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Summary

Per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza della miotomia endoscopica perorale (POEM), descriviamo un protocollo per l’utilizzo di un coltello a forbice per le fasi principali di POEM, tra cui incisione mucosa, tunneling sottomucoso, miotomia ed emostasi.

Abstract

La miotomia endoscopica perorale (POEM) è una delle modalità di trattamento di prima linea insieme alla dilatazione pneumatica e alla miotomia di Heller per i pazienti con acalasia. Gli endoscopisti, in particolare i tirocinanti durante la fase di apprendimento, affrontano comunemente difficoltà nella dissezione del piano tissutale e nella miotomia selettiva mentre lavorano vicino alla giunzione esofagogastrica, con maggiori rischi di lesioni involontarie, sanguinamento imprevisto e miotomia inadeguata. Per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza di POEM, descriviamo un protocollo per l’utilizzo di un coltello a forbice per le fasi principali di POEM, tra cui incisione mucosa, tunneling sottomucoso, miotomia ed emostasi. Le tecniche standard utilizzate con il coltello a forbice comportano la presa del tessuto bersaglio e quindi la dissezione o la coagulazione. La conferma della linea di taglio dopo la presa migliora la precisione e l’affidabilità della dissezione, che è particolarmente utile per la miotomia selettiva del muscolo circolare interno. Nel frattempo, il coltello a forbice offre una maggiore capacità emostatica e consente l’emostasi e la precoagulazione senza lo scambio del dispositivo con una pinza emostatica. La valutazione degli esiti clinici in tre pazienti che hanno ricevuto con successo POEM utilizzando il coltello a forbice non ha rivelato eventi avversi perioperatori. Al follow-up di 3 mesi, tutti i pazienti hanno raggiunto il successo clinico con punteggi di Eckardt postoperatori compresi tra 0 e 1. In conclusione, l’uso di un coltello a forbice potrebbe ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza delle procedure POEM, che possono essere adatte ai tirocinanti durante la fase di apprendimento.

Introduction

La miotomia endoscopica perorale (POEM) ha ottenuto l’accettazione in tutto il mondo come una delle modalità di trattamento di prima linea insieme alla dilatazione pneumatica e alla miotomia di Heller per i pazienti con acalasia¹. Ad oggi, la maggior parte delle procedure POEM sono state limitate a pochi centri specializzati ad alto volume. Studi precedenti hanno dimostrato che anche gli operatori esperti in laparoscopia o endoscopia hanno una curva di apprendimento ripida quando iniziano a eseguire POEM ed è necessario un volume maggiore di casi per gestire situazioni difficili e prevenire eventi avversi ^2,3. Durante le procedure POEM, i coltelli ad ago endoscopici sono più comunemente usati sia per il tunneling sottomucoso che per la miotomia, combinati con pinze emostatiche per la gestione di grandi vasi e sanguinamento attivo. Tuttavia, a causa del rilassamento alterato della giunzione esofagogastrica (EGJ) nei pazienti con acalasia, lo spazio limitato a livello dell’EGJ aumenta la difficoltà tecnica della dissezione del piano tissutale e della miotomia selettiva utilizzando il coltello ad ago. Inoltre, gli operatori che sono ancora nella fase di apprendimento potrebbero essere meno abili nello scambiare il forcipe emostatico per il controllo del sanguinamento, il che può portare a scarsa visibilità e lesioni della mucosa ancora più involontarie.

Nelle procedure POEM sono stati utilizzati vari coltelli endoscopici per migliorare le manipolazioni e i profili di sicurezza ^4,5. Il coltello junior a forbice (Stag-beetle Knife Jr.) con due lame monopolari entrambe isolate esternamente è stato originariamente sviluppato per manipolazioni accurate nella dissezione sottomucosa endoscopica colorettale (ESD)⁶. Le tecniche standard utilizzate con il coltello a forbice comportano la presa del tessuto bersaglio e quindi la dissezione o la coagulazione. Teoricamente, la lesione tissutale causata da movimenti involontari potrebbe essere evitata con un coltello a forbice rispetto a un coltello ad ago⁷. Diversi studi hanno dimostrato la fattibilità e la sicurezza dell’uso del coltello a forbice per tutte le procedure ESD, compresa l’incisione della mucosa, la dissezione sottomucosa e l’emostasi ^7,8. Nel frattempo, un recente studio randomizzato controllato ha dimostrato che il coltello a forbice ha migliorato significativamente i tassi di auto-completamento dei tirocinanti per l’ESD colorettale⁹. Si può ipotizzare che questi vantaggi del coltello a forbice possano promuovere una procedura POEM più sicura, specialmente durante i primi casi del tirocinante. Per ridurre al minimo la difficoltà tecnica e migliorare la sicurezza di POEM, abbiamo descritto un protocollo per l’utilizzo di un coltello a forbice per le fasi principali della procedura POEM, tra cui incisione mucosa, tunneling sottomucoso, miotomia ed emostasi. Tre pazienti con acalasia che hanno ricevuto POEM usando il coltello a forbice sono stati presentati per valutare la fattibilità e gli esiti clinici di questo protocollo.

