Occlusione della vena safena grande e piccola mediante colla copolimerica a base di N-butile cianoacrilato e metacrilossisulfolano

Sommario

Qui presentiamo un protocollo per il trattamento della vena grande safena (GSV) e della piccola vena safena (SSV) affette da grave reflusso patologico, utilizzando un collante originale sclerosante ed embolizzante a base di cianoacrilato composto da N-butile cianoacrilato e metacrilossisulfolano (NBCA+MS).

Abstract

Presentiamo i risultati preliminari di uno studio osservazionale longitudinale volto a valutare l'efficacia e la sicurezza in diversi follow-up a breve e lungo termine dell'occlusione vascolare della grande vena safena (GSV) e della piccola vena safena (SSV) affetta da grave reflusso patologico, utilizzando un innovativo collante chirurgico cianoacrilato modificato composto da N-butile cianoacrilato e metacrilossisulfolano (NBCA+MS). Novanta pazienti, reclutati prospetticamente per 1 anno, sono stati sottoposti allo studio con EcoColor-Doppler (ECD) per valutare i diametri massimi del GSV e SSV in posizione ortostatica e il tempo di riflusso (RT). Un RT maggiore di 0,5 s è stato considerato patologico. La valutazione clinica, eziologica, anatomica e fisiopatologica (CEAP) è stata utilizzata per la valutazione completa di ciascun paziente nello studio. Tutti i pazienti sono stati trattati con colla NBCA + MS per ottenere l'occlusione venosa e osservati prima del trattamento (basale; T0), entro 6 ore dopo il trattamento (T1), 1 mese dopo il trattamento (T2), 3 mesi dopo il trattamento (T3), 6 mesi dopo il trattamento (T4) e 1 anno dopo il trattamento (T5). L'analisi del Chi-quadrato (χ) è stata eseguita per valutare l'efficacia e la sicurezza del trattamento. Tutti i pazienti hanno partecipato all'intera durata dello studio. L'occlusione completa è stata mantenuta nel 100% dei pazienti a T1, nel 98,9% a T2 e T3 e nel 97,8% a T4 e T5 (p < 0,001). Nessuno dei pazienti soffriva di trombosi post-chirurgica. Non è stata osservata iperpigmentazione blu o parestesia durante l'intero periodo di osservazione. Subito dopo il trattamento, il 7,7% dei pazienti aveva bisogno di antidolorifici; 1 settimana dopo il trattamento, il 100% dei pazienti è tornato alla vita normale. L'occlusione vascolare della vena safena grande o piccola con colla NBCA + MS è una procedura sicura con benefici persistenti dopo un follow-up di 1 anno. Questa procedura può essere eseguita con anestesia locale, consentendo un rapido ritorno alla vita normale. Grazie alla sua bassa invasività, il trattamento non è doloroso.

Introduzione

Le vene varicose sono un sintomo della malattia venosa che può portare a gravi complicazioni¹. La grande vena safena (GSV) e la piccola vena safena (SSV) sono vene superficiali, separate dalle vene profonde da una serie di valvole. Queste valvole assicurano che il sangue fluisca dal sistema superficiale al sistema profondo, impedendo così il riflusso². L'incapacità di queste valvole provoca vene varicose, che colpisce il 16% degli uomini e il 29% delle donne³. Le vene varicose sono vene gonfie e tortuose, che si ingrandiscono, si gonfiano, si dilatano e si riempiono di sangue, spesso appaiono blu o viola scuro e teneri al tatto ^2,3. Nelle vene degli arti inferiori, valvole sane consentono fisiologicamente un piccolo flusso sanguigno retrogrado poco prima che la valvola si chiuda. Tuttavia, in una condizione patologica, la chiusura della valvola è assente o incompetente, aumentando così il tempo necessario al sangue per rifluire⁴.

Inoltre, poiché le vene varicose possono rompersi o svilupparsi in ulcere varicose sulla pelle in condizioni gravi, il trattamento deve sempre essere considerato⁵. Dopo un'attenta valutazione clinica e studio strumentale mediante esame EcoColor-Doppler (ECD), i pazienti con incontinenza giunzionale safenofemorale (SF) e/o safeno-poplitea (SP), con refluenza patologica lungo l'asse GSV e/o SSV, insieme alla presenza o assenza di varici extra-safene collaterali, vengono indirizzati dai medici per il trattamento dell'occlusione safena.

