Il protocollo di Lublino dell'embolizzazione delle arterie uterine nel trattamento dei fibromi uterini sintomatici

Sommario

Qui, presentiamo un metodo di embolizzazione dell'arteria uterina per il trattamento dei fibromi uterini sintomatici diviso in cinque sezioni: qualificazione, preparazione, prestazione, assistenza post-procedura e visite di follow-up. Questo protocollo richiede una stretta collaborazione tra ginecologi e radiologi interventisti, consentendo la corretta esecuzione della procedura di cui sopra.

Abstract

I fibromi uterini sono tumori benigni originati dal tessuto muscolare liscio, che costituiscono lo stroma muscolare uterino. I fibromi uterini sono i tumori benigni più comuni riscontrati nelle donne. Nel 20%-50% delle donne, i fibromi sono asintomatici e non richiedono alcun trattamento. I principali sintomi dei fibromi uterini sono sanguinamento mestruale abbondante, sanguinamento uterino anomalo e sintomi di pressione. I sintomi della pressione possono causare sindrome del dolore pelvico, disturbi della minzione e stitichezza.

I metodi di trattamento attualmente utilizzati includono il trattamento chirurgico, la terapia farmacologica e le procedure minimamente invasive. Il metodo minimamente invasivo più comunemente applicato è l'embolizzazione delle arterie uterine. Questa procedura è attualmente un metodo di trattamento ampiamente accettato per i fibromi uterini sintomatici ed è stata riconosciuta come tale dal National Institute for Health and Clinical Excellence nelle linee guida per il sanguinamento mestruale abbondante.

Si tratta di una procedura complicata che richiede una stretta collaborazione tra ginecologi e radiologi interventisti. Presentiamo un protocollo applicabile all'embolizzazione dell'arteria uterina nel trattamento dei fibromi uterini sintomatici. Il protocollo è diviso in cinque sezioni. Le prime due sezioni sono destinate a ginecologi e radiologi interventisti, spiegando come qualificare e preparare un paziente per l'embolizzazione in modo graduale. La terza sezione, che è diretta ai radiologi interventisti, spiega come dovrebbe essere eseguita l'embolizzazione. La quarta sezione è rivolta ai ginecologi o ai medici dei reparti ospedalieri che si prendono cura dei pazienti dopo l'embolizzazione. Questa sezione del protocollo offre un metodo per il trattamento del dolore post-embolizzazione utilizzando la pompa per analgesia controllata dal paziente (PCA). La quinta sezione completa la procedura con una valutazione degli effetti e delle complicanze tardive dell'embolizzazione dell'arteria uterina.

Tutte e cinque le sezioni creano un protocollo uniforme diretto a medici, esperti e ricercatori nuovi nel campo.

Introduzione

I fibromi uterini sono tumori benigni originati dal tessuto muscolare liscio, che costituiscono lo stroma muscolare uterino. Sono tumori monoclonali, costituiti da una grande quantità di sostanza extracellulare contenente collagene, fibronectina e proteoglicani. I fibromi sono circondati da una sottile pseudocapsula composta da fibre muscolari compresse, fibre di collagene, neurofibre e vasi sanguigni ^1,2. La fisiopatologia dei miomi non è del tutto chiara, ma sembra basarsi principalmente sulla proliferazione monoclonale causata da cambiamenti epigenetici selettivi e tessuto-specifici³. Non è stato trovato alcun singolo gene che causa i fibromi uterini. Tuttavia, la presenza di rare sindromi da fibroma uterino, come la leiomiomatosi cutanea multipla e uterina, è stata attribuita a un gene che codifica per la fumarato idratasi, un enzima mitocondriale coinvolto nel ciclo di Krebs⁴. La presenza di delezioni e traslocazioni del cromosoma 7 nei cromosomi 7, 12 e 14, che si verificano nel 50% dei fibromi, sembra essere secondaria piuttosto che primaria ^5,6,7.

I regolatori della crescita dei fibromi uterini sono gli ormoni steroidei prodotti dalle ovaie (estrogeni e progesterone), i fattori di crescita, l'angiogenesi e l'apoptosi. Sono stati identificati anche fattori di rischio per lo sviluppo di fibromi uterini, tra cui l'età, il menarca precoce, la razza afroamericana, l'ereditarietà, la nulliparità, l'obesità, la sindrome dell'ovaio policistico, il diabete, l'ipertensione, la carenza di vitamina D, l'uso di latte di soia, l'alcol e il consumo di caffeina⁸.

I fibromi uterini sono i tumori benigni più comuni degli organi riproduttivi nelle donne. Questi tumori furono descritti per la prima volta nel 1793 da Matthew Baillie al St George's Hospital di Londra. I dati epidemiologici disponibili non specificano con precisione l'incidenza dei fibromi uterini, poiché la loro grande percentuale non viene diagnosticata. Si stima che i fibromi uterini si verifichino dal 5,4% al 77% di tutti i pazienti. La loro prevalenza è più alta negli Stati Uniti che in Europa, la causa probabile sono le differenze razziali⁸.

Tra le donne in età fertile, circa il 30% dei miomi può dare sintomi clinici sotto forma di sanguinamento uterino anomalo, con conseguente inadeguato apporto di sangue nelle pazienti⁹. Nella maggior parte dei casi, i pazienti hanno più di un mioma, che sono lesioni sferiche situate nell'utero. Le loro dimensioni e la loro posizione possono variare. Nel 90% dei casi, si trovano nel corpo dell'utero. Il loro diametro può variare da diversi millimetri a 20 cm¹⁰.

La classificazione FIGO (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique) li divide in gruppi da 0 a 8 a seconda della vicinanza dell'endometrio (più basso è il numero, più vicino sarà l'endometrio) (Figura 1)¹¹. In circa il 50%-75% dei casi, i fibromi sono asintomatici. I sintomi più comuni dei fibromi uterini sono sanguinamento mestruale abbondante, sanguinamento uterino anomalo e sintomi di pressione. I miomi sono associati a circa il 10% dei casi di infertilità e nell'1%-3% sono l'unica causa¹². I fibromi uterini asintomatici di solito vengono sottoposti solo a un controllo medico regolare, mentre i fibromi sintomatici sono un'indicazione per il trattamento¹³.

I metodi di trattamento per i fibromi uterini attualmente utilizzati includono il trattamento chirurgico, la terapia farmacologica e le procedure minimamente invasive 13,14,15,16,17,18. Il trattamento chirurgico comprende la miomectomia (addominale e isteroscopica) e l'isterectomia. Sia la miomectomia che l'isterectomia hanno un impatto positivo sulla qualità della vita¹⁹. L'isterectomia è associata a perdita irreversibile della fertilità; Pertanto, molte donne cercano altre opzioni di trattamento²⁰.

La miomectomia addominale consente di preservare la fertilità. A seconda delle dimensioni e del numero di fibromi, nonché dell'esperienza del chirurgo, questa procedura può essere eseguita tramite laparotomia o laparoscopia. Sebbene le emorragie siano meno comuni rispetto all'isterectomia, la morbilità complessiva è simile. La miomectomia isteroscopica è una metodica più sicura e meno invasiva rispetto alla miomectomia addominale e consente il trattamento dei fibromi sottomucosi (FIGO 0). Successive procedure isteroscopiche possono essere necessarie per rimuovere completamente i fibromi di tipo^{21 più grandi 21}.

I dispositivi intrauterini a rilascio di levonorgestrel sono un trattamento efficace per il sanguinamento mestruale abbondante, ma non riducono le dimensioni dei fibromi. Il loro uso è limitato nelle pazienti con la cavità uterina deformata. Gli analoghi del GnRH sono utilizzati principalmente come agente preoperatorio per ridurre le dimensioni dei fibromi e la perdita di sangue perioperatoria. Riducono anche la percentuale di incisioni verticali durante l'isterectomia e la miomectomia, aumentando al contempo la possibilità di una procedura vaginale²⁰.

A breve termine, i modulatori selettivi del recettore del progesterone riducono il volume del mioma e inducono l'amenorrea. Tuttavia, l'efficacia e la sicurezza a lungo termine richiedono ulteriori ricerche. Insieme agli inibitori dell'aromatasi, ci possono essere altre opzioni per il trattamento preoperatorio dell'anemia e la riduzione del volume del mioma²². Alcuni studi suggeriscono che la vitamina D può rallentare o prevenire la crescita dei fibromi e l'insorgenza dei sintomi²³.

Sono in fase di sviluppo anche nuovi metodi che utilizzano il 2-metossiestradiolo combinato con nanoparticelle²⁴. I metodi minimamente invasivi utilizzati nel trattamento dei fibromi includono l'embolizzazione dell'arteria uterina (UAE), la chirurgia a ultrasuoni focalizzati guidata da risonanza magnetica (MRgFUS), l'occlusione laparoscopica dell'arteria uterina (LUAO) e la miolisi a radiofrequenza^14,25. L'ecografia focalizzata ad alta intensità ecoguidata (US-HIFU) è un nuovo metodo minimamente invasivo ancora sperimentale^26,27.

I metodi di occlusione vascolare terapeutica e il blocco dell'afflusso di sangue all'utero sono stati menzionati oltre 120 anni fa. Nel 1894, Kelly presentò la legatura delle arterie iliache interne durante un'isterectomia oncologica per controllare il sanguinamento pelvico intrattabile, che a quel tempo era una complicanza comune dopo la procedura chirurgica²⁸. Poi, Sack (1973) descrisse l'uso efficace della stessa tecnica nel trattamento dell'emorragia massiva postpartum dopo il parto con forcipe. In entrambi i casi, l'emostasi è stata raggiunta senza isterectomia²⁹. Nel 1979, Heaston et al. e Brown et al., descrissero indipendentemente l'embolizzazione delle arterie pelviche utilizzando spugne di gelatina riassorbibili per controllare l'emorragia postpartum^30,31.

Gli Emirati Arabi Uniti sono stati utilizzati per la prima volta come metodo di trattamento per i fibromi uterini sintomatici nel 1991 in Francia³². Inizialmente è stato utilizzato per ridurre la perdita di sangue dopo la miomectomia. Nel 1995, Ravina et al. hanno proposto questa procedura come metodo di trattamento primario per i fibromi uterini sintomatici³³. Negli Stati Uniti, l'embolizzazione dell'arteria uterina è stata eseguita con successo nel 1997³⁴.

