Qui, presentiamo un protocollo per l'accesso al filo guida dell'inchiodamento femorale intramidollare in pazienti obesi utilizzando un punteruolo progettato internamente. L'uso del nuovo punteruolo con un posizionatore distale per l'inserimento del filo guida e l'apertura dell'osso può aumentare l'efficienza nell'inserimento del filo guida e ridurre la difficoltà dell'intervento chirurgico.
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Articolo metodologico
Trattamento con chiodatura intramidollare bloccante per frattura intertrocanterica del femore utilizzando un nuovo punteruolo con posizionatore distale
In questo articolo
Sommario
Abstract
L'inchiodamento intramidollare interbloccato si è ormai affermato come il metodo preferito per la gestione delle fratture intertrocanteriche femorali. La scelta del punto di ingresso ideale e l'inserimento accurato del filo guida sono passaggi chiave della procedura. Diversi fattori rendono la procedura più impegnativa, come la posizione supina, i pazienti obesi e la punta del trocantere che non si allinea co-lineare con l'asse anatomico del canale midollare femorale sul piano frontale. Il nostro team ha sviluppato un nuovo punteruolo con un posizionatore distale che assiste l'inserimento del filo guida e il portale di ingresso dei femori. Questo studio comparativo ha analizzato 40 casi di frattura intertrocanterica trattati con chiodi endomidollari bloccanti, che sono stati randomizzati per ricevere il nuovo punteruolo che incorpora un posizionatore distale (n = 20) o l'apparato guida convenzionale (n = 20). Sono stati registrati il tempo dell'operazione, la perdita di sangue, il tasso di successo dell'inserimento una tantum, i tempi di irradiazione e il tempo di guarigione ossea. I pazienti (21 maschi e 19 femmine) sono stati trattati con Gamma 3 e antirotazione dell'unghia del femore prossimale (PFNA) con l'aiuto del nuovo punteruolo con un posizionatore distale o un apparato guida convenzionale. Non ci sono state complicanze transoperatorie nei due gruppi. Il tempo chirurgico nel gruppo del nuovo apparato guida è stato significativamente più breve rispetto al gruppo di controllo. Il nuovo gruppo di punteruoli ha raggiunto un tasso di successo del 100% per l'inserimento dell'ago una tantum, superando il tasso del gruppo di controllo del 66,7%. Il tempo di fluoroscopia richiesto per il nuovo gruppo punteruolo era ovviamente più breve rispetto a quello del gruppo di controllo. Tuttavia, non sono state osservate differenze significative in termini di perdita di sangue intraoperatoria o tempo di guarigione ossea tra i due gruppi. Il punteruolo guida di nuova concezione con un posizionatore distale potrebbe ridurre la difficoltà di apertura del femore per l'inserimento del chiodo intramidollare incastrato. Questo strumento è particolarmente adatto per i pazienti obesi.
Introduzione
Studi epidemiologici sulle fratture dell'anca hanno riportato che il numero di fratture dell'anca è probabilmente aumentato in modo significativo negli ultimi anni1. La frattura intertrocanterica del femore, come frattura comune dell'anca, rappresenta circa il 31%-35% di tutte le fratture dell'anca2. L'inchiodamento intramidollare interbloccato si è ormai affermato come il metodo preferito per la gestione delle fratture intertrocanteriche femorali, offrendo una stabilità biomeccanica superiore rispetto ai sistemi di fissazione extramidollare. L'antirotazione del chiodo femorale prossimale (PFNA) di Depuy Synthes e il sistema di chiodi Gamma 3 di Stryker sono entrambi comunemente usati per il trattamento della frattura intertrocanterica del femore3. Tuttavia, quando si utilizzano questi sistemi, soprattutto nell'identificazione dei punti di ingresso dei chiodi e nell'inserimento del filo guida, ci sono sempre molti problemi. Prima di scegliere un punto di ingresso, la prima procedura consiste nell'effettuare l'adduzione dell'anca. Tuttavia, il problema conseguente è che la riduzione non può essere mantenuta o persa. A causa del valgismo prossimale dei femori, l'orientamento di un filo guida tende ad essere verso la parete femorale mediale e sarà dappertutto. Questi problemi sono particolarmente acuti nei pazienti obesi in posizione supina.
