Qui, descriviamo una descrizione passo-passo dell'esofagectomia transiatale e lo sviluppo di un dispositivo a porta singola a basso costo per un approccio transcervicale in un'esofagectomia transiatale minimamente invasiva.
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Articolo metodologico
Dispositivo a porta singola (LoCoSP) a basso costo per un approccio transcervicale nell'esofagectomia transiatale minimamente invasiva
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'esofagectomia rimane l'opzione preferita per ottenere un trattamento curativo nel cancro esofageo avanzato, ma la scelta dell'approccio chirurgico rimane controversa. Un approccio transtoracico può migliorare la dissezione dei linfonodi, ma ha una notevole morbilità e complicanze respiratorie. L'accesso transiatale si è dimostrato un mezzo efficace per ridurre al minimo le complicanze post-operatorie. L'esofagectomia transiatale minimamente invasiva può ridurre il trauma operatorio e la morbilità, nonché migliorare il recupero postoperatorio senza compromettere la recidiva o la sopravvivenza del cancro. Tuttavia, ha una limitazione tecnica in termini di dissezione dell'esofago cervicale. Pertanto, è stato sviluppato un dispositivo a porta singola a basso costo per completare la dissezione mediastinico superiore mediante un approccio transcervicale durante l'esofagectomia transiatale minimamente invasiva. Questo dispositivo utilizza un sondino nasogastrico, un guanto sterile numero otto, una spugna sterile e 3 trocar permanenti da 5 mm. Vengono descritti il processo passo-passo dell'esofagectomia transiatale e lo sviluppo di questo dispositivo. Questa tecnica consente la dissezione del mediastino superiore, così come l'esofago sopra l'arco aortico e dietro la porzione superiore della trachea. La raccolta dei linfonodi lungo il nervo laringeo ricorrente sinistro e i paratracheali è stata migliorata.
Introduzione
Esistono molteplici opzioni per il trattamento del cancro esofageo, che coinvolgono endoscopia, chirurgia1, neoadiuvante e trattamento definitivo con chemioradioterapia2. L'esofagectomia è l'elemento più importante nel trattamento curativo dei pazienti con carcinoma esofageo avanzato3e i due principali approcci attualmente utilizzati per il trattamento chirurgico sono l'esofagectomia transtoracica (TTE) e l'esofagectomia transiatale (THE). Tuttavia, la scelta dell'approccio rimane controversa. Poiché la TTE richiede il collasso polmonare durante l'intervento chirurgico, sono prevedibili complicanze polmonari più frequenti rispetto a un approccio transiatale. Le tecniche minimamente invasive vengono utilizzate per ridurre il trauma di accesso ai polmoni e ad altre strutture del torace, ma non diminuiscono la morbilità rispetto a THE. Pertanto, il THE minimamente invasivo è diventato un'opzione più attraente; tuttavia, l'esofago superiore e il mediastino superiore sono aree difficili da sezionare a causa di aree cieche e l'incisione cervicale potrebbe non essere sufficiente per consentire una dissezione sicura della parte superiore.
LAparoscopica THE riduce la morbilità4 e migliora il recupero postoperatorio senza compromessi nella recidiva o nella sopravvivenza del cancro5. È stato dimostrato che THE riduce la degenza ospedaliera, la mortalità ospedaliera, il tempo chirurgico e la perdita di sangue. Inoltre, TTE ha un rischio maggiore di complicanze polmonari. La permanenza del paziente nell'unità di terapia intensiva è significativamente più lunga dopo la resezione transtoracica e anche la degenza ospedaliera è significativamente prolungata.
