Articolo metodologico

Una vasoepidididimomia microchirurgica con risparmio di vasi modificati

DOI:

10.3791/63894

⸱

8 giugno 2022

 ,  , 
1Assisted Reproduction Center, Northwest Women’s and Children’s Hospital

In questo articolo

Sommario

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Qui, presentiamo un protocollo per preservare i vasi vasali nella vasoepidididimomia microchirurgica. La sicurezza chirurgica è migliorata preservando i vasi vasali utilizzando una dissociazione retrograda-anterograda e fissando i vasi vasali.

Abstract

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La vasoepidididimostomia microchirurgica (MVE) è il principale trattamento chirurgico per l'ostruzione dell'epididimo. I vasi vasali sono legati durante la MVE. Tuttavia, preservare i vasi vasali durante la MVE potrebbe simulare meglio la normale struttura fisiologica ed essere significativo per i pazienti sottoposti a varicocelectomia. Tuttavia, preservare i vasi vasali potrebbe aumentare il rischio di aumentare la tensione dell'anastomosi, influenzando il tasso di pervietà e portando a sanguinamento postoperatorio ritardato. Pertanto, abbiamo sviluppato un nuovo MVE che risparmia le navi per renderlo più sicuro. Ecco un riepilogo dei miglioramenti apportati alla procedura. 1) La dissociazione retrograda dei vasi vasali sul lato testicolare prossimale è stata adottata come metodo principale e la dissociazione anterograda dei vasi vasali sul lato testicolare distale è stata adottata come supplemento per dissociare i vasi vasali da preservare. Questo miglioramento assicura l'afflusso di sangue ai dotti deferenti che verranno utilizzati per l'anastomosi e fornisce anche vasi vasali più lunghi, che riducono la tensione dell'anastomosi. 2) Fissando i dotti deferenti da anastomosi e l'estremità rotta del dotto deferente, i vasi vasali liberi vengono riparati, il che risolve il problema della trasmissione della tensione dei vasi vasali ai vasi vasali e riduce il rischio di emorragia vasale. 3) La dissociazione dei dotti deferenti dopo l'apertura della tunica vaginale aumenta la mobilizzazione dei dotti deferenti, il che rende anche la nuova procedura più facile da completare. La valutazione dei risultati di questa nuova procedura ha mostrato che non si sono verificate complicazioni postoperatorie significative nei pazienti e il tasso di pervietà non era diverso da quello della procedura convenzionale. Pertanto, questa nuova procedura migliorata può essere considerata sicura, con risultati postoperatori soddisfacenti.

Introduzione

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L'ostruzione epididimica è la causa più comune di azoospermia ostruttiva. La vasoepidididimostomia microchirurgica (MVE) è il principale trattamento chirurgico per l'ostruzione dell'epididimo. Sebbene varie tecniche MVE 1,2,3,4 siano state descritte in precedenza, una tecnica di vasoepidididimostomia longitudinale a due aghi (LIVE) descritta da Chan et al.5,6 è stata riconosciuta come il gold standard per ottenere un tasso di pervietà superiore 7 . I vasi vasali sono tipicamente legati in LIVE. La legatura dei vasi vasali semplifica la procedura e riduce la tensione dell'anastomosi e un'anastomosi senza tensione è fondamentale per ottenere un risultato positivo.

L'arteria del dotto fornisce principalmente l'epididimo e il dotto deferente8. Non è chiaro se la conservazione dell'arteria del dotto migliori il tasso di pervietà postoperatoria. Tuttavia, preservare i vasi vasali durante la MVE potrebbe simulare meglio la normale struttura fisiologica. Inoltre, per i pazienti che hanno subito varicocelectomia, può essere significativo eseguire l'MVE risparmiatore dei vasi, perché l'integrità della vascolarizzazione vasale svolge un ruolo vitale nell'afflusso di sangue post-varicocelectomia e nel ritorno venoso del testicolo. Alcuni studi 9,10,11 hanno tentato di preservare i vasi vasali durante MVE e hanno suggerito che la procedura può avere alcuni benefici. Tuttavia, preservare i vasi vasali rende più difficile l'operazione di anastomosi e aumenta la tensione dell'anastomosi. Inoltre, la tensione dei dotti deferenti può essere trasmessa ai vasi vasali e causare sanguinamento postoperatorio dei piccoli rami dei vasi. Inoltre, la procedura di risparmio dei vasi esistente può influire sull'afflusso di sangue dei dotti deferenti. Pertanto, abbiamo migliorato la tecnica chirurgica di MVE che risparmia le navi per renderla più sicura. Abbiamo chiamato questa nuova procedura vasoepidididitomia microchirurgica preservando i vasi vasali usando una dissociazione retrograda-anterograda.

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Protocollo

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Questo studio è stato approvato dal Comitato etico del Northwest Women's and Children's Hospital (n. 2021002).

1. Preparativi

  1. Posizionare il paziente supino sul tavolo operatorio ed eseguire l'anestesia secondo le raccomandazioni dell'anestesista.
  2. Inserire un catetere Foley 16Fr attorno al sito di incisione dopo che il campo è stato disinfettato e coperto con teli chirurgici.