I recenti progressi nelle tecniche di chiodatura intramidollare hanno sottolineato il ruolo fondamentale di un'accurata localizzazione del punto di ingresso per ottenere una riduzione e una stabilità ottimali nelle fratture intertrocanteriche. I dispositivi di ingresso convenzionali, come i punteruoli standard o i sistemi a filo guida, incontrano spesso difficoltà nel mantenere l'allineamento a causa di variazioni anatomiche, deformità del valgismo femorale prossimale e interferenza dei tessuti molli, soprattutto nei pazienti obesi. La ricerca evidenzia che il posizionamento improprio del filo guida aumenta significativamente il rischio di perforazione corticale mediale, unione ritardata e fallimento dell'impianto, con tassi di errore superiori al 15% nei casi che coinvolgono osso osteoporotico o modelli di frattura complessi4. Sebbene le soluzioni attuali, come la navigazione assistita dalla fluoroscopia e i manicotti di puntamento regolabili, mitighino parzialmente questi problemi, spesso richiedono un'esposizione prolungata alle radiazioni o procedure chirurgiche complesse.
Abbiamo progettato un nuovo punteruolo con un posizionatore distale, che riduce al minimo la malposizione del filo guida e preserva la stabilità di riduzione durante l'adduzione dell'anca. Nel protocollo sottostante sono descritti i dettagli del nuovo punteruolo e la procedura. Abbiamo utilizzato un chiodo intramidollare femorale prossimale per trattare i 40 pazienti con fratture femorali intertrocanteriche. In questo studio, 20 pazienti sono stati sottoposti alla procedura con l'aiuto della guida di nuova concezione. A titolo di confronto, i restanti pazienti sono stati sottoposti all'intervento chirurgico con l'aiuto del normale apparato guida.
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Protocollo
L'applicazione clinica di questo nuovo apparecchio è stata approvata dal Comitato Etico del Tongji Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology. L'apparato di guida di nuova concezione è mostrato nella Figura 1. L'apparato di guida è composto da diverse parti, tra cui un'eccellente impugnatura di presa, un punteruolo curvo cannulato che può inserire un filo guida da 3 mm, un punto di martellamento e il posizionatore distale. Il filo guida che passa attraverso il punteruolo devierà di 15°-20° rispetto al lato del tronco, aumentando lo spazio operativo.
1. Preparazione
- Posizione del paziente: Posizionare il paziente in posizione supina su un tavolo radiotrasparente. Posizionare l'arto controlaterale in un supporto per le gambe regolabile. Abdurre il busto di 10°-15° per consentire un libero accesso al canale endomidollare.
- Posizione dell'intensificatore di immagine: Posizionare l'intensificatore di immagine (braccio G) nell'omolaterale per ottenere proiezioni sia antero-posteriori che laterali.
2. Procedura operativa
- Riduzione delle fratture: Mantenere la trazione e la rotazione interna della gamba omolaterale sotto il controllo dell'intensificatore d'immagine.
- Avvolgere il paziente per la procedura standard del chiodo femorale. Disinfettare il campo chirurgico con iodio povidone, estendendosi longitudinalmente dal margine costale al piede e trasversalmente dalla linea mediana anteriore oltre la colonna vertebrale posteriore.
- Posiziona strategicamente quattro asciugamani sterili.
- Coprire l'anca posterolaterale con la prima, la regione inguinale con la seconda e avvolgere la parte anteriore e laterale della coscia con la terza e la quarta, fissandole con mollette per asciugamani o teli adesivi.
- Estendere il campo sterile con fogli centrali, quindi centrare un ampio telo fenestrato sull'anca mentre si incapsula l'arto distale utilizzando una calza sterile e una benda elastica.
- Praticare un'incisione cutanea longitudinale di circa 3-5 cm di lunghezza, posizionandola a 2-3 cm prossimalmente all'apice trocanterico ed estendendosi lungo l'asse della diafisi femorale. Sezionare la fascia del gluteo medio. Palpare la punta del grande trocantere.
- Scegli un punto di ingresso ideale sulla punta del grande trocantere. In fluoroscopia anteroposteriore (AP), allineare il punto di ingresso con la punta trocanterica; In fluoroscopia laterale, confermare l'allineamento assiale con il canale midollare centrando il punto di ingresso all'interno del profilo trocanterico.
