L'approccio anti-risparmio muscolare per l'artroplastica totale dell'anca (THA) è associato a una curva di apprendimento. Tuttavia, il miglioramento dell'esito clinico nella fase post-operatoria precoce rende utile la considerazione della transizione.
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Articolo metodologico
La transizione verso un approccio di risparmio muscolare basato anteriormente migliora la funzione postoperatoria precoce ma è associata a una curva di apprendimento
In questo articolo
Sommario
Abstract
I chirurghi che considerano la transizione a un approccio basato anteriormente per THA sono preoccupati per la curva di apprendimento e il beneficio clinico marginale riportato. Di conseguenza, è stata analizzata la prima coorte di THA, che sono stati impiantati da un singolo chirurgo utilizzando l'approccio anti-risparmio muscolare (ABMS). L'obiettivo dello studio era testare 1) se gli esiti riferiti dai pazienti sono migliorati e 2) se il tasso di complicanze è diminuito con il numero di THA eseguiti. È stato condotto uno studio di coorte retrospettivo sui primi 30 casi primari di THA (27 pazienti) di un chirurgo (gennaio 2021-aprile 2021) utilizzando l'approccio ABMS. Questi 30 THA sono stati confrontati con 30 casi primari di THA (30 pazienti) eseguiti immediatamente prima della transizione dallo stesso chirurgo (settembre 2020-dicembre 2020) utilizzando l'approccio posteriore (PA). Sono stati confrontati l'Oxford Hip Score (OHS), l'Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior) e il Forgotten Joint Score (FJS) ottenuti 6 settimane e 6 mesi dopo l'intervento. Inoltre, tre gruppi consecutivi basati su un numero uguale di THA sono stati confrontati per l'incidenza di complicanze e il tempo chirurgico. A 6 settimane dopo THA, l'OHS era 6 punti più alto dopo l'approccio ABMS (p = 0,0408) e l'OHS era comparabile a 6 mesi. HOOS Junior e FJS erano simili a 6 settimane e 6 mesi dopo l'intervento. Nei primi 10 THA che utilizzavano l'approccio ABMS, un paziente aveva una frattura del trocantere maggiore e un paziente aveva una frattura del femore prossimale intraoperatorio. Non si sono verificate ulteriori complicanze interoperatorie o postoperatorie immediate. Il tempo di intervento chirurgico si è ridotto significativamente con il numero di THA eseguiti. La transizione dall'approccio PA a quello ABMS è associata a una curva di apprendimento, che è limitata ai primi 20 casi. L'effetto del miglioramento degli esiti clinici è evidente all'inizio del periodo postoperatorio. Dopo 6 mesi, i pazienti affetti da THA stanno bene indipendentemente dall'approccio.
Introduzione
Nell'artroplastica totale dell'anca (THA), l'approccio chirurgico serve a visualizzare l'acetabolo e il femore prossimale e a preparare l'acetabolo e il femore prossimale per l'impianto sicuro e stabile dei componenti protesici1. Un approccio chirurgico ideale in THA fornisce un'esposizione adeguata riducendo al minimo il rischio di danni ai muscoli, ai vasi sanguigni e ai nervi e il rischio di instabilità postoperatoria.
L'approccio anti-based muscle-sparing (ABMS) in THA utilizza l'intervallo muscolare reso popolare da Sir Reginald Watson-Jones nel 19302. L'approccio ABMS si avvale del piano intermuscolare tra la fascia tensoriale (TFL) e il gluteo medio (GM) per accedere all'articolazione dell'anca. I muscoli abduttori sono preservati e non staccati durante questo approccio. Poiché l'approccio ABMS è anteriore al GM e al grande trocantere (GT), è simile e condivide i vantaggi dell'approccio anteriore diretto (DAA), essendo risparmio muscolare. Anche se l'approccio ABMS può essere eseguito con il paziente in posizione supina, molti chirurghi preferiscono la posizione del decubito laterale in base alla sua descrizione originale3.
L'ABMS, come il DAA, ha molteplici benefici operativi e postoperatori precoci. L'esposizione dell'acetabolo è eccellente, il che facilita il posizionamento ottimale della componente acetabolare. Il recupero funzionale è più veloce nel primo periodo postoperatorio a causa del minor danno muscolare e, di conseguenza, dei tassi di dislocazione più bassi4.
