare quelli con grave compromissione iniziale^4,5. Ciò significa che i gruppi possono essere abbinati per le misure cliniche di base e non corrispondenti al loro potenziale di recupero, il che rende più difficile accertare gli effetti dell'intervento. I biomarcatori possono affrontare questa sfida identificando il potenziale di recupero motorio di un singolo paziente, in modo che i gruppi possano essere abbinati e stratificati accuratamente^6,7,8. I biomarcatori possono essere utilizzati anche per selezionare i pazienti che hanno maggiori probabilità di rispondere ai meccanismi noti o ipotizzati dell'intervento di azione⁶.

L'integrità funzionale del tratto corticospinale (CST) è un biomarcatore chiave che prevede il recupero della funzione UL dopo il tratto^{5,8,9,10,11,12}. Il CST trasmette l'uscita motoria discendente dalla corteccia motoria primaria al midollo spinale ed è essenziale per la coordinazione e il controllo motorio fine. I pazienti con un CST funzionale dopo l'ictus hanno maggiori probabilità di recuperare forza, coordinazione e destrezza rispetto ai pazienti senza. Una valutazione clinica può essere sufficiente a confermare che il CST è funzionale in pazienti con lieve compromissione^13,14,15. Tuttavia, i pazienti con menomazione iniziale più grave possono o non possono avere un CST funzionale, e una valutazione neurofisiologica utilizzando stimolazione magnetica transcranica (TMS) è necessaria^{9,10,11,16,17}.

TMS è una tecnica non invasiva e indolore che può essere utilizzata per testare la funzione CST¹⁸. La bobina TMS fornisce uno stimolo magnetico sulla corteccia motoria primaria che genera una raffica discendente nel CST, suscitando un potenziale motor-evokeed (MEP) nei muscoli dell'arto contralaterale¹⁹. La presenza di un deputato nel braccio o nella mano a foneture (MEP) indica un CST funzionale ed è associata a un maggiore potenziale di recupero della funzione UL. I pazienti che sono MEP- hanno più probabilità di avere un peggior recupero dell'UL, senza ritorno della funzione della mano coordinata e abile^4,6,9,12,16.

Testare tutti i pazienti con TMS è poco pratico e inutile, in quanto quelli con lieve compromissione iniziale molto probabilmente hanno un CST^{funzionale 17}. Pertanto, è necessario un approccio gerarchico in modo che il TMS venga utilizzato solo per i pazienti con disabilità iniziale più grave. L'algoritmo PREP2 è stato sviluppato utilizzando una combinazione di misure cliniche e TMS per valutare la funzione CST e prevedere il probabile risultato dell'UL a 3 mesi dopo l'ictus (Figura 1)¹⁷. PREP2 inizia al terzo giorno testando la forza del rapimento della spalla e l'estensione delle dita nel braccio paretico (punteggio SAFE), utilizzando i gradi del Medical Research Council. Se la somma di questi gradi è 5 o più su 10, è "sicuro" presumere che il paziente sia MEP. Questi pazienti sono tenuti ad avere un buon o eccellente esito UL da 3 mesi post-ictus, a seconda della loro età¹⁷. Questi pazienti non hanno bisogno di TMS per determinare lo stato di eurodeputato, riducendo al minimo i costi e test inutili per il paziente.

I pazienti con un punteggio SAFE inferiore a 5 il giorno 3 poststroke richiedono TMS per determinare l'integrità funzionale del loro CST. Se un eurodeputato può essere espulso dai muscoli dell'estensore delle pareti (ECR) o del primo interosseus dorsale (FDI), il paziente è MEP e si prevede che riprenda il controllo motorio fine della mano di 3 mesi dopo l'ictus. Circa la metà dei pazienti con un punteggio SAFE inferiore a 5 il giorno 3 poststroke sono MEP. È importante sottolineare che i pazienti possono avere un punteggio SAFE a partire da zero ed essere MEP. Ciò illustra la necessità di TMS in questo sottogruppo di pazienti, in quanto la valutazione clinica da sola non può distinguere tra pazienti con e senza un CST funzionale. I pazienti che sono eurodeputati- hanno danni CST significativi. Questi pazienti dovrebbero avere un esito funzionale dell'UL limitato o scarso a seconda della loro gravità complessiva dell'ictus, misurato con il National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) (Figura 1)¹⁷. Questi pazienti eurodeputati non dovrebbero riacquistare il controllo coordinato e abile delle dita e possono essere raggruppati per scopi di ricerca.

