Protocollo di trattamento per la tendinite calcifica della cuffia dei rotatori utilizzando una sorgente di onde d'urto focalizzata piezoelettrica a cristallo singolo

I depositi di cristalli di calcio possono apparire in diverse regioni del sistema muscolo-scheletrico, ma la loro posizione più frequente è nella regione della spalla. Gondos¹ ha riferito che il 69% dei casi di calcificazione si verifica nella posizione della spalla. Le tendinopatie calcifiche della spalla sono caratterizzate dalla presenza di depositi di idrossiapatite nei tendini della cuffia dei rotatori. Si stima che la prevalenza nella popolazione generale vada dal 2,7% al 20%².

La tendinite calcifica della spalla colpisce tipicamente i pazienti tra i 30 ei 60 anni². È anche più frequente nelle donne (57% -76,7%) rispetto agli uomini³. La localizzazione del deposito di calcio è molto più frequente nel tendine distale^{del muscolo} sovraspinato4, mentre sono state riportate anche localizzazioni nell'infraspinato, nel teres minor, nel sottoscapolare e nel capo lungo del bicipite⁴.

Le donne tra i 30 e i 60 anni, con una calcificazione superiore a 1,5 cm di lunghezza, hanno la più alta probabilità di essere sintomatiche⁵. Sebbene tenda a risolversi spontaneamente, il ciclo può spesso essere interrotto. In questi casi, compaiono sintomi di dolore e disabilità ed è necessario intraprendere un'azione terapeutica attiva.

La^{classificazione} radiologica 6 di Gärtner differenzia tre tipi di immagini. Nel tipo I, l'immagine è densa, con bordi ben definiti corrispondenti alla fase formativa. Nell'immagine di tipo II, l'aspetto è misto, con un deposito che può essere denso ma con bordi diffusi, o trasparente con bordi ben definiti. Infine, il tipo III, caratteristico della fase di riassorbimento, presenta un deposito trasparente con bordi diffusi. L'azione terapeutica attiva, comprese le applicazioni di onde d'urto, interventi ecoguidati o interventi chirurgici, deve essere presa in Gärtner di tipo I e II, poiché nei casi di tipo III, la possibilità di riassorbimento spontaneo a breve termine è molto alta⁶.

Il trattamento conservativo è inizialmente preferito. Questo include classicamente riposo, analgesici, farmaci antinfiammatori non steroidei e steroidei, riabilitazione e iniezioni locali. Sono stati mostrati buoni risultati del trattamento conservativo, specialmente nella fase di riassorbimento, ma un fallimento del trattamento conservativo è stato riportato nel 27-39% dei casi ^7,8,9. Diversi fattori prognostici hanno avuto un'influenza significativa sui risultati del trattamento conservativo ^7,8. La posizione su entrambe le spalle, la presenza di un deposito di grande volume, la posizione della calcificazione nella regione anteriore dell'acromion e la diffusione del deposito medialmente oltre il livello dell'articolazione acromioclavicolare, sono fattori di prognosi infausta ^7,8. Una calcificazione di Gärtner allo stadio III e la mancanza di estinzione ecografica del deposito calcifico sono considerati predittori di una buona prognosi per il trattamento conservativo⁷.

Quando il trattamento conservativo fallisce, molti pazienti finiscono per diventare portatori cronici di dolore alla spalla con caratteristiche cliniche simili alle tendinopatie croniche non calcifiche della cuffia dei rotatori. La solita alternativa al fallimento del trattamento conservativo era la chirurgia. Gschwend¹⁰ ha formulato tre precise indicazioni chirurgiche per le calcificazioni della cuffia dei rotatori: progressione dei sintomi, dolore costante e ingestibile e fallimento del trattamento conservativo. Il trattamento chirurgico può essere eseguito aperto o artroscopicamente. Sebbene il trattamento aperto sia stato storicamente eseguito con buoni risultati¹¹, le tecniche artroscopiche hanno guadagnato popolarità^12,13. Gli ultrasuoni muscoloscheletrici e gli interventi ecoguidati (UGI) sono stati significativamente sviluppati e utilizzati nella pratica clinica negli ultimi anni^14,15,16.