Gli svantaggi riportati del DAA sono danni al nervo cutaneo femorale laterale (LFCN), la necessità di un tavolo operatorio speciale, problemi di guarigione delle ferite e un'esposizione più limitata al femore 5,6. Evitando questi svantaggi, l'ABMS è stato utilizzato regolarmente nei paesi europei sin dalla sua introduzione nel 2004 e recentemente ha attirato maggiore attenzione in Nord America3. Motivato da 1) il concetto di un approccio muscle-sparing, che nega la necessità di precauzioni post-operatorie7, 2) la capacità di eseguire l'intervento chirurgico in posizione di decubito laterale, che consente manovre di valutazione della stabilità familiari a un chirurgo che esegue THA attraverso l'approccio posteriore (PA), 3) evitare la fluoroscopia intraoperatoria8 , 4) la maggiore distanza anatomica dall'LFCN rispetto al DA, e 5) l'ulteriore incisione lateralizzata, che evita complicazioni di guarigione delle ferite causate da tessuti molli sporgenti, i chirurghi potrebbero decidere di passare all'approccio ABMS.
Tuttavia, i chirurghi che considerano la transizione all'approccio ABMS per THA sono preoccupati se la transizione alla fine migliorerà i risultati dei pazienti e sulla curva di apprendimento associata alla transizione. Di conseguenza, la prima coorte di 30 THA, che sono stati impiantati da un singolo chirurgo utilizzando l'approccio ABMS, è stata analizzata e confrontata con i risultati ottenuti da 30 THA impiantati dallo stesso chirurgo attraverso la PA immediatamente prima della transizione. Il presente studio ha testato 1) se i risultati precoci riferiti dai pazienti sono migliorati nel gruppo ABMS rispetto al gruppo PA e 2) se il tempo chirurgico e il tasso di complicanze sono diminuiti con il numero di THA eseguiti.
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Protocollo
Un comitato di revisione istituzionale ha approvato questo studio retrospettivo (IRB 00060819) di dati raccolti prospetticamente non identificati. Il protocollo ha seguito le linee guida approvate dal comitato di revisione istituzionale umana dell'Adventist Health Lodi Memorial. Un consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti prima della procedura.
NOTA: Come paziente rappresentativo, viene descritto il decorso clinico di un maschio di 78 anni con dolore all'anca sinistra. I suoi sintomi includevano una storia di 2 anni di dolore all'inguine sinistro aggravato dall'attività, dolore notturno non adeguatamente alleviato dai farmaci antinfiammatori e limitazioni delle attività quotidiane. L'Oxford Hip Score alla sua visita clinica iniziale era di 22 punti e l'Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS Junior) era di 53 punti. I raggi X hanno rivelato l'artrosi primaria dell'anca sinistra (Figura 1).
Figura 1: Radiografia AP del bacino focalizzato in basso sulla sinfisi. L'anca sinistra presenta caratteristiche tipiche dell'artrosi allo stadio terminale. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
1. Diagnosi, valutazione e pianificazione
- Artrosi dell'anca sinistra
NOTA: A causa del fallimento del trattamento conservativo, al paziente è stata offerta la sostituzione totale dell'anca sinistra utilizzando l'approccio ABMS.- Utilizzare la radiografia AP-Pelvis con il marcatore di calibrazione radiografica da 2,5 cm per la pianificazione preoperatoria (Figura 2).
- Misurare la distanza dalla fossa trocanterica alla resezione del collo del femore pianificata per ripristinare la stessa lunghezza delle gambe. Montare componenti di dimensioni adeguate ai contorni ossei per ripristinare l'offset femorale.
Figura 2: Pianificazione THA. La pianificazione del THA sinistro inizia con la calibrazione della radiografia sulla sfera metallica di 2,5 cm di diametro. Successivamente, viene misurata la differenza di lunghezza della gamba preoperatoria (0,7 mm in questo esempio). La componente acetabolare opportunamente dimensionata (blu) è posizionata in modo da ripristinare il centro di rotazione. La componente femorale opportunamente dimensionata con l'offset femorale ideale (verde) è posizionata all'interno del femore prossimale per correggere qualsiasi differenza di lunghezza della gamba. Viene misurata la distanza tra la fossa trocanterica e la resezione del collo del femore pianificata (5,9 mm in questo esempio). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.
