Tecnica di fusione intercorporea lombare laterale guidata dalla navigazione, prona, monoposizione, laterale

Descritto per la prima volta come fusione intercorporea laterale estrema (XLIF) nel 2006, l'approccio di fusione intercorporea lombare laterale (LLIF) utilizza un approccio transpsoas al corpo ^vertebrale1. Il LLIF presenta diversi vantaggi operativi rispetto ad altri approcci tradizionali. In primo luogo, il LLIF è uno degli approcci di fusione intercorporei meno invasivi, riducendo al minimo il danno tissutale perioperatorio e la perdita di sangue, nonché il dolore postoperatorio e la durata della degenza ^{ospedaliera2,3}. Il LLIF consente il posizionamento di distanziatori intercorporei più grandi, il che conferisce una maggiore probabilità di fusione e una maggiore distrazione dell'altezza del ^disco4,5.

Attualmente sono impiegati diversi protocolli LLIF, ognuno dei quali presenta limitazioni. L'approccio a due stadi richiede due posizioni del paziente per il posizionamento della gabbia e la fissazione della vite posteriore, rispettivamente. Questo protocollo può aumentare il tempo intraoperatorio e l'esposizione anestetica in quanto il chirurgo deve attendere il riposizionamento del paziente tra la prima e la seconda fase della procedura. Sono state sviluppate anche varianti LLIF a posizione singola per migliorare il processo a due posizioni. L'utilizzo di una tecnica LLIF stand-alone rinuncia alla componente posteriore dell'intervento LLIF e quindi annulla la necessità di riposizionamento del paziente. Tuttavia, questa tecnica preclude la decompressione posteriore diretta e la maggiore stabilità del posizionamento della vite peduncolare. È stata anche descritta l'esecuzione dell'intero intervento chirurgico in posizione laterale, ma ciò introduce ulteriori sfide ergonomiche per il ^chirurgo6,7.

Un approccio prono a posizione singola riduce efficacemente il tempo operatorio, accelerando così il recupero dei pazienti. Di seguito, viene delineato il protocollo per l'esecuzione di un approccio prono a posizione singola per l'accesso simultaneo alla colonna lombare anteriore e posteriore. A differenza di una variante precedentemente descritta di questo approccio, la navigazione 3D viene utilizzata per guidare sia l'approccio laterale che il posizionamento della gabbia intercorporea8. Infine, questo articolo include una serie di casi dei primi 10 pazienti sottoposti a questa procedura di fusione intercorporea lombare laterale (Pro-LLIF) presso l'istituzione degli autori.

NOTA: Il protocollo segue le linee guida ed è stato approvato dal comitato etico per la ricerca umana di Brigham.

1. Attrezzatura e posizionamento

1. Utilizzare una tabella Jackson aperta per la procedura. Garantire la disponibilità sia della navigazione stereotassica frameless che del neuromonitoraggio intraoperatorio con elettromiografia degli arti inferiori (EMG), che sono fondamentali per il successo del caso.
   NOTA: Un tavolo Jackson aperto consente ai visceri addominali di allontanarsi dalla colonna vertebrale durante l'approccio laterale.
2. Posizionare il paziente in posizione prona con le gambe estese. Prestare particolare attenzione ai cuscinetti dell'anca e / o della coscia sul lato in cui verrà introdotto il distanziatore intercorporeo. Se necessario, spostare questi cuscinetti caudalmente prima dell'inizio della procedura se si affollano nel punto di ingresso laterale previsto sotto le costole più basse del paziente.

2. Approccio iniziale posteriore e strumentazione posterolaterale

1. Esporre prima gli elementi posteriori tramite un'incisione della linea mediana sui livelli target. Aprire la fascia in modo standard e sezionare la muscolatura paraspinale dagli elementi ossei, compresi gli eventuali punti di ingresso della vite peduncolare. Quindi, posizionare un morsetto spinoso e chiedere al tecnico di radiologia di portare il braccio o per ottenere una tomografia computerizzata intraoperatoria per consentire la navigazione stereotassica.
2. Quindi, posizionare le viti peduncolari ai livelli appropriati in modo standard con l'assistenza alla navigazione.
   NOTA: in questa fase si assicura che le viti peduncolari siano posizionate prima che la navigazione venga disturbata, inavvertitamente durante il caso o intenzionalmente dal posizionamento delle gabbie intercorporee. Inoltre, il posizionamento delle viti può aiutare nella parte laterale della discectomia del caso.

