Articolo metodologico

Vasoepidididimostomia microchirurgica longitudinale risparmiante vasoepididimomia per il trattamento dell'azoospermia ostruttiva epididimale

DOI:

10.3791/63774

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27 maggio 2022

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1Department of Urology, The East Division of the First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 2Department of Urology, The First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, 3Center for Reproductive Medicine, Affiliated Hospital of Guilin Medical University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

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Il presente protocollo descrive una vasoepidomostomia longitudinale con intussuscezione che risparmia i vasi utilizzando suture ad ago singolo prontamente disponibili in Cina, una procedura sicura ed efficace, che può migliorare la pervietà delle pazienti e i tassi di gravidanza naturali.

Abstract

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L'epididimo è un sito comune di ostruzione nell'azoospermia ostruttiva (OA). La vasoepididimostomia è diventata un metodo importante per il trattamento dell'OA epididimale dal 2000. Ci sono due sfide nella classica vasoepididimostomia microscopica. In primo luogo, l'anastomosi dei dotti deferenti e dell'epididimo viene eseguita con suture a doppio ago. Tuttavia, c'è una mancanza di suture a doppio ago di buona qualità ed economiche in Cina, che porta ad una maggiore difficoltà e scarsi tassi di successo dell'anastomosi. In secondo luogo, la separazione dei dotti deferenti non trattiene la vascolarizzazione, sebbene la vascolarizzazione dei dotti deferenti svolga un ruolo importante nell'afflusso di sangue ai dotti deferenti, all'epididimo e al testicolo. Ciò influisce sull'afflusso di sangue all'area anastomotica e all'epididimo.

Pertanto, questo team ha apportato miglioramenti innovativi per affrontare questi problemi. Le suture ad ago singolo di buona qualità, economiche, facili da acquistare in Cina e in altri paesi, sono state utilizzate nella vasoepidididimostomia longitudinale microchirurgica. Ciò può ottimizzare la procedura operativa e abbreviare i tempi di operazione, garantendo al contempo il tasso di successo dell'anastomosi. Il metodo chirurgico per preservare i vasi vas deferenti è stato proposto in modo innovativo perché l'eziologia dell'OA epididimale è per lo più infiammatoria in Cina. La protezione dell'afflusso di sangue ai dotti deferenti e all'epididimo è massimizzata utilizzando pinze microchirurgiche per separare e proteggere la vascolarizzazione. La pervietà ha raggiunto l'81,7% nel follow-up postoperatorio, indicando un migliore effetto del trattamento chirurgico.

Introduzione

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Il numero di coppie infertili è aumentato ogni anno; L'OA si verifica nel 20%-40% dei casi di azoospermia negli uomini in età riproduttiva1. L'ostruzione epididimale rappresenta circa il 30% dei casi di OA ed è uno dei siti di ostruzione più comuni. Tuttavia, questa percentuale potrebbe essere più alta in Cina 2,3. Il trattamento per l'OA varia a seconda del sito dell'ostruzione. Le cause comuni di OA includono vasectomia, infezione del tratto genito-urinario, tubercolosi genito-urinaria, lesioni iatrogene e ostruzione idiopatica. L'eziologia dell'OA in Cina è per lo più ostruzione epididimale causata da infezione del tratto genito-urinario o epididimite, mentre la vasectomia è l'eziologia più comune nei paesi occidentali 2,3. I due tipi di ostruzioni richiedono approcci chirurgici leggermente diversi.

La vasoepididimostomia microchirurgica (MVE) è diventata un metodo importante per il trattamento dell'OA epididimale dal 20004. MVE è l'operazione più impegnativa nella microchirurgia maschile, tra cui anastomosi microchirurgica end-to-end a singolo tubulo, anastomosi end-to-side, triangolazione, invaginazione tubulare e tecniche di intussuscezione tubulare5. L'intussuscezione longitudinale vasoepididimomia (LIVE) è più vantaggiosa a causa della più ampia apertura del tubulo epididimale 6,7,8. Sulla base delle caratteristiche di questo caso (presentato qui) in Cina, è stata proposta una tecnica LIVE di sutura a braccio singolo migliorata, che risparmia le navi, modificata, basata su una tecnica MVE di sutura a braccio singolo modificata. Questa tecnica non solo consente di eseguire la vasoepididimostomia (VE) in aree in cui le suture a doppio ago non sono prontamente disponibili, ma preserva anche la vascolarizzazione dei dotti deferenti e mantiene la normale struttura fisiologica.