2. Risparmio di navi modificato LIVE

  1. Creare un'incisione verticale di 3 cm nel mezzo dello scroto e liberare il testicolo dall'incisione.
  2. Apri la tunica vaginale. Dissociare con cura i dotti deferenti e le navi adiacenti. La lunghezza dissociata è ~5 cm (Figura 1).
  3. Posizionare un microscopio operatorio e preparare i micro strumenti: un micro porta aghi, micro forbici e micro pinze. Eseguire i seguenti passaggi utilizzando il microscopio operatorio.
  4. Creare un'asola del diametro di 5 mm alla tunica dell'epididimo della cauda usando micro forbici. Identificare un tubulo epididimale dilatato e dissociarlo attentamente usando una pinza micro. Dopo di ciò, tienilo per l'anastomosi.
  5. Posizionare due aghi di microsuture 11-0 a doppio braccio longitudinalmente nel tubulo epididimo selezionato e aprire il tubulo epididimo longitudinalmente tra i due aghi usando un coltello oftalmico a 15°. Assicurarsi che la lunghezza di apertura non superi la lunghezza tra il punto di ingresso e il punto di uscita della sutura sul tubulo epididimo (Figura 2).
  6. Prelevare un po' di liquido epididimo che scorre dall'incisione nel tubulo con un vetrino e consegnarlo a un esaminatore per verificare la presenza di spermatozoi. Estrarre delicatamente due aghi nel tubulo epididimo separatamente se si trovano spermatozoi.
  7. Fai una puntura nello spazio tra i dotti deferenti e le navi adiacenti usando una pinza di separazione deferente. Il sito di perforazione si trova a circa 1 cm di distanza dalla giunzione della cauda epididimo e del dotto deferente. Transettare completamente i dotti deferenti sopra i deferenti separando la pinza con un coltello e preservare i vasi vasali sotto il forcipe di separazione dei deferenti (Figura 3).
  8. Cannulare la guaina dell'angiocatetere 24-G nel lume del dotto deferente sul lato testicolare distale, seguita da un'iniezione in bolo di blu di metilene diluito. Osserva il colore delle urine. La colorazione blu delle urine indica pervietà distale.
  9. Dissociare il dotto deferente sul lato testicolare prossimale usando micro forbici per separarlo dai vasi vasali. Assicurarsi che la dissociazione venga eseguita lungo il lato del dotto deferente per evitare danni ai vasi vassali. La lunghezza dissociata è ~2-3 cm. Quindi, rimuovere i dotti deferenti dissociati e ligare l'estremità rotta del dotto deferente. Durante la dissociazione, fermare l'emorragia usando l'elettrocoagulazione bipolare o legando alcuni piccoli vasi ramificati usando un filo di seta 5-0. Questa operazione è chiamata dissociazione retrograda (Figura 4 e Figura 5).
  10. Separare accuratamente i dotti deferenti sul lato testicolare distale dai vasi vasali usando una pinza di separazione dei deferenti combinata con micro forbici. La lunghezza dissociata è ~ 0,5 cm. Separare i dotti deferenti e i vasi vasali senza danneggiare i dotti deferenti o i vasi vasali. Questa operazione è chiamata dissociazione anterograda (Figura 4 e Figura 6).
  11. Fissare i dotti deferenti da anastomosi con la tunica vaginale usando 8-0 microsuture all'angolo incluso tra i dotti deferenti e i vasi adiacenti. Dopo la fissazione, assicurarsi che il lume del dotto deferente raggiunga il sito di anastomosi senza tensione significativa. Questa è considerata la riduzione della tensione del primo stadio.
  12. Fissare il bordo muscolare del dotto deferente e dell'epididimo tunica usando 3-4 interrotto 8-0 microsuture. Questa è considerata la riduzione della tensione del secondo stadio.
  13. Far passare i quattro aghi di microsuture 11-0 nel tubulo epididimo attraverso quattro punti (Figura 7) sulla superficie di taglio dei dotti deferenti in modo rovesciato-esterno. Quindi, eseguire l'intussuscezione del tubulo epididimo nel dotto deferente8.
  14. Suturare il bordo muscolare del dotto deferente e la tunica epididimica utilizzando 10-12 suture interrotte di 8-0 microsuture.
  15. Fissare l'estremità rotta del dotto deferente sulla tunica vaginale usando 3-4 punti di sutura interrotti di 8-0 microsuture (Figura 4 e Figura 8). Assicurarsi che i vasi vasali liberi siano fissi e non possano muoversi. Questa operazione è chiamata fissazione dei vasi vassali.
  16. Controlla se c'è tensione nei dotti deferenti e se c'è tensione e sanguinamento nei vasi vasali conservati. Quindi, suturare ogni strato di tessuto in sequenza e terminare l'operazione.

3. Gestione postoperatoria

  1. Evitare rapporti sessuali per 1 mese dopo l'intervento chirurgico.
  2. Indossare un supporto scrotale o mutande strette per 1 settimana dopo l'intervento chirurgico ed evitare di stare in piedi o camminare a lungo.
  3. Prendere antibiotici per 1 settimana per prevenire l'infezione.

