La tecnica della maxillectomia è stata rivista da quando è stata descritta per la prima volta nel 1820. Nell'ultimo decennio, l'approccio endoscopico è stato ampiamente praticato per la resezione della mascella. Rispetto agli approcci tradizionali, l'approccio combinato endoscopico e transorale presenta molti vantaggi come evitare incisioni facciali e cicatrici postoperatorie e una migliore visualizzazione del margine chirurgico. Tuttavia, questa tecnica è complicata da padroneggiare e presenta diverse sfide. Qui, dimostriamo questo approccio passo dopo passo per mostrare come eseguire una maxillectomia totale. Sono stati inoltre riportati nove casi con tumori maligni originati dal mascellare, e per tutti è stata eseguita una maxillectomia totale con approccio combinato endoscopico e transorale. I nostri dati hanno mostrato che la combinazione dell'approccio endoscopico e transorale potrebbe essere utilizzata per resecare con successo la mascella totale, anche se il tumore esteso alla fossa infratemporale e pterigopalatina dovrebbe essere trattato con molta attenzione per evitare la sua diffusione nell'area locale. Inoltre, oltre alla protesi, dovrebbero essere tentati altri metodi di ricostruzione per migliorare la qualità della vita postoperatoria dopo la maxillectomia totale.
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Articolo metodologico
Approccio combinato endoscopico e transorale per la maxillectomia totale
In questo articolo
Abstract
Introduzione
Il carcinoma a cellule squamose del seno mascellare riporta la più alta incidenza tra gli sviluppi tumorali all'interno del compartimento sinonasale1. Oltre al carcinoma a cellule squamose, i modelli patologici dei tumori mascellari includono anche vari tipi istologici, come adenocarcinomi, melanoma ed estesioneuroblastoma, ecc.2. Poiché i sintomi nelle fasi iniziali sono dormienti e aspecifici, la maggior parte dei pazienti con diagnosi di tumore maligno originato dalla mascella sono in uno stadio avanzato durante il periodo della diagnosi. Questo rende i tumori maligni mascellari uno dei peggiori rispetto ad altri tumori della testa e del collo.
Le opzioni terapeutiche per i pazienti con tumori maligni prevedono interventi chirurgici alla mascella combinati con radioterapie e, in alcuni casi, chemioterapie 3,4,5. Molti approcci di mascellectomia sono stati sviluppati per resecare la mascella da quando è stata dimostrata per la prima volta nel 18266. Recentemente, la maxillectomia può essere suddivisa in un approccio con e senza incisione cutanea. Tra questi approcci, la rinotomia laterale e il degloving mediofacciale sono ancora praticati nella maxillectomia totale. Tuttavia, gli svantaggi di queste procedure includono la presenza di una cicatrice facciale e le difficoltà nel trattamento della lesione localizzata in corrispondenza o oltre il margine posteriore della mascella a causa del campo visivo ristretto, dello spazio di lavoro limitato e del sanguinamento significativo di queste aree7. Rispetto a questi approcci tradizionali. È stato presentato un approccio combinato endoscopico e transorale per la maxillectomia totale senza incisione facciale 8,9. Questo approccio, sfruttando la migliore visualizzazione dell'endoscopia, potrebbe portare ad un migliore ingrandimento del campo operatorio, soprattutto per i margini chirurgici, determinando scale di resezione potenzialmente simili ma con minore morbilità8. Inoltre, con questo approccio non rimangono cicatrici facciali, il che potrebbe accelerare la sua applicazione per la maxillectomia totale in futuro. Tuttavia, la tecnica è complicata da padroneggiare e presenta diverse sfide. Pertanto, presentiamo un protocollo visivo passo-passo di un approccio endoscopico e transorale combinato, che può aiutare ad accorciare la curva di apprendimento di questo approccio.
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Protocollo
Questa procedura è stata approvata dall'Institutional Review Board dell'Eye and ORL Hospital, Fudan University, Cina. Un consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i pazienti arruolati.
1. Preparazione per l'intervento chirurgico
- Prima dell'intervento, esaminare i pazienti con rinoscopia anteriore, endoscopia da 4 mm, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI) per confermare che l'osso mascellare è stato invaso dal tumore e che è necessaria una maxillectomia totale. Prepara il piano chirurgico in base alla posizione del tumore.
- Il giorno dell'operazione, posizionare il paziente sul tavolo operatorio e quindi somministrare l'anestesia generale. Posizionare l'intubazione per anestesia nella bocca sul lato opposto del tumore per facilitare l'esecuzione del successivo approccio transorale.
- Inclinare il tavolo operatorio di 30° (in posizione dorsale elevata) e posizionare la testa del paziente in posizione neutra (né flessa né estesa).