La gestione terapeutica della malattia venosa cronica può essere conservativa o invasiva⁶. Esempi di trattamenti conservativi includono cambiamenti dello stile di vita, terapia compressiva o farmacoterapia (farmaci flebotropici)^5,6,7. Questi trattamenti non sono sufficienti in presenza di vene varicose gravi; In questi casi, la chirurgia è l'unica soluzione ^5,6,7. Tradizionalmente, la legatura e lo stripping delle vene safene sono stati ampiamente utilizzati; Tuttavia, oggi, sono preferiti trattamenti meno invasivi⁵. Le vene varicose possono essere trattate sotto guida ecografica utilizzando la scleroterapia con schiuma (scleroterapia con schiuma guidata da ultrasuoni [UGFS]), l'ablazione termica endovenosa utilizzando un laser endovenoso (EVL) o radiofrequenza (RF)⁸ e recentemente colla⁹. Quest'ultimo consente l'obliterazione della vena danneggiata. L'occlusione venosa con colle a base di N-butile cianoacrilato (NBCA) ha la stessa, se non superiore, efficacia terapeutica rispetto ad altri metodi endovascolari come EVL e RF, ad esempio, attraverso una minore invasività anestetica (100% dei trattamenti completati in una singola anestesia locale)¹⁰. Il trattamento consente una rapida dimissione del paziente, entro 3-4 ore dalla procedura, e un rapido recupero delle attività quotidiane e lavorative, senza dolore post-procedurale¹⁰. Inoltre, l'uso della colla non ha limitazioni legate al diametro, il che è un problema nel caso di grandi diametri (10-18 mm) per alcune delle tecniche sopra menzionate¹⁰.

Questo studio naturalistico mira a valutare l'efficacia di questo metodo per ottenere l'occlusione vascolare del GSV e SSV, affetto da grave reflusso patologico utilizzando un innovativo collante chirurgico modificato cianoacrilato NBCA+MS (N-butile cianoacrilato e metacrilossisulfolano), a diversi follow-up a breve termine (6 ore e 1 mese post-trattamento) e a lungo termine (3 mesi, 6 mesi e 1 anno post-trattamento), nonché la sua sicurezza in termini di insorgenza di eventi avversi correlati alla colla.

Protocollo

La ricerca è stata condotta in tre diversi Centri italiani: Humanitas Research Hospital - Gavazzeni (BG), Montallegro Clinic (GE) e Biomedical Institute (GE) da febbraio 2020 a febbraio 2021, e approvata dal Comitato Etico dell'ospedale o Internal Review Board (IRB). La ricerca è stata condotta nel rispetto delle regole di Helsinki per i diritti umani e GCP. Tutti i pazienti sono stati informati del rischio della procedura e hanno firmato un consenso scritto prima di essere inclusi nello studio. Fare riferimento al file supplementare 1 per una panoramica della procedura.

1. Preparazione

1. Preparare la stanza e il tavolo operatorio con tutti i materiali elencati nella Tabella dei materiali. Poiché è comunemente usato negli interventi chirurgici umani, tutti i materiali sono confezionati e sterilizzati all'origine da ciascun produttore.
2. Introdurre la soluzione di destrosio al 5% in una ciotola e immergere una siringa da 3 mL e 10 ml, un ago (18 G) e un flaconcino da 1 mL o 2 mL (vedere punto 3.2.5) contenente colla chirurgica NBCA+MS.

2. Tecnica anestesiologica e preparazione chirurgica del paziente (Figura 1)

1. Depilare completamente la gamba da trattare, dall'inguine al piede.
2. Disinfettare la gamba da trattare con una soluzione alcolica di clorexidina digluconato al 2%.
3. Eseguire un ECD nelle posizioni ortostatica e clinostatica. Imposta lo strumento attraverso il software del produttore, che fornisce vari preset.
   NOTA: per questa procedura viene utilizzato il preset vascolare venoso e la sonda ecografica è impostata su 7,5 MHz.
   1. In primo luogo, posizionare il paziente in posizione verticale su un gradino di fronte all'operatore e mappare l'intero albero vascolare venoso attraverso la sonda ecografica.
   2. Successivamente, posizionare il paziente sul tavolo operatorio in posizione supina ed eseguire nuovamente la scansione vascolare. Questa procedura preoperatoria è necessaria per una valutazione clinica completa dei vasi.
4. Mappare il percorso dell'incompetenza venosa sulla pelle attraverso l'ECD utilizzando una penna dermografica (Figura 1).
5. Posizionare il paziente in posizione supina per il trattamento con GSV o in posizione prona per il trattamento con SSV.
6. Disinfettare nuovamente la gamba con una soluzione alcolica di clorexidina digluconato al 2%.
7. Preparare il campo sterile con un drappeggio chirurgico.

Figura 1: Fasi di preparazione. Sul lato destro, la figura mostra la preparazione del tavolo operatorio con gli strumenti necessari per la procedura, come disinfettante, soluzione di destrosio al 5%, siringhe e una fiala di colla chirurgica NBCA + MS. La figura mostra una mappatura schematica dell'incompetenza venosa sul lato sinistro. Nello specifico, questo viene eseguito sotto guida ECD utilizzando una penna dermografica direttamente sulla pelle del paziente. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

