Applicazione clinica della resezione laparoscopica a chirurgo singolo, a tre porte, per il cancro del colon-retto con estrazione del campione dell'orifizio naturale

La chirurgia di estrazione del campione dell'orifizio naturale (NOSES) è un approccio modificato alla chirurgia a cielo aperto e alla chirurgia laparoscopica convenzionale, che si basa su tecniche laparoscopiche o robotiche. I suoi principali vantaggi includono una durata più breve della degenza ospedaliera, la riduzione delle complicanze della ferita e del dolore postoperatorio, un recupero più rapido della funzione intestinale e migliori effetti estetici e psicologici. Durante il NOSES, il campione chirurgico viene rimosso da un orifizio naturale (retto o vagina) senza richiedere un'incisione ausiliaria nella parete addominale¹. Il "Consenso degli esperti su NOSES per i tumori del colon-retto (edizione 2019)" raccomanda NOSES con la tecnica a cinque porte ^2,3.

Omori et ^al.4 hanno applicato per la prima volta la chirurgia laparoscopica a porta ridotta (RPLS) per trattare il cancro gastrico. Nel 2016, Kim et al. hanno proposto che la chirurgia laparoscopica con riduzione della porosità fosse tecnicamente fattibile e sicura per il trattamento del cancro del colon-retto ed era paragonabile alla chirurgia laparoscopica multiporta convenzionale (CMLS) in termini di dolore postoperatorio⁵. Oh et al., 2 anni dopo, hanno discusso gli esiti clinici perioperatori dei pazienti con carcinoma sigmoideo del colon sottoposti a RPLS e chirurgia laparoscopica multiporta tradizionale (MPLS); I risultati hanno suggerito che la sigmoidectomia radicale laparoscopica a chirurgo singolo, a tre porte, era un'opzione chirurgica fattibile e sicura per i pazienti con caratteristiche tumorali favorevoli⁶. Tuttavia, gli interventi chirurgici per il cancro del colon sigmoideo o del retto superiore e l'estrazione del campione tramite NOSES sono stati eseguiti principalmente da un chirurgo capo senza l'aiuto di altri assistenti durante la separazione intraoperatoria.

Attualmente, ci sono ancora solo poche segnalazioni su NOSES. Nei NASI, il posizionamento e la fissazione della sede dell'incudine, che dipende principalmente dalla posizione del tumore, dal metodo di raccolta del campione e dall'abilità del chirurgo, possono essere impegnativi. Attualmente, sono stati proposti numerosi metodi di fissazione dell'incudine, tra cui il metodo di estrusione fissa, il metodo di puntura inversa, il metodo di legatura del rullante e il metodo di sutura manuale con cordino della borsa. Ogni metodo ha i suoi vantaggi e difetti unici. Questo studio ha analizzato retrospettivamente i dati clinici di 10 pazienti sottoposti a chirurgia laparoscopica a chirurgo singolo, a tre porte, per il cancro del colon sigmoideo o del retto superiore con NOSES per esplorare la sicurezza e la fattibilità di questa operazione. Il metodo di autotrazione e fissazione della sede esterna dell'incudine è stato migliorato in modo creativo, che potrebbe essere utilizzato per la fissazione manuale della sutura del cordino della borsa dopo il posizionamento della sede dell'incudine. Seguendo il principio dell'asepsi libera da tumore, il rischio di perdite anastomotiche e di sanguinamento potrebbe essere efficacemente evitato e questa procedura chirurgica potrebbe essere ampiamente promossa negli ospedali primari.

Tutte le procedure chirurgiche laparoscopiche e i trattamenti postoperatori in questo studio sono stati eseguiti in conformità con le linee guida stabilite dal Comitato Etico per le Operazioni Laparoscopiche del Primo Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-Sen, in Cina. Il protocollo e il contenuto della ricerca sono stati spiegati a tutti i pazienti ed è stato ottenuto il consenso informato. Questo studio è stato condotto sotto la guida del comitato etico dell'ospedale.

