Approccio interlaminare completamente endoscopico per la decompressione della stenosi da incasso laterale

Summary

I progressi tecnici e la maggiore esperienza negli interventi chirurgici spinali completamente endoscopici consentono di eseguire queste procedure con incisione, retrazione muscolare e rimozione ossea minime.

Abstract

Per la stenosi da incasso laterale, nella maggior parte dei centri viene ancora eseguita un'ampia decompressione con laminectomia. Tuttavia, gli interventi chirurgici che risparmiano i tessuti stanno diventando più comuni. Gli interventi di chirurgia spinale completamente endoscopica hanno il vantaggio di essere meno invasivi e di offrire un tempo di recupero più breve. Qui, descriviamo la tecnica dell'approccio interlaminare full-endoscopico per la decompressione della stenosi da incasso laterale. L'approccio interlaminare completamente endoscopico per la procedura di stenosi da incasso laterale ha richiesto circa 51 minuti (intervallo di 39-66 minuti). Non è stato possibile misurare la perdita di sangue a causa dell'irrigazione continua. Tuttavia, non è stato necessario alcun drenaggio. Non sono stati segnalati infortuni della dura madre nel nostro istituto. Inoltre, non ci sono state lesioni ai nervi, nessuna sindrome della cauda equina e nessuna formazione di ematomi. I pazienti sono stati mobilizzati lo stesso giorno dell'intervento chirurgico e dimessi il giorno successivo. Pertanto, la tecnica endoscopica completa per la decompressione della stenosi da incasso laterale è una procedura fattibile che riduce i tempi operatori, le complicanze, la traumatizzazione e la durata della riabilitazione.

Introduction

La stenosi spinale, sia centrale che laterale, è la patologia più comune nella popolazione anziana¹. La stenosi da incasso laterale può causare sintomi di claudicatio neurogena, dolore radicolare e deficit motori e sensoriali. Se presente, il mal di schiena è solitamente attribuito all'instabilità segmentale ^2,3.

Fino ad oggi sono state descritte numerose procedure chirurgiche, alcune delle quali sono ancora controverse⁴. Nel corso degli anni, la tendenza si è evoluta da tecniche più aggressive a tecniche più selettive e minimamente invasive. Nella chirurgia convenzionale, la fibrosi epidurale e le cicatrici possono diventare sintomatiche, rendendo più difficile la chirurgia di revisione. Può causare instabilità indotta da interventi chirurgici a causa di un'inutile rimozione ossea e danni ai tessuti ^5,6.

La zona stenotica nella stenosi spinale lombare può trovarsi nell'incavo centrale, laterale o nel forame intervertebrale. L'approccio endoscopico completo dipende dalla patologia e dalle preferenze del chirurgo e può essere interlaminare, transforaminale o extraforaminale ^7,8. L'anatomia del forame e del nervo uscente può rendere difficili gli approcci foraminali. Pertanto, l'approccio interlaminare consente un migliore accesso e comprensione della patologia e l'opportunità di decomprimere. La selezione dei pazienti è importante; I pazienti con ipertrofia del legamento flavum, ipertrofia delle faccette articolari ed ernie del disco sequestrate e non sequestrate possono essere operati con questa tecnica e queste patologie possono essere affrontate. Sono esclusi i pazienti con patologie foraminali compressive o extraforaminali, stenosi estese del canale spinale, uno spostamento osseo significativo nella finestra interlaminare e instabilità nel canale spinale. L'obiettivo di questo studio è descrivere l'approccio interlaminare completamente endoscopico per la stenosi da incasso laterale lombare.

Protocol

Il protocollo di studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale della Facoltà di Medicina di Istanbul.

1. Procedure preoperatorie

1. Eseguire gli interventi chirurgici in anestesia generale. Posizionare gli strumenti endoscopici e ottici e i dispositivi con arco a C in sala operatoria.
2. Assicurarsi che siano disponibili i seguenti strumenti per la procedura: dilatatore, manicotto di lavoro, endoscopio con angolo di visione di 20° e lunghezza 177 mm con gambo ovale di 9,3 mm di diametro con canale di lavoro di 5,6 mm di diametro, punzone Kerrison (5,5 mm), rongeur (3-4 mm), punzone (3-5,4 mm), sonda radioablatore di controllo della punta che applica la corrente di radiofrequenza di 4 MHz, Dispositivo pompa di irrigazione e aspirazione per il controllo del fluido, fresa ovale da 5,5 mm con protezione laterale, fresa rotonda e diamante rotondo.