3. Tecnica chirurgica

1. Tempo di studio vascolare (Figura 2)
   1. Eseguire lo studio ecoguidato delle lunghezze e dei diametri delle vene da trattare come descritto al punto 2.3. Posizionare il paziente in posizione clinostatica ed eseguire lo studio vascolare attraverso la sonda ecografica.
   2. Valutare il tempo di riflusso (RT) con gli ultrasuoni, che definisce il grado di incompetenza della valvola terminale. I valori fisiologici di RT sono 0,1 s < RT < 0,5 s, mentre RT > 0,5 s indica una condizione patologica⁴. Effettuare la classificazione della gravità mediante valutazione del quartile di Galeandro¹¹.
   3. Utilizzando l'ECD, identificare la giunzione tra la vena epigastrica e la valvola preterminale per il trattamento del GSV (Figura 2), o la giunzione safeno-poplitea per il trattamento della SSV.
2. Tempo operativo (Figura 3)
   1. Indurre l'anestesia locale con 1-1,5 mL di 10 mg/mL di mepivacaina nell'area di inserimento dell'ago.
   2. Eseguire il cateterismo ecoguidato della vena safena (GSV/SSV) secondo la tecnica Seldinger¹² (utilizzando un ago angiografico, un filo guida e un introduttore) 14-16 cm a valle della relativa giunzione (Figura 3A).
   3. Inserire per via percutanea un introduttore vascolare 6Fr nel vaso con l'aiuto di un filo guida (Figura 3B).
   4. Sotto guida ecografica, posizionare la punta dell'introduttore a 2-3 cm dalla biforcazione della vena epigastrica e della valvola preterminale (per il trattamento con GSV) (Figura 3C) o 2-4 cm sotto la giunzione safeno-poplitea (per il trattamento SSV).
   5. Aspirare 1 mL di colla chirurgica NBCA+MS in una siringa per vene con diametro compreso tra 8-10 mm o 2 mL di colla chirurgica NBCA+MS per vene superiori a 10 mm.
   6. Aspirare 7-10 ml di soluzione di destrosio al 5% in una siringa.
   7. Collegare le due siringhe al rubinetto del catetere di lavaggio dell'introduttore (Figura 3D).
3. Tempo di iniezione (Figura 4)
   1. Comprimere la gamba con la sonda ad ultrasuoni a livello della biforcazione immediatamente a valle della biforcazione stessa per arrestare il flusso sanguigno nella vena safena (Figura 4A).
      NOTA: La compressione con la sonda ad ultrasuoni deve essere forte e mantenuta per tutta la procedura.
   2. Lavare il volume morto dell'introduttore con soluzione di destrosio (circa 2 ml).
   3. Chiudere l'ingresso della soluzione di destrosio attraverso il rubinetto e iniettare 1 mL di colla chirurgica NBCA+MS (Figura 4B).
   4. Attraverso il rubinetto, chiudere l'ingresso della colla chirurgica NBCA+MS e iniettare la soluzione di destrosio per spingere la colla chirurgica NBCA+MS nella vena (Figura 4C).
   5. Allo stesso tempo, ritrarre l'introduttore fino a quando non viene rimosso (Figura 4C) per eseguire un rilascio retrogrado dell'agente liquido, adesivo, occlusivo e sclerosante (NBCA + MS). Eseguire un'occlusione di 10 cm per il GSV o un'occlusione di 7-10 cm per l'SSV.
4. Orario di chiusura (Figura 5)
   1. Eseguire immediatamente la compressione manuale con il palmo, partendo dal sito di inserimento e lungo il corso della vena per 3-5 minuti. Allo stesso tempo, mantenere sempre la compressione con la sonda ad ultrasuoni a livello della giunzione (Figura 5).
5. Tempo conclusivo
   1. Al termine della compressione, sollevare la mano e verificare che non vi sia sanguinamento dal sito di inserimento.
   2. Eseguire un ECD (punto 2.3) per verificare che non vi sia più flusso sanguigno nella vena safena (GSV / SSV).
   3. Sotto guida ecografica, occludere le vene varicose collaterali mediante puntura diretta con schiuma di polidocanolo, secondo la normale e consolidata pratica clinica per questo trattamento^13,14.
   4. Eseguire una compressione eccentrica dell'asse safeno con strisce di lattice o rotoli di garza, avvolgendo la gamba dall'inguine al ginocchio.
   5. Con il paziente ancora in posizione clinostatica, applicare una calza compressiva di Classe II (28-30 mmHg) con punta aperta, adattandola come un normale collant.
   6. Alla fine della procedura, mobilitare immediatamente il paziente, facendogli fare alcuni passi su una distanza di 10-15 m.
   7. Prima della dimissione, dopo 2 ore, eseguire un controllo ECD.
   8. Dimettere il paziente con sollievo dal dolore / terapia antinfiammatoria secondo necessità (cioè 200 mg di ibuprofene, da una a tre volte al giorno).
   9. Raccomandare al paziente di indossare la calza a compressione giorno e notte per 10 giorni, quindi solo durante il giorno per altri 30 giorni.

