Nell'era odierna della medicina di precisione personalizzata, l'obiettivo del cardiologo clinico dovrebbe essere quello di determinare la causa alla base dei sintomi del paziente e di avviare la terapia più appropriata al fine di migliorare i sintomi e la prognosi. Questo vale per molte, se non tutte, le aree della medicina, ma è particolarmente impegnativo nelle aree in cui ci sono ancora prove limitate. In cardiologia, una di queste aree è rappresentata dai pazienti con angina e arterie coronarie non ostruite (ANOCA), di cui un sottogruppo consistente può avere ischemia miocardica dimostrabile (INOCA) ai test non invasivi o invasivi ma senza stenosi epicardiche emodinamicamente rilevanti.
Negli ultimi anni sono stati fatti importanti progressi in questo campo ed è ormai diventato evidente che i pazienti con ANOCA rappresentano un gruppo eterogeneo con meccanismi di angina1 diversi e spesso sovrapposti. Questi gruppi con meccanismi diversi sono stati etichettati come "endotipi" e lo studio randomizzato CorMicA ha dimostrato che la medicina stratificata, compresi i test di funzionalità coronarica e il trattamento meccanicisticamente legato all'endotipo del paziente, può migliorare i sintomi e la qualità della vita2. Sebbene siano in corso diversi altri studi riguardanti il trattamento dei pazienti con ANOCA (ad esempio, EXAMINE-CAD e ILIAS-ANOCA), la definizione di questi endotipi e lo sviluppo di protocolli diagnostici sono stati impegnativi. Il Coronary Vasomotion Disorders Study Group (COVADIS) ha pubblicato diversi suggerimenti per standardizzare la nomenclatura e le definizioni per la diagnosi dei disturbi vasomotori coronarici3,5. Nonostante queste pubblicazioni, gli approcci diagnostici nei pazienti con ANOCA variano ancora da un centro all'altro. L'attuale collezione di metodi JoVE è stata composta per (a) descrivere l'attuale armamentario diagnostico invasivo per la valutazione dei pazienti con ANOCA, (b) stimolare i ricercatori clinici ad adottare questi protocolli e (c) evidenziare gli approcci più praticabili e utili in cardiologia clinica.
Le attuali linee guida ESC raccomandano una valutazione wire-based del microcircolo coronarico e test di provocazione intracoronarica per lo spasmo coronarico nei pazienti con ANOCA (entrambe le raccomandazioni di classe IIa)4,5. Ang et al.6 descrivono bene come queste valutazioni possano essere eseguite utilizzando un filo intracoronarico con la capacità di misurare la pressione e il flusso seguiti dal test dello spasmo con acetilcolina. Questo approccio utilizza il filo di pressione X di Abbott e la valutazione della riserva di flusso coronarico (CFR) e dell'indice di resistenza microvascolare (IMR) viene eseguita prima del test dello spasmo con acetilcolina. Ciò ha il vantaggio che la rilevanza emodinamica di qualsiasi stenosi epicardica intermedia può essere valutata misurando la riserva di flusso frazionario (FFR) e/o il rapporto del ciclo completo a riposo (RFR) contemporaneamente alla valutazione della funzione microvascolare coronarica. Inoltre, la tecnica della termodiluizione, che utilizza la termodiluizione in bolo, è ampiamente disponibile. Un potenziale svantaggio è il fatto che il test dello spasmo può essere negativo in alcuni pazienti a causa dell'effetto vasodilatatore in corso di qualsiasi nitroglicerina somministrata durante la misurazione iniziale dei suddetti indici di fisiologia coronarica (FFR, RFR, CFR e IMR). Tuttavia, al momento del test dell'acetilcolina, questo effetto può spesso essere già trascurabile.
In particolare, la resa diagnostica dei test di funzionalità coronarica fornisce circa il 30% di risultati positivi per un CFR/IMR anormale rispetto a circa l'80% per il test dello spasmo1. Pertanto, da un punto di vista clinico, il test dello spasmo può essere preferito come test iniziale, poiché la probabilità di un risultato anomalo e, quindi, di trovare la diagnosi può essere maggiore. Questo approccio è presentato in un altro articolo di Seitz et al.7, in cui il test dello spasmo con acetilcolina è seguito dal test dell'adenosina per la valutazione della CFR e della resistenza microvascolare iperemica (HMR). A differenza di Ang et al.6, il loro protocollo utilizza un filo Doppler per misurare la velocità del flusso sanguigno coronarico invece di un filo di termodiluizione. Sebbene entrambi i fili siano in grado di misurare il CFR, la loro precisione diagnostica non è la stessa. Studi recenti hanno dimostrato che il CFRDoppler è più accurato del CFRThermo utilizzando la tomografia a emissione di positroni (PET) [15O]H2O come gold standard8. Tuttavia, va detto che ottenere un buon segnale Doppler a volte può essere difficile. Ci sono anche differenze sostanziali negli indici di resistenza microvascolare valutati dalla tecnica Doppler, che fornisce valori di HMR basati sulla velocità del flusso sanguigno coronarico, e dalla tecnica di termodiluizione, che fornisce valori di IMR basati sul tempo di transito del bolo coronarico9. Mentre IMR e HMR hanno automaticamente soglie diverse a causa delle loro diverse unità, dati recenti suggeriscono l'uso di soglie diverse anche per CFRDoppler e CFRThermo 9. Di conseguenza, un intervallo di CFR di <2,0 può essere considerato anormale utilizzando CFRDoppler, mentre un cutoff di <2,5 può essere considerato anormale, con una zona grigia di 2,0-2,5, utilizzando CFRThermo. Questa non è una limitazione del CFR; piuttosto, le differenze rappresentano raffinamenti logici che riflettono le differenze nella metodologia. Sono necessari ulteriori studi per migliorare la nostra comprensione dei significati diagnostici e prognostici di questi diversi indici.
