Procedura diagnostica interventistica: una guida pratica per la valutazione della funzione vascolare coronarica

Summary

Lo scopo di questa guida pratica è fornire informazioni sulla preparazione e la somministrazione di una procedura diagnostica interventistica nella pratica clinica. Vengono illustrate alcune considerazioni chiave relative alla preparazione e alla sicurezza, nonché i suggerimenti per il successo delle procedure.

Abstract

Circa il 40% dei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica invasiva per lo studio dell'angina non presenta una malattia coronarica ostruttiva (ANOCA). La funzione coronarica anormale è alla base delle sindromi da vasomozione coronarica tra cui disfunzione endoteliale coronarica, angina microvascolare, angina vasospastica, angina post-PCI e infarto miocardico senza arterie coronarie ostruttive (MINOCA). Ciascuno di questi endotipi sono sottogruppi distinti, caratterizzati da specifici meccanismi di malattia. I criteri diagnostici e la terapia collegata per queste condizioni sono ora stabiliti dal consenso degli esperti e dalle linee guida cliniche.

I test di funzionalità coronarica vengono eseguiti come procedura diagnostica interventistica aggiuntiva (IDP) in pazienti opportunamente selezionati durante l'angiografia coronarica. Questo aiuta la differenziazione dei pazienti in base all'endotipo. L'IDP comprende due componenti distinte: un test diagnostico guida e un test farmacologico di reattività coronarica. I test durano circa 5 minuti per il primo e 10-15 minuti per il secondo. La sicurezza dei pazienti e la formazione del personale sono fondamentali.

Il test del filo guida diagnostico misura i parametri di limitazione del flusso coronarico (riserva di flusso frazionario [FFR], riserva di flusso coronarico [CFR], resistenza microvascolare [indice di resistenza microvascolare (IMR)], indice di resistenza basale e funzione vasodilatatrice [CFR, rapporto di riserva resistiva (RRR)]).

Il test farmacologico di reattività coronarica misura il potenziale vasodilatatore e la propensione al vasospasmo sia delle principali arterie coronarie che dei micro-vasi. Si tratta di infusione intra-coronarica di acetilcolina e gliceril trinitrato (GTN). L'acetilcolina non è autorizzata per uso parenterale ed è quindi prescritta su base nominale-paziente. La vasodilatazione è la normale risposta attesa all'infusione di concentrazioni fisiologiche di acetilcolina. Lo spasmo vascolare rappresenta una risposta anormale, che supporta la diagnosi di angina vasospastica.

Lo scopo di questa guida pratica è fornire informazioni sulla preparazione e la somministrazione dell'IDP nella pratica clinica. Discute alcune considerazioni chiave sulla preparazione e sulla sicurezza, nonché suggerimenti per il successo procedurale. L'IDP sostiene la medicina stratificata per un approccio personalizzato alla salute e al benessere.

Introduction

Circa il 40% dei pazienti sottoposti ad angiografia coronarica invasiva per lo studio di sospetta angina non presenta una malattia coronarica ostruttiva (ANOCA)¹. L'imaging anatomico nell'angiografia coronarica ha una risoluzione spaziale di circa 0,3 mm, che manca di sensibilità nella visualizzazione delle arteriole di resistenza che aiutano a governare il flusso sanguigno miocardico². La mancata corrispondenza tra domanda e offerta del flusso sanguigno miocardico rispetto ai requisiti può indurre ischemia e guidare il carico dei sintomi dell'angina.

Il test di funzionalità coronarica fornisce informazioni sulla salute della circolazione coronarica, sulla presenza e sulla natura della funzione coronarica anormale. L'obiettivo del test è quindi quello di aiutare nella diagnosi dei disturbi di vasomozione coronarica. Questi includono disfunzione endoteliale coronarica, angina microvascolare, angina vasospastica, angina post-intervento coronarico percutaneo (PCI) e infarto miocardico con arterie coronarie non ostruttive (MINOCA). Queste condizioni sono associate a una qualità della vita compromessa, a una maggiore morbilità e all'utilizzo delle risorse sanitarie ^3,4,5.