2. Tecnica chirurgica

1. Posizionare il paziente in posizione prona con cuscini di supporto per torace e bacino. Fletti l'anca e il ginocchio sul tavolo operatorio regolabile per fornire una finestra interlaminare più ampia. Mentre l'intervento chirurgico può essere eseguito da un chirurgo, un assistente faciliterebbe la procedura.
2. Ottenere una vista a raggi X anteroposteriore (AP) per contrassegnare la finestra interlaminare L4-5 vicino alla linea mediana sul lato omolaterale. Assicurarsi che il punto di ingresso sia vicino alla linea mediana per consentire l'accesso laterale al di sotto delle articolazioni zigapofisarie.
   NOTA: L'arco a C è un dispositivo in grado di ruotare di 360° attorno al paziente e ottenere viste AP e radiografiche laterali intraoperatorie.
3. Praticare un'incisione di 1 cm con una lama #20 fino a quando la fascia del muscolo paraspinale non è passata. Inserire il dilatatore fino a toccare la faccetta articolare. Acquisisci AP e viste radiografiche laterali per confermare la posizione del dilatatore.
   NOTA: Il dilatatore viene inserito verso la faccetta articolare in modo che non passi attraverso la finestra interlaminare e danneggi le strutture neurali.
4. Introdurre il manicotto di lavoro sopra il dilatatore con un'apertura obliqua che mostra il lato mediale. Acquisire nuovamente la vista radiografica laterale, confermando la posizione del manicotto di lavoro. Quindi, rimuovere il dilatatore.
5. Introdurre l'endoscopio attraverso il manicotto di lavoro. Eseguire la procedura rimanente sotto irrigazione continua con soluzione salina isotonica sul campo operativo.
6. Dopo aver ottenuto l'accesso, rimuovere i tessuti molli, principalmente i muscoli paraspinali, utilizzando il rongeur. Esporre le strutture ossee della faccetta e del legamento flavum. Rimuovere lo strato superficiale del legamento flavum con un punzone da 5,4 mm per l'esposizione totale della faccetta discendente.
7. Iniziare la rimozione dell'osso dal lato mediale della faccetta discendente dalla sua punta inferiore, utilizzando la fresa ovale da 5,5 mm con protezione laterale per esporre la faccetta ascendente.
8. Quindi, esporre la faccetta ascendente e la sua punta superiore. L'articolazione sinoviale viene interrotta in questa fase e la cartilagine della faccetta ascendente può essere apprezzata. Visualizza qui lo strato più profondo del legamento flavum, che si attacca al lato mediale della faccetta ascendente.
9. Utilizzare nuovamente la fresa ovale con protezione laterale per assottigliare la faccetta ascendente in modo che la rimozione totale possa essere ottenuta con il punzone Kerrison. Utilizzare il punzone Kerrison per un'ulteriore rimozione dell'osso verso il laterale.
10. Si consiglia che l'estensione della resezione vada dalla punta della faccetta ascendente al centro del peduncolo caudale. Quindi, resecare il legamento flavum usando il pugno dalla linea mediana verso la laterale.
11. Assicurarsi che la rimozione del legamento flavum sia mediale a laterale e craniale a caudale per visualizzare completamente la rientranza laterale sottostante. Fare questo altrimenti rischierebbe uno strappo durale, poiché la dura madre è più prominente nella linea mediana.
12. Durante la resezione del legamento flavum, utilizzare il lato lungo del manicotto di lavoro per ottenere una certa tensione nel legamento. In questo modo, la dura madre si separerà dal legamento e la resezione del legamento sarà più sicura.
13. Rimuovere il tessuto adiposo epidurale con cautela, utilizzando il rongeur, fino ad ottenere un'adeguata esposizione alle strutture neurali. Dopo la rimozione caudale del legamento flavum, rimuovere il bordo superiore della lamina caudale utilizzando il punzone Kerrison.
14. Qui, ci aspettiamo di vedere l'ascella della radice nervosa. Mobilizzare la radice nervosa medialmente utilizzando il dissettore per sollevarla da eventuali aderenze. Se c'è una discopatia che contribuisce alla stenosi dell'incavo laterale, affrontarla.
15. Medializzare la radice nervosa usando il dissettore o girare il lato lungo del manicotto di lavoro. Se è presente un materiale sequestrato o estruso, rimuoverlo utilizzando il rongeur direttamente da un difetto dell'anulus esistente. Se è presente un materiale sporgente sottolegamentoso, utilizzare il punzone per aprire il legamento longitudinale posteriore e la fibrosi dell'anulus. In tal caso, evacuare lo spazio del disco utilizzando il rongeur (Video 1).
16. Coagulare i tessuti molli utilizzando il radioablatore. Qui, ottieni una vista a raggi X laterale per capire se le piastre terminali sono parallele e quanto in profondità ha proceduto. Stabilire la decompressione resecando parti della faccetta mediale discendente e ascendente, della lamina cranica e caudale e del legamento flavum.
17. Si può apprezzare una sufficiente decompressione delle strutture neurali. Compressione ottenuta resecando metà del peduncolo e del legamento flavum al recesso laterale.
18. Dopo aver raggiunto l'emostasi utilizzando il radioablatore, completare la procedura rimuovendo il sistema endoscopico. Chiudere la ferita con un solo punto di sutura senza alcun drenaggio.