3. Approccio laterale e posizionamento della gabbia intercorporea

1. Quindi, avviare l'approccio laterale. Usando la navigazione, segna un'incisione cutanea sul fianco, posizionandola in modo tale da portare il chirurgo perpendicolarmente attraverso il punto medio dello spazio del disco bersaglio (o consentire più di tali traiettorie se si inseriscono gabbie intercorporee a più livelli).
   1. A questo punto, ruotare il letto del paziente verso l'esterno per una posizione di lavoro più comoda per il chirurgo (ad esempio, "airplaning"). Allo stesso modo, considera l'utilizzo di uno sgabello seduto per far cadere l'angolo di lavoro del chirurgo per consentire un approccio più confortevole (Figura 1).
2. Fare un'incisione da 2'' a 3'' nel fianco del paziente, parallela alle costole del paziente. Sezionare attraverso il grasso sottocutaneo e la fascia obliqua esterna usando l'elettrocauterizzazione. Quindi, sezionare con un paio di forbici di Metzenbaum per aprire i muscoli addominali obliqui esterni, obliqui interni e trasversali e accedere allo spazio retroperitoneale.
3. Una volta che si incontra il potenziale spazio retroperitoneale, utilizzare le dita per la dissezione smussata dello spazio per sentire la cavità peritoneale allontanarsi attraverso la forza di gravità e quindi incontrare rapidamente la maggior parte del muscolo psoas sovrastante la colonna vertebrale. Senti il processo trasversale come un punto di riferimento posteriormente. Utilizzare le dita per un'ulteriore dissezione smussata per separare la cavità retroperitoneale più accuratamente dalla superficie laterale della colonna vertebrale, specialmente nella direzione cranio-caudale per ridurre al minimo la possibilità di entrare inavvertitamente nella cavità peritoneale nei passaggi successivi.
4. Quindi, posizionare un sistema di riavvolgimento ad accesso laterale montato su tavolo, illuminato, appena superficiale al muscolo psoas (Figura 2).
   1. Per inserire lo psoas, in primo luogo, utilizzare una sonda fenestrata guidata dalla navigazione per selezionare un punto di ingresso e un angolo di avvicinamento ottimali nello spazio del disco di destinazione. Quindi, posizionare un filo K attraverso la sonda fenestrata nello spazio del disco per proteggere l'accesso.
   2. Posizionare i dilatatori sequenziali sulla sonda superficiale al muscolo psoas fino a quando, finalmente, il sistema di riavvolgitori montato sul tavolo viene introdotto e fissato.
   3. Collegare la sorgente luminosa alle lame del riavvolgitore. Quindi, aprire le lame del riavvolgitore nelle direzioni cranio-caudale e anteriore-posteriore per visualizzare direttamente l'area chirurgica.
5. Quindi, sezionare il muscolo psoas sotto visione diretta usando lunghi dissettori Panfield 4 e lunghi Kittner per esporre abbastanza spazio su disco per ospitare la larghezza della gabbia (generalmente 18 mm). Se necessario, utilizzare il monitoraggio EMG per monitorare lo spazio lombosacrale.