I test di funzionalità coronarica vengono eseguiti come procedura diagnostica interventistica aggiuntiva (IDP) al momento dell'angiografia coronarica invasiva, o in modo non invasivo mediante risonanza magnetica cardiaca o ecocardiografia Doppler transtoracica. Il suo ruolo all'interno del percorso diagnostico è stato discusso altrove⁶. I criteri diagnostici e la terapia collegata per i diversi endotipi dei disturbi di vasomozione coronarica sono ora stabiliti dal consenso degli esperti⁷ e dalle linee guida cliniche ^8,9.

Nonostante l'avvento di linee guida e test oggettivi, rimane una variazione nella pratica clinica per la diagnosi e la gestione di questo gruppo eterogeneo di pazienti. Un approccio alternativo al test di funzionalità coronarica è quello di istituire una sperimentazione di terapia in tutti i pazienti. I sostenitori di questo approccio citano una durata procedurale più breve e costi iniziali ridotti dalle linee guida diagnostiche procedurali e dagli agenti di test farmacologici.

Tuttavia, stratificare i pazienti in base ai diversi meccanismi della malattia e personalizzare le loro terapie è un approccio che si allinea meglio con il concetto di medicina di precisione¹⁰. In effetti, lo studio CorMicA ha dimostrato che questo approccio può migliorare l'angina e la qualità della vita nei pazienti con ANOCA^11,12.

Qui, presentiamo un protocollo per un IDP per valutare la funzione vasomotoria coronarica. Ha lo scopo di migliorare la potenza diagnostica nel laboratorio di cateterizzazione cardiaca per i pazienti con ANOCA.

Considerazioni generali per l'IDP
L'IDP comprende due componenti distinti⁶: un test diagnostico di filo guida e un test farmacologico di reattività coronarica. Un approccio comune è quello di eseguire questi test in sequenza, con acetilcolina somministrata prima che il filo guida diagnostico venga ritirato. Il vantaggio di questo approccio è che il filo guida stabilizzerà il catetere guida, che a sua volta aiuta a garantire l'infusione intracoronarica selettiva di acetilcolina e GTN.

Il team multidisciplinare dovrebbe coinvolgere un cardiologo interventista con precedente esperienza del protocollo di test dell'acetilcolina, supportato dal team di laboratorio del catetere, tra cui infermieri, un fisiologo e un radiologo. Coinvolgere un secondo cardiologo può essere utile. I test durano circa 5 minuti per la componente diagnostica e 10-15 minuti per la componente farmacologica.

Selezione del paziente
L'IDP viene eseguita al momento dell'angiografia coronarica invasiva, sia come procedura pianificata che come "follow-on" ad hoc se non viene riscontrata alcuna malattia coronarica ostruttiva, con la condizione che sia stato ottenuto il consenso informato. Il paziente deve essere consapevole dei rischi e dei benefici aggiuntivi della procedura diagnostica interventistica aggiuntiva. Se non controindicato, può essere presa in considerazione la maggior parte dei pazienti sottoposti a indagine per una possibile angina. Ciò è particolarmente utile nei pazienti che hanno avuto precedenti immagini anatomiche (invasive o meno) per suggerire la possibilità di ANOCA.

La disfunzione renale avanzata, in cui la somministrazione di mezzi di contrasto può essere dannosa per la funzionalità renale, è una controindicazione relativa all'angiografia invasiva. Controindicazioni relative al test dell'acetilcolina includono grave broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) e malattia coronarica ostruttiva (CAD). I farmaci vasoattivi (come beta-bloccanti, calcio-antagonisti e nitrati) e le bevande contenenti caffeina devono essere trattenuti per almeno 24 ore prima della procedura.

Il filo guida diagnostico
Gli attuali fili guida diagnostici utilizzano una tecnologia combinata di un sensore di pressione con: 1) un sensore di temperatura per stimare il flusso basato sui principi della termodiluizione o 2) un sensore a ultrasuoni per stimare il flusso basato sul principio Doppler. I fili a base di termodiluizione sono sicuri e semplici da usare¹¹. I fili Doppler/a pressione possono avere una maggiore precisione e una migliore correlazione con i risultati dei test non invasivi, ma a scapito della manovrabilità del filo¹³. Questa recensione si concentra sui fili guida basati sulla termodiluizione.