2. Preparazione chirurgica
- A partire da 5 giorni prima dell'intervento, chiedere al paziente di eseguire la pulizia quotidiana della pelle utilizzando la soluzione di lavaggio alla clorexidina. Prima dell'intervento chirurgico, incontrare il paziente nell'area di attesa preoperatoria e contrassegnare il lato corretto dell'anca con un marcatore cutaneo.
- Dopo l'induzione dell'anestesia generale con anestetici per inalazione e la conferma del suo successo attraverso il mantenimento di segni vitali stabili, posizionare il paziente in una posizione di decubito laterale con l'anca operata rivolta verso l'alto. Eseguire la preparazione e il drappeggio sterili. Coprire la pelle esposta con adesivo impregnato di iodio.
- Avvolgi una benda elastica sterile intorno alla vita dell'assistente 1 per creare una cintura. La cintura serve a contenere una copertura sterile per la maionese, che è attaccata alla cintura con due morsetti non penetranti (= borsa del canguro). La borsa canguro mantiene un ambiente sterile quando la gamba viene lasciata cadere dietro il paziente.
- Posizionare il chirurgo di fronte al paziente e l'assistente 1 e l'assistente 2 dietro il paziente. Assistente di posizione 1 più distale dell'assistente 2 per manovrare la gamba durante l'intervento chirurgico.
- Segna l'incisione:
- Palpare e segnare il bordo prossimale o maggiore del trocantere (GT) e il bordo anteriore del femore prossimale. Palpare il bordo anteriore della fascia media glutea (GM), che è più stretta della fascia sovrastante il muscolo tensore delle fasce late.
- A partire da 2 cm distale al GT, fare una linea lungo il bordo anteriore del femore prossimale e poi girare leggermente in avanti lungo il bordo anteriore della fascia GM, fermandosi 6 cm prossimale al GT. La lunghezza dell'incisione è di 8 cm.
3. Procedura chirurgica
- Istruire l'assistente 1 a rapire l'anca. Incidi bruscamente la pelle con una lama #10 seguendo il segno della pelle precedentemente fatto. Tagliare fino alla fascia con un coltello e utilizzare una spugna da giro pulita per esporre la fascia.
- La fascia è forata da un fascio di vasi (= vasi perforanti). Identifica questi vasi perforanti mentre perforano la fascia. Questi vasi localizzano l'intervallo tra il GM e le fasce tensoriali latae (TFL). Aprire distalmente la fascia parallelamente all'orientamento delle fibre fasciali e curvare anteriormente nella porzione centrale dell'incisione, rimanendo posteriore ai vasi perforanti.
- Utilizzare la palpazione delle dita sul grande trocantere per sezionare il piano muscolare tra il TFL anteriormente e i muscoli glutei posteriormente. Passa un dito lungo la GM verso la GT. Quindi, lascia cadere il dito anteriormente nello spazio tra GM e TFL. Una volta che il dito è nello spazio, palpare il collo del femore e la porzione posteriore del collo del femore sollevando posteriormente il gluteo medio e il minimo.
- Mentre l'assistente 1 tiene l'anca rapita, posizionare un divaricatore Hohmann curvo (Nr. 17) sul collo posteriore all'esterno della capsula per ritrarre i muscoli glutei. Quindi, posizionare un divaricatore Hohmann dritto (Nr. 7) sul collo anteriore all'esterno della capsula sotto il TFL e la testa riflessa del tendine retto femorale.
- Istruire l'assistente 1 a ruotare leggermente esternamente l'anca e fare una capsulotomia a forma di H usando l'elettrocauterizzazione con la barra della H longitudinalmente lungo il collo del femore. Assicurarsi che la linea distale della H sia molto laterale collegando la punta del GT e medialmente intorno al collo per rilasciare la capsula e pulire la fossa trocanterica e la cresta intertrocanterica.
- Usando l'elettrocauterizzazione, passare attraverso l'intera capsula prossimalmente verso la testa e il bordo acetabolare, che è sentito come un passo con una punta di elettrocauterizzazione. Sul bordo acetabolare, ruotare l'elettrocauterizzazione di 90° e rilasciare la capsula lungo il bordo acetabolare medialmente e lateralmente.