- Posiziona la punta del punteruolo nel punto di ingresso ideale. Quindi praticare una piccola incisione nel sito del tubo di posizione distale e inserire un filo personalizzato da 3 mm attraverso il tubo. Confermare il posizionamento della punta del filo K lungo il lato del femore.
- Far avanzare il filo personalizzato alla profondità corretta per compensare il valgo del femore prossimale. Sotto la vista A-P e la vista laterale, confermare l'estensione della punta del punteruolo e la continuazione della cavità midollare femorale.
- Inserire un filo guida di 2,5 mm di diametro attraverso il tubo del punteruolo nella cavità midollare femorale con una profondità di circa 15 cm. Controllare la posizione del filo guida sotto l'intensificatore d'immagine.
- Gira e spingi o picchietta delicatamente con un martello per aprire la corteccia prossimale, mantenendo la punta del punteruolo al livello del piccolo trocantere durante il processo.
- Fissare il chiodo endomidollare alla maniglia di inserimento utilizzando il meccanismo di bloccaggio prossimale filettato. Allineare l'estremità prossimale del chiodo con l'interfaccia di accoppiamento dell'impugnatura e fissare la connessione serrandola con una chiave limitatrice di coppia.
- Inserire il chiodo intramidollare allineando la sua estremità prossimale a filo con la punta del trocantere maggiore e terminando l'estremità distale alla giunzione metafisario-diafisaria dell'asta femorale, mantenendo uno spazio di 10-20 mm prossimale ai condili femorali.
- Verificare la riduzione della frattura e la posizione di blocco prossimale sotto l'intensificatore di immagine. Montare il braccio di mira sull'impugnatura.
- Inserire il filo guida e verificare la profondità e la posizione del chiodo per la lama elicoidale o la vite. Dopo aver inserito la lama o la vite prossimale, completare il bloccaggio distale.
3. Post-operazione
- Definire la durata operatoria come l'intervallo tra l'incisione cutanea iniziale e l'applicazione finale della medicazione. Registra il tempo totale di fluoroscopia in secondi utilizzando le macchine con arco G.
- Documentare il tasso di successo dell'inserimento una tantum del filo guida dalle cartelle chirurgiche per l'analisi.
- Ottenere radiografie ogni 3-4 settimane fino a quando non si ottiene la guarigione ossea e giudicare attraverso i criteri radiografici di guarigione della frattura5.
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Risultati
Dati demografici della coorte
Tra giugno 2020 e febbraio 2023, 40 pazienti (21 maschi e 19 femmine) con un'età media di 52 anni (range 20-63) sono stati ricoverati all'ospedale Tongji con fratture intertrocanteriche del femore. I pazienti sono stati trattati con un'inchiodatura intramidollare bloccante con l'aiuto di un apparecchio di guida di nuova concezione o di un apparecchio di guida convenzionale. Sulla base dell'apparato di guida utilizzato durante l'operazione, i pazienti sono stati divisi in ...
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Discussione
L'intertrocanterico del femore è un pilastro importante per il carico attraverso il sistema scheletrico. L'area è soggetta a fratture dovute a traumi di alto livello nei giovani e traumi banali negli anziani. Il principio nella gestione delle fratture intertrocanteriche è una buona riduzione e una forte fissazione interna. Le opzioni contengono la fissazione extramidollare e intramidollare 6,7. Per le fratture intertrocanteriche ...
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Punteruolo con posizionatore distale | Nella casa | N/A | Il punteruolo serve a guidare l'inserimento del filo e ad aprire l'osso femorale. |
| Sistema Gamma3 | Stryker | 603611 | Il sistema Gamma3 ha lo scopo di ottenere osteosintesi funzionalmente stabili e la stabilizzazione di ossa e frammenti ossei |
| Set di strumenti chirurgici per l'articolazione dell'anca | Shanghai Jinzhong Surgical Instruments Co., Ltd. | P24020 | Il set di strumenti chirurgici per l'articolazione dell'anca serve a facilitare le procedure chirurgiche che prevedono l'inchiodamento intramidollare bloccato per il trattamento delle fratture femorali intertrocanteriche. |
| Intensificatore di immagine (G-arm) | Swemac imaging | 04-7100020A | L'intensificatore di immagine (G-arm) serve per ottenere sia proiezioni antero-posteriori che laterali. |
| Iodio povidone | Wuhan Operation Fine Chemical Co., Ltd | WYH001 | Iodio povidone è quello di disinfettare il campo chirurgico. |
| PFNA | DePuy Synthes | 04.045.870S | PFNA consente un approccio intramidollare per la fissazione delle fratture del femore. |
Riferimenti
- Sing, C. W., et al. Global epidemiology of hip fractures: Secular trends in incidence rate, post-fracture treatment, and all-cause mortality. J Bone Miner Res. 38 (8), 1064-1075 (2023).