Il crescente interesse per la conservazione uterina nelle donne con fibromi sintomatici ha posto gli Emirati Arabi Uniti in prima linea nel trattamento minimamente invasivo dei fibromi 14,18,35,36,37. Nel 2000, il gruppo di lavoro congiunto del Royal College of Obstetricians and Gynecologists e del Royal College of Radiologists è stato creato per emettere linee guida sugli Emirati Arabi Uniti. A quel tempo, gli Emirati Arabi Uniti erano considerati un metodo sperimentale (meno di 7.000 procedure eseguite in tutto il mondo). Da quando sono state pubblicate le linee guida, sono state eseguite più di 100.000 procedure negli Emirati Arabi Uniti in tutto il mondo. Inoltre, sono stati condotti cinque studi randomizzati controllati, confrontando gli Emirati Arabi Uniti con altre procedure chirurgiche. I risultati della ricerca indicano che gli Emirati Arabi Uniti sono altamente efficaci a breve-medio termine (fino a pochi anni) con un basso rischio di complicanze medie (ad esempio, infezione uterina) e gravi (pericolose per la vita)^38,39. Negli studi randomizzati, tempi di ospedalizzazione più brevi, recupero più rapido e ritorno alle attività quotidiane parlano a favore degli Emirati Arabi Uniti. Le procedure chirurgiche si sono dimostrate più economiche e hanno richiesto meno frequentemente un reintervento, pur mantenendo la significatività statistica³². Questa procedura è attualmente un metodo di trattamento ampiamente accettato per i fibromi uterini sintomatici ed è stata riconosciuta come tale dal National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) nelle linee guida per il sanguinamento mestruale abbondante⁴⁰.

Attualmente, ci sono 11 raccomandazioni riguardanti l'uso degli Emirati Arabi Uniti nel trattamento dei fibromi uterini sintomatici, create da società scientifiche provenienti da Europa, Nord America e Australia. Nella maggior parte dei casi, le raccomandazioni sono coerenti mentre la divergenza riguarda due discrepanze. Il primo è se il mioma sottomucoso peduncolato (FIGO 0) e sottosieroso (FIGO 7) siano controindicazioni per gli Emirati Arabi Uniti. La seconda è se le donne che dichiarano una futura gravidanza debbano essere qualificate per questa procedura⁴¹. L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) (2008) ha presentato un'interessante linea guida per il trattamento dei fibromi uterini. Sulla base di prove scientifiche coerenti (Livello A), l'ACOG ha definito gli Emirati Arabi Uniti come un metodo efficace e sicuro per le donne adeguatamente qualificate che desiderano preservare l'utero con indicazioni tipiche per il trattamento dei fibromi. Allo stesso tempo, le raccomandazioni dell'ACOG hanno sottolineato la necessità di una stretta collaborazione tra ginecologi e radiologi interventisti. Nelle linee guida pubblicate, l'ACOG ha riconosciuto il desiderio di preservare la fertilità come l'unica controindicazione (relativa)⁴².

Una delle ultime raccomandazioni è stata emessa nel 2013 dal Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) e nel 2015 dalla Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC)⁴¹. Nella parte rimanente di questo articolo, gli autori utilizzeranno le raccomandazioni di cui sopra. Secondo le linee guida del RCOG e del FUSC, qualsiasi paziente con miomi sintomatici può essere un candidato per l'embolizzazione, a condizione che non vi siano controindicazioni e che i benefici della procedura (risoluzione dei sintomi) superino il rischio di complicanze. Va notato che l'embolizzazione dei fibromi uterini come procedura minimamente invasiva comporta un numero trascurabile di complicanze gravi. Quindi, i benefici nella maggior parte dei casi superano il rischio di complicanze 14,32,43.

Un'adeguata qualifica del paziente è di fondamentale importanza per un'elevata efficacia clinica e la prevenzione delle complicanze dopo gli Emirati Arabi Uniti. L'indicazione principale per gli Emirati Arabi Uniti sono i fibromi uterini sintomatici, con conseguente forte sanguinamento mestruale, dismenorrea, dolore, dispareunia e altri effetti avversi sul tratto urinario o gastrointestinale. È necessario differenziare i fibromi dall'adenomiosi o dai fibromi coesistenti con l'adenomiosi perché, in una situazione del genere, gli Emirati Arabi Uniti sono meno efficaci e richiedono una modifica della tecnica di procedura 14,32,43,44,45,46,47. Le indicazioni specifiche per l'esecuzione della procedura degli Emirati Arabi Uniti nelle donne con fibromi uterini sintomatici includono il rifiuto dell'intervento chirurgico, l'assenza di consenso per la trasfusione di sangue e la chirurgia dei fibromi uterini precedentemente fallita.

Nelle indicazioni di cui sopra, gli Emirati Arabi Uniti dovrebbero essere trattati come un'alternativa al trattamento chirurgico. Tuttavia, i pazienti devono essere informati che in un piccolo numero di casi, le complicanze dopo la procedura possono comportare la necessità di un intervento chirurgico 14,32,43. Secondo le linee guida RCOG, l'uso degli Emirati Arabi Uniti in una situazione in cui il mioma è una probabile causa di infertilità richiede un'attenzione particolare e un'adeguata valutazione di un ginecologo specializzato nel trattamento dell'infertilità e della riproduzione assistita. L'infertilità dovuta alla presenza di fibromi non è assoluta e molte donne rimarranno incinte senza alcun intervento. Pertanto, è ragionevole escludere altre possibili cause di infertilità, inclusa la valutazione del partner maschile 14,32,43.

Pertanto, secondo le raccomandazioni del RCOG e del FUSC, le candidate dovrebbero essere donne con fibromi uterini sintomatici in cui sono state escluse patologie nella pelvi con sintomi clinici simili ai fibromi^41,43.

Le controindicazioni assolute a questa procedura includono infezioni genitali attuali o recenti, dubbi diagnostici dovuti a fattori clinici o imaging inadeguato, fibromi asintomatici, gravidanza praticabile e controindicazioni per l'uso di mezzi di contrasto radiologici.

Le controindicazioni relative includono i fibromi peduncolati sottomucosi (FIGO 0) e sottosierosi (FIGO 7), che teoricamente possono staccarsi dall'endometrio a causa della necrosi del peduncolo, in rari casi con conseguente sepsi. In questi casi, gli Emirati Arabi Uniti dovrebbero essere presi in considerazione solo se è prevista la rimozione isteroscopica o laparoscopica del mioma peduncolato prima della procedura.

Nonostante il fatto che la letteratura attuale suggerisca che la dimensione del mioma non è di per sé una controindicazione, l'esperienza dimostra che è necessaria estrema cautela quando si qualificano i pazienti con miomi di grandi dimensioni (soprattutto associati a sintomi di compressione) per gli Emirati Arabi Uniti, poiché la riduzione del volume potrebbe essere insufficiente per alleviare i sintomi e soddisfare le aspettative del paziente^{14,32, 43,48}.

Ci sono molte segnalazioni di gravidanze di successo dopo gli Emirati Arabi Uniti, ma le prove esistenti non supportano pienamente il suo uso come alternativa al trattamento farmacologico o chirurgico (miomectomia) nelle giovani donne⁴⁹. Pertanto, questa procedura deve essere utilizzata con grande cautela nelle donne che dichiarano il desiderio di rimanere incinte (poiché vi è un tasso di gravidanza più basso, un tasso di aborto spontaneo più elevato, rottura uterina, placenta accreta ed esiti avversi della gravidanza dopo gli Emirati Arabi Uniti rispetto alla miomectomia)32,50,51,52,53,54,55. Come ginecologi, non raccomandiamo gli Emirati Arabi Uniti per le donne in cerca di gravidanza. Per noi si tratta di una controindicazione relativa, a condizione che esistano ulteriori indicazioni per gli Emirati Arabi Uniti, come il rifiuto di un intervento chirurgico o di trasfusioni di sangue, dove la mancanza di cure può essere pericolosa per la vita.

Secondo le linee guida RCOG, il desiderio di preservare o migliorare la fertilità nelle giovani donne con fibromi uterini sintomatici è una controindicazione relativa agli Emirati Arabi Uniti³². Al contrario, le linee guida del FUSC raccomandano che in casi simili gli Emirati Arabi Uniti non dovrebbero essere proposti come opzione di trattamento per i fibromi, perché la sicurezza e l'efficacia in tali donne non sono state stabilite^14,43. Un punto di vista simile è rappresentato da altre società scientifiche, tra cui l'American Society for Reproductive Medicine (ASRM), l'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), l'American College of Radiology (ACR), il Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynecologists (RANZCOG) e altri, citando il miglioramento degli esiti di fertilità dopo la miomectomia 41,43,56 . Gli Emirati Arabi Uniti sono stati raccomandati solo dal NICE per le donne che cercano di mantenere o migliorare la fertilità, in particolare con caratteristiche sfavorevoli alla miomectomia (fibromi multipli)⁵⁷.

In generale, le procedure degli Emirati Arabi Uniti possono essere eseguite in qualsiasi fase del ciclo mestruale³². Tuttavia, supponendo che non esista un metodo ideale per escludere la gravidanza nella fase di fecondazione o impianto, al fine di escludere una gravidanza precoce, nel nostro centro, viene eseguito fino al 10° giorno del ciclo. Nella maggior parte dei casi, i pazienti vengono ammessi al reparto di ginecologia il giorno della procedura. L'ammissione di un paziente al reparto di chirurgia vascolare è consentita se vengono forniti esami appropriati e consulenze ginecologiche. Un ginecologo e un radiologo interventista eseguono la qualifica per l'embolizzazione dei fibromi. La qualifica ginecologica comprende l'anamnesi, l'esame, una valutazione ecografica dell'organo riproduttivo e del tipo di mioma. Inoltre, per escludere qualsiasi malignità all'interno dell'utero, sono necessari uno striscio cervicale (PAP) e una biopsia endometriale. Nei casi in cui l'ecografia delle ovaie è discutibile, è necessario il test ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm).

Una questione separata che richiede una discussione è il sarcoma uterino, in particolare il leiomiosarcoma (LMS), che rappresenta il 70% di questi tumori uterini. La prevalenza di LMS nei pazienti operati per mioma è bassa ed è stimata tra lo 0,13% e lo 0,29%^58,59. L'aumento dell'incidenza della LMS si osserva nelle donne di età superiore ai 40 anni. La LMS è difficile da diagnosticare prima del trattamento in quanto può assomigliare ai fibromi benigni⁶⁰. La maggior parte degli LMS non è correlata a fibromi preesistenti e non ci sono prove di un'associazione di LMS con fibromi uterini⁶¹. Sia i fibromi uterini che gli LMS tendono a crescere rapidamente. Pertanto, le dimensioni o il tasso di crescita non sono un fattore di rischio per un tumore uterino maligno⁶⁰.