- Riposizionare i divaricatori sotto la capsula con l'assistente che tiene la gamba in abduzione. Mentre l'assistente 1 aumenta la rotazione e l'estensione esterna, effettuare un taglio del collo femorale subcapitale obliquo da prossimale a distale per facilitare il sollevamento del femore distale una volta completato il taglio.
- Tenere il divaricatore anteriore (Nr. 7 retrattore) e, con un elevatore chiave posizionato nel sito di osteotomia, livellare il collo del femore nel campo chirurgico mentre l'assistente 1 iperestende l'anca per "rimuovere" l'osteotomia. Istruire l'assistente 1 a posizionare la gamba nella borsa del canguro e ruotare esternamente l'anca in modo che la rotula sia rivolta verso l'alto e la tibia sia perpendicolare al pavimento.
- Riposizionare il divaricatore Nr. 17 sul GT e pulire la fossa trocanterica dai tessuti molli utilizzando l'elettrocauterizzazione.
- Istruire l'assistente 1 ad addurre l'anca in modo che il collo del femore sia sollevato più dalla ferita. Identificare il collo del femore tagliato al livello pianificato distale alla fossa trocanterica. Idealmente, utilizzare un modello per contrassegnare il taglio del collo usando l'elettrocauterizzazione. Quindi, eseguire un taglio del collo usando una sega oscillante.
- Tagliare prima il collo mediale e poi procedere al collo laterale, facendo attenzione a non violare il GT. Rimuovere il pezzo di osso libero del collo del femore con un osteotomo e una presa.
- Rimuovere i divaricatori Hohmann e istruire l'assistente 1 a posizionare la gamba fuori dalla borsa in posizione neutra sul supporto della maionese per consentire l'abduzione dell'anca e una leggera flessione.
- Posizionare Nr. 15 o Nr. 17 divaricatori sopra l'acetabolo posteriore. Il divaricatore Nr. 15 è più largo del divaricatore Nr. 17 ma con forma e curvatura comparabili. Quindi, posizionare il divaricatore Nr. 7 sull'acetabolo anteriore. Spingere attraverso la capsula con la punta.
- Rimuovere la testa del femore con il divaricatore e la pinza Hohmann. Spingere sulla parte inferiore della testa per spostarla superiormente. Quindi, utilizzare una pinza per rimuovere la testa. Rimuovere il labbro con un coltello lungo e incidere la capsula inferiore se si trova nell'emisfero dell'acetabolo.
- Alemare l'acetabolo ad una dimensione appropriata, iniziando 1 mm più piccolo del diametro della tazza pianificato. Quindi, inserire la componente acetabolare finale in abduzione a 40° e anteversione 10°-15°. Inserire il liner finale in polietilene posizionandolo manualmente all'interno del componente acetabolare e quindi influenzando il liner nel componente acetabolare per attivare il meccanismo di bloccaggio.
- Mentre l'assistente 1 posiziona la gamba nella borsa a canguro e ruota esternamente l'anca a 90°, posiziona un divaricatore a due poli sotto l'aspetto postero-mediale del collo del femore e il divaricatore Nr. 17 sopra il GT. Quindi, istruire l'assistente 1 per estendere e addurre l'anca.
- Se necessario, eseguire il rilascio lungo la porzione anteriore del GT per liberare il femore dalla ferita. Quindi, aprire il femore prossimale con un taglierino e un cercatore di canali.
- Broccia a una dimensione e lunghezza appropriate e posiziona lo stelo finale con offset modellato.
- Eseguire una riduzione di prova con una testa di prova. Per ridurre l'anca, istruire l'assistente 1 ad applicare una leggera trazione e ruotare internamente l'anca mentre il chirurgo utilizza un pusher per guidare la palla nella presa. Controllare l'anca per la stabilità anteriore e posteriore. Posizionare il divaricatore Nr. 17 sull'acetabolo posteriore per visualizzare l'anca. Eseguire un shuck test in trazione longitudinale e laterale.