   NOTA: Sotto visione diretta, i nervi del plesso lombosacrale che viaggiano sulla superficie del muscolo psoas sono facilmente identificabili ed evitati per ridurre al minimo le lesioni a quei nervi. Attraversare lo psoas in un passaggio separato, in visione diretta con il sistema di riavvolgimento illuminato, consente una maggiore capacità di evitare danni al plesso lombosacrale.
   1. Una volta che lo spazio del disco è completamente esposto, posizionare due paia di perni nei corpi vertebrali cranici e caudali per mantenere aperto il corridoio chirurgico attraverso il muscolo psoas.
      NOTA: I perni mantengono il muscolo psoas (e i nervi del plesso associati) liberi dal corridoio chirurgico, fornendo così un ambiente chirurgico confortevole e sicuro. Elimina il problema di scorrimento muscolare comunemente riscontrato con il sistema di riavvolgimento tubolare espandibile (Figura 3).
6. Assicurarsi che lo spazio del disco sia adeguatamente esposto sia nella dimensione cranio-caudale che in quella anteriore-posteriore. Eseguire un'annulotomia con una lama #15 ed eseguire una discectomia iniziale utilizzando rongeurs ipofisari e curette.
   1. Durante questa fase, rompere l'anulus sul lato controlaterale usando un ascensore cobb navigato per rilasciare lo spazio e facilitare un posizionamento della gabbia intercorporea più grande e la correzione della scoliosi quando necessario.
      1. Inserire l'elevatore cobb navigato nello spazio del disco. Sotto la guida della navigazione, fai avanzare la punta dell'ascensore cobb oltre il bordo del disco controlaterale e "pop" attraverso l'anulus controlaterale per il rilascio dell'anulus.
         NOTA: a causa della navigazione dell'ascensore cobb, la posizione della punta dell'ascensore cobb può essere monitorata in ogni momento. Pertanto, fare attenzione a non violare l'anulus sul lato anteriore o posteriore per proteggere rispettivamente i grandi vasi e il sacco tecale.
   2. Da notare, con l'accesso simultaneo alla colonna vertebrale posteriore mentre questo è in corso, posizionare le viti peduncolari in distrazione in questo momento, se necessario.
      NOTA: Questo non solo facilita l'ingresso in spazi del disco particolarmente stretti e collassati, ma consente anche il posizionamento di un distanziatore intercorporeo più grande di quanto sarebbe possibile altrimenti.
7. Successivamente, utilizzare rasoi navigati sequenzialmente più grandi e prove in gabbia navigate per preparare ulteriormente lo spazio su disco. Fare attenzione a evitare di violare le piastre terminali ossee. Una volta determinata una prova in gabbia di dimensioni adeguate, inserire la gabbia intercorporea corrispondente (gabbia intercorporea laterale Conduit) con guida alla navigazione (Figura 4). Prima di inserire la gabbia, riempire la gabbia con trucioli ossei alloinnesti o qualsiasi materiale di innesto a scelta del chirurgo.
8. Rimuovere i perni che trattengono il muscolo psoas e raggiungere l'emostasi. A questo punto, spostare il sistema di riavvolgimento illuminato su un altro livello target se si intende posizionare più gabbie intercorporee. Altrimenti, rimuovere il sistema e chiudere il muscolo, la fascia e la pelle in modo stratificato.

