Lo shock cardiogeno (CS) ha un alto tasso di mortalità ospedaliera (~40%-50%) che è rimasto sostanzialmente invariato per più di un decennio 1,2. Diversi dispositivi di supporto circolatorio meccanico percutaneo (pMCS) sono stati sviluppati per trattare la CS in modo acuto, nonché per fungere da ponte per l'uso di terapie avanzate come un dispositivo chirurgico di assistenza ventricolare (VAD) o un trapianto di cuore quando il recupero cardiaco nativo fallisce. Come gruppo, i dispositivi pMCS migliorano la perfusione d'organo terminale aumentando la gittata cardiaca (CO). La tabella 1 confronta vari tipi di dispositivi pMCS. In questo editoriale, discutiamo i seguenti dispositivi pMCS: pompa a palloncino intra-aortico (IABP)3, Impella4, TandemHeart5, dispositivo di assistenza ventricolare destra (RVAD)6 e ossigenazione extracorporea a membrana veno-arteriosa (VA-ECMO).
La pompa a palloncino intra-aortico (IABP) è un dispositivo pMCS facile da inserire che funziona secondo il principio della contropulsazione. Migliora il flusso sanguigno coronarico e la perfusione sistemica e riduce il postcarico ventricolare sinistro (LV). Sulla base dei risultati dello studio IABP-SHOCK II7, che non ha mostrato benefici in termini di mortalità dell'uso di IABP nella CS associata all'infarto miocardico acuto (AMI), le linee guida ACC/AHA del 2013 forniscono una raccomandazione di classe 2a per l'uso di IABP in questi pazienti8. Le linee guida ESC NSTE-ASC del 2020 scoraggiano l'uso di routine di IABP nell'infarto miocardico acuto e nel carcinoma mammario (classe 3b), ma raccomandano di prenderlo in considerazione in pazienti selezionati con complicanze meccaniche dell'infarto miocardico acuto (classe 2a)9.
Il dispositivo Impella utilizza una pompa a vite Archimede a flusso assiale per spingere il sangue dal ventricolo sinistro all'aorta, scaricando così il ventricolo sinistro e aumentando il CO e la perfusione tissutale4. Studi precedenti non hanno mostrato differenze nella mortalità tra Impella e IABP in pazienti con CS10,11 associata all'IMA. Più recentemente, la National Cardiogenic Shock Initiative (NCSI), uno studio a braccio singolo, ha mostrato una sopravvivenza del 72% alla dimissione con un trattamento basato su protocollo di pazienti con CS associata a IMA12. L'NCSI ha utilizzato un protocollo standardizzato che ha sottolineato l'importanza del riconoscimento precoce della CS, l'utilizzo di Impella prima dell'intervento coronarico percutaneo (PCI) e l'uso del cateterismo cardiaco destro per valutare l'emodinamica. Pertanto, la selezione dei pazienti e un approccio basato sul protocollo possono essere fondamentali per ottenere il massimo beneficio dall'uso di questo dispositivo nei pazienti con infarto miocardico miocardico acuto. Le complicanze associate all'uso del dispositivo Impella includono il rischio di sanguinamento del sito di accesso e ischemia acuta degli arti dall'uso di guaine 14F di grande diametro. Un'attenta selezione dei pazienti, dopo aver soppesato i rischi e i benefici, è fondamentale per ottenere i migliori risultati con l'uso di Impella nei pazienti con infarto miocardico miocardico acuto.
