Articolo metodologico

Esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune in pazienti con una precedente storia di chirurgia delle vie biliari

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DOI:

10.3791/64888

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10 febbraio 2023

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1Department of Hepatobiliary Surgery, The First Affiliated Hospital, Jinan University, 2Department of General Surgery, The Affiliated Shunde Hospital, Jinan University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

La chirurgia programmata basata su metodi chirurgici e marcatori anatomici aiuta a ridurre i tempi operativi, ridurre le complicanze e migliorare la sicurezza dell'intervento chirurgico. Questo studio ha studiato e riassunto i metodi chirurgici e i marcatori anatomici dell'esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune in pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari.

Abstract

Per la coledocolitiasi ricorrente, le aderenze addominali in precedenti interventi chirurgici portano a cambiamenti nelle strutture anatomiche e una lesione secondaria si verifica facilmente quando si esegue un'altra operazione per l'esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune (LCBDE), che una volta era considerata una controindicazione relativa. In considerazione dei limiti dell'attuale tecnica chirurgica, questo studio ha riassunto gli approcci chirurgici e i punti di riferimento anatomici cruciali per il reintervento per LCBDE. Sono stati proposti quattro approcci chirurgici generali per esporre il dotto biliare comune, tra cui l'approccio del legamento teres epatis, l'approccio del legamento duodenale epatico anteriore, l'approccio del legamento duodenale epatico destro e l'approccio ibrido. Inoltre, questo studio ha evidenziato sette punti di riferimento anatomici cruciali: il peritoneo parietale, la sierosa gastrointestinale, il legamento teres hepatis, il margine inferiore del fegato, l'antro gastrico, il duodeno e la flessione epatica del colon, che sono stati utili per separare in modo sicuro le aderenze addominali ed esporre il dotto biliare comune. Inoltre, per abbreviare il tempo della coledotototomia, è stato applicato in modo innovativo un metodo sequenziale per la rimozione dei calcoli nel dotto biliare comune. Padroneggiare gli approcci chirurgici di cui sopra, compresa l'identificazione di punti di riferimento anatomici cruciali e l'adozione del metodo sequenziale, migliorerà la sicurezza del reintervento per LCBDE, ridurrà i tempi operativi, promuoverà il rapido recupero dei pazienti, ridurrà le complicanze postoperatorie e contribuirà alla divulgazione e all'applicazione di questa tecnica.

Introduzione

La coledocolitiasi è una delle malattie delle vie biliari più comuni, con un alto tasso di recidiva1. Poiché la coledocolitiasi ricorrente spesso coinvolge calcoli multipli, insieme al fatto che la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) / sfinterotomia endoscopica (EST) può danneggiare la funzione dello sfintere di Oddi e causare ripetute infezioni retrograde del tratto biliare, i pazienti con coledolitiasi ricorrente spesso richiedono due o più operazioni chirurgiche2.

Con la divulgazione della chirurgia mini-invasiva e il progresso delle tecniche laparoscopiche, l'esplorazione laparoscopica del dotto biliare comune (LCBDE) è stata ampiamente utilizzata nella pratica clinica, grazie a vantaggi come traumi minimi, rapido recupero e conservazione della funzione dello sfintere di Oddi3. Le aderenze addominali nei pazienti con coledocolitiasi ricorrente portano a cambiamenti nella struttura anatomica, quindi questi pazienti sono suscettibili a una lesione secondaria in una successiva esplorazione del dotto biliare. Pertanto, le aderenze addominali sono state considerate una controindicazione della chirurgia laparoscopica 4,5. Con l'ulteriore sviluppo tecnologico, è stato confermato preliminarmente che LCBDE è fattibile in pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari 6,7,8.

Tuttavia, gli studi pertinenti sono stati limitati e sono ancora necessarie ricerche più approfondite su questa tecnica chirurgica. Le operazioni programmate per LCBDE sono spesso carenti, soprattutto per i pazienti con estese aderenze addominali. Sulla base di questa situazione, il presente studio mira a sviluppare una procedura programmata studiando gli approcci chirurgici e i punti di riferimento anatomici di LCBDE in pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari. Un'operazione programmata basata su approcci chirurgici e punti di riferimento anatomici può aiutare ad abbreviare l'operazione, ridurre le complicanze e migliorare la sicurezza chirurgica 9,10.

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Protocollo

Sono stati inclusi un totale di 177 pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari sottoposti a LCBDE tra settembre 2010 e dicembre 2021. Questo studio è stato approvato dal comitato di revisione istituzionale del primo ospedale affiliato dell'Università di Jinan. Tutti i pazienti hanno fornito il consenso informato scritto.

1. Criteri di inclusione

  1. Includere pazienti con più di due calcoli nel dotto biliare comune (CBD).
  2. Includi pazienti con pietre di CBD che hanno un diametro totale di ≥20 mm.
  3. Includere pazienti con un diametro CBD di ≥10 mm.