4. Completamento della porzione posteriore

1. Se è necessaria un'ulteriore decompressione posteriore (ad esempio, laminectomia), eseguirla a questo punto.
   NOTA: Questo può essere eseguito anche simultaneamente durante alcune parti della procedura laterale se è disponibile un secondo operatore qualificato (Figura 1).
2. Infine, posizionare le aste per collegare le viti peduncolari, decorticare la colonna vertebrale e posizionare un innesto osseo morselizzato in modo standard. Posizionare regolarmente la polvere di vancomicina nella cavità, posizionare gli scarichi delle ferite e utilizzare la bupivacaina liposomiale nella muscolatura posteriore. Eseguire la chiusura in modo standard a strati, inclusi muscoli, fascia, tessuti sottocutanei e pelle.
   NOTA: la chiusura può essere eseguita contemporaneamente alla chiusura dell'incisione laterale se si adatta al flusso di lavoro del singolo caso.

Dati demografici di coorte
Dieci pazienti consecutivi sono stati sottoposti alla procedura Pro-LLIF da agosto 2020 a febbraio 2021. I criteri di ammissibilità per questa procedura erano di età pari o superiore a 18 anni e spondilosi degenerativa sintomatica con instabilità spinale (spondilolistesi o scoliosi degenerativa) da L2 a L5, che richiedeva la fusione intercorporea. Secondo lo standard di cura dell'istituzione, tutti i pazienti avevano sperimentato e fallito un corso di gestione conservativa. I criteri di esclusione erano i pazienti esclusi dall'intervento chirurgico in base alla loro incapacità medica di tollerare l'intervento chirurgico. Inoltre, nei pazienti con anatomie sfavorevoli, specialmente se il livello del disco L4-5 è caudale alla parte superiore della cresta iliaca, sarebbe difficile utilizzare l'approccio Pro-LLIF. Tutte le operazioni sono state eseguite dallo stesso neurochirurgo (Y.L.).

La coorte iniziale Pro-LLIF comprendeva otto pazienti di sesso femminile e due di sesso maschile. L'età media al momento dell'intervento chirurgico era di 66 anni, con età individuali che vanno dai 41 ai 77 anni. Otto pazienti erano fumatori attuali o precedenti e cinque pazienti hanno soddisfatto la definizione di obesità del Center for Disease Control (BMI > 30).

La spondilolistesi è stata la malattia spinale più comune tra questa coorte (cinque pazienti). L'indicazione più comune per la chirurgia era la radicolopatia con lombalgia (sei pazienti), seguita dalla sola radicolopatia (tre pazienti). Quattro pazienti erano stati sottoposti a precedenti procedure di fusione.

Caratteristiche operative
La maggior parte dei pazienti in questa coorte (60%) è stata sottoposta a un livello di Pro-LLIF (Tabella 1). Il tempo operativo totale medio per la procedura Pro-LLIF è stato di 4,5 ore (mediana 4,1 ore, intervallo 3,2-6,9 ore). Il tempo totale in anestesia è stato in media di 6,5 ore (mediana 5,9 ore, intervallo 4,2-9,7 ore). La perdita di sangue media stimata durante la procedura Pro-LLIF è stata di 240 ml (intervallo 50-650 ml).

Le immagini di risonanza magnetica preoperatoria e postoperatoria (MRI) della colonna lombare sono state utilizzate per valutare i cambiamenti di altezza foraminale, lordosi segmentale, lordosi lombare e altezza del disco dopo aver subito Pro-LLIF (Tabella 2). Per alcuni pazienti, l'altezza foraminale o il miglioramento della lordosi lombare è limitato, il che potrebbe essere dovuto al significativo spazio del disco e alla rigidità delle faccette articolari in quei pazienti.

Corso ospedaliero, durata della degenza e dispensa
I pazienti Pro-LLIF hanno sperimentato una durata media della degenza di 3,5 giorni. Un paziente ha richiesto un reintervento precoce per recuperare un drenaggio chirurgico trattenuto nell'incisione posteriore. Nessuna lesione neurologica o subsidenza è stata riportata per nessun paziente nell'immediato periodo postoperatorio. Sei dei dieci pazienti sono stati dimessi a casa; i restanti quattro pazienti sono stati dimessi in strutture di riabilitazione.

Follow-up e valutazione clinica postoperatoria
I dati di follow-up di un mese erano disponibili per tutti e dieci i pazienti. La scala di valutazione a 4 punti dei criteri di Odom è stata adattata per valutare gli esiti chirurgici Pro-LLIF (Tabella 3). A un mese, tre pazienti hanno soddisfatto i criteri per una valutazione "Eccellente" e sei pazienti hanno riportato sintomi coerenti con una valutazione "Buona". Un paziente ha riportato sintomi simili post-ProLLIF, guadagnando al paziente una valutazione Odom di "Scarso". Quel paziente era un paziente con deformità lombare complessa che ha fallito più interventi chirurgici in passato con lo sviluppo di un grave dolore alla gamba sinistra a seguito di un precedente intervento chirurgico di fusione lombare in un altro ospedale.