Figura 1: Algoritmo PREP2. SAFE - Rapimento alla spalla, punteggio di estensione delle dita, che è la somma dei gradi del Medical Research Council per ciascuno di questi movimenti su 5, per un punteggio SAFE totale su 10. I potenziali evocati dal motore possono essere suscitati dai muscoli estensori carpi radialis (ECR) e/o primi muscoli parosali dorsali (FDI) del UL paretico utilizzando la stimolazione magnetica transcranica. NIHSS - Istituti nazionali di ictus di salute Scala. L'algoritmo prevede uno dei quattro possibili risultati funzionali UL a 3 mesi dopo il colpo. Ogni categoria di previsione è associata a un focus di riabilitazione che può essere utilizzato per personalizzare la terapia UL². I punti colorati rappresentano proporzionalmente la precisione dell'algoritmo PREP2. I punti sono codificati a colori in base alla categoria dei risultati effettivamente raggiunto 3 mesi dopo colpo (Verde - Eccellente; Blu - Buono; Arancione - Limitato; Rosso e Scarso). Figura riprodotta da Stinear et^al. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Nella pratica clinica, PREP2 prevede una delle quattro categorie di risultati che possono essere utilizzate per personalizzare la riabilitazione per singoli pazienti e aiutare i pazienti e le famiglie a capire cosa possono aspettarsi per il loro recupero dell'UL. Ad oggi, PREP2 è l'unico strumento di previsione UL convalidato esternamente che combina la valutazione clinica e le informazioni sui biomarcatori in un albero delle decisioni¹⁷. È anche l'unico strumento di previsione UL con ricerca sugli effetti dell'attuazione nella pratica clinica^20,21. Le previsioni di PREP2 sono accurate per circa il 75% dei pazienti, troppo ottimistiche per il 17% e troppo pessimistiche per l'8% dei pazienti a 3 mesi dopo l'ictus¹⁷. L'accuratezza è più elevata per i pazienti MEP (accurata per il 90% dei pazienti MEP), evidenziando il valore dell'utilizzo di TMS per identificare questi pazienti con gravi danni alle vie motorie decrescenti¹⁷. PREP2 rimane corretto per circa l'80% dei pazienti a 2 anni post-ictus²². Questo supporta l'uso di PREP2 per prevedere gli esiti motori funzionali UL a 3 mesi e più a lungo termine. Le informazioni sulla fornitura di previsioni PREP2 e sul loro utilizzo nella pratica clinica non rientrano nell'ambito di questo documento sui metodi, ma le risorse dettagliate sono disponibili online²³.

PREP2 fornisce ai ricercatori uno strumento per selezionare e stratificare i pazienti per gli studi clinici. Questo permette ai pazienti di essere raggruppati non solo in base alle caratteristiche cliniche di base, ma anche il loro potenziale neurobiologico per il recupero dell'UL. Nonostante le prove crescenti per l'uso di TMS come biomarcatore prognostico per il recupero dell'UL, la mancanza di familiarità con i protocolli TMS in ambienti ospedalieri con pazienti colpiti da ictus subacuta può essere una barriera al suo utilizzo nella ricerca. Pertanto, questo protocollo ha lo scopo di dimostrare come utilizzare il punteggio SAFE e TMS per valutare la funzione CST nei pazienti in un ambiente ospedaliero precocedopo l'ictus.

Protocollo

Tutte le ricerche condotte con partecipanti umani devono avere l'approvazione etica umana da parte del comitato etico istituzionale appropriato e lo studio deve essere condotto in conformità con la dichiarazione di Helsinki.

1. Screening dei pazienti

1. Vagliare tutti i pazienti per l'idoneità di PREP2 entro 72 h dall'esordio dell'ictus.
   NOTA: I pazienti sono adatti se hanno avuto un ictus ischemico unilaterale o emorragico negli ultimi 72 h, hanno una nuova debolezza dell'UL e hanno 18 anni o più.

2. Punteggio SAFE

NOTA: Assicurarsi che i pazienti con disattenzione o affaticamento si concentrino sul braccio per consentire una valutazione accurata della forza.