Il test di reattività farmacologica
I test farmacologici di reattività coronarica prevedono l'infusione intracoronarica di acetilcolina e gliceril trinitrato (GTN), per valutare il potenziale vasodilatatore e la propensione al vasospasmo delle principali arterie coronarie e al microcircolo. La vasodilatazione è la normale risposta attesa all'infusione di concentrazioni fisiologiche di acetilcolina. Lo spasmo vascolare rappresenta una risposta anormale, che supporterebbe la diagnosi di angina vasospastica. Okumura et al. hanno dimostrato che l'acetilcolina intracoronarica aveva una sensibilità del 90% e una specificità del 99% per diagnosticare lo spasmo epicardico¹⁴.

Considerazioni sulla sicurezza
L'emivita dell'acetilcolina è di 1-2 secondi. Qualsiasi risposta fisiologica cesserà entro 5-10 secondi. Più di tre decenni di esperienza con i test intracoronarici dell'acetilcolina supportano la sicurezza procedurale complessiva. Bradicardia autolimitante e blocco cardiaco sono da aspettarsi. Questi effetti possono essere più profondi se l'acetilcolina viene infusa nell'arteria coronaria dominante, ma dovrebbe comunque essere transitoria.

L'atropina dovrebbe essere a portata di mano, pronta per la somministrazione, tuttavia la breve emivita dell'acetilcolina significa che è raramente richiesta. Una semplice manovra di tosse da parte del paziente è solitamente sufficiente per ripristinare il ritmo sinusale. Possono verificarsi accorciamenti del periodo refrattario atriale e una maggiore propensione alla fibrillazione atriale (<10%), ma questo è in genere di breve durata.

Una revisione di Sueda et al. ha trovato un tasso dello 0,6% per le principali complicanze, come tachicardia ventricolare, tamponamento cardiaco e shock con acetilcolina intracoronarica¹⁵. L'esperienza più recente nello studio CorMicA¹¹ non ha rivelato alcun evento avverso grave secondario all'IDP. Insieme, questi risultati rafforzano l'importanza del consenso informato. L'acetilcolina deve essere pre-ordinata da un cardiologo su base nominata paziente dalla farmacia.

Tromboprofilassi e carico con terapia antipiastrinica
L'angiografia coronarica standard è associata a un piccolo rischio di tromboembolia. Possono verificarsi microemboli subclinici, come rivelato dagli studi Doppler transcranici¹⁶. Inoltre, la strumentazione coronarica basata su filo guida comporta un rischio molto piccolo di danno vascolare, che a sua volta può richiedere PCI. Pertanto, l'inibizione piastrinica può essere presa in considerazione per la tromboprofilassi al momento della procedura e per ottimizzare la sicurezza del paziente. In effetti, il piano clinico pre-procedurale per alcuni di questi pazienti può già includere la terapia antipiastrinica, a causa della possibilità di malattia coronarica ostruttiva e / o PCI al momento dell'angiografia. Poiché l'accesso all'arteria radiale viene utilizzato di routine, i rischi di sanguinamento sono considerati minimi. Non è prevista alcuna interazione tra la doppia terapia antipiastrinica, inclusa una dose di carico di aspirina e clopidogrel, e la risposta coronarica all'acetilcolina.

Protocol

Il seguente protocollo aderisce alle linee guida del comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione. I metodi di questo protocollo sono stati inclusi negli studi di ricerca approvati dal comitato etico nella nostra istituzione^17,18.

