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Articolo metodologico

Ostruzione del dotto endolinfatico come opzione di trattamento chirurgico per la malattia di Ménière

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DOI:

10.3791/65061

⸱

28 aprile 2023

 ,  ,  ,  , 
1Department of Otorhinolaryngology, Haga Hospital, 2Department of Otorhinolaryngology, Leiden University Medical Centre, 3Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Montreal University Hospital Center (CHUM), University of Montreal, 4Department of Otorhinolaryngology, Bergman Clinics, 5Department of Otorhinolaryngology, Antwerp University Hospital

In questo articolo

Sommario

L'ostruzione del dotto endolinfatico è un metodo chirurgico relativamente nuovo per i pazienti affetti dalla malattia di Ménière. A seguito di una mastoidectomia regolare, il dotto endolinfatico viene identificato e legato utilizzando un emoclip in titanio regolare. L'efficacia di questa procedura è attualmente in fase di valutazione in uno studio randomizzato.

Abstract

L'ostruzione del dotto endolinfatico è un'opzione terapeutica relativamente nuova per la malattia di Ménière, che mira a ridurre gli attacchi di vertigini risparmiando l'udito e l'equilibrio. Dopo una mastoidectomia regolare, viene identificato il canale semicircolare posteriore e viene determinata la linea di Donaldson. Si tratta di una linea che attraversa il canale semicircolare orizzontale, attraversando il canale semicircolare posteriore. Il sacco endolinfatico si trova solitamente in questo sito sotto il canale semicircolare posteriore. L'osso del sacco endolinfatico e la dura vengono assottigliati fino a quando il sacco non viene scheletrato, dopodiché viene identificato il dotto endolinfatico. Il condotto viene quindi bloccato con una clip in titanio. Utilizzando una tomografia computerizzata (TC), la posizione viene confermata. Le visite di follow-up si svolgono 1 settimana, 6 settimane e 1 anno dopo l'intervento. Ad oggi, è stato condotto un solo studio prospettico che valuta questo metodo, confrontando questo nuovo metodo con la decompressione del sacco endolinfatico. I risultati dell'ostruzione del dotto sono promettenti, con il 96,5% dei pazienti liberi da vertigini dopo 2 anni. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche.

Introduzione

La malattia di Ménière (MD) è una malattia invalidante caratterizzata da attacchi di vertigini, sintomi uditivi e perdita dell'udito1. L'idrope endolinfatica nell'orecchio interno è presente nei pazienti con MD, ma l'esatta eziologia della malattia rimane poco chiara. Nella maggior parte dei pazienti, i sintomi si risolvono nel tempo2; Nonostante ciò, la maggior parte dei pazienti cerca un trattamento attivo a causa del modello imprevedibile degli attacchi.

Il trattamento per la MD mira a ridurre gli attacchi di vertigini. Nell'ultimo secolo sono state proposte diverse modalità di trattamento, sia chirurgiche che non chirurgiche. Gli interventi chirurgici distruttivi, come la labirintectomia o la neurotomia vestibolare, sono efficaci nel controllo delle vertigini, ma causano sordità e perdita della funzione vestibolare sull'orecchio operato 3,4. Sono stati studiati interventi chirurgici sul sacco endolinfatico (ES), come la decompressione e lo shunt del sacco, ma nessuno degli interventi proposti si è dimostrato più efficace della chirurgia placebo4.

Nel 2015, Saliba et al. hanno pubblicato i risultati di uno studio randomizzato controllato che confrontava una nuova tecnica, il blocco del dotto endolinfatico (EDB), con la decompressione del sacco endolinfatico (ESD)5. Lo studio ha dato risultati promettenti, con il 96,5% dei pazienti nel gruppo EDB libero da attacchi di vertigini dopo 2 anni. La logica alla base di questa tecnica è che l'ES è almeno in parte responsabile dell'omeostasi disturbata dell'endolinfa e produce un sovraccarico di endolinfa a causa dell'aumento della produzione. Bloccando il dotto endolinfatico (DE), il surplus di endolinfa che si genera nel sacco viene impedito di fluire verso il resto dell'orecchio interno. Questa ipotesi è supportata da studi istologici 6,7,8.