1. Posizionare il paziente con la schiena completamente sostenuta e in posizione verticale sia a letto che in una sedia e il braccio paretico al fianco con il gomito in estensione.
2. Dimostrare il rapimento alla spalla. Chiedi al paziente di alzare il braccio lateralmente e verso l'orecchio. Utilizzare i gradi Medical Research Council (MRC) per segnare la forza di rapimento spalla.
   NOTA: I gradi MRC sono descritti come segue: 0 - nessuna attività muscolare palpabile; 1 - attività muscolare palpabile ma nessun movimento; 2 - gamma limitata di movimento senza gravità; 3 - gamma completa di movimento contro la gravità, ma nessuna resistenza; 4 - gamma completa di movimento contro la gravità e la resistenza, ma più debole rispetto all'altro lato; 5 - potenza normale.
3. Per segnare spalla grado di rapimento 4 o 5, posizionare la mano sul braccio del paziente, prossimaal al gomito e applicare la resistenza.
   NOTA: Il paziente deve essere in grado di ottenere una gamma completa di movimento contro la resistenza per ottenere un punteggio di 4 o superiore.
4. Posizionare l'avambraccio paretico in pronazione con le dita completamente flesse e fornire supporto sotto il polso.
5. Dimostrare l'estensione delle dita. Chiedere al paziente di raddrizzare le dita e utilizzare i gradi Medical Research Council per ottenere la forza di estensione delle dita.
6. Per segnare i gradi di estensione delle dita 4 o 5, applicare la resistenza sopra il dorsum delle dita, distale alle articolazioni metacarpofelangeali, in tutto il movimento.
   NOTA: Il paziente deve essere in grado di ottenere la completa estensione contro la resistenza per ottenere un punteggio di 4 o superiore.
7. Per segnare le dita con forza ineguale, utilizzare la regola di maggioranza. Se tre dita hanno lo stesso punteggio, utilizzare questo punteggio. Se due dita hanno un punteggio inferiore rispetto alle altre due dita, utilizzare il punteggio più basso.
8. Aggiungere i gradi MRC per il rapimento della spalla e l'estensione delle dita insieme per un punteggio SAFE su 10. Se il paziente ha un punteggio SAFE di 5 o più il giorno 3 poststroke si può presumere di avere un tratto corticospinale funzionale e TMS non è richiesto. Se il paziente ha un punteggio SAFE inferiore a 5 al giorno 3 post-ictus, TMS è necessario per determinare il loro stato DI eurodeputato.

