Decompressione endoscopica completa per ossificazione toracica del legamento flavum combinata con ossificazione durale

Sommario

Descriviamo un intervento chirurgico minimamente invasivo utilizzando un sistema di endoscopia completa per l'ossificazione toracica segmentale singola del legamento flavum, combinata con l'ossificazione durale, presso l'Hebei General Hospital.

Abstract

L'ossificazione del legamento flavum (OLF) può provocare stenosi spinale. La compressione del midollo spinale toracico dovuta a stenosi spinale è una causa comune di mielopatia toracica progressiva nei paesi asiatici. L'incidenza delle complicanze è elevata negli interventi chirurgici di decompressione a cielo aperto per l'OLF toracico. Con l'ossificazione durale (DO), il rischio di complicanze è ancora più elevato nell'OLF toracico. Introduciamo un intervento di decompressione endoscopica completa per l'OLF toracico combinato con l'ossigeno disciolto in anestesia locale. L'emilaminectomia viene eseguita utilizzando prima una fresa ad alta velocità sotto l'endoscopia, quindi la decompressione del canale spinale controlaterale viene completata utilizzando una tecnica "over the top". La resezione DO utilizza la tecnica del guscio d'uovo; dopo che la base del DO è stata tagliata dalla lamina, per la rimozione vengono generalmente utilizzate pinze o rongeurs per lamina. Il difetto durale lasciato dopo la resezione non necessita di riparazione. La funzione neurologica è stata migliorata e non si sono verificate complicazioni come ematoma o dolore al collo. All'imaging, dopo l'operazione non sono state osservate cisti pseudodurali, perdite di liquido cerebrospinale o complicanze della ferita. La chirurgia endoscopica provoca meno danni al complesso legamentoso posteriore, quindi in questo studio non sono stati riscontrati casi di disturbi persistenti di mal di schiena o requisiti secondari di fissazione interna. La decompressione endoscopica completa può ottenere buoni effetti clinici e di imaging nel trattamento dell'OLF toracica con DO.

Introduzione

L'ossificazione del legamento flavum (OLF) è una delle cause più comuni di mielopatia toracica o radicolopatia nei paesi asiatici, soprattutto in Giappone ^1,2. È stato riportato che la prevalenza varia dal 3,8% al 26% nell'Asia orientale ^1,3,4. La decompressione posteriore è raccomandata per il trattamento dell'OLF toracica in base alla sede di compressione e alle sue eziologie⁵. L'ossificazione durale (DO) è un problema difficile nelle procedure chirurgiche⁶; Quando la dura madre è ossificata, aumenta l'incidenza di complicanze chirurgiche come la perdita di liquido cerebrospinale (CSF) e la lesione del midollo spinale o della radice nervosa.

Gli interventi di chirurgia endoscopica sono stati ampiamente utilizzati nel trattamento della stenosi spinale lombare, con risultati clinici soddisfacenti ^7,8,9. Gli interventi di chirurgia endoscopica hanno molti vantaggi. In primo luogo, la conservazione del complesso legamentoso posteriore previene l'instabilità lombare durante queste operazioni. In secondo luogo, le complicanze della guarigione delle ferite legate alla perdita di liquido cerebrospinale si verificano raramente negli interventi chirurgici endoscopici a causa della spessa copertura muscolare. Poiché la colonna vertebrale toracica e lombare hanno caratteristiche anatomiche simili, abbiamo trapiantato questa tecnica sulla colonna vertebrale toracica.

L'OLF è localizzato principalmente nelle vertebre toraciche inferiori, dove il complesso legamentoso posteriore è particolarmente importante a causa della forza di trazione massima¹⁰. Nei casi di ossificazione durale, la perdita di liquido cerebrospinale derivante da difetti durali è inevitabile^11,12. Il tasso di incidenza è del 32% nell'OLF toracico¹¹. La prevenzione del problema della ferita causata dalla perdita di liquido cerebrospinale è un problema preoccupante per i chirurghi spinali.

Introduciamo un intervento di chirurgia di decompressione completamente endoscopica per l'OLF toracica combinata con DO. In questo intervento chirurgico, la decompressione bilaterale del canale spinale si ottiene con una tecnica "over the top". Il DO può essere completamente rimosso senza complicazioni della ferita. L'esito clinico a lungo termine è soddisfacente.

Protocollo

Questo studio è stato approvato dal Comitato Etico dell'Hebei General Hospital. Il consenso informato è stato ottenuto da tutti i singoli partecipanti.