Un'aggiunta interessante ai test di provocazione dello spasmo con acetilcolina è la cosiddetta ri-sfida con acetilcolina, che è ben riassunta da Feenstra et al.10. L'approccio di re-challenge comprende la risomministrazione della stessa dose di acetilcolina che ha portato allo spasmo coronarico dopo un'iniezione intracoronarica di nitroglicerina. Questo approccio ha recentemente dimostrato di fornire importanti informazioni sullo spasmo microvascolare concomitante nei pazienti con spasmo epicardico, nonché sull'efficacia della nitroglicerina per prevenire lo spasmo coronarico nei singoli pazienti11. Questa tecnica di re-challenge con acetilcolina può essere un'aggiunta preziosa ai test di funzionalità coronarica poiché può essere utile per la farmacoterapia mirata.
Un gruppo particolarmente impegnativo tra i pazienti con disturbi vasomotori coronarici è quello con spasmo microvascolare coronarico. Questo perché lo spasmo microvascolare non può essere visualizzato in vivo nell'uomo e, quindi, sono necessarie prove indirette. Mentre l'attuale valutazione clinica include la riproduzione dei sintomi del paziente e qualsiasi spostamento ischemico dell'ECG durante il test dell'acetilcolina senza documentazione di spasmo epicardico5,12, possono essere utili prove più oggettive per fare la diagnosi. Takahashi et al.13 presentano la misurazione della produzione di lattato miocardico durante il test dello spasmo. Nei pazienti che soddisfano i criteri clinici per lo spasmo microvascolare, il prelievo di sangue del seno coronarico può rivelare la produzione di lattato miocardico come prova più oggettiva per l'ischemia miocardica microvascolare. Tuttavia, questa evidenza arriva al costo di una strumentazione aggiuntiva del seno coronarico. Inoltre, c'è una certa variabilità nelle misurazioni, che indica che anche i pazienti che soddisfano i criteri clinici per lo spasmo microvascolare potrebbero non essere tutti uguali quando vengono valutati i loro campioni di sangue del seno coronarico.
Infine, l'articolo di Konst et al.14 descrive gli attuali sviluppi nella misurazione del flusso sanguigno coronarico e della resistenza. Come accennato in precedenza, queste misurazioni possono essere eseguite utilizzando la tecnica del bolo-termodiluizione. La quantificazione del flusso sanguigno coronarico assoluto derivato dalla termodiluizione continua e della resistenza potrebbe rappresentare un progresso diagnostico rispetto alle misure fisiologiche standard attualmente utilizzate. Sebbene la tecnica della termodiluizione continua sia attualmente utilizzata solo per scopi di ricerca e sia necessario un microcatetere aggiuntivo per le misurazioni, la tecnica contribuirà a una migliore comprensione della disfunzione microvascolare. È interessante notare che è stato recentemente dimostrato che l'iperemia dovuta all'infusione continua di soluzione fisiologica in questo contesto può essere mediata dall'emolisi e dal rilascio di adenosina difosfato dagli eritrociti15.
I pazienti con ANOCA sono frequentemente incontrati nella pratica clinica quotidiana. Dovrebbero essere gestiti secondo le attuali raccomandazioni delle linee guida e dovrebbe essere determinato il disturbo vasomotorio sottostante. Questa determinazione del disturbo di base consente l'uso di una farmacoterapia mirata per migliorare la qualità della vita e i sintomi del paziente. Le sfide future sono (a) la disponibilità di strumenti diagnostici, (b) la semplificazione necessaria per l'uso di questi strumenti nella cardiologia invasiva di routine e (c) l'armonizzazione dei protocolli diagnostici. Questa raccolta di metodi può stimolare la ricerca clinica in questo settore, ma anche aiutare a comprendere i pro e i contro individuali dei diversi approcci diagnostici per sviluppare eventualmente un protocollo unificato.