Attualmente, non esistono test di laboratorio o di imaging affidabili che ci permettano di identificare chiaramente il leiomiosarcoma e differenziarlo dal leiomioma^60,62. La sensibilità della biopsia endometriale nella diagnosi di leiomiosarcoma è dell'86%. Pertanto, un risultato negativo della biopsia non esclude l'esistenza di un tumore uterino maligno. La risonanza magnetica con mezzo di contrasto è attualmente il metodo diagnostico ottimale per i tumori uterini. La sensibilità di questo test nella diagnosi di LMS è del 94%⁶⁰.

Come già accennato, i test di cui sopra non escludono il 100% dei tumori uterini maligni. Pertanto, esiste un leggero rischio di prolungare la diagnosi di LMS dopo il trattamento, senza la possibilità di verifica istopatologica del tumore uterino. Il paziente deve essere informato di ciò durante la qualifica per gli Emirati Arabi Uniti.

L'esecuzione di un esame emocromocitometrico completo (CBC) e di test di coagulazione (INR, APTT), pannello renale (creatinina, urea), ormone stimolante la tiroide (TSH), la concentrazione dell'ormone antimulleriano (AMH) (raccomandato) o dell'ormone follicolo-stimolante (FSH) in fase follicolare, la proteina C-reattiva (CRP), l'esame generale delle urine e lo striscio vaginale (coltura vaginale aerobica) consentono di valutare ed evitare potenziali complicanze post-embolizzazione (infezioni, danno ovarico iatrogeno, intensificazione di una precedente compromissione renale dopo mezzi di contrasto a base di gadolinio, tireotossicosi nei casi di ipertiroidismo dopo mezzo di contrasto a base di iodio)^63,64. Si prega di notare che il test dell'FSH non è raccomandato al di sotto dei 40 anni, poiché l'FSH non è un indicatore sensibile dei cambiamenti nella riserva ovarica nelle giovani donne^50,65.

Un radiologo interventista qualifica i pazienti per la procedura in base all'anamnesi e alla risonanza magnetica (MRI). Durante la raccolta dell'anamnesi, i benefici e le possibili complicanze, nonché la procedura stessa, dovrebbero essere discussi con il paziente. Dovrebbero essere discusse anche le aspettative dei pazienti riguardo agli Emirati Arabi Uniti. La risonanza magnetica mira ad escludere altre patologie dell'organo riproduttivo e delle strutture adiacenti, nonché a valutare la morfologia e la posizione dei fibromi e l'anatomia per la fattibilità tecnica della procedura 35,36,37,57.

Gli Emirati Arabi Uniti mirano a bloccare completamente la vascolarizzazione di tutti i miomi, mantenendo l'afflusso di sangue all'utero, alle ovaie e ai tessuti circostanti all'interno della pelvi. Gli aspetti tecnici degli Emirati Arabi Uniti sono ancora in evoluzione in una certa misura.

L'embolizzazione delle arterie uterine viene eseguita da radiologi interventisti con adeguata competenza nel campo dell'embolizzazione intravascolare. La procedura viene eseguita sotto guida fluoroscopica. Prevede l'inserimento percutaneo di un catetere vascolare dalla puntura nella regione inguinale nell'arteria femorale, nell'aorta, nell'arteria iliaca interna, fino all'arteria uterina. Dopo aver posizionato il catetere in profondità nell'arteria uterina e aver raggiunto una posizione stabile, l'agente embolizzante miscelato con mezzo di contrasto viene iniettato sotto controllo fluoroscopico in modo tale da evitare il reflusso e l'embolizzazione "non bersaglio". Il letto vascolare dei miomi viene chiuso utilizzando particelle di 500-900 μm a seconda del tipo di materiale di embolizzazione: le dimensioni normali sono di 700 μm. L'embolizzazione viene continuata fino al raggiungimento della stasi, il flusso sanguigno. Al termine della procedura, il catetere viene rimosso e il sito di accesso vascolare viene fissato con pressione manuale e medicazione o chiusura meccanica. La procedura dura circa 0,5-1,0 ore. La dose media di radiazioni ionizzanti assorbita dall'ovaio durante gli Emirati Arabi Uniti varia da 0,04 a 0,22 (Gy: grigio) e la dose efficace media stimata varia da 22 a 34 (mSv: millisievert). Il tempo medio fluoroscopico è di circa 22 minuti ^66,67.

La vascolarizzazione della maggior parte dei fibromi proviene dalle arterie uterine. Solo circa il 5%-10% dei fibromi è fornito dalle arterie ovariche. Le anastomosi uterine arteriose si verificano in circa il 10% dei casi, mentre utero-ovaiche nel 10%-30%. L'interruzione dell'afflusso di sangue ai tessuti embolizzati provoca necrosi ischemica, seguita da degenerazione ialina o necrosi coagulativa. Questo processo richiede diversi mesi ^68,69.

L'efficacia degli Emirati Arabi Uniti dipende dalla risoluzione dei sintomi o dal grado della loro riduzione. Per il trattamento del sanguinamento mestruale eccessivo, del dolore pelvico e dei sintomi della pressione, l'indice di efficacia clinica per gli Emirati Arabi Uniti è rispettivamente dell'81%-96%, del 70%-100% e del 46%-100%. Entro 3-6 mesi dalla procedura, la riduzione osservata del volume dei fibromi è stata del 25%-60%33,70,71,72. La riduzione media del diametro del mioma è stata di 2,2 cm⁵⁷.

La riduzione del volume dei fibromi non è sempre correlata alla risoluzione o alla riduzione dei sintomi clinici. Nel follow-up a lungo termine dopo UAE, oltre il 70% dei pazienti ha riportato la risoluzione o una riduzione significativa dei sintomi clinici entro 5 anni dalla procedura, mentre il 16%-23% di loro ha richiesto un nuovo intervento^73,74.

Nel valutare l'effetto precoce degli Emirati Arabi Uniti, gli autori di questa pubblicazione propongono l'uso di ultrasuoni tridimensionali (3D), utilizzando Virtual Organ Computer-aided AnaLysis (VOCAL), eseguendo misurazioni degli indici vascolari: indice di vascolarizzazione (VI), indice di flusso (FI) e indice di flusso di vascolarizzazione (VFI)⁷⁵.

Il dolore post-embolizzazione è un effetto collaterale precoce (della durata di circa 24 ore) di successo degli Emirati Arabi Uniti (da non confondere con una complicanza) e deve essere trattato attivamente. Questo sintomo clinico è causato dal rilascio di prodotti di degradazione tissutale del mioma ischemico. Il trattamento comprende un adeguato controllo del dolore, idratazione e possibile terapia antibiotica^32,43. L'anestesia epidurale (EA) mantenuta per 24 ore dopo la procedura riduce significativamente il dolore a un livello completamente accettabile, ma a un costo più elevato e a un aumento del rischio di complicanze rispetto all'analgesia controllata dal paziente (PCA)⁷⁶.

Altri approcci sono disponibili anche nelle revisioni della gestione del dolore post-embolizzazione. Vale la pena menzionare l'uso di miscele di farmaci antidolorifici con molecole di alcol polivinilico e l'anestesia con elettroagopuntura durante gli Emirati Arabi Uniti. Entrambi i metodi avevano lo scopo di limitare il numero di procedure degli Emirati Arabi Uniti eseguite in un ambiente ospedaliero^77,78. Non utilizziamo questi metodi nei nostri centri e nei centri che collaborano.

Le complicanze precoci degli Emirati Arabi Uniti sono solitamente complicanze locali associate alla procedura angiografica. Questo gruppo di eventi avversi è raro (si verificano in meno dell'1% dei casi) e riguarda principalmente ematoma inguinale, trombosi arteriosa, dissezione arteriosa e pseudo-aneurisma, reazioni allergiche ai mezzi di contrasto, uno spasmo nell'arteria uterina causato dalla manipolazione del catetere nel vaso durante la procedura (trattato come un evento temporaneo dopo che passano alcuni minuti e la procedura può essere continuata, se lo spasmo persiste, potrebbero essere somministrati Verapamil (2,5-5 mg) o Nitrato (100-150 μg) per via intraarteriosa) ed embolizzazione "non target" 32,37,38.

Ci sono state anche diverse segnalazioni di embolizzazione "non bersaglio" di altri organi pelvici e della loro successiva ischemia. Questa complicanza può verificarsi a causa di una cattiva esecuzione della procedura, nonché a causa della presenza di anastomosi e varianti anatomiche del sistema vascolare pelvico. Un caso speciale di embolizzazione non bersaglio è il danno ovarico che deriva da anastomosi tra i vasi dell'utero e le ovaie in alcune pazienti^79,80.

La conseguenza della necrosi del mioma è una sindrome post-embolizzazione che si verifica entro 30 giorni dalla procedura in circa il 10%-15% dei pazienti. I sintomi di questa sindrome, che possono verificarsi insieme o individualmente, includono nausea, vomito, malessere, febbre di basso grado, dolore addominale inferiore e livelli elevati di leucociti. Di solito si tratta di una sindrome autolimitante che di solito scompare entro 10-14 giorni. Analgesici e farmaci antinfiammatori sono usati per trattare questa complicanza³². È importante differenziare i sintomi di una sindrome post-embolizzazione con complicanze più gravi come la sepsi. Ciò è particolarmente vero nei casi in cui i sintomi menzionati durano più di due settimane 32,37,38.

L'infezione è potenzialmente la complicanza più grave dopo gli Emirati Arabi Uniti e si verifica in circa lo 0,5% dei casi^32,38. In caso di febbre alta persistente (38,5 °C e oltre) per 24-48 ore e addome duro e doloroso, si deve sospettare una sepsi. In questo caso, il trattamento può richiedere non solo l'uso di una terapia antibiotica, ma anche la necessità di rimuovere l'utero. In quest'ultimo caso, in meno dell'1% dei casi, può rappresentare una minaccia per la vita del paziente. La sepsi è più comune quando l'UAE viene eseguita su un utero di grandi dimensioni (oltre 20 cm o quando il diametro di un singolo mioma è maggiore di 9 cm, e anche nel caso di coesistenza di grandi fibromi sottomucosi)^37,38.