- Immergere il pezzo di garza con iodio, quindi sterilizzare il solco gengivobuccale con il pezzo di garza.
2. Procedura chirurgica
- Immergere 8 garze (6 cm x 60 cm) in una miscela di 20 ml di tetracaina all'1% e 4 ml di adrenalina allo 0,1%. Per restringere la mucosa nasale, mettere diversi pezzi di garza imbevuta in ciascuna cavità nasale per 5 minuti.
- Tagliare il turbinato medio e quindi eseguire un'etmoidectomia e una sfenicodectomia di routine. Allargare l'ostio dei seni frontali e mascellari sul lato della lesione grazie alle lame del seno quadcut e curve alimentate dal sistema di pianificazione dinamica.
NOTA: Per ridurre il sanguinamento, le procedure sopra menzionate potrebbero essere eseguite anche con il plasma. - Tagliare il turbinato inferiore e rimuovere lo strato di mucosa sulla parete laterale della cavità nasale con le forbici della maionese e il plasma.
- Perforare il processo frontale e l'osso lacrimale con la fresa della base cranica transnasale ed esporre il dotto naso-lacrimale e il sacco lacrimale. Quindi, tagliare il dotto naso-lacrimale ed eseguire l'incisione del sacco lacrimale con la lama e assicurarsi che i lembi della mucosa siano disposti sulla parete nasale laterale.
- Pulire la parete mediale della mascella con la fresa della base cranica transnasale dal livello del processo palatale mascellare inferiormente, al livello della parete inferiore dell'orbita superiormente, all'apertura piriforme in avanti e all'osso del palato posteriormente.
- Rimuovere la placca perpendicolare dell'osso palatino dal lato mediale al lato laterale con la fresa della base cranica transnasale. Esporre il canale palatino e cauterizzare le arterie palatine maggiori e minori con l'elettrocoagulazione monopolare.
NOTA: In questa fase, la cresta concale può essere utilizzata come punto di riferimento per differenziare la placca perpendicolare dell'osso palatino e la placca pterigoidea mediale. - Individuare il forame sfenopalatina, che è posteriore alla cresta etmoidale. Introdurre il punzone di Kerrison nel forame e rimuovere la parete posteriore del seno mascellare anteriore alla fossa pterigopalatina.
- Utilizzare un ago collegato a una siringa da 5 ml per immergere il solco vestibolare gengivale in diversi millilitri di una soluzione mista di 20 ml di NaCl allo 0,9% e 0,05 ml di adrenalina allo 0,1% nei piani sottoperiostali sul lato del tumore dal livello dell'incisivo centrale al livello del terzo molare omolaterale.
- Praticare l'incisione nel solco gengivobuccale con la lama o l'elettrocoagulazione monopolare; partire dall'incisivo centrale fino al terzo molare omolaterale (Figura 1A).
- Sezionare i tessuti molli sottoperiostialmente con l'elevatore di aspirazione, l'elettrocoagulazione e il plasma lungo la parete anteriore del seno mascellare fino a quando il bordo infraorbitale non è esposto (Figura 1B).
NOTA: Il nervo infraorbitale deve essere preservato se non è stato coinvolto dal tumore maligno. Se il nervo infraorbitale fosse coinvolto nel tumore è stato identificato sulla base della risonanza magnetica e della TAC pre-operatoria e confermato durante l'intervento. - Separare il tessuto molle dall'osso sottostante al livello dell'apertura piriforme medialmente, al livello della fessura zigomaticomascellare lateralmente e ai tubercoli mandibolari posteriormente.
- Ritrarre e proteggere i tessuti molli del viso in modo superiore con il divaricatore mastoideo. Pulire la parete anteriore della mascella con la fresa della base del cranio transnasale. Rimuovere l'osso residuo dell'apertura piriforme.
- Cerca di mantenere intatti il periostio e la mucosa del seno mascellare quando pulisci la parete ossea anteriore della mascella, il che potrebbe ridurre il sanguinamento. Per raggiungere questo obiettivo, in questo passaggio è necessario sostituire la fresa della base cranica transnasale con la fresa al carborundum.
NOTA: Dopo aver rimosso la parete ossea anteriore della mascella, il periostio e la mucosa saranno visibili sotto di essa. Il periostio e la mucosa dovrebbero essere molto evidenti, se non sono coinvolti dal tumore.
- Cerca di mantenere intatti il periostio e la mucosa del seno mascellare quando pulisci la parete ossea anteriore della mascella, il che potrebbe ridurre il sanguinamento. Per raggiungere questo obiettivo, in questo passaggio è necessario sostituire la fresa della base cranica transnasale con la fresa al carborundum.