- Per slogare l'anca, posizionare un gancio osseo intorno al collo e istruire l'assistente 1 ad applicare la trazione e la rotazione esterna. Rimuovere la testina di prova. Irrare la tazza, inserire la testa finale e ridurre l'anca.
- Sostituire il divaricatore Nr. 17 all'esterno della capsula. Riapprossimare la capsula con una sutura non assorbibile.
- Riparare la fascia glutea con una sutura sintetica intrecciata assorbibile mentre la gamba è in leggera abduzione e rotazione esterna. Chiudere il tessuto sottocutaneo con una sutura assorbibile intrecciata 2-0 e la pelle con graffette sterili.
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Risultati
A 6 settimane dopo THA, l'OHS medio era di 35 punti dopo l'approccio ABMS e 29 dopo il PA (p = 0,0408). L'HOOS e l'FJS non differivano significativamente 6 settimane dopo THA tra l'approccio ABMS e la PA. A 6 mesi dopo la THA, non sono state osservate differenze nei punteggi di esito (Tabella 1).
Nei primi 10 THA che utilizzavano l'approccio ABMS, un paziente aveva una frattura del trocantere maggiore trattata con una sutura della banda di tensione e un paziente aveva una frat...
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Discussione
La chirurgia mini-invasiva (MIS) ha guadagnato interesse in tutti i campi della chirurgia grazie al recupero più rapido, alla minore perdita di sangue e al migliore controllo del dolore perioperatorio. THA ha adottato MIS per aumentare la stabilità dell'anca e migliorare la mobilizzazione post-operatoria. L'approccio ABMS utilizza l'intervallo muscolare tra le fasce tensoriali e i muscoli medi glutei, ma senza incidere o staccare i muscoli e i tendini. Un chirurgo che considera la transizione all'approccio ABMS farebbe b...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Ringraziamenti
Gli autori non hanno riconoscimenti.
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| 30 gradi; Offset Masterloc Manico per broccia L | Medacta | 01.10.10.461 | |
| 30° Offset Masterloc Broccia Maniglia R | Medacta | 01.10.10.460 | |
| Componente acetabolare stampato in 3D | Medacta | 01.38.058DH | |
| ACE Wrap 6 in | 140700 | ||
| Rivestimento acetabolare | Medacta | 01.32.4048HCT | |
| AMIS 2.0 Genera Tray | Medacta | 01.15.10.0294 | Impattatore a tazza curva |
| AMIS 2.0 General Tray | Medacta | 01.15.10.0293 | Cacciavite per impattatore a tazza |
| Ausiliario | anteriore Medacta | ALAUX | |
| Biolox Testa in ceramica | Medacta | 01.29.214 | |
| Chloraprep 26 mL | BD | 301185 | |
| Drape Mayostand | Cardianal | 7999 | |
| Ethibond Taglia 5 | Ethicon | 103831 | |
| Femorale Elevatore | 3006 | ||
| del collo femorale | 01.15.10.0037 | ||
| Ioban | 3M | 15808 | |
| Ketorolac 30 mg/mL | SN | MED00575 | |
| Masterloc Inst (MLOCINS) | Medacta | 01.39S.301US | |
| Masterlock Femoral Stem | Medacta | 01.39.408 | |
| Mpact Generale ( MPACT) | Medacta | 01.32S.300US | |
| Mpact Liner Trial cambio faccia/offset | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact Liner Trial cambio fronte/offset | Medacta | 01.325.305 | |
| Mpact liner trial piatto/con cappuccio | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact liner trial piatto/con cappuccio | Medacta | 01.32S.301 | |
| Mpact Reamers (MPACT) | Medacta | 01.32S.101US | Alesatori emi regolari sostituiti con alesatori a mezzaluna |
| Divaricatore acetabolare a polo singolo, Extra Deep | 6570-01 | ||
| Divaricatore acetabolare a polo singolo, Standard | 6570 | ||
| acetabolare ampio a polo singolo | 6320 | ||
| Stapler Kine Proximate Plus 35 W | Ethicon | 52686 | |
| Acido tranexamico 1 g | SN | MED01071 | |
| Unger Narrow Hohmann | 3002 | ||
| Vicryl 1 CTX | Ethicon | 143836 | |
| Vicryl 2-0 CT2 | Ethicon | 9174 |
Riferimenti
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