- Zhou, Y., et al. Different surgical interventions for unstable intertrochanteric fracture of the femur: Network meta-analysis. Medicine (Baltimore). 103 (37), e39676(2024).
- Ma, J. X., et al. Comparison of clinical outcomes with InterTan vs Gamma nail or PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures: A meta-analysis. Sci Rep. 7 (1), 15962(2017).
- Laverdière, C., et al. Augmented-reality-guided insertion of sliding hip screw guidewire: a preclinical investigation. Can J Surg. 65 (3), E381(2022).
- Aygün, Ü, et al. An overview of patients with intertrochanteric femoral fractures treated with proximal femoral nail fixation using important criteria. BMC Musculoskelet Disord. 25 (1), 1051(2024).
- Cai, L., Wang, T., Di, L., Hu, W., Wang, J. Comparison of intramedullary and extramedullary fixation of stable intertrochanteric fractures in the elderly: a prospective randomised controlled trial exploring hidden perioperative blood loss. BMC Musculoskelet Disord. 17 (1), 475(2016).
- Sanders, D., et al. A multicenter randomized control trial comparing a novel intramedullary device (InterTAN) versus conventional treatment (sliding hip screw) of geriatric hip fractures. J Orthop Trauma. 31 (1), 1-8 (2017).
- Zeelenberg, M. L., et al. Extramedullary versus intramedullary fixation of stable trochanteric femoral fractures: a systematic review and meta-analysis. Arch Orthop Trauma Surg. 143 (8), 5065-5083 (2023).
- Yu, W., et al. Proximal femoral nails anti-rotation versus dynamic hip screws for treatment of stable intertrochanteric femur fractures: an outcome analyses with a minimum 4 years of follow-up. BMC Musculoskelet Disord. 17, 222(2016).
- Guo, Y., Yang, H. P., Dou, Q. J., He, X. B., Yang, X. F. Efficacy of femoral nail anti-rotation of helical blade in unstable intertrochanteric fracture. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 21 (3 Suppl), 6-11 (2017).
- Shu, W. B., Zhang, X. B., Lu, H. Y., Wang, H. H., Lan, G. H. Comparison of effects of four treatment methods for unstable intertrochanteric fractures: A network meta-analysis. Int J Surg. 60, 173-181 (2018).
- Yang, Y., et al. Comparative study of a novel proximal femoral bionic nail and three conventional cephalomedullary nails for reverse obliquity intertrochanteric fractures: a finite element analysis. Front Bioeng Biotechnol. 12, 1393154(2024).
- McKee, M. D., Waddell, J. P. Intramedullary nailing of femoral fractures in morbidly obese patients. J Trauma. 36 (2), 208-210 (1994).
- Robioneck, M. W., et al. Development of early complications after treatment of trochanteric fractures with an intramedullary sliding hip screw in a geriatric population. Eur J Trauma Emerg Surg. 50 (2), 329-337 (2024).
- Joo, Y. B., Jeon, Y. S., Lee, W. Y., Chung, H. J. Risk factors associated with intraoperative iatrogenic fracture in patients undergoing intramedullary nailing for atypical femoral fractures with marked anterior and lateral bowing. Medicina (Kaunas). 59 (4), 735(2023).
- Tucker, M. C., Schwappach, J. R., Leighton, R. K., Coupe, K., Ricci, W. M. Results of femoral intramedullary nailing in patients who are obese versus those who are not obese: a prospective multicenter comparison study. J Orthop Trauma. 21 (8), 523-529 (2007).
- Ostrum, R. F. A greater trochanteric insertion site for femoral intramedullary nailing in lipomatous patients. Orthopedics. 19 (4), 337-340 (1996).
- Ostrum, R. F., Marcantonio, A., Marburger, R. A critical analysis of the eccentric starting point for trochanteric intramedullary femoral nailing. J Orthop Trauma. 19 (10), 681-686 (2005).
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