Una complicanza tardiva dopo gli Emirati Arabi Uniti (più di 30 giorni dopo la procedura), che si verifica dopo l'embolizzazione dei fibromi sottomucosi, è l'escrezione di frammenti necrotici marcati di fibromi attraverso il canale cervicale. Succede in circa il 10% dei casi, 32,81,82. Circa il 16% delle donne, dopo gli Emirati Arabi Uniti, può avere abbondanti perdite vaginali per diverse settimane fino a molti mesi a causa dell'escrezione di fibromi necrotici dall'utero⁸³. Dopo la procedura degli Emirati Arabi Uniti, si osserva un significativo accorciamento delle mestruazioni e una diminuzione della sua abbondanza, che è considerato un effetto benefico di questa procedura. Tuttavia, l'amenorrea completa è trattata come l'effetto dell'insufficienza ovarica post-embolizzazione^50,84.

L'amenorrea dopo gli Emirati Arabi Uniti è solitamente transitoria e limitata a pochi cicli. L'amenorrea permanente si verifica in circa il 15% delle donne di età superiore ai 40 anni e in circa l'1% delle donne di età inferiore a questa età, causando sintomi di menopausa precoce. Nella nostra ricerca, è stata riscontrata una diminuzione della fertilità nelle giovani donne (33-40 anni) a seguito della riduzione della riserva ovarica⁶⁵. Si stima che circa l'85% delle donne che riferiscono amenorrea dopo gli Emirati Arabi Uniti abbia più di 45 anni^{e 85} anni. È stato sostenuto che la ragione dell'aumento dell'incidenza dell'amenorrea nelle donne anziane è dovuta alla ridotta riserva ovarica e alla maggiore sensibilità del tessuto ovarico all'ischemia causata dall'embolizzazione "non bersaglio"⁸⁶.

La procedura degli Emirati Arabi Uniti influisce anche sulla funzione sessuale delle donne che si sottopongono alla procedura. Il miglioramento della funzione sessuale dopo gli Emirati Arabi Uniti è stato segnalato dal 26% delle donne, il deterioramento è stato riscontrato nel 10% e invariato nel restante 64% delle donne. Una possibile causa di disfunzione sessuale è la vascolarizzazione anormale del clitoride, della cervice e del corpo uterino a seguito della procedura degli Emirati Arabi Uniti⁷⁴.

Protocollo

Gli autori dichiarano che il protocollo segue le linee guida del Comitato Etico locale dell'Università di Medicina di Lublino.

1. Qualifica per la procedura degli Emirati Arabi Uniti

NOTA: Questo è rivolto a ginecologi e radiologi interventisti.

1. Informare il paziente sui dettagli della procedura degli Emirati Arabi Uniti.
   1. Discutere le indicazioni e le controindicazioni per la procedura degli Emirati Arabi Uniti.
   2. Discutere con la paziente le ipotesi degli Emirati Arabi Uniti e i metodi alternativi (descritti nell'introduzione) nel trattamento dei fibromi uterini.
   3. AVVERTIMENTO! Informare il paziente che gli Emirati Arabi Uniti non sono una procedura radicale (il mioma non verrà rimosso).
   4. AVVERTIMENTO! Informare la paziente che non riceverà un referto istopatologico dei fibromi uterini dopo gli Emirati Arabi Uniti.
   5. AVVERTIMENTO! Informare la paziente che 1-3 casi su 1.000 tumori uterini possono essere maligni (LMS). Discutere con la paziente che la biopsia endometriale e la risonanza magnetica eseguite durante la qualifica degli Emirati Arabi Uniti sono altamente sensibili nella diagnosi di leiomiosarcoma, ma non al 100%. Informare il paziente che l'esecuzione di UAE per leiomiosarcoma può ritardare la diagnosi e il trattamento adeguato. Annota questo fatto nella cartella clinica.
   6. Se il paziente desidera consapevolmente che venga eseguita l'UAE, continuare questo protocollo.
   7. Informare il paziente che la qualifica avviene in due fasi. La qualifica da parte di un ginecologo include l'analisi delle indicazioni e delle controindicazioni, mentre un radiologo interventista valuta le capacità tecniche degli Emirati Arabi Uniti.
   8. Pianifica o esegui una consultazione ginecologica e pianifica una consultazione con il radiologo interventista prima degli Emirati Arabi Uniti.
   9. Se possibile, eseguire il maggior numero possibile di procedure di qualificazione presso l'ambulatorio.
2. Assicurarsi che il paziente abbia indicazioni per gli Emirati Arabi Uniti: fibromi uterini sintomatici (menometrorragia, metrorragia, dismenorrea, dispareunia, dolore pelvico cronico); il rifiuto del trattamento chirurgico; nessun consenso per la trasfusione di sangue; chirurgia dei fibromi uterini precedentemente fallita. Annotateli nell'anamnesi.
   1. Chiedi al paziente quali sono i sintomi dei fibromi.
   2. Discutere l'efficacia degli Emirati Arabi Uniti e le aspettative del paziente (nei risultati rappresentativi).
   3. Chiedere se la paziente è stata precedentemente trattata per fibromi uterini. Assicurarsi del metodo utilizzato.
   4. Se il paziente rifiuta il trattamento chirurgico o la trasfusione di sangue, prendere una dichiarazione scritta.
3. Assicurarsi che il paziente che si è qualificato per la procedura degli Emirati Arabi Uniti non abbia controindicazioni assolute: fibromi asintomatici; una gravidanza vitale; infezione genitale in corso o recente; dubbi diagnostici dovuti a fattori clinici o imaging inadeguato; controindicazioni per l'uso di mezzi di contrasto radiologici; caratteristiche del leiomiosarcoma alla risonanza magnetica; tumore maligno uterino o ovarico, a meno che non venga eseguito per palliazione o in aggiunta alla chirurgia⁸⁷. Annotateli nell'anamnesi.
   1. Se il paziente richiede UAE nonostante i fibromi asintomatici, spiegare che tali casi non si qualificano per la procedura. Spiegare alla paziente che i fibromi asintomatici richiedono solo un monitoraggio ginecologico regolare.
4. Se ci sono controindicazioni relative agli Emirati Arabi Uniti (fibromi di grandi dimensioni e piani riproduttivi), discuterne con il paziente e prendere nota di questo fatto nella cartella clinica.
   1. Concentrati sulle possibili complicanze legate alla controindicazione relativa, descritte nell'introduzione, assicurati che il paziente comprenda e accetti la procedura.
5. Discutere con la paziente gli effetti collaterali e le complicanze dell'embolizzazione dell'arteria uterina (vedi introduzione) e annotare questo fatto nella cartella clinica.
   1. Quando si parla con il paziente, prestare particolare attenzione al dolore post-embolizzazione.
   2. Discutere i trattamenti del dolore post-embolizzazione.
6. Eseguire una qualifica ginecologica.
   1. Raccogli l'anamnesi ed esegui una visita ginecologica.
   2. Eseguire una valutazione ecografica degli organi riproduttivi per valutare le dimensioni e il tipo di fibromi (classificazione FIGO)⁸⁸.
      1. Utilizzare una sonda vaginale per stimare le dimensioni e la posizione del mioma (Figura 2). I fibromi uterini trattati con UAE dovrebbero essere 2-5 (idealmente, 3-4) secondo la classificazione FIGO e il diametro non dovrebbe superare i 10 cm.
      2. Includere il protocollo dell'ecografia pelvica nella cartella clinica.
      3. Assicurarsi che il risultato dell'ecografia fornisca indicazioni per l'idoneità alla procedura degli Emirati Arabi Uniti.
   3. Escludere i processi maligni all'interno del bacino.
      1. Assicurarsi che la paziente abbia avuto un risultato aggiornato (preferibilmente eseguito entro 6 mesi) dello striscio cervicale (PAP) e della biopsia endometriale.
      2. Durante un'ecografia pelvica, utilizzare la sonda vaginale per valutare le ovaie e confermare che la loro struttura sia corretta. In caso di dubbio, controllare l'ecografia precedente o eseguire il test ROMA.
      3. Ordina una risonanza magnetica per valutare il tumore uterino per le caratteristiche LMS e le capacità tecniche degli Emirati Arabi Uniti.
      4. Annotare i risultati dello striscio cervicale (PAP), della biopsia endometriale, dell'ecografia (possibilmente il test ROMA) e della risonanza magnetica nella cartella clinica.
      5. Se i risultati non sono corretti, squalificare il paziente dalla procedura.
   4. Informare i pazienti sui risultati della qualifica ginecologica.
      1. Annota questo fatto nella cartella clinica. Indirizzare il paziente all'ospedale.
      2. Fissa un appuntamento per la procedura degli Emirati Arabi Uniti e ricorda che il paziente deve essere prima del 10° giorno del ciclo.
      3. Chiedi alla paziente se rifiuta l'intervento chirurgico. In caso di rifiuto, annotarlo nel consenso informato del paziente o nella cartella clinica.
      4. I pazienti con fibromi sintomatici che rifiutano l'intervento chirurgico si qualificano per gli Emirati Arabi Uniti.
   5. Eseguire i seguenti test almeno 7 giorni prima degli Emirati Arabi Uniti per valutare ed evitare potenziali complicanze: test microbiologico dello striscio vaginale (coltura vaginale aerobica); Analisi delle urine; esami del sangue selezionati: emocromo, test di coagulazione (INR, APPT), pannello renale (creatina, urea), TSH, CRP.
      1. Descrivi i risultati nella cartella clinica.
      2. Informare la paziente che risultati errati la squalificano per la procedura.
   6. Controllare la riserva ovarica della paziente testando i livelli sierici di AMH (consigliato) o FSH (non raccomandato sotto i 40 anni) nella fase follicolare. Discutere con la paziente che il test di cui sopra sarà utile per valutare il danno ovarico a seguito di embolizzazione non bersaglio. Annota questo fatto nella cartella clinica.
   7. Le pazienti qualificate per gli Emirati Arabi Uniti non devono dichiarare la volontà di rimanere incinte a causa dell'aumento del rischio di complicanze della gravidanza 14,32,38,50,51,52,89,90,91.
      1. Informare la paziente sull'aumento del rischio di complicanze della gravidanza dopo gli Emirati Arabi Uniti.
      2. Si noti il fatto che la paziente non dichiara la volontà di rimanere incinta nel consenso informato della paziente o nella cartella clinica.
      3. Se la paziente continua a non escludere una gravidanza in futuro, ma richiede gli Emirati Arabi Uniti, fare una dichiarazione scritta che attesti di essere stata informata di possibili complicazioni della gravidanza dopo gli Emirati Arabi Uniti.
7. Eseguire la qualifica radiologica.
   1. Assicurarsi che la risonanza magnetica pelvica sia stata eseguita. L'esame MRI consente di escludere altre patologie dell'organo riproduttivo e delle strutture adiacenti (passaggio 1.6.3.3. della procedura di qualificazione per gli Emirati Arabi Uniti), valutare la morfologia e la posizione dei fibromi e l'anatomia per la fattibilità tecnica dell'embolizzazione (Figura 3, Figura 4). In caso contrario, organizzare l'esame di risonanza magnetica e la consultazione con un radiologo interventista.
   2. Analizza gli esami di imaging e valuta il tipo e le dimensioni dei fibromi.
      1. Se vengono rilevati fibromi sottomucosi (FIGO 0-1), informare la paziente del rischio di desquamazione nella cavità uterina. L'escrezione completa può causare sepsi, mentre l'escrezione in frammenti è solitamente asintomatica⁵⁰.
      2. Se si riscontrano fibromi peduncolati (FIGO 7) sottosierosi a gambo stretto, informare il paziente del rischio di distacco del fibroma post-embolizzazione nella cavità addominale. Può portare a un'infiammazione acuta e può essere necessario un reintervento laparoscopico⁹².
      3. Se vengono rilevati fibromi di grandi dimensioni, informare il paziente che il rischio di complicanze rimane invariato, ma l'esito della procedura è migliore per i fibromi piccoli⁹³.
      4. Si noti questo fatto nel consenso informato del paziente o nella cartella clinica.