3. Procedure postoperatorie e follow-up

1. La degenza ospedaliera è breve. Mobilizzare i pazienti lo stesso giorno della procedura.
2. Se non ci sono ulteriori lamentele, dimettere i pazienti il giorno successivo.
   NOTA: Il dolore postoperatorio è basso; quindi, non è necessario un uso prolungato di antidolorifici. I farmaci antinfiammatori non steroidei sono agenti comunemente usati se c'è dolore nel sito dell'operazione. La riabilitazione e la terapia fisica non sono necessarie.
3. Raccomandare ai pazienti di essere ricoverati in ambulatorio nella prima e nella quarta settimana.

Results

Le immagini di risonanza magnetica sagittale e assiale (MRI) preoperatorie e postoperatorie mostrano una stenosi da incasso laterale destro. (Figura 1). A causa del sistema di irrigazione e aspirazione continua nella chirurgia endoscopica completa, non è stato possibile misurare la perdita di sangue. Tuttavia, i livelli di emoglobina postoperatoria indicano che non si verifica alcuna perdita ematica significativa. La mobilizzazione postoperatoria precoce è incoraggiata per i pazienti, che di...

Discussion

Gli interventi chirurgici convenzionali per la decompressione della stenosi da incasso laterale includono la laminectomia e la resezione estesa dei tessuti molli e ossei⁴. La fibrosi epidurale e le cicatrici possono essere problematiche, diventare sintomatiche e rendere più complessa la chirurgia di revisione⁹. La resezione della muscolatura posteriore e degli elementi ossei può causare instabilità segmentale indotta da intervento chirurgic...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Burr Ovale & Oslash; 5,5 millimetri	RiwoSpine	899751505	CONFEZIONE = 1 PZ, WL 290 mm, con protezione laterale
arco a C	ZIEHM SOLO		Arco a C con monitor integrato
Diametro interno dilatatore 1,1 mm OD 9,4 mm	RiwoSpine	892209510	Per dilatazione a un stadio, TL 235 mm, riutilizzabile
Endoscopio	RiwoSpine	892103253	Angolo di visione di 20 gradi e lunghezza di 177 mm con un'asta ovale di 9,3 mm di diametro con un canale di lavoro di 5,6 mm di diametro
Punzone Kerrison 5,5 mm X 4,5 mm WL 380 mm	RiwoSpine	892409445	60° , TL 460 mm, asta di spinta incernierata, riutilizzabile
Punzone & Oslash; 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3023	TL 388 mm, con attacco per l'irrigazione, riutilizzabile
Punzone & Oslash; 5,4 mm WL 340 mm	RiwoSpine	892409020	TL 490 mm, con attacco per l'irrigazione, riutilizzabile
Radioablatore RF BNDL	RiwoSpine	23300011
Strumento RF BIPO Ø 2,5 mm WL 280 mm	RiwoSpine	4993691	per chirurgia endoscopica della colonna vertebrale, inserto flessibile, cavo di collegamento integrato WL 3 m con connettore per dispositivo a Radioblator RF 4 MHz, sterile, monouso
Rongeur & Oslash; 3 mm WL 290 mm	RiwoSpine	89240.3003	TL 388 mm, con attacco per l'irrigazione, riutilizzabile
Diametro interno manicotto di lavoro 9,5 mm OD 10,5 mm	RiwoSpine	8922095000	TL 120, estremità distale smussata, graduata, riutilizzabile