1. Angiografia coronarica

1. Prima di iniziare, chiedi al team di laboratorio del catetere di intraprendere una "riunione" per rivedere il caso clinico e pianificare la procedura. Ciò include la preparazione per farmaci e / o attrezzature in caso di eventi avversi (ad esempio la necessità di stimolazione).
2. Prendere in considerazione l'adozione della seguente lista di controllo: consenso informato scritto, compreso l'uso off-label di acetilcolina, indicazione e potenziali rischi della procedura, storia di allergia e piano per tromboprofilassi procedurale, sedazione e / o controllo del dolore.
3. Ottenere l'accesso arterioso utilizzando la tecnica Seldinger standard. L'accesso all'arteria radiale è raccomandato secondo le linee guida contemporanee.
4. Somministrare nitrato intra-arterioso per ridurre la propensione allo spasmo dell'arteria radiale. Si raccomandano dosi modeste di nitrato a breve durata d'azione (ad esempio, 200 μg di GTN). Evitare gli antagonisti dei canali del calcio.
5. Somministrare eparina non frazionata 5000 UI e gestire attivamente il tempo di coagulazione attivato (ACT) a ~ 250 secondi.
6. Eseguire l'angiografia coronarica standard per ottenere viste ortogonali di tutti i rami principali delle arterie coronarie.
7. Registrare la pressione diastolica ventricolare sinistra (LVEDP), se possibile, per fornire informazioni su possibili spiegazioni alternative per i sintomi (ad esempio, insufficienza cardiaca).
8. Dimensionare la scelta del catetere guida in base alla statura del paziente, ad esempio, 6 Fr e 3,5 dimensioni per il paziente standard, o 5 Fr e 3,0 dimensioni per quelli di statura inferiore.
   NOTA: Un'attenta attenzione alla forma d'onda della pressione aortica informerà l'operatore sullo "smorzamento della pressione" e sul rischio di dissezione coronarica. Un catetere "Extra Back-Up" può garantire una posizione più stabile nell'arteria coronaria principale sinistra, ma è necessaria attenzione durante la manipolazione per evitare lesioni vascolari.

2. Test diagnostico del filo guida (FFR, CFR, IMR, RRR)

1. Coinvolgere l'arteria coronaria con un catetere guida di scelta.
2. Con il catetere guida inserito e coassiale, somministrare 200 μg di GTN per attenuare qualsiasi spasmo coronarico epicardico.
3. Assicurarsi che l'ACT sia ~ 250 secondi prima della strumentazione dell'arteria coronaria.
4. Evitando di maneggiare il sensore diagnostico del filo guida, far avanzare il sensore sulla punta del catetere guida.
5. Lavare il catetere guida per evitare lo smorzamento della pressione di contrasto. Attendere 30 secondi affinché le condizioni di riposo ritornino prima di "equalizzare" la pressione con la pressione invasiva della radice aortica. Assicurarsi che il sistema di catetere sia completamente chiuso (ad esempio, l'ago introduttore completamente rimosso) e che non sia presente uno "smorzamento della pressione". Una configurazione meticolosa riduce il rischio di errori successivi dovuti alla "deriva del segnale".
6. Avanzare il filo guida diagnostico verso 1/3 distale dell'arteria coronaria. In assenza di un'indicazione clinica per selezionare una specifica arteria coronaria, selezionare l'arteria discendente anteriore sinistra (LAD) come impostazione predefinita a causa del volume di miocardio sottratto.
7. In caso di difficoltà nell'avanzamento del filo guida diagnostico, considerare l'uso di un filo guida coronarico standard come "buddy-wire". In alternativa, può essere selezionata un'arteria coronaria diversa se la lesione vascolare rimane una preoccupazione.