Confronto con un'analisi di coorte abbinata al punteggio di propensione
Sono stati raccolti anche dati retrospettivi su pazienti sottoposti a procedure di fusione intercorporea laterale obliqua (OLIF) presso la stessa istituzione dallo stesso neurochirurgo senior. Utilizzando la corrispondenza propensione-punteggio, sono stati identificati 10 pazienti olif che avevano subito livelli comparabili di fusione e decompressione intercorporale laterale come i pazienti Pro-LLIF. I t-test a due facce e spaiati di Student con la correzione del confronto multiplo di Bonferroni sono stati utilizzati per confrontare le misure quantitative di esito tra i gruppi Pro-LLIF e OLIF. Non sono state identificate differenze significative nel tempo operatorio totale, nel tempo totale di anestesia, nella durata della degenza e nella perdita di sangue stimata tra i pazienti Pro-LLIF e OLIF (Figura 5).

Figura 1: Vista intraoperatoria della procedura pro-LLIF a posizione singola, che mostra la configurazione, la planata aerea del tavolo operatorio e la navigazione intraoperatoria e due chirurghi che eseguono contemporaneamente la parte laterale e posteriore dell'intervento. Abbreviazione: pro-LLIF = prone lateral lombar interbody fusion. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Vista ravvicinata intraoperatoria che mostra il posizionamento del sistema di riavvolgimento espandibile superficiale al muscolo psoas nello spazio retroperitoneale, fornendo una visione chiara per la dissezione diretta dello psoas. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: A seguito della dissezione diretta del muscolo psoas, i perni di riavvolgimento separati (in ovale rosso) posizionati nei corpi vertebrali cranici e caudali hanno tenuto il muscolo psoas (in ovale blu) fuori dal corridoio chirurgico, consentendo una facile preparazione del disco e il posizionamento della gabbia intercorporea. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Dopo la preparazione del disco, la gabbia intercorporea laterale in titanio Conduit viene inserita nello spazio del disco. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Confronto degli esiti operativi tra pazienti Pro-LLIF e OLIF. I t-test a due lati e spaiati dello studente sono stati utilizzati per confrontare (A) il tempo totale di anestesia (h), (B) la perdita di sangue stimata (mL), (C) la durata della degenza (giorni) e (D) il tempo operativo totale (h). La correzione di Bonferroni è stata utilizzata per adattarsi a confronti multipli. Nessuna differenza significativa tra le coorti Pro-LLIF e OLIF è stata identificata per nessuna delle misure di esito valutate. Abbreviazioni: pro-LLIF = prone lateral lombar interbody fusion; OLIF = fusione intercorporea laterale obliqua. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Dati demografici della coorte Pro-LLIF. Dati demografici di base dei pazienti, indicazioni chirurgiche e dati operativi per tutti i 10 casi Pro-LLIF di questa serie. Chiave: 0 = no, 1 = sì. "ASA" si riferisce all'American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System, che valuta lo stato di salute dei pazienti e la probabilità di comorbidità chirurgiche e anestetiche. Il punteggio ASA è stato determinato preoperatoriamente dai team di anestesiologia di questa istituzione. Abbreviazioni: pro-LLIF = prone lateral lombar interbody fusion; ASA = Società Americana di Anestesisti; BMI = indice di massa corporea.

Tabella 2: Valutazione radiografica dei risultati Pro-LLIF. Il confronto tra risonanza magnetica pre e postoperatoria è stato utilizzato per valutare l'impatto di Pro-LLIF sull'altezza foraminale, la lordosi segmentale, la lordosi lombare e l'altezza del disco per ciascun paziente. Abbreviazioni: pro-LLIF = prone lateral lombar interbody fusion; Risonanza magnetica = immagini a risonanza magnetica.

Tabella 3: Criteri di Odom (adattati). Una scala di valutazione a 4 punti per la valutazione degli esiti clinici post-PLLIF, adattata dai criteri di Odom per gli esiti della chirurgia del rachide cervicale. Abbreviazione: pro-LLIF = prone lateral lombar interbody fusion.

Y.L. è consulente per Depuy Synthes. S.E.H, S.G., K.H., N.K non dichiarano interessi finanziari concorrenti.