- Quindi, rimuovere la parete laterale posteriore del seno mascellare mediante la fresa della base cranica transnasale e il trapano al carborundum. Se la fossa infratemporale non è stata coinvolta dal tumore, il periostio che la ricopre deve essere mantenuto intatto in questa fase.
- Medialmente, separare il collegamento del processo verticale e orizzontale dell'osso del palato abradendo il processo piramidale con la fresa al carborundum. Lateralmente, separare la tuberosità mascellare dalla placca pterigoidea laterale con la fresa al carborundum.
- Utilizzare il trapano al carborundum per rimuovere il processo laterale e il processo malare per rimuovere rispettivamente le pareti orbitali superiore e inferiore.
- Estrarre l'incisivo centrale omolaterale. Fai un buco tra il palato molle e il palato duro con l'elettrocoagulazione sulla linea mediana del palato duro. Tirare il seghetto da traforo attraverso il foro e praticare un'incisione sagittale lungo il palato duro da posteriore a anteriore (Figura 1C, D).
NOTA: In questo passaggio, il labbro superiore deve essere retratto verso l'alto e protetto con cura. - Separare il palato duro da quello molle con le forbici Metzenbaum. Quindi estrarre la mascella dalla bocca.
- Mettere immediatamente la garza calda (40 °C) nella zona operatoria per alcuni minuti per arrestare l'emorragia. Quindi controllare l'emorragia mediante elettroregolazione.
- Sciacquare la cavità chirurgica con acqua tiepida a 40 °C.
- Fissare la protesi per ricostruire il difetto duro-palatale. Riportare i tessuti molli del viso nella posizione normale.
- Coprire la superficie del margine chirurgico con una spugna di gelatina. Quindi, impacchettare la cavità nasale con una garza iodoformia e una spugna di gonfiaggio.
3. Procedura e valutazione dopo l'intervento chirurgico
- Estrarre la garza e la spugna 4 giorni dopo l'intervento. Quindi, esamina immediatamente attraverso una TC o una risonanza magnetica migliorata.
NOTA: Sbarazzarsi della protesi prima dell'esame MRI. - Esaminare il paziente 2 settimane dopo l'intervento chirurgico per controllare e pulire il campo chirurgico. Quindi, esaminare il paziente secondo le linee guida NCCN10.
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Risultati
In questo studio, abbiamo presentato i dettagli del protocollo chirurgico per resecare la maxillectomia totale con un approccio combinato endoscopico e transorale. Sono stati inclusi anche nove casi a cui è stato diagnosticato un tumore maligno originato dal seno mascellare e che sono stati trattati nell'ospedale oculistico e otorinolaringoiatrico dell'Università di Fudan. È stato eseguito l'approccio endoscopico e transorale combinato su tutti i pazienti e sono stati raggiunti margini chirurgici chiari in tutti i pazien...
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Discussione
In questo lavoro, abbiamo dimostrato un approccio endoscopico per resecare la mascella totale. I nostri risultati hanno mostrato che questo approccio era efficace e sicuro per raggiungere il suo obiettivo, il che è coerente con i precedenti studi su cadavere8 e clinici9. Nove pazienti con tumore maligno originato dal seno mascellare sono stati trattati con questo approccio endoscopico. Tutte le loro informazioni sono state registrate e la d...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sponsorizzato dalla Commissione municipale di Shanghai per la salute e la pianificazione familiare (201740187), dalla Fondazione del Comitato per la scienza e la tecnologia di Shanghai (19411950600 e 19441900300), dalle Unità di ricerca sulle nuove tecnologie di chirurgia endoscopica nel tumore della base cranica (2018RU003, Accademia cinese delle scienze mediche), dalle nuove tecnologie di chirurgia endoscopica nel tumore della base cranica: CAMS Innovation Fund for Medical Sciences (CIFMS) (2019-I2M-5-003), Fondazione Nazionale per le Scienze della Natura della Cina per i Giovani Studiosi (81300810), Fondazione per le Scienze Naturali di Shanghai (20ZR1410000), Fondazione Nazionale per le Scienze Naturali della Cina (81970856).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Trapano per carborundum | Medtronic, Inc. | ||
| Lama sinusale curva | Medtronic, Inc. | REF1884006 | 11 cm x 4 mm |
| Sistema di piallatura dinamica | Medtronic, Inc. | ||
| Elettrocoagulazione | Shanghai Hutong Electronics. Co., Ltd | GD350-B5 | |
| Epinefrina | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | 10170405 | |
| Strumenti a filo per sega da tastiera | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Fabbrica di strumenti chirurgici | N30030 | |
| Garza | Ningbo Shenyuan Medical Material Co., Ltd | 6 cm x 60 cm | |
| Divaricatore mastoidale | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | NH6F090 | Lunghezza: 16 cm |
| Forbici Mayo | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | J22040 | Lunghezza: 16 cm |
| Forbici Metzenbaum | Shanghai Medical Instruments (Group) Ltd., Corp. Surgical Instruments Factory | JC2514 | Lunghezza: Endoscopia nasale da 25 cm |
| Karl Storz-Endoskope | 7230 AA | ||
| Plasma (EVAC 70 Xtra HP con cavo integrato) | Smith & Nipote | EIC5874-01 | |
| Lama Quadcut | Medtronic, Inc. | REF1884380HR | 4,3 mm |
| di aspirazione dell'ascensore | Zhejiang Tian Song Medical Products Co., Ltd | B2117.1 | Larghezza: 4 millimetri |
| Tetracaina | occhio & Ospedale ORL dell'Università di Fudan | 180130 | |
| Base cranica transnasale Bur | Medtronic, Inc. | REFTN45RCD | 13 cm x 4,5 mm |
Riferimenti
- Santos, M. R., et al. Squamous cell carcinoma at maxillary sinus: clinicopathologic data in a single Brazilian institution with review of literature. International Journal of Clinical and Experimental Pathology. 7 (12), 8823-8832 (2014).