8. Con il filo guida diagnostico nella posizione appropriata all'interno del vaso, lavare il catetere guida con soluzione salina normale a temperatura ambiente e attendere 30 secondi per il ritorno della fisiologia a riposo.
9. Conservare un'immagine fluoroscopica del filo guida diagnostico per documentare la posizione all'interno dell'arteria coronaria.
10. Registrare gli indici di pressione a riposo, inclusi Pd/Pa a riposo e RFR.
11. Prima di registrare i tempi di transito della termodiluizione a riposo, lavare il catetere guida con soluzione salina a temperatura ambiente per spostare la soluzione salina all'interno del catetere che è stato riscaldato dalla temperatura corporea del paziente.
12. Utilizzando una siringa dedicata da 3 ml (o una siringa da 5 ml nelle grandi arterie coronarie a predominanza sinistra), somministrare boli vivaci da 3 mL di soluzione salina normale a temperatura ambiente tramite il catetere guida.
    ATTENZIONE: Si deve prestare attenzione per evitare l'iniezione di aria nell'arteria coronaria. Assicurarsi che il catetere guida sia intubato coassialmente durante le iniezioni per evitare idrotraumi.
13. Ripetere i 3 mL di bolo di soluzione salina normale a temperatura ambiente secondo necessità. Ispezionare i tempi di transito registrati e sostituire eventuali letture artefattuali e/o anomale.
14. Impostare il software diagnostico collegato per preparare le misurazioni iperemiche.
    NOTA: Affinché la relazione pressione coronarica/flusso diventi lineare, la resistenza deve essere ridotta al minimo e stabile. Questo può essere ottenuto con adenosina IV (140-210 μg/kg/min). La FFR a contrasto (soglia ischemica 0,83) è un'alternativa alla FFR con adenosina IV, ma non fornisce le condizioni iperemiche stabili necessarie per la misurazione della termodiluizione.
15. Informare il paziente dei potenziali effetti collaterali dell'adenosina (dispnea transitoria, vampate di calore e fastidio toracico).
16. Iniziare l'infusione endovenosa di adenosina (140 μg/kg/min) attraverso una grande cannula venosa periferica.
17. Ridurre al minimo la manipolazione del collettore per evitare artefatti di tracce di pressione indotti dal movimento.
18. Monitorare i segni di iperemia: "ventricolazione" e scomparsa della tacca dicrotica nella forma d'onda della pressione distale, separazione delle forme d'onda della pressione aortica e distale e sintomi (fastidio toracico, dispnea). I cambiamenti nella frequenza cardiaca e nella pressione sanguigna sono indicatori meno affidabili di iperemia.
19. Se l'infusione iniziale di adenosina non riesce a raggiungere l'iperemia allo stato stazionario, considerare di aumentare la velocità a 210 μg / kg / min.
20. Documento FFR a iperemia stabile. Una lettura FFR di ≤0,80 è considerata significativa per la malattia epicardica che limita il flusso.
21. Con l'infusione di adenosina ancora in funzione, cambiare il software diagnostico collegato per completare le misurazioni della termodiluizione iperemica.
22. Ripetere rapidamente 3 mL di bolo normale a temperatura ambiente tramite il catetere guida per registrare i tempi di transito della termodiluizione iperemica.
23. Eseguire gli stessi controlli di garanzia della qualità dei dati delle letture a riposo. Sostituisci eventuali dati artefatti o anomali.
24. Interrompere l'infusione di adenosina IV. La durata totale dell'infusione di adenosina sarà di circa 2-3 minuti.
25. Rivedere le registrazioni dei dati per assicurarsi che le letture selezionate dal software siano prive di artefatti. Potrebbe essere necessaria una messa a punto manuale. CFR <2.0 ("zona grigia" 2.0-2.5), IMR ≥25 e RRR <2.0 sono indicativi di disfunzione microvascolare coronarica.