Il trattamento con onde d'urto extracorporee (ESWT) è emerso come un'opzione efficace prima delle procedure invasive quando il trattamento conservativo ha fallito. Il suo effetto terapeutico non è solo meccanico, ma basato sulla meccanotrasduzione, un fenomeno attraverso il quale le cellule possono riconoscere uno stimolo meccanico e reagire biologicamente¹⁷. Tuttavia, il trattamento con onde d'urto ha dei limiti. A differenza della litotripsia, in cui dipendiamo solo dall'effetto meccanico delle onde, ci deve essere anche una risposta biologica da parte del paziente. Questa risposta non si verifica sempre.

Il termine generico "onde d'urto extracorporee" include due diverse tecnologie: onde d'urto focalizzate e onde di pressione radiale^17,18,19. Le due tecnologie hanno efficacia terapeutica ma differiscono nelle loro caratteristiche fisiche e indicazioni. Le onde d'urto focalizzate hanno un'ampia gamma di frequenze (da circa 150 kHz fino a 100 MHz), una grande ampiezza di pressione (fino a 150 MPa) con un breve tempo di salita e una piccola larghezza di impulso, seguita da un'onda a bassa sollecitazione (fino a -25 MPa)^18,19. Le onde d'urto focalizzate sono generate da sorgenti elettroidrauliche, elettromagnetiche e piezoelettriche^17,18,19.

Le onde di pressione radiale sono onde sonore con picchi di pressione fino a 30 MPa e tempi di salita molto più elevati rispetto alle onde d'urto focalizzate (circa 3 μs)^18,19. Le onde di pressione radiale sono generate accelerando un proiettile all'interno di un tubo di guida cilindrico mediante aria compressa. Il proiettile colpisce un applicatore all'estremità del tubo e produce un'onda di pressione radiale che si espande nel tessuto bersaglio^17,18,19.

Le onde d'urto focalizzate hanno una raccomandazione di grado "A" per il trattamento delle calcificazioni della cuffia dei rotatori¹⁷. Ciò significa che esistono prove scientifiche di alta qualità supportate da studi di livello I con risultati coerenti. Nel caso delle onde radiali, il livello di raccomandazione per le calcificazioni della cuffia dei rotatori è "I". Ciò significa che le prove sono insufficienti per formulare una raccomandazione¹⁷.

L'efficacia terapeutica delle onde d'urto focalizzate nelle tendinopatie calcifiche della spalla è stata confrontata con la chirurgia aperta²⁰ e la chirurgia artroscopica²¹, con risultati comparabili. Tuttavia, le onde d'urto hanno complicanze meno frequenti e meno gravi^20,21, e il metodo è anche conveniente. Haake²² ha riportato una differenza significativa tra i costi chirurgici (€ 13.400-23.450) e quelli delle onde d'urto focalizzate (€ 2.700-4.300). I suoi risultati corrispondono ad altri studi che hanno mostrato una diminuzione da cinque a sette volte del costo del trattamento con onde d'urto rispetto alla chirurgia artroscopica^23,24. Ci sono anche studi in cui le onde d'urto sono state confrontate con interventi ecoguidati con risultati controversi^15,25. Diverse pubblicazioni 4,17,26,27,28,29,30,31,32,33 hanno riportato che un alto livello di energia è più efficace nel trattamento della tendinite calcifica della spalla. Verstraelen²⁷ ha riferito che l'uso di alta energia determina un più alto tasso di riassorbimento calcifico in uno studio di evidenza di livello I. Questo è un chiaro vantaggio per i dispositivi focalizzati rispetto a quelli radiali perché possono generare livelli più elevati di energia. Numerosi studi hanno riportato buoni risultati con dispositivi elettroidraulici 4,17,34,35 ed elettromagnetici 4,17,36,37,38. È stato inoltre pubblicato un rapporto che utilizza un dispositivo piezoelettrico multicristallino per trattare le calcificazioni della cuffia dei rotatori³⁹. Non siamo ancora a conoscenza di alcun rapporto che pubblichi la tecnica e i risultati dei dispositivi piezoelettrici monocristallini.