2. Criteri di esclusione

  1. Escludere i pazienti con epatolitiasi.
  2. Escludere i pazienti con colangite suppurativa ostruttiva acuta.
  3. Escludere i pazienti con funzionalità epatica di Child-Pugh di classe B o classe C.
  4. Escludere i pazienti con anastomosi biliare simultanea programmata.
  5. Escludere i pazienti con intolleranza all'anestesia generale a causa di una cattiva condizione generale.

3. Preparazione preoperatoria

  1. Somministrare esami del sangue preoperatori tra cui un esame emocromocitometrico completo, test di funzionalità epatica e renale e test di funzionalità della coagulazione.
  2. Somministrare ecografia Doppler epatobiliare preoperatoria, tomografia computerizzata addominale superiore (TC) e colangiopancreatografia a risonanza magnetica (MRCP).

4. Istituzione di pneumoperitoneo e posizionamento di trocar in anestesia generale con intubazione tracheale

  1. Utilizzare un ago Veress per stabilire lo pneumoperitoneo di routine (metodo Veress)11.
    1. Fare un'incisione lunga 10 mm sulla pelle sotto l'ombelico, quindi bloccare e sollevare la pelle su entrambi i lati dell'incisione. Inserire l'ago di Veress nella cavità addominale attraverso l'incisione. Quindi, iniettare anidride carbonica gassosa e mantenere una pressione di pneumoperitoneo di 12 mmHg.
  2. Se il metodo Veress non riesce, passare al metodo open (metodo Hasson)11.
    1. Utilizzando il metodo laparotomia convenzionale, incidere la parete addominale strato per strato fino alla profondità lungo l'incisione cutanea effettuata con il metodo Veress per raggiungere la cavità addominale. Posizionare la porta di osservazione nella cavità addominale attraverso questa incisione. Iniettare anidride carbonica gassosa e mantenere una pressione di pneumoperitoneo di 12 mmHg.
  3. Posizionare la porta di osservazione (il primo trocar) attorno all'ombelico il più lontano possibile per esplorare completamente la cavità addominale. Allo stesso tempo, tenere il primo trocar ad almeno 5 cm di distanza dalla precedente incisione aperta, o almeno 2 cm di distanza dalla precedente incisione laparoscopica, per evitare danni all'intestino aderente alla parete addominale.
  4. In base alla situazione di adesione osservata nell'esplorazione della cavità addominale, disporre i trocar tipicamente in una forma triangolare con l'area chirurgica come bersaglio. Allo stesso tempo, prendere in considerazione la separazione delle aderenze, la litotomia coledocoscopica e il tubo a T e l'abitazione del tubo di drenaggio.

5. Approcci chirurgici

  1. Approccio del legamento rotondo epatico: separare e rilasciare le aderenze addominali lungo il legamento rotondo epatico al margine epatico inferiore e quindi all'ilo epatico per esporre il CBD.
  2. Approccio del legamento epatoduodenale anteriore: separare il duodeno dall'ilo epatico verso il basso per esporre il CBD anteriormente al legamento epatoduodenale.
  3. Approccio del legamento epatoduodenale destro: separare la flessione epatica del colon, aderente all'ilo epatico, dall'ilo epatico, partendo dal lato laterale destro del legamento epatoduodenale verso il basso per esporre l'area tra lo spazio subepatico destro e il forame omentale, determinando così la posizione del CBD.
  4. Approccio ibrido: combina due o tre degli approcci precedenti.
    NOTA: Questo dipende principalmente dalla posizione di adesione.
    1. Se c'è adesione nel mezzo della parete addominale anteriore, utilizzare l'approccio del legamento rotondo epatico.
    2. Se c'è adesione nella parte anteriore e su entrambi i lati del CBD, utilizzare l'approccio del legamento epatoduodenale anteriore.
    3. Se c'è adesione nell'addome superiore destro, utilizzare l'approccio legamentoso epatoduodenale destro.
    4. Se c'è un'adesione estesa nella cavità addominale, utilizzare l'approccio ibrido. L'approccio ibrido è il metodo più comunemente usato in questo studio.
    5. Utilizzare i tre approcci precedenti in modo flessibile e alternativo e iniziare la separazione da vicino a lontano, da semplice a complesso e da tessuti sciolti a tessuti aderenti e densi.