3. Test di reattività farmacologica

1. Conservare l'acetilcolina pre-preparata dalla farmacia a 4 °C nel laboratorio di cateterizzazione fino all'uso. La durata di conservazione del prodotto è di 30 ore dalla produzione. La data/ora di scadenza deve essere specificata sull'etichetta. L'acetilcolina sarà preparata a tre dosi:
   Soluzione 1 Acetilcolina cloruro 0,182 μg/mL (^10-6M)
   Soluzione 2 Acetilcolina cloruro 1,82 μg /mL (^10-5m)
   Soluzione 3 Acetilcolina cloruro 18,2 μg /mL (^10-4M)
2. Scegli una proiezione angiografica che consenta la visualizzazione dell'arteria coronaria con scorcio e sovrapposizione minimi. Acquisire un angiogramma a riposo.
3. Controllare che il catetere guida sia ancora coassialmente intubato per l'infusione di acetilcolina.
   NOTA: Se si sceglie di infondere utilizzando un microcatetere intracoronarico dedicato, posizionare in questa fase con l'aiuto di un filo guida coronarico. Sosteniamo l'infusione diretta tramite il catetere guida per ridurre al minimo la strumentazione coronarica e i costi procedurali.
4. Collegare una lunga linea IV sterile a un rubinetto a 3 vie e lavare il sistema con soluzione salina normale. Collegare la linea IV sterile alla siringa di acetilcolina che verrà somministrata utilizzando una pompa per infusione automatica.
   ATTENZIONE: L'acetilcolina può interrompere temporaneamente la conduzione cardiaca. Mantenere atropina 1 mg e mezzi alternativi di stimolazione disponibile. Questo è più rilevante per le arterie coronarie dominanti. La tosse è efficace per il recupero della frequenza cardiaca. Informare il paziente che questo potrebbe essere necessario.
5. Collegare la Soluzione 1 (siringa da 60 ml; ^10-6M).
   1. Eliminare la linea IV e guidare il catetere con 4 ml di soluzione di acetilcolina per ridurre al minimo qualsiasi effetto "spazio morto" quando viene iniziata l'infusione.
   2. Con il catetere guida ancora coassiale, iniziare l'infusione a 2 ml/min per 2 minuti.
   3. Chiedi al fisiologo del laboratorio di cateterismo cardiaco di avviare il cronometro digitale sul monitor per garantire una cronometraggio accurata.
   4. Monitorare il paziente, i segni vitali e l'ECG per gli effetti dell'acetilcolina. In caso di problemi di sicurezza, interrompere immediatamente l'infusione di acetilcolina.
   5. Al termine dell'infusione di 2 minuti, acquisire un ECG e valutare il paziente per i sintomi.
   6. Eliminare delicatamente il sistema di catetere guida con contrasto per evitare un improvviso bolo di acetilcolina con successiva iniezione di contrasto.
   7. Ripetere l'angiogramma coronarico nella stessa proiezione a riposo. Questo dovrebbe essere sufficientemente lungo per valutare il rossore miocardico e la conta dei frame TIMI, cioè >3 battiti cardiaci.
6. Collegare la soluzione 2 (siringa da 60 ml; ^10-5 M).
   1. Eliminare la linea IV e guidare il catetere con 4 ml di soluzione di acetilcolina per ridurre al minimo qualsiasi effetto "spazio morto" quando viene iniziata l'infusione.
   2. Con il catetere guida ancora coassiale, iniziare l'infusione a 2 ml/min per 2 minuti.
   3. Chiedi al fisiologo del laboratorio di cateterismo cardiaco di avviare il cronometro digitale sul monitor per garantire una cronometraggio accurata.
   4. Monitorare il paziente, i segni vitali e l'ECG per gli effetti dell'acetilcolina. In caso di problemi di sicurezza, interrompere immediatamente l'infusione di acetilcolina.
   5. Al termine dell'infusione di 2 minuti, acquisire un ECG e valutare il paziente per i sintomi.
   6. Eliminare delicatamente il sistema di catetere guida con contrasto per evitare un improvviso bolo di acetilcolina con successiva iniezione di contrasto.
   7. Ripetere l'angiogramma coronarico nella stessa proiezione a riposo. Questo dovrebbe essere sufficientemente lungo per valutare il rossore miocardico e la conta dei frame TIMI, cioè >3 battiti cardiaci.
7. Collegare la soluzione 3 (siringa da 60 ml; ^10-4M).
   1. Eliminare la linea IV e guidare il catetere con 4 ml di soluzione di acetilcolina per ridurre al minimo qualsiasi effetto "spazio morto" quando viene iniziata l'infusione.
   2. Con il catetere guida ancora coassiale, iniziare l'infusione a 2 ml/min per 2 minuti.
   3. Chiedi al fisiologo del laboratorio di cateterismo cardiaco di avviare il cronometro digitale sul monitor per garantire una cronometraggio accurata.
   4. Monitorare il paziente, i segni vitali e l'ECG per gli effetti dell'acetilcolina. In caso di problemi di sicurezza, interrompere immediatamente l'infusione di acetilcolina.
   5. Al termine dell'infusione di 2 minuti, acquisire un ECG e valutare il paziente per i sintomi.
   6. Eliminare delicatamente il sistema di catetere guida con contrasto per evitare un improvviso bolo di acetilcolina con successiva iniezione di contrasto.
   7. Ripetere l'angiogramma coronarico nella stessa proiezione a riposo. Questo dovrebbe essere sufficientemente lungo per valutare il rossore miocardico e la conta dei frame TIMI, cioè >3 battiti cardiaci.
8. Somministrazione manuale (bolo) di acetilcolina. La dose è di solito 100 μg (5,5 ml di soluzione 3) in un'arteria coronaria sinistra. Questo dovrebbe essere dimezzato se l'infusione in un'arteria coronaria dominante.
   1. Con il catetere guida ancora coassiale, iniziare l'infusione manuale della dose desiderata nell'arco di 20 secondi.
   2. Chiedi al fisiologo del laboratorio di cateterismo cardiaco di avviare il cronometro digitale sul monitor per garantire una cronometraggio accurata.
   3. Monitorare il paziente, i segni vitali e l'ECG per gli effetti dell'acetilcolina. In caso di problemi di sicurezza, interrompere immediatamente l'infusione di acetilcolina.
   4. Dopo aver completato l'infusione, acquisire un ECG e valutare il paziente per i sintomi.
   5. Eliminare delicatamente il sistema di catetere guida con contrasto per evitare un improvviso bolo di acetilcolina con successiva iniezione di contrasto.
   6. Ripetere l'angiogramma coronarico nella stessa proiezione a riposo. Questo dovrebbe essere sufficientemente lungo per valutare il rossore miocardico e la conta dei frame TIMI, cioè >3 battiti cardiaci.
9. Somministrare 300 mcg di GTN intracoronarico e lasciare agire per 30 secondi.
   1. Acquisire un ECG e valutare il paziente per i sintomi.
   2. Ripetere l'angiogramma coronarico nella stessa proiezione a riposo. Questo dovrebbe essere sufficientemente lungo per valutare il rossore miocardico e la conta dei frame TIMI, cioè >3 battiti cardiaci.
10. Infine, eseguire un "pullback" del filo guida diagnostico e garantire la "deriva del segnale" ≤0,03. Considerare un angiogramma finale per escludere lesioni distali del filo guida.