Tuttavia, c'è un problema con THE per quanto riguarda la dissezione dei linfonodi, in particolare nel mediastino superiore, che è un'area cieca. Ciò si traduce in un rischio di lesioni tracheali e vascolari durante l'intervento chirurgico. Tokairin6 et al. e Fujiwara et al. hanno descritto un metodo mediastinoscopico a porta singola per la dissezione mediastinico superiore nella chirurgia del cancro esofageo. Questa tecnica ha permesso una chiara visualizzazione delle strutture intorno all'arco aortico e una linfoadenectomia sicura7. Un dispositivo a porta singola a basso costo è stato sviluppato per migliorare la dissezione mediastinico superiore utilizzando un approccio mediastinoscopico transcervicale sinistro, che è stato utilizzato per migliorare la visibilità e la dissezione nel mediastino superiore attorno all'arco aortico. Lo scopo di questo progetto è quello di descrivere il processo passo-passo di un THE laparoscopico completato utilizzando un approccio cervicale mediastinoscopico con un dispositivo a porta singola a basso costo in una tecnica di rendez-vous.
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Protocollo
La procedura chirurgica e il protocollo sono stati spiegati ai pazienti e hanno firmato un modulo di consenso. Questo studio è stato approvato dai comitati etici locali del comitato di revisione istituzionale e il consenso informato è stato raccolto dai pazienti, numero di registro 1688/20. I pazienti sottoposti a esofagectomia transiatale sono stati inclusi nel protocollo, mentre i pazienti sottoposti a approccio transtoracico sono stati esclusi.
1. Produzione di dispositivi a porta singola a basso costo
- Utilizzare un sondino nasogastrico, un guanto sterile numero otto, una spugna sterile, 3 trocar permanenti da 5 mm e materiali di sutura chirurgica.
- Fai un cilindro con la spugna sterile.
- Usa tre dita di guanto per triangolare i trocar: mignolo, dito medio e pollice
- Utilizzare i tre trocar per perforare la spugna ed eseguire una triangolazione (Figura 1 e Figura 2).
- Fai un anello con il sondino nasogastrico.
- Posizionare la spugna, i trocar e il guanto tra l'anello per sigillare la perdita d'aria durante la mediastinoscopia e stabilizzare le strutture.
- Utilizzare il guanto per coprire tutte le strutture per evitare nuovamente perdite d'aria.
2. Procedura laparoscopica e transiatale
- Mettere il paziente in anestesia generale in posizione supina.
- Inserire un catetere orotracheale, venoso centrale e un catetere invasivo a pressione arteriosa rispettivamente nella trachea, nella vena giugulare e nell'arteria radiale.
- Creare uno pneumoperitoneo usando un ago Veress. Inserire l'ago nella linea mediana sopra la cicatrice ombelicale.
- Posizionare i trocar laparoscopici nelle seguenti posizioni: un trocar da 12 mm nell'area sopraombelicale, due trocar da 10 mm nell'ipocondrio sinistro e destro e due trocar da 5 mm nell'ipocondrio destro e nell'epigastrio.
- Eseguire l'inventario della cavità addominale per cercare metastasi peritoneali o epatiche.
- Esaminare la galleria gastroepiploica dall'arteria gastroepiploica destra ai vasi gastrici corti.
- Aprire il legamento gastrocolico al pilorus al fondo gastrico preservando il portico gastroepiploico.
- Eseguire il rilascio della parete gastrica posteriore. Sollevare l'aspetto posteriore dello stomaco e sezionare usando un bisturi armonico ad ultrasuoni per liberarlo dal retroperitoneo. Identificare il pancreas, i vasi gastrici sinistri e il tronco celiaco.
- Fai un tubo gastrico con una pinzatrice. Iniziate a pinzare nell'antro la curvatura minore e spostate verso la curvatura maggiore. Fare un tubo gastrico sottile per creare un'anastomosi nell'esofago cervicale e svuotarlo correttamente.
- Eseguire la dissezione e la legatura dei vasi gastrici sinistri all'origine per raccogliere i linfonodi appropriati. Eseguire la dissezione cranicamente all'origine della vena gastrica sinistra e dell'arteria gastrica sinistra.
- Utilizzare una clip prossimalmente e un'altra distalmente nella vena gastrica sinistra prima di sigillarla. Utilizzare due emorci in modo prossimale e uno distalmente nell'arteria gastrica sinistra prima di sigillarlo.