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Protocollo

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Lo studio è stato approvato dal primo ospedale affiliato della Sun Yat-Sen University. I criteri diagnostici, le indicazioni chirurgiche e le controindicazioni erano conformi alle linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'andrologia e al consenso degli esperti della Società cinese di andrologia e dell'Associazione europea delle linee guida di urologia per la salute sessuale e riproduttiva. Un paziente sarebbe escluso da questo studio se la partner femminile avesse condizioni mediche che influenzano la fertilità.

1. Strumenti per il funzionamento

  1. Garantire la disponibilità di strumenti sterilizzati e altre attrezzature menzionate nella Tabella dei materiali.

2. Preparazione per il funzionamento

  1. Preparare l'intestino prima dell'intervento chirurgico (per defecazione).
  2. Preparare la pelle perineale prima dell'intervento chirurgico (radendo i capelli).
  3. Somministrare scopolamina intramuscolare (20 mg) o atropina (0,5 mg) e un'infusione endovenosa di cefazolina sodica (1 g) con 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% 30 minuti prima dell'intervento chirurgico.
  4. Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio dopo l'anestesia combinata spinale-epidurale.
  5. Disinfettare l'area chirurgica con l'1% di iodoforo e coprirla con asciugamani chirurgici.

3. Vessel-sparing modified single-armed LIVE

  1. Inserire un catetere Foley 16 French o 16Fr e contrassegnare i siti di incisione con un marcatore cutaneo.
  2. Consegnare il testicolo attraverso un'incisione scrotale verticale di 3-4 cm.
  3. Esporre i dotti deferenti con un morsetto di fissazione del vas vicino al cordone spermatico vicino al testicolo. Passare una fionda vascolare attraverso lo spazio tra il dotto deferente e la vascolarizzazione vascolare deferente. Applicare la trazione all'imbragatura vascolare, separare il tessuto connettivo con una pinza microemostatica al microscopio operatorio e tagliare con un coltello elettrico. Dissociare accuratamente i vasi deferenti con la pinza microemostatica di 1 cm dal dotto deferente al microscopio operatorio (Figura 1).
  4. Dopo aver emesso i dotti deferenti con un coltello (Figura 2A), confermare la pervietà dei dotti deferenti mediante iniezione di blu di metilene diluito con un ago irrigatore da 24 G collegato a una siringa da 1 mL e osservazione del colorante nelle urine, o mediante iniezione di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% senza resistenza o reflusso (Figura 2B).
  5. Separare l'adesione tra la tunica vaginalis e il testicolo con pinze microemostatiche e tagliare con un coltello elettrico dopo aver aperto la tunica vaginalis. Esaminare l'epididimo al microscopio operatorio e selezionare il sito del tubulo epididimale dilatato per l'anastomosi. Tagliare un pezzo di 5 mm di diametro della tunica epididimale usando forbici oftalmiche in questa posizione.
  6. Trascorre completamente i dotti deferenti con un coltello e ligate l'estremità rotta dei dotti deferenti vicino all'epididimo con seta, sutura intrecciata e non assorbibile. Perforare la tunica vaginale usando una pinza emostatica e passare la parte isolata del dotto deferente attraverso il tunnel per raggiungere il sito di anastomosi (Figura 3A). Fissare il dotto deferente e la tunica epididimo usando due 8-0 interrotti suture in polipropilene e assicurano che il dotto deferente non sia attorcigliato allo stesso tempo. Utilizzare la coagulazione bipolare microscopica per fermare il sanguinamento dei dotti deferenti per mantenere chiaro il campo operatorio (Figura 3B).
  7. Dopo aver contrassegnato quattro siti di sutura sui dotti deferenti (distribuzione equidistante sulla sezione dei dotti deferenti, Figura 4A), eseguire questa tecnica di sutura a braccio singolo modificata per LIVE utilizzando due suture in polipropilene 10-0 a braccio singolo7. Passare due aghi attraverso i punti inferiori dello strato di mucosa vasale separatamente in modo esterno (Figura 4A: a1, b1), utilizzando un supporto microneedle per dilatare leggermente il lume vasale e controllare accuratamente l'ago al microscopio. Evitare di agganciare l'ago alla parete posteriore del lume (Figura 4B). Muovere i due aghi in parallelo e longitudinalmente attraverso lo stesso tubulo epididimale.
  8. Posizionare due aghi nel tubulo epididimale, aperto longitudinalmente tra i due aghi utilizzando un coltello oftalmico a 15° (Figura 5A). Aspirare il liquido epididimale che scorre dall'incisione nel tubulo con un ago irrigatore da 24 G collegato a una siringa da 1 mL e consegnarlo a un esaminatore per verificare la presenza di spermatozoi (Figura 5B).
  9. Estrarre delicatamente due aghi nel tubulo epididimale separatamente e passarli attraverso i punti superiori (Figura 6A: a2, b2) dello strato di mucosa vassallo in modo dentro-fuori. Suturare l'avventizia dei dotti deferenti e la tunica epididimale con un 8-0 può essere eseguita la sutura di polipropilene per ridurre la tensione prima dell'intussuscezione del tubulo epididimale nei dotti deferenti (Figura 6B).
  10. Suturare il bordo muscolare dei dotti deferenti e la tunica epididimale utilizzando 10-12 suture interrotte di polipropilene 9-0 (Figura 7).