2. Preparazione per la procedura degli Emirati Arabi Uniti

NOTA: Questo è rivolto a ginecologi o chirurghi vascolari e radiologi interventisti.

1. Ricoverare il paziente in ospedale (reparto di ginecologia o chirurgia vascolare).
   1. Assicurati che sia prima del 10° giorno del ciclo al momento del ricovero.
2. Eseguire o ordinare una visita ginecologica e un'ecografia del bacino.
   1. Assicurarsi che la diagnosi e la qualificazione per la procedura degli Emirati Arabi Uniti siano corrette.
   2. Assicurarsi che non siano comparse nuove controindicazioni dopo la qualificazione per gli Emirati Arabi Uniti. In tal caso, suggerisci altre opzioni di trattamento e modifica la data della procedura.
   3. Eseguire l'ecografia transvaginale 3D (TVUS) e calcolare il volume e gli indici di vascolarizzazione del fibroma (VI, FI e VFI) utilizzando l'esame software VOCAL (che viene utilizzato per valutare l'efficacia della procedura UAE ^72,75) (descritto nell'introduzione) (Figura 5 e Figura 6).
   4. Annota questo fatto nella cartella clinica.
3. Assicurarsi che il paziente qualificato per gli Emirati Arabi Uniti sia sottoposto a test durante la qualificazione per gli Emirati Arabi Uniti (descritto nei passaggi 1.6.2, 1.6.3, 1.6.5 e 1.6.6 di Qualificazione per gli Emirati Arabi Uniti).
   1. Se il paziente è stato pre-qualificato da un ginecologo e non si sottopone a esami del sangue, test delle urine e risonanza magnetica, ordinare i test e organizzare un consulto con un radiologo interventista (passaggio 1.7 di Qualifica per gli Emirati Arabi Uniti).
   2. Valutare o ordinare il livello sierico di AMH (raccomandato) o FSH (non raccomandato sotto i 40 anni) prima degli Emirati Arabi Uniti per consentire la valutazione del danno ovarico a seguito di embolizzazione "non target".
   3. Informare il paziente che i risultati del test saranno disponibili in circa un giorno e che la procedura degli Emirati Arabi Uniti sarà possibile solo dopo aver ricevuto questi risultati.
   4. Informare la paziente che risultati errati la squalificano per la procedura.
   5. AVVERTIMENTO! In caso di risultati mancanti o errati del PAP test, biopsia endometriale; il test microbiologico dello striscio vaginale, squalifica la paziente dagli Emirati Arabi Uniti (troppo tempo per ottenere questi risultati). Riqualificarsi dopo aver ottenuto i risultati corretti.
   6. Annota questo fatto nella cartella clinica.
4. Ottenere un consenso informato per eseguire gli Emirati Arabi Uniti.
   1. Fornire al paziente tutte le informazioni sugli Emirati Arabi Uniti.
   2. Discutere le possibili complicanze degli Emirati Arabi Uniti (descritte nell'introduzione).
   3. Lasciare al paziente il tempo di pensare e fare domande; consentire al paziente di dare un consenso informato per eseguire la procedura degli Emirati Arabi Uniti.
5. Informare la paziente che ha il diritto di cambiare la sua decisione fino all'inizio degli Emirati Arabi Uniti.
   1. Se la paziente cambia la sua decisione riguardo agli Emirati Arabi Uniti, suggerisci altre opzioni di trattamento per i fibromi uterini (descritti nell'introduzione).
   2. Si noti questo fatto nel consenso informato del paziente o nella cartella clinica.
6. Immediatamente prima della procedura degli Emirati Arabi Uniti, controllare e assicurarsi che i test descritti nelle sezioni 1.6.2, 1.6.3, 1.6.5 e 1.6.6 di Qualificazione per gli Emirati Arabi Uniti, nonché TVUS 3D, risonanza magnetica e consultazione con un radiologo interventista siano stati eseguiti e che i risultati siano corretti.
   1. Squalificare un paziente dagli Emirati Arabi Uniti se i test mancano o i risultati non sono corretti.
   2. Annota questo fatto nella cartella clinica.
7. Informare il paziente e fare attenzione al divieto di assumere cibo e liquidi dalla mattina fino alla procedura. L'eccezione è una piccola quantità di liquido necessaria per assumere la dose mattutina di farmaco.
   1. Assicurarsi al mattino (prima degli Emirati Arabi Uniti) che il paziente stia digiunando.
   2. Assicurarsi che il paziente abbia assunto i farmaci per le proprie malattie croniche.
   3. Annota questo fatto nella cartella clinica.
8. Ordinare al paziente i seguenti farmaci: 1 compressa di ansiolitico (ad esempio, Estazolam) per via orale, 1 dose di antibiotici per via endovenosa, 1 globulo di Metronidazolo per via intravaginale, Diclofenac 100 mg supposta rettale.
   1. Somministrare i farmaci di cui sopra circa 30-40 minuti prima degli Emirati Arabi Uniti.
   2. Annota questo fatto nella cartella clinica.
9. Preparare il campo operatorio assicurandosi che l'ascella sinistra e l'inguine destro siano rasati.
   1. Se le aree della pelle di cui sopra non sono rasate, raderle delicatamente.
   2. Annota questo fatto nella cartella clinica.
10. Assicurarsi che la paziente non disponga di un dispositivo intrauterino (IUD).
    1. Se la paziente ha uno IUD nell'utero, informarla dell'aumento del rischio di infezione nella cavità uterina e offrirsi di rimuoverlo prima degli Emirati Arabi Uniti.
    2. Se il paziente non accetta di rimuovere lo IUD, annotalo nel consenso informato del paziente o nella cartella clinica.
11. Assicurarsi che il paziente riferisca eventuali reazioni allergiche a medicinali, mezzi di contrasto e disinfettanti e annotizzare tale fatto e i risultati nella cartella clinica.

3. Esecuzione della procedura degli Emirati Arabi Uniti

NOTA: Questo è rivolto a radiologi interventisti e anestesisti.

1. Eseguire la procedura in condizioni sterili.
   1. Posizionare il paziente sul tavolo operatorio e disinfettare ampiamente la regione inguinale destra utilizzando un disinfettante ospedaliero (con l'approvazione appropriata).
   2. Incollare il telo chirurgico attorno al sito chirurgico (inguine destro).
2. Seleziona il tipo di anestesia: anestesia locale o epidurale (EA) e annota la scelta del paziente nella cartella clinica.
3. Emirati Arabi Uniti in anestesia locale.
   1. Anestetizzare (somministrazione sottocutanea) una soluzione di lignocaina al 2% nel sito dell'intervento chirurgico.
   2. Somministrare 5 mg di morfina per via endovenosa secondo necessità.
   3. Prima di iniziare la procedura degli Emirati Arabi Uniti, assicurarsi che l'anestesia locale sia operativa.
4. Emirati Arabi Uniti sotto EA
   1. Preparare adeguatamente il paziente per l'EA.
   2. Eseguire l'EA prima di incollare il telo chirurgico.
   3. Assicurarsi che il paziente qualificato per la procedura EA non abbia le seguenti controindicazioni EA: rifiuto della procedura, coagulopatia, trombocitopenia, malattia emolitica, assunzione di anticoagulanti, shock, infezione nel sito di iniezione epidurale, batteriemia, allergia agli anestetici locali, deformità anatomiche della colonna vertebrale, aumento della pressione intracranica, malattia neurologica, grave stenosi aortica o mitralica⁹⁴. Annota questo fatto nella cartella clinica.
   4. Chiama un anestesista e chiedi di EA.
   5. Posizionare un catetere sottile nello spazio epidurale nella regione lombare e somministrare un anestetico (procedura indirizzata agli anestesisti).
   6. Prima di iniziare la procedura degli Emirati Arabi Uniti, assicurati che l'EA sia operativo.
5. La procedura degli Emirati Arabi Uniti
   1. Eseguire la procedura degli Emirati Arabi Uniti in Angio Suit sotto guida fluoroscopica.
   2. Ottenere l'accesso al sistema vascolare utilizzando la tecnica di Seldinger^95,96 (Figura 7, Figura 8 e Figura 9).
   3. Inserire un catetere a spirale nell'aorta addominale appena sotto le arterie renali.
   4. Eseguire l'angiografia per visualizzare i vasi.
   5. Eseguire l'aortonefrografia per valutare l'anatomia dei vasi che irrorano i fibromi e per pianificare la procedura (Figura 10).
   6. Eseguire l'angiografia dell'arteria iliaca interna in proiezione antero-posteriore e obliqua per rivelare l'ostio dell'arteria uterina.
      1. Iniziare dal lato sinistro, poi da quello destro, a causa del sito di una puntura e della forma specifica del catetere. A seconda del calibro del vaso, il catetere principale o il microcatetere viene introdotto selettivamente nell'arteria uterina (Figura 11).
   7. Posizionare il catetere in profondità nell'arteria uterina. Embolizzare il vaso con particelle di idrogel. A causa della presenza di anastomosi uterino-ovarica, la cui dimensione è stimata in circa 500 μm, la dimensione suggerita delle particelle per l'embolizzazione è di 700 μm per ridurre il rischio di "embolizzazione non bersaglio".
   8. Continuare l'embolizzazione fino a quando il flusso sanguigno nel vaso non è completamente bloccato. L'endpoint del trattamento è la stasi da contrasto nel vaso, che dimostra la sua efficace chiusura.
   9. Eseguire l'embolizzazione dell'arteria uterina sul lato opposto con lo stesso accesso. Il trattamento dura da 0,5 a 1,0 ore^{circa 66,67} (Figura 12).
   10. Valutare l'efficacia dell'embolizzazione da un catetere posizionato nell'arteria iliaca interna durante l'angiografia di controllo. L'assenza di un afflusso attivo di sangue ombreggiante (alle arterie uterine) indica che la procedura è considerata tecnicamente corretta (Figura 13).
   11. Rimuovere con cautela il catetere.
   12. Chiudere il sito di puntura mediante compressione manuale con medicazione a pressione, che deve essere mantenuta per le successive 6 ore o dispositivo di chiusura (Figura 14).
   13. Descrivi il corso degli Emirati Arabi Uniti nella cartella clinica.