Questo rapporto ha lo scopo di descrivere il protocollo di trattamento utilizzando un dispositivo piezoelettrico monocristallino e di riportare i risultati preliminari.

Il protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana dell'ospedale britannico di Buenos Aires.

1. Valutazione del paziente

1. Valutazione clinica
   1. Valutare clinicamente i pazienti per escludere sintomi di propagazione da altre regioni anatomiche o altre patologie associate alla spalla che possono essere la fonte dei sintomi.
   2. Includere l'ispezione della spalla e la palpazione, valutare la gamma di movimento attivo e passivo ed eseguire manovre provocatorie del dolore e test di integrità. Inoltre, valutare il rachide cervicale e l'articolazione del gomito.
2. Valutazione radiologica
   1. Utilizzare proiezioni radiografiche anteroposteriori (AP), una vista scapolare laterale e una vista ascellare della spalla.
   2. Classificare le calcificazioni in base al loro stadio evolutivo secondo Gärtner⁶. Richiedere una risonanza magnetica per escludere qualsiasi patologia associata alla spalla.
3. Criteri di inclusione
   1. Includere pazienti classificati come affetti da calcificazioni di Gärtner tipo I e II che sono stati sottoposti ad almeno 3 mesi di precedente trattamento conservativo senza risultato.
   2. Non iniettare mai corticosteroidi nello spazio subacromiale quando si tratta la tendinopatia della cuffia dei rotatori, poiché hanno un effetto deleterio sulle fibre elastiche dei tendini^40,41.
4. Criteri di esclusione: Non includere pazienti con calcificazioni di Gärtner tipo III o altre patologie associate nella spalla interessata.