1. Criteri di inclusione dei casi

1. Includere nello studio pazienti a cui è stato diagnosticato un adenocarcinoma del colon sigmoideo o un adenocarcinoma rettale alto (10-15 cm dall'ano), che sono stati sottoposti a laparoscopia a tre porte con un singolo chirurgo con NOSES. Adottare i seguenti criteri di inclusione:
   1. Garantire la diagnosi di adenocarcinoma del colon sigmoideo o del rettangolo superiore mediante colonscopia preoperatoria ed esami patologici.
   2. Assicurarsi che i test di tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI) non rivelino alcuna invasione tumorale nei tessuti circostanti o ostruzione intestinale dovuta a metastasi a distanza.
   3. Assicurarsi che la circonferenza del tumore sia di <5 cm.
   4. Assicurarsi che lo stadio T sia ≤T4a.
   5. Assicurarsi che i pazienti non abbiano gravi malattie d'organo e possano tollerare il trattamento chirurgico.
   6. Assicurarsi che i pazienti non abbiano un'eccessiva obesità o ipertrofia mesenterica (BMI < 35 kg/m² ).
   7. Assicurarsi che i pazienti non abbiano subito alcun precedente intervento chirurgico addominale e non abbiano aderenze al pavimento pelvico.

2. Preparazione all'intervento chirurgico

1. Somministrare lassativi orali e alimenti semiliquidi o liquidi privi di scorie e polvere di elettroliti di polietilenglicole composto orale (137,12 g) 3 giorni prima dell'operazione per preparare i pazienti alla chirurgia intestinale.
2. Eseguire un clistere la sera prima e la mattina presto dell'intervento.
3. Posizionare il paziente in una posizione litotomica modificata, con la testa abbassata di 15°-20° e il corpo inclinato di 15° sul lato destro.