4. Valutazione multinave

1. La funzione coronarica può variare tra i diversi territori coronarici. La variazione riflette le differenze nella massa muscolare cardiaca sottesa dalle singole arterie coronarie, nonché la malattia (ad esempio, la fibrosi). Pertanto, mentre l'IDP viene solitamente eseguita in una singola arteria coronaria, ripetere il test o l'indagine di ulteriori arterie coronarie può essere intrapresa come ritenuto clinicamente appropriato. Uno scenario tipico sarebbe quando i risultati iniziali del test sono normali nonostante una forte storia clinica; Quindi, la valutazione di una seconda arteria avrebbe lo scopo di evitare un risultato falso negativo. Allo stesso modo, il vasospasmo può variare tra le arterie coronarie, quindi possono essere presi in considerazione test farmacologici multi-vaso se persiste un alto indice di sospetto nonostante una risposta negativa iniziale.

Results

L'obiettivo finale dell'IDP è quello di essere in grado di differenziare i pazienti in base ai rispettivi endotipi clinici e istituire una gestione appropriata. I principali endotipi da considerare sono: angina microvascolare, angina vasospastica, mista (entrambi) o sintomi non cardiaci. I singoli endotipi e criteri diagnostici sono riassunti nella Tabella 1. La figura 1 illustra ulteriormente come questi criteri vengono applicati in ogni fase dell'IDP, con esempi di risultati anomali.

Test diagnostico del filo guida
Il test del filo guida diagnostico misura i parametri di limitazione del flusso coronarico (riserva di flusso frazionario [FFR], riserva di flusso coronarico [CFR], resistenza microvascolare [indice di resistenza microvascolare (IMR)], indice di resistenza basale e funzione vasodilatatrice [CFR, rapporto di riserva resistiva (RRR)]). I risultati anomali sono definiti di seguito:

La FFR ≤0,80 è indicativa di malattia epicardica ostruttiva.

La CFR <2.0 (2.0-2.5 = "zona grigia") in assenza di malattia epicardica ostruttiva è indicativa di angina microvascolare.

IMR ≥25 è indicativo di angina microvascolare.

RRR<2.0 è indicativo di angina microvascolare.

Test di provocazione dell'acetilcolina
Una risposta clinica si riflette in sintomi concomitanti (cioè dolore toracico), cambiamenti sull'ECG (cioè deviazione del segmento ST) e / o angiogramma (Figura 1). Le anomalie sull'angiogramma coronarico includono: riduzione del diametro dell'arteria coronaria quando valutata visivamente o misurata mediante analisi coronarica quantitativa (QCA), compromissione transitoria del flusso coronarico anterogrado (flusso TIMI) e riduzione del rossore miocardico.