Figura 2: Studio vascolare. Identificazione ECD della giunzione tra la vena epigastrica e la valvola preterminale per il trattamento del GSV. L'ingrandimento evidenzia l'immagine ECD che mostra l'arteria femorale (FA), la vena femorale (FV), la vena epigastrica superficiale (SEV), la vena safena grande (GSV), la vena circonflessa esterna (ECV), la valvola terminale (TV) e la valvola preterminale (PTV). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 3: Fasi operative. (A) Cateterismo ecoguidato della vena safena (GSV/SSV) secondo la tecnica Seldinger: un ago viene inserito per via percutanea 14-16 cm sotto la giunzione. Successivamente, un filo guida viene inserito attraverso l'ago, che viene quindi rimosso (non mostrato nella figura). (B) Un introduttore vascolare 6Fr viene inserito con l'aiuto del filo guida. A questo punto, il filo guida viene rimosso e l'introduttore viene lasciato in posizione (C) Sotto guida ecografica, la punta dell'introduttore viene posizionata a 2-3 cm dalla biforcazione della vena epigastrica e della valvola preterminale (per il trattamento con GSV). La vena femorale (FV), la vena epigastrica superficiale (SEV) e la vena grande safena (GSV) sono evidenziate nella foto (D) Una siringa caricata con 1 mL di colla chirurgica NBCA+MS e una siringa caricata con 7 mL di soluzione di destrosio al 5% sono collegate al rubinetto del catetere di lavaggio dell'introduttore. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 4: Fasi di iniezione. (A) Compressione della gamba mediante la sonda ad ultrasuoni a livello della biforcazione immediatamente a valle di essa per arrestare il flusso sanguigno nella vena safena (GSV/SSV). (B) Chiusura dell'ingresso della soluzione di destrosio al 5% e iniezione di 1 mL di colla chirurgica NBCA+MS (freccia nera) (C) Chiusura dell'ingresso della colla chirurgica NBCA+MS e iniezione della soluzione di destrosio al 5% per iniettare la colla chirurgica NBCA+MS nella vena (freccia nera). Allo stesso tempo, l'introduttore viene retratto per eseguire un'iniezione retrograda di NBCA + MS (freccia rossa). Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 5: Tempo di chiusura. Dopo la rimozione dell'introduttore, 5 minuti di compressione manuale con il palmo della mano vengono eseguiti a livello del sito di inserimento e lungo il corso della vena. La compressione con la sonda ad ultrasuoni viene mantenuta a livello della biforcazione durante la compressione manuale di 5 minuti. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Risultati

Novanta pazienti (62 donne e 28 uomini), con un'età media di 59,8 + 12,8 anni, sono stati selezionati per questa ricerca osservazionale. Per ciascun paziente sono state raccolte le seguenti informazioni: età, sesso, malattia sistemica maggiore e minore, uso di droghe e abitudini voluttuarie (ad esempio, fumo) (Tabella 1); dati diagnostici della malattia (Tabella 2); dati sulla condizione della vena nei diversi punti di osservazione, presenza di ulcerazioni o esiti negativi (Tabella 3); tempo per tornare alle normali attività e al lavoro (tabella 4); sensazione dei pazienti di "gambe pesanti e doloranti" secondo la scala numerica di valutazione del dolore (tabella 5).

Sono stati scelti sei punti di osservazione: T0 = basale, prima del trattamento; T1 = immediatamente dopo il trattamento (entro 6 ore); T2 = 1 mese dopo il trattamento; T3 = 3 mesi dopo il trattamento; T4 = 6 mesi dopo il trattamento; T5 = 1 anno dopo il trattamento. Il principale risultato valutato era l'occlusione della vena.

La tabella 1 riassume le comorbidità osservate nel nostro campione; Alcuni pazienti erano affetti da più di una malattia. Il 14,4% dei pazienti (13 soggetti) era in trattamento con terapia anticoagulante, sei soggetti assumevano acido acetilsalicilico (ASA), tre soggetti assumevano nuovi anticoagulanti orali (NOAC), due soggetti assumevano anticoagulanti orali tradizionali e due soggetti assumevano eparina a basso peso molecolare.

I soggetti sono stati sottoposti a ECD in posture ortostatiche e clinostatiche alla prima consultazione (T0) e in tutti i follow-up consecutivi (T1-T5). Tutti i pazienti con almeno vene varicose di secondo grado degli arti inferiori sono stati arruolati nello studio. La classificazione CEAP tradizionale è stata utilizzata perché ha permesso una valutazione completa dell'aspetto clinico, dell'eziologia della malattia e della classificazione anatomica e fisiopatologica¹⁵. I diametri massimi del GSV e dell'SSV in posizione ortostatica e dell'RT sono stati valutati mediante ECD. Nelle vene degli arti inferiori, le valvole non patologiche consentono un piccolo flusso retrogrado di sangue appena prima che la valvola si chiuda. Al contrario, in una condizione patologica, la chiusura della valvola è incompetente o totalmente assente, aumentando il tempo necessario al sangue per rifluire^{indietro 4}. Il grado di incompetenza di una valvola è descritto dall'RT. In particolare, i valori RT compresi tra 0,1 s e 0,5 s sono fisiologici, mentre i valori RT > 0,5 s rappresentano una condizione patologica⁴. La classificazione della gravità è stata effettuata dalla valutazione quartile di Galeandro¹¹.