3. Procedura chirurgica

1. Per eseguire l'inserimento del trocar a tre fori, praticare un'incisione di 10 mm sotto l'ombelico e inserire un trocar da 10 mm. Inserire un trocar da 12 mm in un'incisione di 12 mm sopra la linea che collega l'ombelico destro e la spina iliaca antero-superiore. Successivamente, inserire un trocar da 5 mm in un'incisione di 5 mm sopra l'ombelico piatto destro. Questi ultimi due fori sono considerati i fori operativi.
2. Dopo un'ispezione di routine della cavità addominale, esaminare il fegato addominale superiore e il peritoneo diaframmatico e controllare la cavità addominale in senso antiorario. Sondare la posizione del tumore e delle strutture adiacenti. Utilizzare gli aghi per anastomosi per sospendere l'utero (nelle pazienti di sesso femminile) alla parte anteriore della parete addominale per espandere il campo chirurgico, assistere l'operazione di un singolo chirurgo e facilitare la rimozione dei campioni attraverso la vagina e l'inserimento della sede della cucitrice.
3. Dissociare il colon sigmoideo e il suo mesentere, di solito rilasciando prima il lato laterale sinistro, o utilizzare un approccio di dissociazione mediale, per esporre il piano di dissezione tra la fascia di Toldt e quella di Gerota.
   NOTA: Tuttavia, a causa dell'ipertrofia mesangiale o della mancanza di aiuto da parte di un assistente, l'esposizione completa del campo operatorio può essere difficile. Pertanto, in questo studio è stato preferito l'approccio di separazione laterale.
4. Allargare lo spazio cefalico di Toldt e legare l'arteria e la vena mesenterica inferiore. Dopo aver rilasciato il lato laterale del mesocolon sigmoideo, adottare l'approccio mediale. Successivamente, sollevare il mesentere con una pinza gastrica per esporre la giunzione mesenterica, dissociandola dal basso verso l'alto fino a raggiungere il segmento orizzontale del duodeno, compresa la dissezione dei linfonodi nei gruppi 253 e 216. Dopo aver esposto l'arteria mesenterica inferiore, legare i vasi per espandere lo spazio di Toldt fino a raggiungere la parte inferiore del pancreas, quindi legare la vena mesenterica inferiore in posizione elevata.
5. Espandi lo spazio di Toldt caudalmente e tira su liberamente il mesangio inferiore. Prestare attenzione ai movimenti della mano sinistra: eseguire una micro-rotazione esterna della pinza intestinale e tirare il colon prossimale all'indietro e verso l'alto. Esporre il nervo ipogastrico proteggendolo sotto una tensione adeguata. Dopo un'adeguata separazione del mesentere, in base alla distanza dal sito tumorale, separare il mesentere sotto il retto per l'escissione, ottenendo un intestino nudo.
   NOTA: Poiché il mesentere laterale viene dissociato per primo, quando il mesentere inferiore viene rilasciato, il colon sigmoideo può essere sollevato senza problemi utilizzando una pinza gastrica, esponendo correttamente per mostrare la tensione.
6. Per determinare l'entità della resezione intestinale, preparare prima un filo di seta di 8-10 cm in vitro e segnare la posizione della resezione prossimale del tubo intestinale con il filo di seta sul bordo superiore del tumore. Dissociare il canale intestinale prossimale ed esporlo utilizzando un bisturi ad ultrasuoni. Utilizzare una cucitrice endoscopica a taglio lineare per sezionare in sequenza le estremità prossimali e distali del tubo intestinale nudo.
7. Inserimento della sede dell'incudine della cucitrice e rimozione del provino
   1. Assicurarsi che il moncone rettale distale sia lavato quando si rimuove il campione dal retto. Incidere il moncone rettale distale e posizionare una garza endoscopica pulita sotto di esso per evitare la contaminazione del campo operatorio.
   2. Quando il campione viene estratto dalla vagina, chiedere all'assistente di irrigare la vagina, quindi inserire una piastra di pressione intestinale. Successivamente, praticare un'incisione di 3-4 cm nella vagina sotto la guida della piastra di pressione intestinale. Disinfettare ripetutamente il retto o la vagina con una garza iodofora.
   3. Inserire una sacca per campioni nella cavità addominale attraverso il trocar da 12 mm come protezione durante il prelievo del campione per prevenire la semina del tumore o la contaminazione del retto o della vagina. Durante questo processo, posizionare prima l'incudine della graffetta e poi estrarre il campione per evitare possibili contaminazioni dell'incudine della graffetta.
8. Suture della parete vaginale e del moncone rettale
   1. Suturare la parete vaginale direttamente con polidiosanone antibatterico 3-0. Dopo aver suturato il moncone rettale, sollevare il filo e richiudere il moncone rettale con un dispositivo di taglio e chiusura endoluminale per evitare la possibilità di contaminazione e perdita anastomotica.
9. Posizionamento della sede della cucitrice nell'intestino prossimale
   1. Incidere il canale intestinale prossimale, allargare un'incisione di 2-3 cm e sterilizzarlo regolarmente con una garza iodofora. Posizionare un'incudine e suturare il canale intestinale senza nodi con poliglactina 3-0.
10. Anastomosi intestinale e cuciture rinforzate
    1. Eseguire l'anastomosi end-to-end di routine dell'intestino attraverso l'ano. Inserire l'impugnatura del grilletto della cucitrice ad anello attraverso l'ano, forare il dispositivo di perforazione centrale dell'impugnatura del grilletto della cucitrice, collegare l'asta centrale della cucitrice prossimale alla sede del chiodo e ruotare la parete intestinale vicino alle estremità prossimali e distali.
    2. Premere saldamente la chiave anastomotica per completare il taglio e l'anastomosi.
    3. Suturare l'intera circonferenza dell'anastomosi in uno schema 4-0 senza nodi.
11. Sciacquare la cavità addominale, posizionare un tubo di drenaggio e posizionare un tubo di gomma sul lato sinistro o destro del bacino.

Nessun paziente presentava stomia profilattica ileale distale. I campioni di sei casi sono stati prelevati dal retto e quattro campioni dalla vagina. Il tempo medio di intervento è stato di 169,5 ± 35,6 min, il volume medio di sanguinamento è stato di 40 ± 13,3 mL, il tempo medio di scarico postoperatorio è stato di 43,2 ± 22,1 h, il numero medio di linfonodi sezionati è stato di 13,1 ± 8,6 e la degenza ospedaliera media è stata di 13,2 ± 3,6 giorni. Non si sono verificate perdite anastomotiche o infezioni polmonari/addominali dopo l'operazione. Sono stati sezionati un totale di 5,0 ± 4,0 linfonodi nel gruppo centrale e 3,8 ± 2,9 linfonodi nel gruppo centrale. Ci sono stati nove casi con adenocarcinoma moderatamente differenziato e nessun paziente con adenocarcinoma scarsamente differenziato. La dimensione media del tumore era di 3,6 ± 1,3 cm (Tabella 1).