4. Cura del paziente dopo la procedura degli Emirati Arabi Uniti

NOTA: Questo è rivolto a ginecologi o chirurghi vascolari e anestesisti.

1. Iniziare il trattamento analgesico: pompa per analgesia controllata dal paziente (PCA) o EA.
   1. Informare e discutere le opzioni di trattamento analgesico con il paziente.
   2. Informare il paziente che EA fornisce un migliore controllo del dolore e una riabilitazione più rapida, rispetto alla pompa PCA⁷⁶.
   3. Si noti questo fatto e la scelta del paziente nella cartella clinica.
2. Trattamento analgesico del dolore post-embolizzazione utilizzando una pompa PCA.
   1. Preparare la siringa per la pompa PCA con la soluzione di morfina.
      1. Riempire la siringa da 50 ml per la pompa PCA con 50 mg di morfina e una soluzione di NaCl allo 0,9% (concentrazione 1 mg/mL).
   2. Preparare la pompa PCA per l'uso endovenoso.
      1. Unire lo scarico alla siringa.
      2. Inserire la venipuntura utilizzando una cannula.
      3. Inserire la siringa nella pompa PCA.
      4. Riempire lo scarico, avviare la pompa PCA.
      5. Attiva il pulsante START.
      6. Bloccare la pompa PCA.
   3. Impostare i parametri della pompa PCA (elencati di seguito) (Figura 15).
      AVVERTIMENTO! Dosi più elevate di morfina possono causare depressione respiratoria.
      1. Utilizzare una concentrazione di morfina di 1 mg/mL. Utilizzare una dose di infusione di morfina on-demand (bolo endovenoso) (bolo p.) di 0,5 mg con un intervallo di tempo dopo il quale può essere fornita la successiva infusione on-demand (intervallo di blocco/[Karencja]) di 5 minuti (per evitare la depressione respiratoria). Utilizzare un tempo di iniezione di morfina per via endovenosa durante l'infusione su richiesta di 10 s.
   4. Assicurati che tutti i passaggi precedenti siano stati eseguiti.
   5. Ordina la morfina nella pompa PCA per un massimo di 24 ore.
      1. Monitorare il dolore secondo la scala di valutazione numerica (NRS). Annotare il valore NRS nella cartella clinica.
      2. Utilizzare la scheda di valutazione del dolore (PAC).
   6. Informare il paziente che quando si manifestano i sintomi del dolore, deve premere lei stessa il "joy-stick", ottenendo così il medicinale su richiesta.
      1. Assicurarsi che il paziente comprenda le istruzioni.
      2. Osservare la quantità di "bolo endovenoso" su richiesta rispetto al "bolo vuoto" (lanciato durante l'intervallo di blocco - sezione 4.2.3 della Cura del paziente dopo il PROTOCOLLO degli Emirati Arabi Uniti) (Figura 16).
      3. Se il rapporto tra "bolo vuoto" e "bolo endovenoso" su richiesta raggiunge un valore superiore a 2/1 (67% / 33%), utilizzare la procedura seguente (Figura 17, Figura 18).
      4. Per migliorare l'efficacia della terapia antidolorifica utilizzando una pompa PCA e ridurre il rischio di effetti collaterali della morfina, prendere in considerazione l'uso di paracetamolo o farmaci antinfiammatori non steroidei nelle iniezioni endovenose e nelle dosi standard.
   7. Prenditi cura delle situazioni in cui il paziente ha bisogno di alzarsi dal letto.
      1. Non spegnere la pompa.
      2. Scollegare lo scarico e fissarlo con un tappo.
      3. Quando il paziente ritorna, ricollegare lo scarico.
3. Trattamento analgesico del dolore post-embolizzazione mediante EA.
   1. Continuare EA se è stato utilizzato per la procedura degli Emirati Arabi Uniti.
   2. Se per la procedura degli Emirati Arabi Uniti è stata utilizzata l'anestesia locale e il paziente ordina l'EA, prima del posizionamento del catetere epidurale, assicurarsi che l'emocromo e i test di coagulazione siano corretti.
   3. Assicurarsi che il paziente qualificato per la procedura EA non presenti le contraddizioni descritte nella sezione 3.4.3 di Esecuzione della procedura degli Emirati Arabi Uniti. Annota questo fatto nella cartella clinica.
   4. Chiama un anestesista e chiedi di EA.
   5. Assicurati che l'EA sia operativo.
   6. Determinare la modalità di lavoro EA (bolo o continuo) con l'anestesista. Annota questo fatto nella cartella clinica.
      1. In modalità continua (CEA), consultare un anestesista e controllare le impostazioni della pompa di infusione.
      2. In modalità bolo (BEA), discutere con l'anestesista gli intervalli di tempo tra la somministrazione dell'agente anestetico locale.
   7. Mantenere il catetere per 24-48 ore, a seconda delle esigenze.
      1. Monitora il dolore con la scala NRS. Annotare il valore NRS nella cartella clinica.
      2. Utilizzare il PAC.
      3. Continuare CEA/BEA fino al momento del bisogno, non più di 48 ore.
   8. Se necessario, continuare il trattamento analgesico dopo PCA o EA.
      1. Ordina il paracetamolo 3 x 1,0 g per via endovenosa.
      2. Ordina Diclofenac 2 supposte rettali da 50 mg.
   9. Se il trattamento analgesico di cui sopra non è sufficiente, includere analgesici di supporto.
      1. Ordinare Ketoprofene 2 x 100 mg per via endovenosa.
   10. Trattare i sintomi del tratto urinario ordinando Furazidina 3 x 100 mg per via orale.

5. Visita di controllo dopo la procedura degli Emirati Arabi Uniti

NOTA: Questo è rivolto ai ginecologi.

1. Eseguire il primo esame di controllo il primo giorno dopo gli Emirati Arabi Uniti.
   1. Valutare le condizioni generali del paziente.
   2. Misurare la temperatura corporea del paziente.
   3. Valuta il dolore dopo gli Emirati Arabi Uniti secondo la scala NRS. Utilizzare il PAC.
   4. Valutare la ferita in cui è stato inserito il catetere vascolare.
   5. Eseguire test CBC e coagulazione.
   6. Eseguire un TVUS per valutare le condizioni degli organi pelvici dopo gli Emirati Arabi Uniti.
   7. Eseguire un TVUS 3D utilizzando la sonda del volume per valutare il volume e gli indici di vascolarizzazione del fibroma (VI, FI e VFI).
2. Se non ci sono complicazioni e il dolore post-embolizzazione è stato controllato da analgesici orali, dimettere il paziente a casa.
   1. Informare la paziente che se dopo il ricovero si verificano febbre, dolore addominale e secrezioni vaginali purulente, la paziente deve consultare immediatamente un medico.
3. Eseguire la prossima visita di controllo 3 mesi dopo gli Emirati Arabi Uniti.
   1. Eseguire una visita ginecologica, un test CBC e un livello sierico di AMH o FSH.
   2. Eseguire la risonanza magnetica o la TVUS per valutare le condizioni degli organi pelvici dopo gli Emirati Arabi Uniti (Figura 19).
   3. Eseguire la TVUS 3D utilizzando la sonda del volume per valutare il volume e gli indici di vascolarizzazione del fibroma (VI, FI e VFI).
4. Effettuare l'ultima visita di controllo 6 mesi dopo l'arrivo negli Emirati Arabi Uniti.
   1. Eseguire una visita ginecologica, un test CBC e un livello sierico di AMH o FSH.
   2. Eseguire un TVUS per valutare le condizioni degli organi pelvici dopo gli Emirati Arabi Uniti.
   3. Eseguire la TVUS 3D utilizzando la sonda del volume per valutare il volume e gli indici di vascolarizzazione del fibroma (VI, FI e VFI).
5. Valutare l'efficacia degli Emirati Arabi Uniti.
   1. Confronta i risultati del test CBC prima e dopo gli Emirati Arabi Uniti.
   2. Confronta i volumi e gli indici di vascolarizzazione del fibroma (VI, FI e VFI) prima e dopo gli Emirati Arabi Uniti.
6. Confronta i livelli sierici di AMH o FSH prima e dopo gli Emirati Arabi Uniti per valutare la possibilità di danni iatrogeni alle ovaie durante gli Emirati Arabi Uniti a seguito di embolizzazione "non bersaglio".
7. Informare la paziente che dopo l'embolizzazione dell'arteria uterina, deve sottoporsi a regolari controlli ginecologici.
8. In casi selezionati (nessuna riduzione dei sintomi del fibroma, sospetta demarcazione tissutale o dubbio in altri esami aggiuntivi), eseguire una risonanza magnetica un anno dopo gli Emirati Arabi Uniti (Figura 20).

Risultati

Nel periodo dal 2009 al 2019 sono state eseguite 557 procedure negli Emirati Arabi Uniti. L'età media dei pazienti era di 38 anni (31-53 anni). Il successo tecnico è stato raggiunto in 547 pazienti (98,2%).