3. Stimolazione magnetica transcranica (TMS)

1. Valutare l'idoneità del paziente per TMS.
   1. Completare una lista di controllo di sicurezza TMS con il paziente per identificare le controindicazioni assolute e relative a TMS²⁴.
      NOTA: Queste informazioni devono essere raccolte tramite colloquio paziente e familiare e dalle cartelle cliniche. Vedere la sezione risultati rappresentativi per maggiori dettagli.
   2. Chiedere al medico del paziente di esaminare l'elenco di controllo TMS e approvarlo, se appropriato.
   3. Il giorno del test TMS, esaminare lo stato medico del paziente con l'equipe clinica e il paziente per assicurarsi che non ci siano stati cambiamenti da quando la lista di controllo è stata firmata.
      NOTA: Gli eventi da considerare includono la caduta con trauma cranico, convulsioni, se il paziente è diventato malato medicamente, è ipoglicemico o ha una pressione sanguigna instabile. Assicurarsi che il paziente abbia assunto tutti i farmaci prescritti prima del test.
2. Preparare l'ambiente.
   1. Rimuovere i mobili da tutto il letto. Spostare il letto lontano dalla parete per lasciare spazio per l'unità TMS.
   2. Posizionare l'unità TMS nella testa del letto verso il lato opposto all'arto paretico. Angolare l'unità TMS in modo che la persona che fornisce TMS possa vedere facilmente lo schermo.
   3. Testare la configurazione TMS per verificare che funzioni correttamente.
      NOTA: questo protocollo utilizza un'unità TMS a impulso singolo. Il segnale di elettromiografia (EMG) può essere campionato a 2 kHz e filtrato con filtri a passata alta a 10 Hz e a 1.000 Hz a passo basso. L'apparecchiatura EMG deve essere attivata dall'unità TMS in modo che la traccia EMG inizi ad almeno 50 ms prima dello stimolo TMS e termini almeno 50 ms dopo lo stimolo TMS.
   4. Garantire la familiarità con il protocollo per la convocazione dell'assistenza di emergenza nella sala di valutazione TMS nel caso in cui ciò sia necessario.
3. Preparare il paziente.
   NOTA: I pazienti con linee endovenose (IV), alimentazione nasogastrica o basse concentrazioni di ossigeno supplementare tramite una cannula nasale possono essere testati con TMS a condizione che siano considerati medicalmente stabili dal medico curante. L'ossigeno supplementare dovrebbe continuare per tutta la sessione di TMS. La sospensione e lo scollegamento dell'alimentazione nasogastrica e dei fluidi non essenziali attraverso linee IV renderanno più facile condurre la valutazione TMS.
   1. Rimuovere eventuali indumenti che coprono gli avambracci. Rimuovere tutti gli elementi che coprono il polso paretico, ad esempio un orologio o un braccialetto di identificazione, per consentire il posizionamento degli elettrodi EMG.
   2. Posizionare il braccio paretico su un cuscino con l'avambraccio appoggiato e completamente sostenuto dal gomito alla mano.
   3. Palpate l'avambraccio paretic per individuare la pancia muscolare per il muscolo carpi radialis (ECR) estensore. Identificare le posizioni per due elettrodi EMG superficiali sulla pancia muscolare, consentendo fattori come la posizione della cannula IV o le medicazioni.
      NOTA: È essenziale che almeno un elettrodo sia posizionato sopra la pancia muscolare. Ciò può richiedere una discussione con il personale infermieristico sul riposizionamento delle medicazioni prima del test, se possibile.
   4. Pulire la pelle in ogni sito di elettrodo con una salvietta per la pulizia della pelle di alcol. Rasare ogni sito elettrodo per rimuovere i capelli. Abrade leggermente i siti degli elettrodi con una crema abrasiva o nastro adesivo. Fai attenzione ai pazienti che hanno la pelle fragile ed evita qualsiasi area di pelle rotta.
   5. Applicare in modo sicuro elettrodi di registrazione usa e getta autoadesivi ad ogni sito.
   6. Individuare i siti di elettrodi per il primo muscolo di interosseo dorsale (FDI). Un elettrodo sarà posto sulla pancia muscolare FDI e uno sul dorsum della mano.
      NOTA: Il posizionamento degli elettrodi può variare a seconda di fattori del paziente come la posizione di una cannula IV o medicazioni.
   7. Preparare la pelle e applicare gli elettrodi di registrazione autoadesivi come descritto in precedenza.
   8. Posizionare la cinghia dell'elettrodo di riferimento intorno al braccio come prossima al gomito. In alternativa, preparare la pelle e posizionare un elettrodo di riferimento autoadesivo sull'epicondile laterale dell'omero.
4. Posizionare il paziente a letto per il test.
   1. Abbassare le rotaie del letto. Spostare il paziente il più in alto possibile sul letto e verso il bordo del letto sul lato non-paretico.
      NOTA: Il paziente deve essere spostato solo da personale addestrato.
   2. Rimettere la rotaia del letto sul lato paretico per la sicurezza. Rimuovere la testata del letto, se possibile, e rimuovere eventuali pali IV inutilizzati attaccati al letto che potrebbero ostruire la posizione della bobina.
   3. Sollevare la testa del letto più in alto possibile. Posizionare i cuscini dietro la schiena del paziente per portarli in posizione seduta eretta senza che la testa contatto con il letto. Non mettere un cuscino dietro la testa. Se possibile, sollevare le ginocchia per evitare che il paziente scivoli giù dal letto durante i test.
   4. Assicurarsi che l'avambraccio paretico sia in pronazione e completamente supportato da un cuscino dal gomito al polso. Verificare la presenza di un adeguato accesso alla bobina TMS tenendo la bobina TMS contro la testa del paziente. Apportare le modifiche alla posizione del paziente in base alle esigenze.
5. Posizionare il paziente su una sedia o una sedia a rotelle per il test (opzione alternativa).
   1. Assicurarsi che il paziente sia seduto in posizione verticale e comodamente sulla sedia. Posizionare un cuscino sotto ogni braccio. Assicurarsi che l'avambraccio paretico sia pronato e completamente supportato dal cuscino.
6. Controllare la traccia EMG: Collegare i cavi tra il paziente e l'unità EMG. Verificare che il segnale EMG sia esente da rumori elettrici.
7. Consegna TMS.
   1. Due personale addestrato dovrebbero essere presenti per il test TMS. Istruire il paziente a guardare dritto davanti, tenendo la testa ferma e gli occhi aperti.
   2. La persona che tiene la bobina dovrebbe stare accanto alla testa del paziente sul loro lato non-zonaco e posizionare il centro della bobina sulla posizione della corteccia motoria primaria dell'emisfero colpito dall'ictus. Questo è circa 4 cm laterale dal vertice sulla linea interaurale.
      NOTA: Un altro modo per identificare la posizione della bobina iniziale consiste nel misurare circa un terzo della distanza dal vertice alla parte anteriore dell'orecchio.
   3. Orientare la bobina con la maniglia rivolta all'indietro, ad un angolo di circa 45 gradi nel piano midsagittale per produrre una corrente posteriore-anteriore nel tessuto sottostante.
      NOTA: La bobina utilizzata in questo protocollo è una bobina piatta a otto figure, ma può essere utilizzata anche una bobina di branding o una bobina circolare.
   4. Regolare l'altezza del letto per il comfort del supporto della bobina. Se necessario, utilizzare un passaggio. La seconda persona (non il titolare della bobina) è responsabile del monitoraggio del comfort del paziente durante tutta la sessione TMS. Possono stare ai piedi del letto per monitorare il paziente e garantire che il paziente mantenga una posizione di testa neutra o monitorare il paziente dal comodino mentre regola i controlli dell'unità TMS in base alle esigenze.
      NOTA: questo dipenderà dalla singola configurazione TMS utilizzata. Il paziente deve essere monitorato per i livelli di comfort, vigilanza, ed eventuali effetti negativi come risposte vasovagali al TMS.
   5. Iniziare con un'intensità di stimolo del 30% di produzione massima dello stimolatore (MSO). Aumentare l'intensità in 10% passi MSO con tre o cinque stimoli per ogni intensità e posizione del cuoio capelluto.
   6. Spostare sistematicamente la bobina in gradini di 1 cm in ogni direzione (anteriore, posteriore, mediale, laterale) per trovare la posizione ottimale per la produzione di eurodeputati nei muscoli registrati. Possono essere necessarie anche piccole regolazioni della rotazione della bobina.
   7. Continuare ad aumentare l'intensità dello stimolo e spostare la bobina fino a quando i deputati al PE non sono costantemente osservati in uno o entrambi i muscoli o fino a raggiungere il 100% di MSO.
   8. Se si raggiunge l'OSM al 100% senza osservare alcun eurodeputato, utilizzare la facilitazione attiva per aumentare l'eccitabilità del corticomotorio e la probabilità di suscitare un eurodeputato. Chiedi al paziente di abbracciare un cuscino al petto con entrambe le braccia, cercando di attivare il loro UL paretico il più possibile. Per i pazienti senza attività UL distale, chiedere loro di elevare e ritrarre alla cintura della spalla.
8. Classificare lo stato dell'eurodeputato del paziente.
   1. Classificare il paziente come MEP se gli eurodeputati di qualsiasi ampiezza sono osservati con una latenza costante in risposta ad almeno cinque stimoli. Questo può essere a riposo o durante la facilitazione volontaria. Le latenze di FDI sono in genere di 20-30 ms, mentre le latenze ECR sono in genere di 15-25 ms.
   2. Classificare il paziente come eurodeputato se un deputato non può essere suscitato al 100% di MSO sia a riposo che durante il tentativo di facilitazione volontaria.
9. Rimuovere gli elettrodi e pulire la pelle con una salvietta alcolica. La pelle può essere leggermente rossa, ma questo di solito si risolve senza alcun trattamento.