I sintomi dell'angina vasospastica si verificano tipicamente a riposo, possono mostrare marcate variazioni diurne e possono essere precipitati dall'iperventilazione¹⁹. L'Associazione europea degli interventi cardiovascolari percutanei (EAPCI)⁹ e la Japanese Circulation Society (JCS)¹⁹ hanno proposto criteri standardizzati per la diagnosi dell'angina vasospastica. Questi sono riassunti nella tabella 1. Il riconoscimento dell'angina vasospastica è importante a causa del suo aumentato rischio associato di infarto miocardico¹⁹.

L'angina vasospastica viene diagnosticata quando vi è una riduzione del ≥90% del diametro luminale coronarico, insieme alla riproduzione dei sintomi anginosi e ai cambiamenti ischemici dell'ECG.

Lo spasmo microvascolare viene diagnosticato con la riproduzione dell'angina, la deviazione del segmento ST, la variazione del <90% del diametro del lume epicardico e/o la riduzione del flusso TIMI.

Tabella 1: Criteri diagnostici per ciascun endotipo (sottogruppo di malattia). Clicca qui per scaricare questa tabella.

Figura 1: Diagramma di flusso riassuntivo per l'interpretazione dei risultati IDP, con esempi illustrativi. IMR, indice di resistenza microvascolare; CFR, riserva di flusso coronarico. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Discussion

La somministrazione di nitrati dopo l'incannulamento dell'arteria radiale riduce la propensione al vasospasmo periferico che potrebbe ostacolare la manipolazione del catetere. I nitrati intracoronarici prima del test diagnostico del filo guida servono a negare qualsiasi spasmo epicardico confondente. Tenendo presente il successivo test di provocazione farmacologica, vengono utilizzati solo nitrati a breve durata d'azione (ad esempio, GTN). Con una breve emivita di circa 2 minuti, la maggior parte di questo farmaco viene metabolizzata prima del successivo inizio dell'infusione di acetilcolina²⁰. Nella nostra esperienza, questo non ha portato a risultati falsi negativi dei test farmacologici.

La scelta del catetere guida deve essere personalizzata per ottenere il miglior equilibrio tra supporto e tollerabilità del paziente. I vantaggi di un buon supporto del catetere includono: ridotta variazione del volume erogato da ciascun bolo salino, riduzione del rischio di lesioni vasali grazie al minor rinculo del catetere durante le iniezioni saline rapide e ridotta variabilità del tempo di transito stabilizzando la posizione del filo guida diagnostico all'interno del vaso. Il "balloon-tracking", o in alternativa il "tracciamento assistito da catetere" facendo avanzare un catetere diagnostico a coda di maiale 5 Fr all'interno di una guida da 6 Fr, può aiutare a superare i problemi con lesioni da taglio e spasmo radiale⁶.

La fornitura di una siringa dedicata da 3 ml può aiutare con le iniezioni di termodiluizione. Quando si ispezionano i risultati per artefatti e valori anomali, una variazione del ≤10% (o ≤0,1 s) tra i tempi di transito della termodiluizione rappresenta una buona coerenza. Le forme d'onda di deflessione a termodiluizione dovrebbero essere di forma simile e sovrapporsi.

Se durante la misurazione si verifica ripetutamente una deriva significativa del segnale, verificare che tutti gli elementi all'interno del catetere e del sistema del collettore siano sicuri. Lo "spurgo di pressione" può verificarsi da connessioni allentate al trasduttore di pressione.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Coroventis		N/A	https://www.coroventis.com/coroflow/measurements-indepth/
Miochol-E, 20 mg, polvere e solvente per soluzione di instillazione per uso intraoculare.	Bausch & Lomb U.K Limited	Senza licenza per uso parenterale	https://www.medicines.org.uk/emc/product/4795/smpc#gref
Ricevitore PressureWire	Abbott Vascular	C17040	https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html
PressureWire X Guidewire, 175 cm	Abbott Vascular	C12059	https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/percutaneous-coronary-intervention/pressurewireX-guidewires-physiology/ht-tab/ordering-info.html