In questo studio, l'inserimento dei trocar della laparoscopia a tre porte a chirurgo singolo è stato relativamente fisso ma estremamente importante. Quando la distanza tra i trocar era troppo ravvicinata, l'operazione era difficile da eseguire (Figura 1A). Per il foro di osservazione è stato scelto un trocar da 10 mm ed è stato posizionato sopra o sotto l'ombelico per l'osservazione. La dimensione del foro di funzionamento principale era di 12 mm e quella del foro di funzionamento ausiliario era di 5 mm, con la distanza tra i due fori idealmente delle dimensioni di un pugno. Il chirurgo capo era in piedi sul lato destro del paziente, il supporto dello specchio sul lato destro della testa del paziente e l'infermiera dello strumento sul lato sinistro del paziente (Figura 1B).

Dati i limiti dell'operazione laparoscopica a chirurgo singolo e a tre porte e la radicalità del trattamento, la controversia principale è se possa soddisfare i requisiti di una cura radicale. Un'adeguata resezione intestinale e la completa dissezione linfonodale sono i requisiti di base per la chirurgia radicale (Figura 2A,B); Riteniamo che la dissezione linfonodale non sia difficile nella resezione radicale laparoscopica a chirurgo singolo, a tre porte, per il cancro del colon sigmoideo o del retto superiore. Sulla base delle immagini e dei video, abbiamo concluso quanto segue: (1) la dissezione dei linfonodi era tecnicamente fattibile e i chirurghi esperti in tecniche laparoscopiche potevano facilmente sezionare i linfonodi nei gruppi anatomici 216 e 253, anche sulla superficie di importanti vasi sanguigni. La Figura 3 suggerisce anche che questa procedura laparoscopica soddisfaceva i criteri per la dissezione linfonodale; (2) I linfonodi dei gruppi 216 e 253 sono stati sezionati sopra l'aorta addominale. Con l'aiuto di miorilassanti, una posizione appropriata del corpo e l'uso di garze, sono stati esposti anche con una singola procedura manipolativa.

La procedura laparoscopica a chirurgo singolo, a tre porte, presenta alcune limitazioni, tra cui la mancanza di assistenti e la tensione. Inoltre, non è chiaro se possa ottenere la priorità dello strato anatomico della membrana o proteggere la funzione nervosa. Il chirurgo in questo studio ha seguito il principio della priorità di strato nella chirurgia laparoscopica multiporta convenzionale (CMLS) e ha eseguito l'intervento chirurgico con l'aiuto di assistenti. Tuttavia, a causa della mancanza di aiuto da parte degli assistenti e della tensione insufficiente nell'operazione laparoscopica a tre porte con un solo chirurgo, è stata data priorità all'approccio laterale (sinistro). La connessione tra il mesentere sinistro e la parete addominale del colon sigmoideo è stata prima separata e una garza è stata posizionata all'esterno dell'uretere come guida dopo averla esposta (Figura 3A). Successivamente, sono stati utilizzati approcci mediali e laterali per aprire lo spazio di Toldt ed esporre l'uretere (Figura 3B). Durante questo processo, l'adesione o la connessione tra il colon sigmoideo e la parete laterale pelvica è stata rilasciata preferenzialmente, riducendo la difficoltà di riconoscere il mesentere sigmoideo, soprattutto per i pazienti obesi. Quando viene utilizzato l'approccio mediale, il mesocolon sigmoideo in eccesso potrebbe affondare, rendendo difficile la manipolazione dello strato.

La protezione della funzione nervosa è al centro degli interventi chirurgici nel trattamento di pazienti con cancro del colon sigmoideo o del retto (Figura 4A). Sotto la chiara visione laparoscopica, l'operatore ha sollevato il tubo intestinale prossimale il più in alto possibile per espandere la tensione utilizzando razionalmente la pinza intestinale laparoscopica sinistra, proteggendo così il nervo ipogastrico.