I criteri di esclusione includevano la presenza di trombosi attiva sia profonda che superficiale e la presenza simultanea di malattia neoplastica. Tutti i pazienti sono stati sottoposti alla stessa procedura, eseguita dalla stessa équipe chirurgica. La procedura è stata eseguita in anestesia locale.

La colla chirurgica NBCA + MS è stata utilizzata per generare l'occlusione. NBCA+MS è una colla chirurgica originale, marcata Conformité Européenne (CE), sviluppata e autorizzata per essere utilizzata per applicazioni endovascolari. L'NBCA è combinato con un altro monomero, il metacrilossisulfolane (MS), per generare un polimero più plastico la cui reazione esotermica più lieve (45 °C) si traduce in una migliore biocompatibilità con meno infiammazione e istotossicità¹⁶.

La colla chirurgica NBCA+MS è stata applicata per l'occlusione di GSV e/o SSV e delle vene voluminose perforanti incontinenti, mentre la schiuma di polidocanolo è stata utilizzata solo per varici extra-safene mediante iniezione percutanea.

Durante il controllo precoce con ECD (T1), in oltre il 70% dei casi, è stata riscontrata un'estensione caudale dell'occlusione oltre i 10 cm. Ciò può essere attribuito ai relativi tempi di polimerizzazione della colla chirurgica NBCA+MS, che inizia a reagire con il sangue dopo 2 secondi dal suo rilascio nel vaso e può quindi espandersi per un breve tratto.

I risultati sono espressi in termini di prevalenza (%) calcolata sul numero di pazienti. Il chi-quadrato è stato utilizzato per valutare i dati nominali confrontando i diversi follow-up (T1, T2, T3, T4 e T5). Tutti i 90 pazienti hanno completato i cinque follow-up e sono stati inclusi nell'analisi finale. Dopo la classificazione CEAP, 57 pazienti erano in classe 2, 23 in classe 3 e 10 in classe 6 (Tabella 2). Un totale di 79 pazienti (88,8%) sono stati trattati per occludere GSV e 11 per SSV (11,2%). Il calibro/diametro medio GSV nella postura ortostatica era di 12,4 mm (SD: 3,6; IC 95%: 7-20 mm) e il calibro/diametro medio SSV era di 11,4 mm (SD: 3; IC 95%: 5-15 mm).

Tutti i pazienti avevano un RT > 10 s; 60 erano nel secondo quartile, 24 nel terzo quartile e sei erano nel quarto quartile. Dei pazienti, il 66,7% (60 pazienti) ha avuto bisogno di due fiale di colla per riempire completamente i vasi, corrispondenti a 2 ml di prodotto. Nel resto, (33,3%, 30 pazienti), una singola fiala (1 ml di colla) era sufficiente per ottenere un'occlusione venosa totale (Tabella 3). Un'estensione caudale della trombosi è stata osservata nel 62,2% (57 pazienti) e assente nel 37,8% (33 soggetti).

Tutti i pazienti hanno ottenuto l'occlusione completa della vena trattata a T1, un paziente (1,1%) ha avuto una ricanalizzazione del vaso a T2, un paziente a T3 (1,1%), due pazienti (2,2%) a T4 e due pazienti (2,2%) a T5 (Tabella 3) (: p < 0,0001). Nessuno dei pazienti ha presentato una ricanalizzazione del vaso >50% del suo diametro e nessuno ha mostrato reflusso sanguigno nella postura ortostatica (Tabella 3). Nessuno dei pazienti è stato colpito da trombosi post-chirurgica. Nessun altro evento avverso (cioè iperpigmentazione blu o parestesia) si è verificato durante il periodo di osservazione (Tabella 3).

Abbiamo scoperto che i pazienti erano soddisfatti del trattamento. L'NPRS (Numeric Pain Rating Scale) ha mostrato un punteggio di 3 su sette pazienti, mentre il resto dei punteggi era compreso tra 0 e 2. I sette pazienti con punteggio 3, indicativo di dolore, sono stati trattati con 200 mg di ibuprofene, da una a tre volte al giorno secondo necessità, per 4 giorni. La risoluzione dei dolori alle gambe è stata mantenuta per tutti i tempi di follow-up (Tabella 5) e il 70% dei pazienti (63 soggetti) ha avuto una notevole riduzione dell'edema delle gambe. Tutti i pazienti sono tornati alla loro normale routine in 2 giorni e tutti hanno ripreso la loro attività lavorativa (leggera o pesante) entro 1 settimana (Tabella 4).