2. Tecnica di applicazione

1. Posizionamento del paziente: posizionare il paziente comodamente e in modo da consentire l'esposizione all'area da trattare.
   1. Posizione del tendine del sovraspinoso o infraspinato: trattare posizionando il paziente in posizione supina o seduta.
   2. Sottoscapolare: trattare ponendo il paziente in posizione supina.
   3. Teres minor: trattare posizionando il paziente in posizione seduta, decubito laterale o decubito obliquo per un migliore accesso all'aspetto posteriore della spalla.
2. Pad di accoppiamento
   NOTA: sono disponibili tre dimensioni del tampone, ognuna delle quali determina una profondità specifica del focus del trattamento (Figura 1).
   1. Selezionare una dimensione del pad di accoppiamento in base alla profondità di penetrazione richiesta del punto focalizzato (Tabella 1). La scelta del pad di accoppiamento varia nei casi di calcificazione della spalla in base alla corporatura e alla posizione del paziente. Le dimensioni più frequentemente utilizzate sono grandi e medie.
3. Posizione dell'area da trattare: individuare l'area da trattare, considerando i punti di riferimento anatomici e, se necessario, con l'aiuto di immagini ecografiche (Figura 2).
   NOTA: È molto importante individuare l'area esatta della calcificazione e concentrare il trattamento su di essa ^4,42. L'uso di riferimenti anatomici e l'aiuto della localizzazione ad ultrasuoni consente di identificare la posizione corretta. La necessità di un'ecografia diagnostica per localizzare l'area è contestata, in quanto vi sono studi che non hanno riscontrato differenze significative con il suo utilizzo⁴³. L'applicazione di onde focalizzate è rischiosa se fatta su grandi vasi e nervi o in aree vicine alla pleura⁴⁴. Dovrebbero essere usati approcci anatomici che evitano queste strutture.
4. Posizionamento dell'operatore: L'utilizzo di questo tipo di dispositivo implica il supporto di un applicatore da parte dell'operatore. Lavora in posizione ergonomica.
   NOTA: L'operatore deve essere sempre a conoscenza delle condizioni del paziente, in quanto sono stati riportati casi eccezionali di svenimento durante il trattamento⁴⁴.
5. Anestesia: Non usare l'anestesia. L'uso dell'anestesia locale è controindicato perché la presenza di fluidi altera l'impedenza acustica del tessuto. In generale, la tolleranza al trattamento con questo tipo di dispositivo è buona, anche quando si lavora con alti livelli di energia.
6. Gel di contatto: applicare un gel di contatto adeguato sulla pelle nella zona da trattare.
7. Controlli di navigazione: accendi il computer e accedi al touch screen. Seleziona l'opzione Manuale nella parte superiore dello schermo. Vengono visualizzati i controlli dei vari parametri di trattamento. Utilizzare la manopola di selezione rotante per impostare i parametri, tra cui l'intensità, la frequenza e il numero di urti.
8. Intensità: imposta l'intensità iniziale del trattamento. La densità del flusso di energia (EFD) è graduata nel dispositivo utilizzato in millijoule per millimetro quadrato di tessuto (mJ / mm²).
   1. Aumentare progressivamente l'intensità come tollerato dal paziente. Inizia con bassa intensità. Raggiungere almeno un livello di energia superiore a 0,40 mJ/mm² per ottenere risultati riproducibili 19,20,21,22,23,24,25,26. L'intensità massima media utilizzata è di 0,50 mJ/mm².
9. Frequenza: selezionare la frequenza da utilizzare. L'apparecchiatura ha una frequenza compresa tra 1-25 Hz. Utilizzare 4-6 Hz.
10. Numero di urti: selezionare il numero di urti da applicare utilizzando la manopola di selezione rotante. Applicare almeno 4.000 shock per sessione.
11. Modifica dei parametri durante il trattamento: modificare la frequenza e soprattutto l'intensità durante l'applicazione. Utilizzare il display situato sulla testa dell'applicatore per modificare facilmente i parametri di applicazione durante il trattamento senza doverlo interrompere.
12. L'intervallo tra le sessioni: eseguire tre sessioni a intervalli settimanali.

Figura 1: Variazioni dell'applicatore e del tampone di accoppiamento. Sono disponibili tre diverse dimensioni di cuscinetti di accoppiamento. Ognuno consente di portare l'attenzione a una profondità diversa nei tessuti. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 2: Posizionamento dell'applicatore. Applicazione ad onda focalizzata nel tendine del sovraspinato. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

3. Protocollo post-trattamento

1. Dopo la prima seduta, avvisare i pazienti che in circa il 5% dei casi, possono subire un processo di riassorbimento acuto con dolore intenso. Se si verifica disagio, raccomandare al paziente di applicare ghiaccio alle aree del dolore in brevi sessioni di non più di 10 minuti.
   NOTA: Il paracetamolo è preferito rispetto ai farmaci antinfiammatori non steroidei. Le onde d'urto modulano il processo infiammatorio ed è meglio non alterarlo con altri mezzi mentre dura il trattamento.
2. Immobilizzazione: non è necessario immobilizzare l'arto trattato. Consigliare al paziente di evitare sforzi estremi e gamma di movimenti che possono causare dolore.
3. Programma di riabilitazione
   1. Man mano che le sessioni progrediscono, se la tolleranza è buona, aumentare la gamma di movimento e incorporare esercizi per rafforzare i depressori della testa omerale.
   2. Se non si verificano recidive sintomatiche, includere esercizi di recupero per le gamme estreme di movimento. Sono inoltre indicati il rafforzamento delle tre porzioni del deltoide e degli stabilizzatori scapolari.
4. Follow-up radiologico:
   1. Eseguire il primo esame radiografico a 6 settimane dopo le sedute e il secondo a 12 settimane. In caso di osservazione di un processo di riassorbimento parziale che non è stato completato dopo 12 settimane, continuare il follow-up radiologico.
   2. Se non ci sono stati cambiamenti, optare per un nuovo modulo di trattamento o passare a procedure invasive.
      NOTA: In molti pazienti, cambiamenti molto importanti possono essere osservati nella prima radiografia di controllo. In altri casi, i cambiamenti variabili possono essere osservati dagli studi di base e potrebbero non esserci cambiamenti anche sulle radiografie a lungo termine in altri casi.