Il fatto che l'EDB sia il trattamento appropriato per un singolo paziente dipende da vari fattori. La preferenza del paziente e la preferenza del chirurgo giocano un ruolo, ma anche le normative sanitarie locali possono influenzare la scelta del trattamento. Nel nostro centro, l'EDB è considerato solo nei pazienti che soffrono di attacchi di vertigini nonostante il trattamento con iniezioni intratimpaniche (IT) con corticosteroidi e se l'emicrania vestibolare è stata esclusa. L'EDB è particolarmente adatto per i pazienti con una buona funzione uditiva che rifiutano il trattamento ablativo. Questo articolo descrive le fasi chirurgiche di questa nuova tecnica e discute la letteratura attualmente disponibile.

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Protocollo

Questo protocollo è utilizzato per uno studio randomizzato controllato che è attualmente in corso nei Paesi Bassi. Lo studio confronta l'ostruzione del dotto endolinfatico (EDB) con la decompressione del sacco endolinfatico (ESD)9. Il protocollo è stato approvato dal comitato etico medico METC Leiden-Den Haag-Delft (numero P20.118) e dal consiglio di amministrazione dell'ospedale, nonché dal comitato etico di ricerca dell'ospedale (Haga Hospital Research Board, T20-108). Tutti i pazienti che hanno partecipato allo studio in cui viene seguito questo protocollo hanno fornito il consenso informato scritto. I risultati di questo studio sono attesi per la fine del 2024.

1. Procedure preoperatorie

  1. Selezione dei pazienti
    1. Verificare che tutti i criteri diagnostici per la malattia di Ménière definita secondo i criteri AAO-HNS siano soddisfatti1. Per essere inclusi in questo studio, selezionare pazienti che hanno subito più di tre attacchi nei 6 mesi precedenti. Gli attacchi devono soddisfare i criteri diagnostici di un attacco1.
    2. Escludere tutti i criteri dell'emicrania vestibolare riportati dal consenso della Bárány Society e dell'International Headache Society10.
    3. A causa della sua natura invasiva, prendere in considerazione questo trattamento solo nei pazienti che hanno fallito il trattamento conservativo. Ciò include almeno due iniezioni intratimpaniche con (qualsiasi tipo di) steroide e almeno 6 settimane di distanza.
    4. In caso di sordità dell'orecchio controlaterale, considerare attentamente questa opzione di trattamento, poiché l'effetto di questo intervento sull'udito non è chiaro. Questo è stato segnalato come riguardante il 2% dei pazienti da Saliba et al.5
  2. Consenso informato
    1. Informare il paziente su: potenziali benefici: riduzione degli attacchi di vertigini; rischi: rischi generali di intervento chirurgico (sanguinamento, infezione della ferita, rischi di anestesia generale), danni all'orecchio interno (sordità, squilibrio), danni ai nervi facciali, perdite di liquido cerebrospinale (CSF) e meningite; e incognite: l'effetto sulla perdita dell'udito, sull'acufene e sulla pienezza uditiva è attualmente sconosciuto. La procedura sembra risparmiare la funzione uditiva 5,11, ma la letteratura è limitata.
  3. Test preoperatori
    1. Eseguire una risonanza magnetica per escludere una lesione retro-cocleare, una TAC, un test dell'udito (PTA) e un'elettrococleografia prima dell'intervento. Prendere in considerazione l'esecuzione di test vestibolari se il paziente ha lamentele di vertigini croniche legate al movimento della testa.
    2. Controllare la TAC per anomalie nell'area dell'intervento chirurgico, come un bulbo giugulare alto. Se è presente un bulbo giugulare alto, è necessario tenerne conto durante il funzionamento. Inoltre, valutare il corso dell'acquedotto vestibolare.
  4. Prendi in considerazione l'utilizzo di una sala operatoria dotata di una TAC.