Dimensione del campione		90
Sesso		62 donne
Età (media)		59,8 ± 12,8
Comorbidità (n)	Infarto	40
	Diabete	16
	Cardiomiopatia	25
	BPCO	16
	Malattia renale cronica	4
	Malattia atriale fibrillare	4
	Chirurgia della valvola mitrale	1
Droghe usate (n)	ASA	6
	NOAC	3
	Anticoagulanti orali tradizionali	2
	Eparina a basso peso molecolare	2
Utilizzatore di alcool e/o sostanze psicotrope (n)		0

Tabella 1: Dati demografici e anamnestici. Reclutamento dei pazienti per lo studio osservazionale. Tutti i pazienti con almeno vene varicose di secondo grado dell'arto inferiore sono stati arruolati nello studio. Per ogni paziente sono state raccolte le seguenti informazioni: età, sesso, malattia sistemica maggiore e minore, uso di droghe e abitudini voluttuarie. Abbreviazioni: n = numero di soggetti; BPCO = broncopneumopatia cronica ostruttiva; ASA = acido acetilsalicilico; NOAC = nuovi anticoagulanti orali.

Calibro GSV medio (mm) a T0		12.4
	SD	3.6
	IC al 95%	7–20
Calibro medio SSV (mm) a T0		11.4
	SD	3
	IC al 95%	5–15
RT > 10 s (%) a T0		100
	Primo quartile	0
	Secondo quartile	60
	Terzo quartile	24
	Quarto quartile	6
Classificazione CEAP (n) a T0	Classe 2	57
	Classe 3	23
	Classe 6	10
Trattamento per GSV (%)		88.8

Tabella 2: Dati diagnostici. Per ciascun paziente, l'ECD è stata eseguita prima del trattamento per acquisire i seguenti parametri basali: calibro medio GSV (mm) a T0, calibro medio SSV (mm) a T0, RT >10 s (%) a T0, classificazione CEAP (n) a T0 e trattamento per GSV (%). Abbreviazioni: GSV = grande vena safena; SSV = piccola vena safena; T0 = basale, prima del trattamento; SD = deviazione standard; CI = intervallo di confidenza; RT = tempo di riflusso; CEAP = clinico, eziologico, anatomico e fisiopatologico; n = numero di soggetti.

					T1	T2	T3	T4	T5
1 mL di colla utilizzata per l'occlusione (n)					30
2 mL di colla per l'occlusione (n)					60
Occlusione della vena (n)					90	89	89	88	88
			Ricanalizzazione del recipiente >50% del suo diametro			0	0	0	0
			Reflusso sanguigno in postura ortostatica			0	0	0	0
Presenza di ulcerazione (n)					0	0	0	0	0
Trombosi post-chirurgica (n)					0	0	0	0	0
Parestesia (n)					0	0	0	0	0
Iperpigmentazione (n)					0	0	0	0	0

Tabella 3: Dati di follow-up. Tutti i pazienti hanno completato i cinque follow-up e sono stati inclusi nell'analisi finale. La tabella mostra i dati sulla condizione della vena nei diversi punti osservativi post-trattamento e la presenza di complicanze. Un totale del 33,3% dei pazienti ha avuto bisogno di 1 ml di colla chirurgica (NBCA + MS) per riempire completamente il vaso; Il 66,7% dei pazienti (n = 60) ha avuto bisogno di 2 ml di colla chirurgica (NBCA + MS) per riempire completamente il vaso. Tutti i pazienti hanno ottenuto l'occlusione completa della vena trattata a T1. Un paziente (1,1%) ha avuto una ricanalizzazione del vaso a T2, un paziente (1,1%) a T3, due pazienti (2,2%) a T4 e due pazienti (2,2%) a T5 (: p < 0,0001). Nessuno dei pazienti ha presentato una ricanalizzazione del vaso >50% del suo diametro e nessuno di loro ha mostrato reflusso sanguigno nella postura ortostatica. Nessuno dei pazienti è stato colpito da trombosi post-chirurgica. Non si sono verificati altri eventi avversi durante l'intero periodo di osservazione. Abbreviazioni: T1 = immediatamente dopo il trattamento (entro 6 ore); T2 = 1 mese dopo il trattamento; T3 = 3 mesi dopo il trattamento; T4 = 6 mesi dopo il trattamento; T5 = 1 anno dopo il trattamento; n = numero di soggetti.

	n = 90
Ritorno alla vita normale (giorni)	2
Ritorno al lavoro (giorni)	7

Tabella 4: Tempo di recupero. La quantità di tempo, espressa in giorni, necessaria ai pazienti per tornare alla vita normale e riprendere le attività lavorative. Abbreviazioni: n = numero di soggetti; d = giorni.

	0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
T1	83	0	0	7	0	0	0	0	0	0	0
T2	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T3	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T4	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0
T5	90	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0

Tabella 5: Valutazione del dolore. Valutazione dell'intensità del dolore in ogni punto temporale di follow-up, secondo la Numeric Pain Rating Scale (NPRS), una scala numerica a 11 punti in cui 0 indica nessun dolore e 10 è il peggior dolore possibile. I numeri nella tabella rappresentano il numero di soggetti. Abbreviazioni: T1 = immediatamente dopo il trattamento (entro 6 ore); T2 = 1 mese dopo il trattamento; T3 = 3 mesi dopo il trattamento; T4 = 6 mesi dopo il trattamento; T5 = 1 anno dopo il trattamento.