Nel nostro istituto è stato condotto uno studio retrospettivo su una serie di pazienti con dolore alla spalla a causa di depositi di calcio nei tendini della cuffia dei rotatori. I criteri di inclusione erano calcificazioni di stadio I e II di Gärtner e almeno 3 mesi di precedente trattamento conservativo senza risultati soddisfacenti. Sono stati esclusi i pazienti con calcificazioni di Gärtner III, altre patologie associate nella spalla interessata, precedente iniezione locale di cortisone e una storia di intervento chirurgico nella spalla interessata.

Il gruppo di studio era composto da 23 pazienti consecutivi (Tabella 2), 13 femmine e 10 maschi, con un'età media di 52,8 anni. Il muscolo sovraspinoso è stato colpito nell'82,6% dei casi (19 spalle), l'infraspinatus nel 13% (tre spalle) e il sottoscapolare nel 4,4% (una spalla). In tutti i casi in questa serie, è stato coinvolto un solo tendine.

Il protocollo di trattamento precedentemente descritto è stato applicato a tutti i pazienti. Il follow-up minimo è stato di 6 mesi, con una media di 14 mesi (6-30 mesi). La scomparsa completa è stata considerata quando almeno il 90% del deposito è scomparso rispetto agli studi iniziali; Quando la scomparsa era tra il 40% e il 90%, era considerata parziale. Quando il deposito era come quello iniziale, è stato incluso nel gruppo senza modifiche. Quando il riassorbimento era inferiore al 40%, era considerato non significativo. In tutti i casi, la dimensione della calcificazione è stata misurata nell'immagine coronale dello spazio subacromiale (vista AP). Tutti gli studi radiologici precedenti e successivi sono stati valutati dal primo autore, un chirurgo ortopedico specializzato in patologia della spalla con 30 anni di esperienza. Nell'82,6% dei casi, il completo riassorbimento della calcificazione è stato raggiunto (Figura 3 e Figura 4) con la scomparsa dei sintomi. Nell'8,7%, è stata ottenuta una scomparsa parziale con miglioramento sintomatico, ma senza completa scomparsa dei sintomi. Nel restante 8,7%, non ci sono stati cambiamenti significativi ed è stata eseguita una puntura ecoguidata. Ad eccezione di un caso di svenimento durante l'applicazione e due casi di dolore transitorio durante il processo di riassorbimento, non ci sono state complicazioni. La tolleranza all'applicazione di onde focalizzate era molto variabile a seconda di ciascun paziente, ma in tutti i casi era possibile raggiungere una dose terapeutica.

Figura 3: Calcificazione del tendine del muscolo sottoscapolare. (A) Prima del trattamento (frecce bianche). (B) Controllo a 6 settimane. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Figura 4: Calcificazione del tendine del muscolo sovraspinato. (A) Prima del trattamento (frecce bianche). (B) Controllo a 12 settimane. Fare clic qui per visualizzare una versione ingrandita di questa figura.

Tabella 1: Variazioni del pad di accoppiamento. Ogni tipo di pad di accoppiamento ha un punto focale di dimensioni e profondità specifiche.

Tabella 2: Risultati clinici. Caratteristiche demografiche e dati di follow-up. Abbreviazioni: sup = supraspinatus, infra = infraspinatus, sub = subscapularis

Tabella 3: Risultati radiologici dell'uso di onde focalizzate nella tendinite calcificata della spalla. Abbreviazioni: EH = elettroidraulico, EM = elettromagnetico, PMC = piezoelettrico multicristallino.

Nessuno