Risultati

Il punteggio SAFE e TMS possono essere utilizzati per accertare lo stato funzionale del CST entro una settimana di corsa. I pazienti che hanno un punteggio SAFE di almeno 5 al giorno 3, o sono MEP, quando sono testati con TMS, hanno un CST funzionale e si prevede di recuperare almeno un po 'di coordinazione e destrezza. I pazienti che sono eurodeputati- non hanno un CST funzionale e quindi sono suscettibili di essere limitati a miglioramenti nei movimenti del braccio prossimale e movimenti lordi della mano. Lo stato funz...

Discussione

La funzione CST valutata con lo stato di MEP è un biomarcatore prognostico chiave per il recupero e il risultato dell'UL dopo l'ictus. Un totale di 95% dei pazienti con un CST funzionale a 1 settimana dopo colpo raggiungere un punteggio di Action Research Arm Test (ARAT) di almeno 34 su 57 da 3 mesi poststroke¹⁷. Al contrario, il 100% dei pazienti senza un CST funzionale a 1 settimana dopo colpo raggiungono un punteggio ARAT inferiore a 34 da 3 mesi post-corsa¹⁷. La valutaz...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
salviette detergenti a base di alcol/pelle	Reynard		tamponi per la preparazione dell'alcol
elettrodi elettromiografia elettrodi	3M		elettrodi a punto rosso
Magstim bobina TMS Rasoi	Magstim		a figura 8
	qualsiasi
pelle	3M		red dot
Stimulator TMS	Magstim		Stimolatore a impulsi singoli Magstim 200