Scheda supplementare 1: Panoramica della procedura. Clicca qui per scaricare questo file.

Discussione

I risultati di questa ricerca preliminare mostrano che la gestione endovenosa descritta delle vene varicose con questo nuovo metodo utilizzando la colla chirurgica NBCA + MS è una tecnica sicura che consente un'occlusione persistente delle vene a 1 anno di follow-up, con la risoluzione di gambe dolorose ed edema periferico. L'uso di questa procedura con la colla modificata - indicata e autorizzata a embolizzare i vasi - ha permesso un rapido recupero e i pazienti sono tornati alle loro normali attività entro 1 settimana dall'intervento.

I passaggi più critici e delicati della procedura sono quelli relativi all'identificazione del punto esatto in cui deve essere inserito il catetere per obliterare la vena safena (GSV/SSV). Una precisa mappatura ecografica è necessaria per sapere dove deve essere rilasciata la colla, evitando di essere troppo prossimale o distale alla giunzione safenofemorale e/o safeno-poplitea, che renderebbe la procedura parzialmente inefficace. Uno studio emodinamico preliminare dell'asse safeno deve essere eseguito per identificare il grado di reflusso e gli eventuali rami incontinenti e reflussi collaterali.

Il GSV era affetto da malattia varicosa più del SSV; Tuttavia, il numero di fiale di colla non è mai stato deciso in base al calibro/diametro del vaso, ma piuttosto sempre in funzione della dilatazione della vena. Nella maggior parte dei casi, sono stati necessari 2 ml di colla per occludere la vena, perché la maggior parte dei pazienti aveva vene molto dilatate (>10 mm di calibro/diametro); 1 ml di colla è stato sufficiente per occludere completamente la vena con un diametro <10 mm in un terzo dei nostri pazienti. Dopo l'occlusione tramite colla chirurgica NBCA+MS, le varie vene collaterali sono state occluse mediante iniezione diretta di schiuma di polidocanolo. Uno degli effetti collaterali più ricorrenti delle iniezioni di polidocanolo è il dolore postoperatorio. In particolare, non esiste un volume minimo noto di polidocanolo; Può causare dolore anche se iniettato in dosi molto basse¹⁷ poiché induce danni infiammatori alla parete. Pertanto, il dolore postoperatorio sperimentato dopo le iniezioni di polidocanolo è indipendente dal suo dosaggio^17,18. Inoltre, la sensazione di dolore dipende dal paziente. Nel presente studio, nessuno dei pazienti ha presentato esiti negativi gravi (cioè parestesia o ecchimosi) e solo il 7,7% di loro ha avuto bisogno di antidolorifici per trattare il dolore postoperatorio.

Le colle a base di cianoacrilato hanno forti capacità emboliche o ablative. Da un punto di vista istopatologico, la colla chirurgica NBCA+MS qui utilizzata, grazie alla sua forte capacità adesiva^19,20, induce un'occlusione istantanea del vaso; Quando la colla entra in contatto con il sangue, polimerizza rapidamente²¹, grazie alla presenza di ioni ossidrile. Forma un calco fatto di sangue e adesivo, un trombo di plastica che aderisce saldamente alle pareti del vaso, occludendolo permanentemente^16,22.

In oltre il 70% dei casi, nel controllo precoce con ECD, abbiamo riscontrato che l'estensione caudale dell'occlusione ottenuta dalla colla NBCA+MS andava sempre ben oltre i 10 cm della deposizione transcatetere a causa della sua densità, che è simile all'acqua. Poiché il flusso venoso è bloccato, non si è verificata l'estensione cranica della polimerizzazione e i relativi fenomeni di "trombosi indotta da colla". Infatti, la compressione con la sonda ad ultrasuoni immediatamente a valle della biforcazione safena ha occluso il lume della vena e, di conseguenza, il flusso in direzione cranica. Pertanto, l'elevata adesività e le proprietà biochimiche della colla chirurgica NBCA + MS causano non solo lesioni e collassi meccanici con l'adesione delle pareti dei vasi, ma anche un'azione pro-coagulante nel vaso trattato.

La scelta di utilizzare la colla chirurgica co-monomerica NBCA+MS è dovuta sia al diverso comportamento endovascolare descritto rispetto alle colle a base di cianoacrilato puro (NBCA)¹³ e alle sue numerose indicazioni documentate e autorizzate in radiologia interventistica. È stato applicato come agente embolico liquido per occludere in modo permanente anomalie vascolari come malformazioni artero-venose cerebrali e spinali 23,24, per eseguire l'embolizzazione della vena porta 25,26, tumore renale preoperatorio 27, endoleaks dell'aorta addominale ^28,29 e per il controllo del sanguinamento³⁰, e in endoscopia come agente sclerosante per il trattamento delle varici gastroesofagee ³¹, ³².