La riduzione media del volume del fibroma (valutazione del volume della risonanza magnetica) 3 mesi dopo la procedura UAE eseguita nel periodo dal 2009 al 2013 nel gruppo di 206 pazienti di età compresa tra 32 e 52 anni (età media: 39 anni) è stata del 62%. La riduzione più piccola è stata del 9% (paziente con fibroma ialinizzato). La riduzione completa (100%) è stata raggiunta nei pazienti con il fibroma sottomucoso separato (FIGO 0). Il 90% dei pazienti ha riferito di essere soddisfatto dopo la procedura degli Emirati Arabi Uniti⁶⁴.

La riduzione media del volume del fibroma 3 mesi dopo UAE (valutazione del volume vocale ecografico) in un gruppo di 65 pazienti di età compresa tra 29 e 52 anni (età media: 43,1 anni) è stata del 50,1% (2,7%-93,5%). Prima della procedura degli Emirati Arabi Uniti, il volume mediano del fibroma era di 101^cm3 (intervallo da 23,6 a 610,0^cm3), mentre, dopo 3 mesi, è stata osservata la riduzione del volume mediano del fibroma a 50,4^cm3 (intervallo da 6,9 a 193,9^cm3). Il test di correlazione di Spearman ha mostrato una correlazione positiva statisticamente significativa, ma relativamente debole (R = 0,33; p = 0,006) tra il volume iniziale dominante del fibroma e la percentuale di riduzione del volume. È interessante notare che i fibromi più piccoli hanno mostrato una grande variabilità della riduzione del volume dei fibromi a 3 mesi dopo gli Emirati Arabi Uniti, mentre i fibromi più grandi hanno mostrato una reazione stabile e prevedibile agli Emirati Arabi Uniti⁷².

È stata osservata una riduzione degli indici vascolari doppler (VI, FI e VFI) nel gruppo di 17 pazienti 3 mesi dopo l'osservazione degli Emirati Arabi Uniti. La riduzione percentuale di VI e VFI è stata del 95,4%, mentre in FI la riduzione è stata del 58,3%⁷⁵.

La valutazione della riserva ovarica è stata eseguita in 30 pazienti di età compresa tra 33 e 40 anni (età media: 35 anni) 3 mesi dopo gli Emirati Arabi Uniti. Il volume medio dominante del fibroma era di 107,75^cm3 (intervallo da 87,4 a 131,1^cm3). Sono stati studiati i seguenti marcatori della riserva ovarica: conta dei follicoli antrali (AFC), AMH, inibina B (INHB), FSH ed estradiolo (E2). È stata osservata una diminuzione significativa di AFC (56,7%; p < 0,001), AHM (36,7%; p < 0,001), INHB (46,7%; p < 0,001) ed E2 (43,3%; p < 0,001). Contemporaneamente, è stato osservato un aumento significativo del livello sierico di FSH (43,4%; p < 0,001)⁶⁵.

Tre mesi dopo la procedura degli Emirati Arabi Uniti, in due pazienti con fibromi sottomucosi (FIGO 0) (con diametri di 6 cm e 8 cm) è stata osservata un'inversione uterina durante l'escrezione di frammenti necrotici marcati di fibromi attraverso il canale cervicale, che ha provocato un'isterectomia d'urgenza.

La riduzione del dolore post-embolizzazione (secondo PAC) con l'uso di PCA (procedura 4.2 della cura del paziente dopo il protocollo degli Emirati Arabi Uniti) è stata valutata in 60 pazienti sulla scala NRS il giorno dopo la procedura degli Emirati Arabi Uniti. La NRS mediana subito dopo gli Emirati Arabi Uniti era 10 (range 5-10), mentre dopo il trattamento la NRS mediana era valutata 4 (range 1-5). Il test di correlazione di Spearman tra il volume iniziale dei fibromi (mediana 194,5^cm3, intervallo 79-411^cm3) e l'NRS immediatamente dopo gli Emirati Arabi Uniti ha mostrato una correlazione statisticamente significativa e fortemente positiva (R = 0,6; p < 0,001), mentre la correlazione tra il volume iniziale dei fibromi e l'NRS dopo il trattamento ha mostrato una correlazione statisticamente significativa e debole positiva (R = 0,34; p < 0,001). Analizzando le relazioni di cui sopra, si può concludere che i fibromi principali dopo gli Emirati Arabi Uniti causano un dolore post-embolizzazione più forte dopo gli Emirati Arabi Uniti. Tuttavia, il trattamento del dolore post-embolizzazione dopo gli Emirati Arabi Uniti di fibromi più piccoli con l'uso di PCA dà risultati migliori.

I dati riepilogativi per i risultati rappresentativi sono forniti nella Tabella 1.

Figura 1: Classificazione dei fibromi uterini FIGO. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Esame pelvico mediante ecografia transvaginale.
Visibile un fibroma uterino (FIGO 5) con dimensioni di 73 x 50 x 55 mm. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Esame di risonanza magnetica pelvica in pre-qualificazione per gli Emirati Arabi Uniti.
Visibile nella sezione sagittale un grande fibroma uterino (FIGO 2-5) con effetto massa. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Esame di risonanza magnetica pelvica in pre-qualificazione per gli Emirati Arabi Uniti.
Visibile nella sezione sagittale un fibroma uterino (FIGO 2-5). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Valutazione del volume del fibroma uterino utilizzando il software VOCAL.
In questo caso, il volume è stimato in 119,7 cm³. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Valutazione della vascolarizzazione del fibroma uterino utilizzando il software VOCAL.
In questo caso sono stati calcolati gli indici di vascolarizzazione (VI 4,85, FI 25,38 e VFI 1,23). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: L'immagine mostra un frammento del laboratorio angiografico.
Nell'angolo in basso a sinistra, il paziente con l'inguine esposto attraverso il quale vengono introdotti più strumenti. Nell'angolo in alto a sinistra si può vedere l'arco a C dell'angiografo. Nell'angolo in alto a destra sono visibili i monitor, dove l'operatore segue lo strumento di input. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 8: Un set per punture arteriose.
Dal basso: un ago, una serratura vascolare con introduttore e una guida. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 9: Primo piano dell'inguine con blocco vascolare visibile inserito nell'arteria femorale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 10: A sinistra, angiografia da un catetere posizionato nell'aorta addominale.
Il cuscinetto vascolare visibile dei miomi uterini. Per il confronto (a destra), un test di controllo eseguito dopo gli Emirati Arabi Uniti. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 11: Angiografia selettiva con catetere RUC posizionato nelle parti prossimali delle arterie uterine.
Letto vascolare visibile dei fibromi uterini. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 12: La singola radiografia che mostra la stasi dell'agente di contrasto nell'arteria uterina destra. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 13: L'angiografia di controllo eseguita dal catetere principale situato, rispettivamente, nell'arteria iliaca sinistra e destra, conferma il mancato afflusso di sangue fresco (ombreggiamento) nelle arterie uterine. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 14: Il sito di accesso vascolare dopo il completamento degli Emirati Arabi Uniti.
Incisione visibile di 2 mm vicino all'inguine destro. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 15: Impostazioni dei parametri della pompa PCA per il dolore post-embolizzazione dopo il trattamento degli Emirati Arabi Uniti (sezione 4.2.3 della Cura del paziente dopo il PROTOCOLLO degli Emirati Arabi Uniti). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 16: Pompa PCA in funzione.
Il rapporto tra bolo endovenoso on-demand e "bolo vuoto" (sezione 4.2.6.2. della Cura del paziente dopo il PROTOCOLLO degli Emirati Arabi Uniti) 1:1 (50%:50%). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 17: Pompa PCA in funzione.
Il rapporto tra bolo endovenoso su richiesta e "bolo vuoto" (sezione 4.2.6.3. della Cura del paziente dopo il PROTOCOLLO degli Emirati Arabi Uniti) 1:2 (33%:67%). Ciò richiede un ulteriore trattamento analgesico (procedura 4.2.6.4. della cura del paziente dopo il PROTOCOLLO degli Emirati Arabi Uniti). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 18: Pompa PCA in funzione.
Il rapporto tra bolo endovenoso su richiesta e "bolo vuoto" (sezione 4.2.6.3. della Cura del paziente dopo il PROTOCOLLO degli Emirati Arabi Uniti) 1:3 (25%:75%). Ciò richiede un ulteriore trattamento analgesico continuo (procedura 4.2.6.4. della cura del paziente dopo il PROTOCOLLO degli Emirati Arabi Uniti). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 19: Esame di risonanza magnetica pelvica 3 mesi dopo la procedura degli Emirati Arabi Uniti (lo stesso caso della Figura 3).
Nella sezione sagittale è visibile un fibroma uterino (FIGO 5), significativamente più piccolo rispetto a prima della procedura, diversa densità del tessuto fibroma. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 20: Esame di risonanza magnetica pelvica 1 anno dopo la procedura degli Emirati Arabi Uniti (lo stesso caso della Figura 4).
Nella sezione sagittale è visibile un fibroma uterino (FIGO 2-5), con una riduzione di volume molto ampia dopo UAE. La risonanza magnetica è stata eseguita a causa di una sospetta demarcazione tissutale dopo la procedura (nessuna possibilità di valutare la struttura del fibroma in un esame bimanuale). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

RISULTATI RAPPRESENTATIVI / PROTOCOLLO DI LUBLINO 64,65,72
Il numero di procedure eseguite negli Emirati Arabi Uniti nel periodo dal 2009 al 2019		557
Successo tecnico		Raggiunti in 547 pazienti (98,2%)
La riduzione media del volume del fibroma (valutazione del volume della risonanza magnetica) 3 mesi dopo gli Emirati Arabi Uniti nel gruppo di 206 pazienti di età compresa tra 32 e 52 anni (età media - 39 anni)		62.0% (9.0-100.0%)
La riduzione media del volume del fibroma (valutazione ecografica del volume vocale) 3 mesi dopo gli Emirati Arabi Uniti nel gruppo di 65 pazienti di età compresa tra 29 e 52 anni (età media – 43,1 anni)		50.1% (2.7-93.5%)
Valutazione della riserva ovarica	Diminuzione dell'AFC	56,7% (pag<0,001)
	Diminuzione dell'AMH	36,7% (pag<0,001)
	Diminuzione dell'INHB	46,7% (pag<0,001)
	Diminuzione in E2	43,3% (pag<0,001)
	Aumento dell'FSH	43,4% (pag<0,001)
Riduzione del dolore post-embolizzazione (secondo PAC) con l'uso di PCA (procedura 2. del PROTOCOLLO "Patient care after the UAE") valutata nel gruppo di 60 pazienti	La mediana NRS subito dopo gli Emirati Arabi Uniti	10 (intervallo 5-10)
	L'NRS mediano il giorno dopo gli Emirati Arabi Uniti	4 (intervallo 1-5)

Tabella 1: Risultati rappresentativi della tecnica degli Emirati Arabi Uniti nel trattamento dei fibromi uterini sintomatici eseguita in conformità con il Protocollo di Lublino.