Protocol

Il protocollo è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e il protocollo è stato approvato dal Comitato di revisione istituzionale presso il primo ospedale affiliato dell’Università Sun Yat-sen. 1. Selezione del paziente Diagnosticare l’acalasia mediante manifestazioni cliniche e test diagnostici (esofagramma di bario, manometria ad alta risoluzione (HRM) ed endoscopia superiore)10: la presenza di sintomi come disfagia, rigurgito, dolore toracico e perdita di peso; l’aspetto del “becco d’uccello” sull’esofagramma del bario; rilassamento alterato dello sfintere esofageo inferiore e peristalsi assente sui risultati della gestione della HRM; e l’esclusione della malignità mediante endoscopia superiore. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: diagnosi di acalasia; Punteggio di Eckardt11 > 3; età compresa tra 18-80 anni; consenso informato scritto per POEM usando il coltello a forbice. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: coagulopatia e disturbi sistemici che hanno precluso l’anestesia generale sicura; gravidanza; esofagite ulcerata. 2. Preparazioni preoperatorie Somministrare una dieta solo liquida 1 giorno prima della procedura POEM. Somministrare antibiotici per via endovenosa (cefazolina) e inibitori della pompa protonica (PPI) 30 minuti prima dell’induzione dell’anestesia. Eseguire un’endoscopia superiore per aspirare eventuali contenuti residui per ridurre il rischio di aspirazione immediatamente prima dell’induzione dell’anestesia. Somministrare l’anestesia generale (propofol) con intubazione endotracheale. Posizionare il paziente in posizione supina. 3. Tecnica chirurgica con un coltello a forbice per la procedura POEM NOTA: vedere la Figura 1 per la procedura POEM utilizzando un coltello a forbice. Identifica l’EGJ dall’aspetto increspato e stretto. Confermare l’aumento della resistenza durante la manovra dell’endoscopio attraverso l’EGJ. Notare la posizione dell’EGJ misurando la distanza dagli incisivi. Scegli un punto di iniezione da 7 a 9 cm prossimale all’EGJ nella parete posteriore (la posizione a ore 5-6) dell’esofago. Iniettare soluzione salina con blu di metilene nello spazio sottomucoso con un ago per iniezione endoscopica.NOTA: Utilizzare un punto di iniezione prossimale esteso per i pazienti con acalasia di tipo III di Chicago. Fare un’incisione longitudinale della mucosa da 1,5 a 2 cm con il coltello a forbice (modalità Q endocut: effetto 3, durata 2, intervallo 4). Ruotare le lame del coltello a forbice parallelamente allo strato muscolare. Quindi afferrare e sezionare (modalità endocut Q: effetto 3, durata 2, intervallo 4) il tessuto sottomucoso per creare un tunnel sottomucoso in una posizione da 2 a 3 cm sotto l’EGJ. Mantenere il piano di dissezione vicino allo strato muscolare. Iniettare soluzione salina con blu di metilene nel tessuto sottomucoso per espandere lo spazio di lavoro con la progressione del tunnel. Confermare l’adeguata lunghezza del tunnel sottomucoso mediante lo scolorimento blu della mucosa gastrica sulla vista retroflessa. Utilizzare il coltello a forbice per sigillare i vasi intraoperatori e controllare il sanguinamento (modalità di coagulazione forzata: effetto 2, 50 W) senza cambiare la pinza emostatica. Iniziare la miotomia anterograda a circa 2 cm distale rispetto all’ingresso della mucosa. Afferrare e sezionare selettivamente (modalità Q endocut: effetto 3, durata 2, intervallo 4) il fascio muscolare circolare interno con il coltello a forbice. Estendere la miotomia da 2 a 3 cm sul cardias gastrico. Dopo il completamento della miotomia, confermare il passaggio regolare attraverso l’EGJ reinserendo l’endoscopio nel lume esofageo. Chiudere l’entrata della mucosa con endoclip. 4. Gestione postoperatoria Ammettere i pazienti al reparto di degenza seguendo la procedura POEM per l’osservazione. Somministrare antibiotici per via endovenosa per 24 ore dopo la procedura POEM. Continuare gli IPP per via endovenosa fino alla dimissione, quindi passare ai PPI orali (dose singola) per 6 settimane. Iniziare una dieta liquida 24 ore dopo la procedura POEM. Alla dimissione, istruire i pazienti ad aderire a una dieta morbida per 2 settimane, quindi riprendere gradualmente la dieta regolare. 5. Follow-up Pianificare un follow-up iniziale con visite ambulatoriali e interviste telefoniche a 3 mesi dopo l’intervento. Alla visita di follow-up, ottenere questionari standardizzati dai pazienti, tra cui punteggi Eckardt11, punteggi GerdQ12, peso corporeo e informazioni sull’uso di PPI. Pianificare test oggettivi, tra cui HRM, esofagramma di bario ed endoscopia superiore.

Representative Results

Rispetto al coltello ad ago, il coltello a forbice consente la coagulazione e la dissezione dopo aver afferrato il tessuto bersaglio. Nel frattempo, il coltello a forbice è dotato di una capacità emostatica migliorata simile alla pinza emostatica e di un rivestimento isolante esterno delle due lame (Tabella 1). Tre pazienti con acalasia hanno ricevuto POEM usando il coltello a forbice nel nostro istituto. L’esofago sigmoideo era presente in un paziente. Un paziente era stato precedentemente sottoposto …

Discussion

Come trattamento chirurgico endoscopico in evoluzione per l’acalasia, POEM richiede sia competenze endoscopiche avanzate che conoscenze di anatomia chirurgica. Uno studio recente ha dimostrato che POEM ha una notevole curva di apprendimento che aumenta il rischio di guasti tecnici, eventi avversi e fallimento clinico². Gli endoscopisti, in particolare i tirocinanti che non hanno completato la loro fase di apprendimento, affrontano comunemente difficoltà in manipolazioni accurate del coltello endo…

Materials

Electrogenerator	ERBE Elektromedizin	VIO 200S
Endoclip	Micro-Tech (Nanjing)	ROCC-D-26-195-C
Endoscope	Olympus	GIF-H260
Injection Needle	Olympus	NM-400L-0423
Stag Beetle Knife Jr	Sumitomo Bakelite	MD-47703W
Transparent Distal Cap	Olympus	D-201-11804