Tuttavia, grazie alla combinazione di cateterismo venoso sicuro e ampiamente testato, colla chirurgica NBCA + MS e compressione venosa dopo l'iniezione di colla, abbiamo ottenuto risultati migliori qui sia in termini di occlusione vascolare 10 che di sicurezza^{10,33,34,35,36} rispetto agli studi sopra menzionati. Inoltre, nessuno dei pazienti in questo studio ha presentato complicanze post-chirurgiche lievi o gravi a breve e lungo termine (come mostrato nella Tabella 3).

L'occlusione completa delle vene delle gambe avviene in posizione supina con una pressione di 20-25 mm Hg^37,38 con la sonda ad ultrasuoni^, che è la forza necessaria e sufficiente per comprimere i vasi e mantenerli efficacemente occlusi. Questa pressione esercitata nella procedura non ha mai suscitato disagio in nessuno dei pazienti trattati. Per affinare e standardizzare la fase di compressione del metodo si potrebbe progettare un sistema pneumatico o meccanico, che possa essere calibrato sulle basi dei singoli diametri e dei singoli tratti vascolari da occludere.

Questa tecnica non comporta particolari variazioni procedurali, grazie allo studio approfondito e dettagliato del sistema vascolare del paziente in fase diagnostica. L'unico problema relativo alla tecnica che può verificarsi è l'incapacità di cateterizzare il vaso. In questo caso, la procedura non può essere eseguita ed è necessario modificare il tipo di procedura sclerosante. Una limitazione di questa tecnica è l'eccessivo peso corporeo del paziente (oltre 100 kg), che non consente un'efficace compressione dell'arto con la sonda ad ultrasuoni per bloccare il flusso venoso nelle vene safene.

Rispetto ad altri metodi esistenti^34,35,36, riteniamo che questa procedura sia più semplice e veloce^, sia più standardizzabile grazie allo studio emodinamico e possieda risultati comparabili. Nella nostra esperienza personale, abbiamo notato che i pazienti sperimentano meno dolore, sia intra che post-procedurale, rispetto a quando vengono utilizzate altre tecniche sclerosanti (ad esempio, laser, radiofrequenza e altri cianoacrilati).

Sebbene i risultati preliminari di questo protocollo siano molto incoraggianti, sono necessari ulteriori studi su campioni di dimensioni maggiori per confermare la validità del nuovo metodo qui illustrato. Visti i risultati rassicuranti di questo studio, ipotizziamo che in futuro questa tecnica possa essere utilizzata per implementare l'embolizzazione e l'occlusione venosa in altri distretti venosi patologici, attraverso l'utilizzo di cateteri più flessibili e sottili.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Iniezione di destrosio al 5%	BBraun Milano S.p.A., Milano,  Italia	S5104-5384	Soluzione di destrosio per somministrazione endovenosa
Ago angiografico	Merit Medical, Utah, USA	AN18T72SH Ago	adatto per la procedura di Selding
Atossisclerol 1%	Chemische Fabrik Kreussler & Co. GmbH, Wiesbaden, Germania	22199071	Schiuma di polidocanolo per la sclerosi venosa
Avanti	Cordis, Miami, Florida, USA	504-606X	Introduttore vascolare
BD microlance 3	BD Company, Drogheda, Irlanda	304622	Ago 18 G
Siringa BD	Company, Drogheda, Irlanda	300912	Siringa da 10 ml Siringa
BD	Company, Drogheda, Irlanda	309658	Siringa da 3 ml
Carbosen (10 mg/mL)	Galenica Senese, Siena, Italia	33640640	Soluzione di mepivacaina 10 mg/mL
Clorexinal (2%)	Nuova Farmec, Verona, Italia	PF373	Soluzione di clorexidina al 2% e alcool isopropanolo al 70%
Penna dermografica	Novatech SA, La Ciotat, Francia	18996	Penna sterile per scrivere sulla pelle del paziente durante l'intervento chirurgico
Glubran 2	GEM Srl, Viareggio, Italia	G-NB-2	Liquido cianoacrilato sintetico modificato mediante l'aggiunta di un monomero sintetizzato dal produttore (NBCA+MS)
MyLabGamma	Esaote, Genova, Italia	101741000	Ecografo portatile
Ciotole sterili	Delta Med Spa, Viadana (MN), Italia	82.H8428.00	Ciotole sterili utilizzate per mantenere gli strumenti per la procedura immersi in una soluzione di destrosio al 5%
Garze sterili	Delta Med Spa, Viadana (MN), Italia	82.H8428.00	Garze sterili comunemente utilizzate durante l'intervento chirurgico
Telo	chirurgico sterileMedLine, Firenze, Italia	CPU29017 CE	Teli sterili comunemente usati durante gli interventi chirurgici