Il rinforzo anastomotico è un passaggio fondamentale per ridurre le perdite anastomotiche. Nella chirurgia laparoscopica tradizionale, a cinque porte, i chirurghi hanno eseguito fistole profilattiche solo in pazienti con carcinoma rettale basso e ultra-basso. Lo stoma anastomotico è stato tipicamente rinforzato nei pazienti con cancro del colon sigmoideo e del retto alto (Figura 4B). Il "corno" dell'intestino distale destro poteva essere incorporato quando l'anastomosi anteriore veniva suturata. La principale perdita anastomotica si è verificata principalmente dietro lo stoma anastomotico. L'operazione a tre fori con un solo chirurgo ha comportato anche suture di rinforzo sui lati anteriore e posteriore dello stoma anastomotico, che hanno impedito efficacemente la perdita anastomotica (Figura 5).

Il posizionamento e il fissaggio della sede dell'incudine è stato il punto più difficile di questa operazione laparoscopica. I metodi tradizionali di posizionamento e fissazione includono l'estrusione fissa, la puntura inversa, la legatura del rullante e le suture manuali con cordino da borsa. Il metodo della puntura inversa era relativamente facile nella chirurgia laparoscopica di routine, a doppia persona, a cinque fori, ma era anche possibile che la sede dell'incudine scivolasse nel tubo intestinale prossimale ed era difficile spingere indietro la puntura. Lo stesso è accaduto in un'operazione a tre fori con un solo chirurgo, quindi il chirurgo ha eseguito la sutura manuale del cordino della borsa. Tuttavia, poiché il tubo intestinale prossimale era facile da oscillare dopo il taglio, era difficile suturarlo e fissarlo dopo aver posizionato la sede dell'incudine. In precedenza, questa operazione richiedeva molto tempo. Tuttavia, abbiamo migliorato in modo creativo un metodo di autotrazione e fissazione dell'incudine in vitro , che è stato utilizzato per la fissazione della sutura dopo il posizionamento dell'incudine prossimale (Figura 6A, B).

Dopo l'operazione, il paziente si è ripreso rapidamente e non ci sono state differenze nel tempo di passaggio del gas o di defecazione rispetto alla tradizionale procedura a cinque fori. Durante l'operazione è stato seguito il principio della sterilità senza tumore e non c'è stato un evidente aumento dell'infezione addominale dopo l'operazione. Il paziente presentava solo ferite addominali postoperatorie sui tre fori, come mostrato nella Figura 7. Pertanto, questo trattamento chirurgico è stato davvero minimamente invasivo.

Figura 1: Inserimento del trocar a tre fori e posizioni dei chirurghi. (A) Inserimento del trocar a tre fori. (B) Posizioni del portaspecchietto (1), del capo chirurgo (2), dell'assistente e degli infermieri strumentali (3, 4). Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Resezione intestinale e dissezione linfonodale. (A) Dissezione dei linfonodi in 216 gruppi. (B) Legatura dell'arteria mesenterica inferiore. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Espansione dello spazio di Toldt. (A) È stata data priorità all'approccio laterale e l'uretere è stato esposto. (B) Gli approcci mediali sono stati utilizzati per aprire lo spazio di Toldt ed esporre l'uretere. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Protezione nervosa e rinforzo dello stoma anastomotico. (A) Protezione nervosa. (B) Il rinforzo dello stoma anastomotico e il "corno" dell'intestino distale destro potrebbero essere incorporati. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Sutura di rinforzo sui lati posteriori dello stoma anastomotico. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 6: Autotrazione e fissazione dell'incudine in vitro . (A) Il filo di seta viene tirato fuori attraverso il trocar da 12 mm e il canale intestinale prossimale viene stabilizzato dalla trazione esterna. (B) Cordoncino per fissare la sede dell'incudine dopo la trazione esterna del filo di seta in vitro . Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 7: Ferita del paziente dopo l'operazione. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Dati clinico-patologici dei pazienti. Abbreviazioni: F = femmina; M = maschio; Grado differenziato: W = ben differenziato; M = moderatamente differenziato; P = scarsamente differenziato; Estrazione del campione: R = retto; V = vagina; Localizzazione del tumore: S = colon sigmoideo; R = retto.

Gli autori non hanno conflitti di interesse o relazioni finanziarie da rivelare.