6. Separazione dell'adesione ed esposizione al CBD in base a punti di riferimento anatomici

  1. Peritoneo parietale e sierosa gastrointestinale: utilizzare una pinza di presa non invasiva per bloccare e tirare il tratto gastrointestinale aderente alla parete addominale con un'appropriata tensione di trazione, separare e rilasciare le aderenze vicino al peritoneo parietale e lontano dalla sierosa gastrointestinale.
    1. Separare le aderenze sciolte con una dissezione smussata o un bisturi ultrasonico e rilasciare le aderenze dense o le aderenze che coinvolgono l'intestino con le forbici per evitare danni termici (Figura 1).
  2. Legamento rotondo epatico: nei pazienti con una storia di chirurgia delle vie biliari, ci sono spesso aderenze reciproche tra l'antro gastrico, il duodeno, il fegato e la parete addominale. Trova il margine epatico inferiore separando le aderenze verso l'alto lungo il legamento rotondo epatico ed espongi l'antro gastrico e il duodeno (Figura 2 e Figura 5).
  3. Margine epatico inferiore: dopo aver esposto il margine epatico inferiore attraverso il legamento rotondo epatico, separare le aderenze verso il basso lungo la superficie viscerale del fegato ed esporre ulteriormente l'antro gastrico e il duodeno. Separare le aderenze in questa posizione vicino al fegato, secondo il principio di danneggiare il fegato piuttosto che il tratto gastrointestinale se la lesione è inevitabile (Figura 3, Figura 4 e Figura 5).
  4. Antro gastrico e duodeno: L'antro gastrico e il primo e il secondo segmento del duodeno tendono a salire e sigillare la prima regione ilare epatica attraverso aderenze. Separare le aderenze verso il basso lungo la superficie viscerale del fegato dal margine epatico inferiore ed esporre l'antro gastrico e il duodeno. Quindi, abbassare l'antro gastrico e il duodeno per esporre ulteriormente il CBD (Figura 4, Figura 5 e Figura 6).
  5. Flessione epatica del colon: separare le aderenze tra l'omento, l'intestino e la parete addominale dell'addome superiore destro e trovare la flessione epatica del colon. Separare e abbassare la flessione epatica del colon dal margine epatico inferiore destro. Esporre il CBD separando le aderenze dallo spazio subepatico destro al forame omentale (Figura 3).

7. Litotomia sequenziale

  1. Litotomia laparoscopica con pinza: spingere il segmento inferiore del CBD usando una pinza non invasiva e spremere le grandi pietre verso l'incisione del CBD. Estrarre le pietre direttamente con una pinza.
  2. Litotomia laparoscopica tramite estrazione con cesto cieco: inserire il cesto di pietra nel CBD e aprirlo. Quindi, tirare il cestello su e giù ripetutamente senza assistenza coledocoscopica. Estrai le pietre che non possono essere schiacciate verso l'incisione CBD tramite estrazione del cesto cieco, che riduce sostanzialmente il tempo della litotomia coledoscopica.
  3. Rimozione della pietra lavando il CBD con soluzione salina: inserire un tubo di silicone nel CBD. Utilizzare una siringa da 50 ml per iniettare soluzione salina nel CBD attraverso il tubo di silicone e scovare le piccole pietre.
  4. Litotomia coledocoscopica: inserire il coledocoscopio nel CBD e iniettare continuamente soluzione salina attraverso il canale di lavaggio del coledocoscopio. Metti il cestello di estrazione della pietra nel CBD attraverso il canale dello strumento del coledocoscopio e aprilo, quindi estrai le pietre sotto la visione diretta del coledocoscopio.
  5. Litotripsia: in base al diametro del CBD, inserire la guaina del nefroscopio di dimensioni appropriate nel CBD attraverso la porta di puntura addominale. Quindi, inserire il nefroscopio nel dotto biliare comune attraverso la guaina e iniettare continuamente soluzione salina.
    1. Eseguire litotrissia balistica pneumatica o litotrissia laser ad olmio sotto la visione diretta del nefroscopio.

8. Sutura primaria a T-tube o CBD

  1. Sutura primaria del CBD per i pazienti con un effetto definito dopo litotomia, un diametro del CBD di ≥10 mm e nessuna stenosi evidente del segmento inferiore del CBD.

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Risultati

Questo studio ha incluso 177 pazienti (età media: 61,74 ± 5,97 anni), di cui 79 maschi e 98 femmine. Un totale di 69 pazienti aveva una storia di colecistectomia aperta (OC); 36 pazienti avevano una storia di OC e esplorazione del dotto biliare comune aperto (OCBDE); otto pazienti avevano una storia di OC, OCBDE ed epatectomia del lobo sinistro (LLH); tre pazienti avevano una storia di OC, OCBDE e coledocojejunostomia; 42 pazienti avevano una storia di colecistectomia laparoscopica (LC); sette pazienti avevano una storia...

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Discussione

La causa più comune di coledocolitiasi sono le pietre che cadono nel CBD attraverso la cistifellea, mentre alcune pietre di CBD possono provenire dal CBD stesso1. Il tasso di incidenza della coledocolitiasi nei pazienti dopo colecistectomia è del 10%-18% e il 4%-24% dei pazienti con coledocolitiasi ha una recidiva dopo la prima litotomia e spesso richiede ripetuti interventi chirurgici12,13. Dalla prima applicazione di LCBDE nel 1991, è st...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni della Medical Scientific Research Foundation della provincia del Guangdong (n. A2021091), dei fondi di ricerca fondamentale per le università centrali (n. 21622312), del progetto di ricerca di base e applicata del programma di ricerca di base di Guangzhou (n. 2023A04J01111), del progetto di costruzione specialistica di punta-chirurgia generale del primo ospedale affiliato dell'Università di Jinan (n. 711003), e la Fondazione speciale per lo sviluppo della ricerca scientifica dell'ospedale affiliato Shunde dell'Università di Jinan (n. 202101004).

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Coledocoscopio elettronicoOlympusCHF-V/
Bisturi armonicoEthcionHAR36/
Cesto in pietraCuocoNTSE-045065-UDH/

Riferimenti

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