4. Cura postoperatoria

  1. Assicurarsi che il paziente attenda 6 ore dopo l'operazione prima di mangiare, riposi a letto per 3 giorni ed eviti di stare in piedi o camminare.
  2. Continuare antibiotici per via endovenosa (cefazolina sodica, 1 g con 100 ml di soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%) dopo l'intervento chirurgico per evitare l'infezione del tratto genito-urinario o l'epididimite.

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Risultati

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Uno studio ha incluso 92 uomini a cui è stata diagnosticata un'azoospermia secondaria a ostruzione epididimale nel primo ospedale affiliato della Sun Yat-Sen University, Guangzhou, in Cina, e che sono stati sottoposti a operazione tra gennaio 2017 e dicembre 2018. L'età media dei 92 maschi era di 30,77 ± 5,38 anni (range: 20-47 anni) (Tabella 1). Tutti gli uomini sono stati sottoposti alla tecnica bilaterale di risparmio della nave, modificata, a braccio singolo per LIVE, e il tempo medio di operazione è...

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Discussione

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Le infezioni del tratto genito-urinario e l'epididimite sono cause comuni di OA epididimale. VE è diventato un metodo importante per il trattamento dell'OA epididimale ed è stato applicato nelle cliniche dal 20004. L'anastomosi del dotto deferente e dell'epididimo viene eseguita con suture a doppio ago senza preservare i vasi dei dotti deferenti nel classico MVE 6,8,9. Poiché le suture a doppio ago sono c...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno conflitti di interesse da divulgare.

Ringraziamenti

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Questo studio è stato supportato dal Clinical Research Training Program, dalla East Division del First Affiliated Hospital della Sun Yat-Sen University (No.2019002, No.2019008) e dalla Fondazione della Commissione Sanitaria Nazionale della Repubblica Popolare Cinese laboratorio chiave di Riproduzione e Genetica Maschile (No.KF202001).

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD21M1204Diluire gli antibiotici, irrigare.
Siringa da 1 mlKindly Medical, ShanghaiK20210826iniettare blu di metilene diluito o soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%
1% iodoforoGuangzhou Qingfeng Disinfection Products Co., LTDQ/QFXD2Disinfettare l'area chirurgica.
10-0 suture in polipropileneEthicon, LLCREBBESUtilizzato durante l'anastomizzazione.
Suture 3-0 polyglactin 910Ethicon, LLCRGMCLHSutura incisioni cutanee alla fine dell'intervento chirurgico.
5-0 suture polyglactin 910Ethicon, LLCRBMMPQSutura incisioni cutanee alla fine dell'intervento chirurgico.
Suture in polipropilene 8-0Ethicon, LLCRDBBLSUtilizzato durante l'anastomizzazione.
Suture in polipropilene 9-0Ethicon, LLCRABDTEUtilizzato durante l'anastomizzazione.
Catetere urinario F16Well Lead Medical, Guangzhou20190612Drenaggio dell'urina a causa del lungo tempo di funzionamento.
micro pinza emostaticaShanghai Surgical Instrument FactoryW40350Utilizzato nelle procedure chirurgiche
micro forbiciCheng-He, NingBoHC-A008Utilizzato nelle procedure chirurgiche
micro pinzetteCheng-He, NingBoHC-A002Utilizzato nelle procedure chirurgiche
porta microaghiCheng-He, NingBoHC-GN006Utilizzato nelle procedure chirurgiche
forbici oftalmicheShanghai Surgical Instrument FactoryY00040Utilizzato nelle procedure chirurgiche
suture polyglactin 910Ethicon, LLCRBMMPQSuture incisioni cutanee alla fine dell'intervento chirurgico.
sutura intrecciata di seta non assorbibileEthicon, LLCSB84Glegare l'estremità rotta del marcatore cutaneo del dotto deferente
Medplus Inc.21120206Contrassegnare le incisioni chirurgiche e i siti di sutura.
microscopio operatorio Carl Zeiss S88Carl ZeissCarl Zeiss S88Allarga il tuo campo visivo durante l'intervento chirurgico.
morsetto di fissaggio vasSurgical Instrument FactoryJCZ220Utilizzato nelle procedure chirurgiche
Shanghai

Riferimenti

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