1. Preparazione preoperatoria

1. Chiedere al paziente di simulare la posizione dell'operazione. Far sdraiare il paziente in posizione prona sul letto del malato 3-5 giorni prima dell'operazione. Ammortizza il torace e l'ileo con morbidi cuscini.
2. Pianificare l'intervento sul sistema di archiviazione e comunicazione delle immagini (PACS). Misurare lo spessore della lamina e dell'OLF sulle scansioni di tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica (MRI), in modo che la profondità della finestra ossea sia approssimativamente dimensionata. La distanza di ossificazione sulle immagini TC sagittale può aiutare il chirurgo a determinare l'intervallo superiore e inferiore della finestra (Figura 1).

2. Marcatura cutanea e anestesia

1. Far sdraiare il paziente prono su un tavolo spinale Jackson, con monitoraggio dell'ECG, della pressione sanguigna e della saturazione di ossigeno.
2. Sotto la guida fluoroscopica dell'arco a C, determinare la lesione segmentale e il percorso di puntura. Confermare la lesione segmentale con caratteristiche anatomiche come le costole e l'osteofita. Il bersaglio della puntura è il punto centrale del triangolo formato dai peduncoli superiore e inferiore e dal processo spinoso. Il percorso è di 10°-15° rispetto all'inclinazione della testa (Figura 2).
3. Utilizzare l'anestesia locale.
   1. Utilizzare dexmedetomidina a una concentrazione di 4 μg/mL per un afflusso venoso continuo alla dose di 0,1-0,5 μg/kg/h mediante una micropompa. La proporzione dell'anestetico locale è dello 0,5% di lidocaina e dello 0,25% di ropivacaina.
   2. Al fine di alleviare il dolore del paziente durante la procedura, iniettare più anestetici nei seguenti siti: pelle, fascia, muscolo paraspinale e superficie della lamina vertebrale. La dose di anestetici locali è di 5 ml per la pelle, 8 ml per la fascia, 5 ml per il muscolo paraspinale e 8 ml per la superficie della lamina vertebrale.

3. Stabilimento della guaina di lavoro

1. Praticare un'incisione chirurgica a circa 40-60 mm dalla linea mediana con una lama chirurgica n. 11. Incidere bruscamente la fascia. Utilizzare l'asta di guida con una testa smussata per la foratura. Confermare il bersaglio mediante fluoroscopia con arco a C (Figura 3).
2. Inserire la guaina di lavoro sulla superficie della lamina lungo l'asta di guida. Inchiodare delicatamente un filo di Kirschner di 2,5 mm di diametro nella lamina con il martello come pennarello (Figura 4).

4. Operazione endoscopica

1. Appendere una sacca per l'irrigazione contenente 2 L di soluzione salina allo 0,9% a circa 1-1,5 m sopra il paziente. Collegare la sacca all'endoscopio con un tubo per trasfusione. La soluzione salina continua viene trasfusa all'endoscopia, che può fornire una visione chiara per l'operazione endoscopica.
2. Utilizzare la sonda di elettrocoagulazione bipolare per staccare il tessuto molle che copre la superficie della lamina vertebrale ed estrarla con una pinza per esporre l'osso corticale della lamina vertebrale. Cerca il piccolo foro lasciato dal filo di Kirschner sotto l'endoscopia come segno (Figura 5).
3. Trova il confine laterale del processo articolare. Macinare l'osso corticale della lamina vertebrale da rimuovere con una fresa ad alta velocità per segnare il confine della finestra ossea. Prendere il diametro della fresa come una scala (Figura 6).
4. Macinare la metà mediale della faccetta articolare e la lamina omolaterale con una fresa ad alta velocità. Durante il processo di macinazione, gli strati della lamina vertebrale possono essere osservati come osso corticale, osso spongioso e osso corticale interno. Dopo questo passaggio, si può vedere il legamento flavum ossificato o il legamento flavum ipertrofico morbido con colori diversi rispetto all'osso corticale (Figura 7).
5. Macinare delicatamente l'ossificazione con una fresa ad alta velocità. Durante il processo di macinazione, utilizzare la sonda o il gancio in modo intermittente per verificare se l'ossificazione è allentata. Quando l'ossificazione è allentata, cerca di non premere la bava, ma falla scorrere sulla superficie dell'ossificazione per assottigliarla.
   1. Separare l'ossificazione dal midollo spinale con un uncino e rimuoverla con la pinza o i rongeur (Figura 8).
6. Eseguire la decompressione controlaterale del canale spinale utilizzando la tecnica "over the top".
   1. Macinare lo strato interno di osso sotto il lato dorsale del midollo spinale, la base del processo spinoso, e spingere gradualmente la bava verso il lato controlaterale. Macinare la lamina vertebrale controlaterale per ottenere il processo articolare controlaterale e la parete peduncolare.
      NOTA: Lo spazio sufficiente intorno al midollo spinale e la pulsazione del midollo spinale sono segni di un'adeguata decompressione. Queste operazioni di decompressione vengono eseguite sopra la parte superiore del midollo spinale (Figura 9).
      NOTA: La resezione DO è la parte più difficile di questa operazione.
7. Esporre il confine del DO dai lati cranici e caudali. Quando si macina e si separa l'OLF, c'è adesione tra la dura madre e l'ossificazione. La parte in cui avviene l'adesione è il confine del DO.
   1. Per eliminare facilmente l'ossificazione, macinare l'ossificazione massiccia in pezzi usando la tecnica del guscio d'uovo. Inizia a macinare dal centro e avvicinati gradualmente al midollo spinale, in modo che l'intero blocco diventi un guscio d'uovo¹³.
   2. Isolare l'ossificazione all'incrocio tra l'ossificazione e la lamina (Figura 10).
      NOTA: La giunzione tra l'ossificazione e la lamina viene rotta nel passaggio precedente. Il DO aderisce al midollo spinale e galleggia nel canale spinale.
8. Separare l'ossificazione a forma di guscio d'uovo con un gancio. Afferralo a pezzi con una pinza o una lamina rongeur e rimuovi l'ossificazione dallo spazio tra il DO e il midollo spinale. Il difetto durale lasciato dopo la resezione del DO necessita di riparazione (Figura 11).
9. Verificare che l'intervallo di decompressione sia sufficientemente ampio. Ci sono alcuni segni sotto endoscopia che indicano una decompressione sufficiente. In primo luogo, c'è spazio tra il midollo spinale e la lamina vertebrale ai lati cranico, caudale, omolaterale e controlaterale del canale spinale. In secondo luogo, il midollo spinale può pulsare liberamente sotto endoscopia (Figura 12).
10. Utilizzare la sonda di elettrocoagulazione bipolare per coagulare i punti di sanguinamento. I materiali emostatici non sono raccomandati. Verificare che non vi siano spurgi attivi nel campo dell'operazione. Rimuovere lentamente l'endoscopia per evitare la pressione negativa causata da una rapida sospensione, che può causare ernia durale.