- Sezionare sequenzialmente tutti i linfonodi e il tessuto connettivo lungo l'arteria gastrica sinistra (7), l'arteria epatica comune (8a), il tronco celiaco (9), l'arteria splenica prossimale (11p), la curvatura minore (3) e la giunzione gastrica esofagea (1) e riflettere verso lo stomaco.
- Eseguire la dissezione della pausa esofagea. Allargare la pausa anteriormente per facilitare la dissezione e la mobilizzazione dell'esofago toracico e delle altre strutture mediastiniche.
- Identificare l'aorta e sezionare la parete posteriore dell'esofago dall'aorta discendente con un bisturi armonico.
- Continuare la dissezione dell'esofago in un piano paraesofageo nel mediastino inferiore sotto pneumomediastino. Nella parte medio-superiore del mediastino, tuttavia, questa dissezione viene normalmente eseguita alla cieca e può portare a lesioni tracheali o emorragie da lacerazione dei vasi più grandi.
- Fermare la dissezione nella transizione del mediastino medio-superiore fino alla carina e iniziare con un approccio cervicale mediastinoscopico a porta singola utilizzando una tecnica di rendez-vous (questa tecnica è descritta di seguito).
3. Procedura transcervicale
- Fare un'incisione obliqua lungo il bordo anteriore dello sternocleidomastoideo inferiore sinistro parallelo alla clavicola.
- Identificare il muscolo sternocleidomastoideo e dividere.
- Mobilitare l'esofago cervicale e avviare la dissezione dei linfonodi cervicali lungo il nervo laringeo ricorrente sinistro.
- Inserire il dispositivo a porta singola nella ferita cervicale (Figura 3) e creare uno pneumomediastino mediante insufflazione di anidride carbonica (8 mmHg). Utilizzare un Otic da 5 mm e un bisturi armonico per la dissezione dell'esofago insieme a una presa laparoscopica.
- Sezionare l'esofago sopra l'arco aortico e dietro la porzione superiore della trachea. Eseguire la dissezione dei linfonodi lungo il nervo laringeo ricorrente sinistro e la trachea.
- Dopo questa fase, mobilitare completamente l'esofago e raggiungere la regione che è stata sezionata utilizzando un approccio transiatale. Dividere l'esofago cervicale e rimuovere l'esofago con il tumore con un'incisione addominale.
- Eseguire l'anastomosi cervicale con tubo gastrico e moncone esofageo.
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Risultati
Il dispositivo LoCoSP è uno strumento utile per sezionare in sicurezza le strutture del mediastino superiore. La visualizzazione diretta dell'esofago cervicale e toracico superiore consente una dissezione sicura con meno rischio di lesioni tracheali ed emorragie da lacerazione dei vasi più grandi, oltre a migliorare la linfoadenectomia dei nodi laringei e paratracheali ricorrenti sinistri.
Dal 2018 al 2020, 12 pazienti con carcinoma esofageo distale (2 carcinoma a cellule squamose e 10 adenoca...
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Discussione
Il dispositivo LoCoSP consente una chirurgia più sicura utilizzando un approccio transcervicale in THE minimamente invasivo. Ciò si ottiene migliorando il riconoscimento e la dissezione dell'esofago, della trachea e dell'arco aortico sotto visione ingrandita. I vantaggi di THE sono amplificati. Oltre a consentire la chirurgia con meno morbilità e meno complicanze polmonari, questa tecnica può migliorare la dissezione dei linfonodi paratracheali e ricorrenti. Un altro vantaggio di questa tecnica è che è possibile ridurre ...
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Dichiarazioni
Non ci sono divulgazioni.
Riferimenti
- Borggreve, A. S., et al. Surgical treatment of esophageal cancer in the era of multimodality management. Annals of the New York Academy of Sciences. 1434 (1), 192-209 (2018).
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- Hulscher, J. B., et al. Injury to the major airways during subtotal esophagectomy: incidence, management, and sequelae. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 120 (6), 1093-1096 (2000).
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Ristampe e permessi