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Risultati

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Un totale di 51 pazienti sottoposti a vasoepididimostomia presso il nostro centro tra febbraio 2018 e novembre 2020 sono stati analizzati retrospettivamente. Considerando la tensione anastomotica, la procedura modificata è stata eseguita solo in pazienti con ostruzione al corpo o epididimo caudale e questi pazienti sono stati inclusi nel presente studio. L'esame dello sperma è stato eseguito 1,5 mesi dopo l'intervento chirurgico e i pazienti sono stati seguiti per più di 1 anno. I dati rilevanti dei pazienti con i risult...

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Discussione

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La vasoepididimotomia microchirurgica che risparmia i vasi potrebbe avere un certo significato clinico. Sebbene non sia confermato che questo approccio possa migliorare il tasso di pervietà, potrebbe simulare meglio la normale struttura fisiologica e ha un certo significato per i pazienti sottoposti a varicocelectomia. Ciò può essere attribuito al fatto che la conservazione dell'arteria deferente e del dotto deferente della vena ha effetti positivi sull'afflusso di sangue al testicolo dopo varicocelectomia e ritorno veno...

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Dichiarazioni

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Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

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Vorrei ringraziare il professor Long Tian (Dipartimento di Urologia, Beijing Chaoyang Hospital) per le istruzioni tecniche sulla vasoepidididimostomia. Questa procedura modificata che ho progettato si ispira alla sua vasoepidididimotomia microchirurgica risparmiatrice di arterie. Vorrei anche ringraziare il Dr. Moqi Lv (Medical School, Xi'an Jiaotong University) per l'aiuto con la lucidatura del presente documento.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
11-0 microsutureNingbo Medical Needle Co., Ltd211115Lunghezza della sutura in nylon microchirurgico a doppio braccio: 5 cm
15 gradi Coltello oftalmicopearsalls limited72-1501 aprire il tubulo dell'epididimo
2-0 sutura intrecciata in seta non assorbibileRivestito1604-51Legatura del dotto deferente
24-Guaina GangiocatheterMelsungen AG4253523-03iniezione
5-0 sutura intrecciata in seta non assorbibileJohnson & JohnsonSA82GLegatura dei vasi sanguigni
8-0 microsutureJohnson & JohnsonW2908Lunghezza della sutura in nylon microchirurgico a braccio singolo: 13 cm
Pinze di separazione deferentiShanghai Medical Instrument Co., LtdJCZ210Separazione dei dotti deferenti
Micro forbiciShanghai Medical Instrument Co., LtdWA1040Operazione microchirurgica
MicroforcipeShanghai Medical Instrument Co., LtdWA3090Operazione microchirurgica
Porta microaghiShanghai Medical Instrument Co., LtdWA2040Operazione microchirurgica
Microscopio operatorioLeica Microsystems(Schweiz) AGM525MS3Operazione microchirurgica

Riferimenti

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  1. Wagenknecht, L. V., Klosterhalfen, H., Schirren, C. Microsurgery in andrologic urology. I.Refertilization. Journal of Microsurgery. 1 (5), 370-376 (1980).
  2. Thomas, A. J. Vasoepididymostomy. Urologic Clinics of North America. 14 (3), 527-538 (1987).
  3. Berger, R. E. Triangulation end-to-side vasoepididymostomy. The Journal of Urology. 159 (6), 1951-1953 (1998).
  4. Marmar, J. L. Modified vasoepididymostomy with simultaneous double needle placement, tubulotomy and tubular invagination. The Journal of Urology. 163 (2), 483-486 (2000).
  5. Chan, P. T., Li, P. S., Goldstein, M. Microsurgical vasoepididymostomy: A prospective randomized study of 3 intussusception techniques in rats. The Journal of Urology. 169 (5), 1924-1929 (2003).
  6. Chan, P. T. Vasoepididymostomy. Glenn's Urologic Surgery, 7th ed. Graham, S. D., Keane, T. E. , Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, PA. 379-386 (2009).
  7. Chan, P. T. The evolution and refinement of vasoepididymostomy techniques. Asian Journal of Andrology. 15 (1), 49-55 (2013).
  8. Mostafa, T., Labib, I., El-Khayat, Y., El-Rahman El-Shahat, A., Gadallah, A. Human testicular arterial supply: Gross anatomy, corrosion cast, and radiologic study. Fertility and Sterility. 90 (6), 2226-2230 (2008).
  9. Zhang, Y., Wu, X., Yang, X. J., Zhang, H., Zhang, B. Vasal vessels preserving microsurgical vasoepididymostomy in cases of previous varicocelectomy: A case report and literature review. Asian Journal of Andrology. 18 (1), 154-156 (2016).
  10. Lyu, K. L., et al. A novel experience of deferential vessel-sparing microsurgical vasoepididymostomy. Asian Journal of Andrology. 20 (6), 576-580 (2018).
  11. Li, P., et al. Vasal vessel-sparing microsurgical single-armed vasoepididymostomy to epididymal obstructive azoospermia: A retrospective control study. Andrologia. 53 (8), 14133(2021).

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