- Turner, J. H., Reh, D. D. Incidence and survival in patients with sinonasal cancer: a historical analysis of population-based data. Head & Neck. 34 (6), 877-885 (2012).
- Choi, E. C., et al. Surgical outcome of radical maxillectomy in advanced maxillary sinus cancers. Yonsei Medical Journal. 45 (4), 621-628 (2004).
- Hanna, E. Y., et al. Induction chemotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the paranasal sinuses. Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 137 (1), 78-81 (2011).
- Kovacs, A. F., Eberlein, K., Hulsmann, T. Organ preservation treatment using TPF-a pilot study in patients with advanced primary and recurrent cancer of the oral cavity and the maxillary sinus. Oral and Maxillofacial Surgery. 13 (2), 87-93 (2009).
- Sisson, G. A., Toriumi, D. M., Atiyah, R. A. Paranasal sinus malignancy: a comprehensive update. The Laryngoscope. 99 (2), 143-150 (1989).
- Kreeft, A. M., et al. Preoperative imaging and surgical margins in maxillectomy patients. Head & Neck. 34 (11), 1652-1656 (2012).
- Rivera-Serrano, C. M., Terre-Falcon, R., Duvvuri, U. Combined approach for extensive maxillectomy: technique and cadaveric dissection. American Journal of Otolaryngology. 32 (5), 417-421 (2011).
- Liu, Z., et al. Combined transoral and endoscopic approach for total maxillectomy: a pioneering report. Journal of Neurological Surgery. Part B, Skull Base. 74 (3), 160-165 (2013).
- Pfister, D. G., et al. Head and neck cancers, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 18 (7), 873-898 (2020).
- TNM classification of malignant tumours. 8th Edition. Brierley, J. D., et al. , Wiley-Blackwell. (2017).
- Akinmoladun, V. I., Akinyamoju, C. A., Olaniran, F. O., Olaopa, O. I. Maxillectomy and quality of life: experience from a nigerian tertiary institution. Nigerian Journal of Surgery. 24 (2), 125-130 (2018).
- Rogers, S. N., et al. The addition of mood and anxiety domains to the University of Washington quality of life scale. Head & Neck. 24 (6), 521-529 (2002).
- Deganello, A., et al. Endoscopic-assisted maxillectomy: Operative technique and control of surgical margins. Oral Oncology. 93, 29-38 (2019).
- Weinberger, M., Oddone, E. Z., Samsa, G. P., Landsman, P. B. Are health-related quality-of-life measures affected by the mode of administration. Journal of Clinical Epidemiology. 49 (2), 135-140 (1996).
- Baliarsing, A. S., Kumar, V. V., Malik, N. A., B, D. K. Reconstruction of maxillectomy defects using deep circumflex iliac artery-based composite free flap. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics. 109 (3), 8-13 (2010).
- Moya-Plana, A., et al. Reconstruction of maxillectomy and midfacial defects using latissimus dorsi-scapular free flaps in a comprehensive cancer center. Oral Oncology. 99, 104468(2019).
- Jang, W. H., et al. Mirror image based three-dimensional virtual surgical planning and three-dimensional printing guide system for the reconstruction of wide maxilla defect using the deep circumflex iliac artery free flap. The Journal of Craniofacial Surgery. 30 (6), 1829-1832 (2019).
- Kim, S. E., Shim, K. M., Jang, K., Shim, J. H., Kang, S. S. Three-dimensional printing-based reconstruction of a maxillary bone defect in a dog following tumor temoval. In Vivo. 32 (1), 63-70 (2018).
- Largo, R. D., Garvey, P. B. Updates in head and neck reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery. 141 (2), 271-285 (2018).
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