Il TandemHeart (TH) bypassa il ventricolo sinistro deviando il sangue dall'atrio sinistro (LA) all'arteria femorale (FA)5. Il TH può fornire una portata fino a 4,5 L/min e può aiutare nel CS refrattario a IABP. Uno studio multicentrico randomizzato di controllo (RCT) ha mostrato un miglioramento dell'emodinamica con TH, ma non è riuscito a mostrare alcuna differenza nella mortalità a 30 giorni rispetto alla IABP nei pazienti che presentavano entro 24 ore dallo sviluppo del CS a causa di IMA e insufficienza cardiaca scompensata13. Kar et al.14 hanno mostrato un miglioramento dell'indice cardiaco da una mediana di 0,52/min/m2 a 3,0 L/min/m2 in 117 pazienti con CS grave refrattario a IABP e/o vasopressori. Tuttavia, sia i tassi di mortalità a 30 giorni che a 6 mesi erano elevati (~40%) in questi pazienti. La maggior parte di questi studi erano a braccio singolo, con pochi pazienti e senza follow-up a lungo termine. Inoltre, l'TH richiede cannule più grandi rispetto a IABP e Impella, il che espone i pazienti a un rischio più elevato di sanguinamento del sito di accesso e ischemia degli arti. Il posizionamento della cannula LA richiede la puntura transettale, che aumenta la complessità dell'inserimento del dispositivo. Gli RCT sono necessari per fornire dati più definitivi per guidare l'uso del TH, e fino ad allora, è importante un'attenta selezione dei pazienti che comporti la ponderazione dei rischi rispetto ai benefici. Alcuni usi specifici per TH includono situazioni in cui è presente un trombo ventricolare sinistro, poiché questo dispositivo bypassa il ventricolo sinistro.
I dispositivi di assistenza ventricolare destra percutanea (pRVAD) comunemente usati includono Impella-RP e ProtekDuo. Impella-RP aiuta ad aumentare la produzione di ventricolo destro spingendo il sangue dal ventricolo destro all'arteria polmonare (PA), riducendo così la pressione di riempimento sul lato destro. ProtekDuo è un dispositivo a doppio lume che devia il sangue dall'atrio destro (RA) al PA, bypassando essenzialmente un ventricolo destro (RV) difettoso. Può essere utilizzato con o senza ossigenatore esterno come parte dell'ECMO. C'è una scarsità di dati sui benefici in termini di mortalità dei pRVAD a causa della novità di questi dispositivi e sono necessari RCT ben pianificati per convalidare i loro benefici.
L'ECMO veno-arteriosa (VA) è costituita da una cannula di afflusso, una pompa centrifuga, un ossigenatore e una cannula di deflusso e di solito fornisce flussi fino a 3-4 L/min. La cannula di afflusso drena il sangue deossigenato dalla vena centrale, che viene fatto passare attraverso un ossigenatore e pompato in un'arteria centrale attraverso la cannula di efflusso. La sopravvivenza alla dimissione ospedaliera con l'uso di VA-ECMO nel CS refrattario varia tra ~30% e 70%15 a seconda dell'eziologia del CS16. Inoltre, a causa dell'uso di cannule di grande diametro, i benefici emodinamici dell'ECMO possono essere compensati dalle sue significative complicanze emorragiche17. Uno studio ECMO-CS su 117 pazienti non ha mostrato un beneficio dell'uso immediato di VA-ECMO rispetto alla terapia conservativa precoce in CS18 grave o in rapido deterioramento. In assenza di RCT su larga scala, l'uso dell'ECMO è solitamente riservato ai pazienti critici per i quali altre modalità di pMCS hanno fallito.
La CS è associata a un alto tasso di mortalità nonostante i significativi progressi nei dispositivi pMCS. Questi dispositivi pMCS possono essere utilizzati per fornire supporto emodinamico nella CS sia in modo acuto che come ponte verso una terapia più definitiva, come l'uso di un VAD durevole o un trapianto cardiaco. L'uso di dispositivi pMCS è afflitto dalla scarsità di RCT su larga scala che mostrano un beneficio in termini di mortalità. Inoltre, l'uso di un accesso di grandi dimensioni per questi dispositivi aumenta il rischio di complicanze del sito di accesso. Pertanto, un'attenta selezione caso per caso del paziente e del dispositivo, valutando i rischi rispetto ai benefici, e un approccio algoritmico sono essenziali per ottenere i migliori risultati possibili fino a quando i dati provenienti da RCT su larga scala non forniranno una guida definitiva sul loro utilizzo.
Tabella 1: Confronto tra diverse modalità di supporto circolatorio meccanico percutaneo.