Discussione

A causa delle differenze nella struttura, nelle dimensioni, nella localizzazione e nei sintomi dei fibromi uterini, la creazione di un protocollo uniforme degli Emirati Arabi Uniti non è stata un compito facile. Ci sono state molte discrepanze riguardo i presupposti di questo metodo terapeutico con le aspettative dei pazienti, sia nella fase di qualificazione che negli effetti del trattamento. Più di una volta, i pazienti indirizzati agli Emirati Arabi Uniti non hanno riportato alcun segno clinico di fibromi e non erano consapevoli che questi tumori uterini non sarebbero stati rimossi radicalmente. L'unica aspettativa esplicita era quella di sbarazzarsi dei fibromi senza intervento chirurgico.

Pertanto, è importante che la paziente comprenda i presupposti di questo metodo, lo accetti e conosca le differenze rispetto ai metodi alternativi di trattamento del fibroma uterino. La sua scelta consapevole (sezione 1.1. del Protocollo di qualificazione per gli Emirati Arabi Uniti) è un punto critico e la sua corretta attuazione consentirà di continuare il protocollo.

Durante l'attuazione del protocollo, alcune procedure vengono ripetute. Questo è inteso e risulta dalla formula adottata da questa rivista, in cui i singoli comandi sono scritti in modalità imperativa e sono diretti a una persona. Tuttavia, diversi medici sono spesso coinvolti nella qualificazione, nella preparazione e in altre fasi degli Emirati Arabi Uniti. Anche questi sono punti critici del protocollo; la loro omissione può portare agli Emirati Arabi Uniti in condizioni non ottimali o con la presenza di controindicazioni. Da qui la divisione del protocollo in 5 capitoli. Ciò consente di continuarlo da parte di vari specialisti e di controllare in modo indipendente i punti di protocollo ripetuti.

Un'ulteriore difficoltà nel creare un protocollo uniforme di embolizzazione dell'arteria uterina nel trattamento dei fibromi uterini è l'attuale gran numero di raccomandazioni (ben 11) che si riferiscono alla stessa procedura⁴¹. Sebbene i loro presupposti siano simili, come sempre, "il diavolo è nei dettagli", dettagli che hanno richiesto l'unificazione. Le controindicazioni relative riguardanti la posizione dei fibromi o i piani riproduttivi dei pazienti sottoposti a UAE sono le più controverse durante le qualifiche. Applicando criteri più rigorosi proposti dal FUSC, i pazienti dovrebbero essere esclusi da questa procedura, mentre le raccomandazioni RCOG più liberali consentono la qualificazione per gli Emirati Arabi Uniti 14,32,43. La domanda è cosa fare. Durante la creazione del protocollo, abbiamo basato la decisione (oltre a un'ampia letteratura) sull'analisi dei nostri casi e sull'esperienza acquisita, il che richiede un approccio individuale per ogni paziente. Pertanto, il protocollo non esclude le prestazioni degli Emirati Arabi Uniti in pazienti con controindicazioni relative (sezioni 1.4 della qualifica per il Protocollo degli Emirati Arabi Uniti). La giusta qualifica e preparazione per gli Emirati Arabi Uniti sembrano essere la chiave del successo terapeutico. Anche la tecnica stessa è molto importante, così come la cura degli Emirati Arabi Uniti, che garantisce non solo il successo terapeutico o la soddisfazione del paziente, ma anche l'assenza di complicanze sopra descritte.

Indipendentemente dal numero di fibromi, tutte le lesioni vengono embolizzate durante una procedura. Di solito, più fibromi, più sarà il materiale di embolizzazione che verrà iniettato. Questo prolunga la durata dell'embolizzazione ma non cambia la procedura. Gli Emirati Arabi Uniti possono essere modificati se vediamo un'evidente connessione con l'arteria ovarica, che può comportare un aumento del rischio di embolizzazione non bersaglio. Possiamo quindi chiudere tale connessione (ad esempio, utilizzando bobine), separando così l'apporto delle ovaie e dell'utero, e quindi continuare l'embolizzazione con l'uso di particelle da 700 μm. Se non è possibile impiantare bobine, aumentiamo il diametro delle particelle a 900 μm.

Ci sono anche alcuni casi in cui i fibromi possono essere forniti dal lato delle arterie ovariche; Quindi, le arterie uterine sono ipoplasiche. In questi casi, per eseguire con successo l'embolizzazione, è necessario inserire un microcatetere nell'arteria ovarica e oltre l'ovaio, depositando il materiale di embolizzazione nel letto vascolare uterino, mantenendo un corretto apporto ovarico.

L'indubbio vantaggio dell'embolizzazione è il fatto che non è una procedura tecnicamente difficile e non richiede attrezzature sofisticate.

I punti di forza del protocollo sono i punti riguardanti il trattamento del dolore post-embolizzazione, di cui almeno la metà dei pazienti non aveva sentito parlare al momento dell'abilitazione per gli Emirati Arabi Uniti. La procedura standard che proponiamo è l'uso di una pompa PCA (sezione 4.2 del Protocollo sulla cura del paziente dopo gli Emirati Arabi Uniti) e i risultati ottenuti confermano l'elevata efficacia di tale trattamento.

Per quanto riguarda le future modifiche al protocollo degli Emirati Arabi Uniti, sembra possibile modificare la sezione 10 della preparazione per il protocollo degli Emirati Arabi Uniti, che richiede la rimozione dello IUD dall'utero prima della procedura a causa del rischio di infiammazione e sepsi. In ampi studi di follow-up, il rischio di infezione nella pelvi combinato con la presenza di uno IUD è inferiore a 1 su 1300⁴⁹.

Gli Emirati Arabi Uniti sono stati trattati come metodo sperimentale sin dal suo primo utilizzo perché richiedeva di valutare l'efficacia e di esaminare le complicanze che questa procedura può dare in periodi di breve e lungo termine. Durante questi anni, le indicazioni e le controindicazioni sono state modificate in base ai risultati di nuovi test e all'osservazione clinica. I dati attuali, tra cui diversi studi randomizzati controllati, riconoscono gli Emirati Arabi Uniti come un valido metodo di trattamento per i fibromi uterini sintomatici, la cui efficacia e sicurezza sono state ben consolidate.

La creazione del protocollo di cui sopra è dovuta a un'analisi approfondita della letteratura attuale, delle raccomandazioni pertinenti e dell'esperienza acquisita a seguito della stretta collaborazione di ginecologi e radiologi chirurgici durante il decennio.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
2% di lignocaina in una fiala			Destinato al radiologo interventista (sezione 3)
Accesso alla suite Angio per la chirurgia			Destinato al radiologo interventista (sezione 3)
Set angiografico	Balton	INT5F	(guaina da 5 Fr, ago, filo guida) Destinato al radiologo interventista (sezione 3)
Kit	angiograficoPanep	44000291	(Sterile Monografia Angiografica DRAPE) Destinato al radiologo interventista (sezione 3)
Kit			Destinato solo al ginecologo (sezione 1)
Laboratorio diagnostico (possibilità di utilizzo)			Necessario per eseguire test di laboratorio (sezione 1, 2 e 5)
Disinfettante			Destinato al radiologo interventista (sezione 3)
Medicazioni			Destinate al radiologo interventista (sezione 3)
Embozene 700 μ m	Varian Medical	17020-SI	(Particelle) Destinato al radiologo interventista (sezione 3)
Kit			Destinato esclusivamente all'anestesista (sezione 3 e 4)
Attrezzatura per visita			Destinato esclusivamente al ginecologo (sezione 1 e 2)
Antibiotico			intravaginaleDestinato al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 2)
		via endovenosa	Destinato al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 2)
Farmaco			Destinato al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 4)
Morfina in fiale			Destinato a radiologi interventisti e ginecologi o chirurghi vascolari (sezioni 3, 4)
Laboratorio di risonanza magnetica (possibilità di utilizzo)			Destinato a radiologi interventisti (sezioni 1 e 2)
Ansiolitico			Destinato al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 2)
Furazidina			Destinato al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 4)
Paracetamolo orale o farmaco			Destinato al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 4)
Scheda di valutazione			del dolore Destinato al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 4)
		analgesia controllata dal paziente	Destinata al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 4)
Progreate Microcatete PROGREA 2,7 Fr x 130 cm STR con Marker + GW 100 mm x 2,7 Fr	Terumo	MC-PE27131	(Microcatetere) Destinato al radiologo interventista (sezione 3)
RADIFOCUS FILO GUIDA M Standard Angolato 0,032"/0,81 mm 180 cm 30 mm di flessione	Terumo	RF-GA32183M	(Filo guida) Destinato al radiologo interventista (sezione 3)
RADIFOCUS OPTITORQUE 5 Fr x 80 cm Cobra 2 Middle SH0	Terumo	RH-AB55108M	(catetere) Destinato al radiologo interventista (sezione 3)
RADIFOCUS OPTITORQUE 5 Fr x 80 cm UFE Type 1 19 SH0	Terumo	RH-AUB5108M	(catetere) Destinato al radiologo interventista (sezione 3)
Farmaco			Destinato al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 2, 4)
Kit			di rasaturaDestinato al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 2)
		per biopsia endometriale monouso	Destinato esclusivamente al ginecologo (sezione 1)
Soluzione di NaCl			Destinato al ginecologo o ai chirurghi vascolari (sezione 4)
Ecografo con sonda			Destinato esclusivamente al ginecologo (sezione 2 e 5)
Ecografo con sonda			Destinato esclusivamente al ginecologo (sezione 1 e 2)

vascolare minimamente invasiva di striscio cervicale (PAP) per anestesia epidurale ginecologica Antibiotico per antinfiammatorio non steroideo per via endovenosa orale orale antinfiammatorio non steroideo Pompa per antinfiammatorio rettale non steroideo Kit allo 0,9% transvaginale 3D transvaginale