5. Cure postoperatorie

NOTA: Il paziente è rimasto a letto per 24 ore dopo l'operazione.

1. Disinfettare la ferita 24 ore dopo l'operazione e sostituire la medicazione. Monitorare la forza muscolare e la sensazione degli arti inferiori entro 48 ore. Somministrare celecoxib per via orale per 1 settimana.
   NOTA: Il paziente poteva alzarsi dal letto con un tutore 24 ore dopo l'operazione.
2. Evita l'esercizio per la schiena per 6 settimane.

Risultati

Da giugno 2017 a dicembre 2020, nel nostro ospedale sono stati eseguiti interventi di decompressione endoscopica completa su quattro pazienti, tra cui un uomo e tre donne di età compresa tra 46 e 72 anni con un'età media di 64,3 anni. Il tempo medio di funzionamento è stato di 185,3 min. Il follow-up medio è stato di 16 mesi. I pazienti hanno sperimentato sollievo dai sintomi della mielopatia. Il punteggio modificato della Japanese Orthopaedic Association (mJOA) è migliorato all'ultimo follow-up. L'indice di soddisfazion...

Discussione

Sebbene la chirurgia toracica endoscopica abbia raggiunto risultati clinici soddisfacenti 10,15,16, ci sono ancora dibattiti su alcuni dettagli dell'operazione, come la sequenza operativa, gli strumenti chirurgici e le capacità di decompressione. La sequenza dell'operazione e la resezione dell'ossigeno disciolto sono le fasi chiave dell'intervento. Alcuni chirurghi preferiscono eseguire prima la...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Sistema di archiviazione e comunicazione delle immagini (PACS)	Fornitore verificato - Neusoft Co., Ltd.	Neusoft PACS	Requisiti dell'immagine: DICOM; Sistema in esecuzione: Windows 7 o Windows 10
Sistema endoscopico	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	Diametro interno:4,3 mm; Diametro esterno: 7,0 mm; Angolo di campo: 80 °; Angolo visivo: 30 °; Lunghezza di lavoro: 181 mm.
Guaina di lavoro	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ 7,2 mm&volte; 178mm
Ago per puntura	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1.6mm× Asta di guida da 150 mm
	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ 7,0 mm&volte;
Rongeur endoscopico	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ 4,0 millimetri&volte;
Sonda per elettrocoagulazione bipolare	ELLIQUENCE	DTF-40
Pinza endoscopica	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	φ 2,5 mm&volte; Gancio
endoscopico	330mm SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ 2,5 mm&volte; Fresa ad alta velocità da 310 mm
	XIYI	MQZ	Φ 3,2 mm&volte; 328 millimetri