2. Procedure operative

  1. Allestimento della sala operatoria
    1. Posizionare l'unità di anestesia all'estremità dei piedi del paziente per evitare problemi con la TAC.
    2. Posizionare il pannello di controllo del sistema di neuromonitoraggio intraoperatorio il più lontano possibile dalla testa del paziente per evitare problemi con la TAC.
  2. Eseguire regolari controlli di sicurezza e indurre l'anestesia generale.
    1. Utilizzando l'anestesia controllata (TGA), somministrare propofol (2,5-4 mcg/mL) e remifentanil (0,3-0,5 mg/kg).
    2. Somministrare una dose bassa di miorilassante rocuronio (0,3-0,5 mg/kg), poiché il monitor del nervo facciale viene utilizzato durante l'intervento chirurgico.
    3. Intraoperatoriamente, somministrare 4 mg di ondansetron e 4 mg di desametasone per prevenire la nausea postoperatoria.
    4. Monitorare la profondità dell'anestesia in base all'emodinamica, al polso, alla pressione sanguigna e alla CO2 .
    5. Preparare gli analgesici da somministrare al termine dell'intervento: 1 g di metamizolo o 75 mg di diclofenac.
  3. Posizionare il paziente come per una mastoidectomia: ruotare la testa sul lato controlaterale (45° massimo) con il collo leggermente in flessione.
  4. Preparazione all'intervento chirurgico
    1. Se necessario, radere i peli intorno all'orecchio. Verificare se la membrana timpanica è intatta.
    2. Sterilizzare l'orecchio esterno, il condotto uditivo esterno e la pelle intorno all'orecchio con cloroexidina o povidone. Infiltrarsi nella pelle retro-auricolare con lidocaina al 2%/adrenalina 1:80.000.
    3. Coprire il paziente con teli sterili, lasciando libera l'area chirurgica.
  5. Chirurgia
    1. Praticare un'incisione retroauricolare di 7-8 cm appena dietro il padiglione auricolare utilizzando un bisturi. Allargare gli strati sottocutanei fino a quando il muscolo temporale è visibile sul lato cranico.
    2. Eseguire un lembo di palva (con base anteriore) praticando un'incisione a forma di U sull'osso petroso. Fare attenzione a non danneggiare il muscolo temporale.
    3. Usando una pinza e un raspatorio, staccare il periostio dalla corteccia fino a trovare il condotto uditivo esterno.
    4. Posizionare due divaricatori negli strati di tessuto in modo che l'osso petroso sia esposto. Posizionare gli spandiconcime in una posizione tale che le loro impugnature siano lontane dal luogo dell'operazione.
    5. Eseguire una mastoidectomia a parete del canale utilizzando le frese. Forma un triangolo e scava attraverso la corteccia e identifica le cellule mastoidee. Identifica il seno sigmoideo (caudale) e la dura (cranica) come punti di riferimento.
    6. Identificare la dura della fossa posteriore e la curvatura del canale vestibolare orizzontale. Identificare il canale semicircolare posteriore (PSCC) e la dura madre della fossa posteriore.
    7. Identificare la prominenza del canale semicircolare orizzontale (HSCC) per determinare la linea di Donaldson, per approssimare la posizione dell'ES (vedere la Figura 1).
    8. Assottigliare l'osso sopra il sacco e la dura con frese diamantate e scheletrare completamente l'ES.
    9. Rimuovere l'osso rimanente ed esporre la dura. Usando un elevatore, solleva la dura verso il cervello, esponendo il lato mediale del canale posteriore. Identifica l'ES caudalmente come una struttura piatta, spessa e bianca. La medializzazione della dura espone la DE da qualche parte nella linea di Donaldson, dove si connette con il sacco e l'utricolo.
      NOTA: Fare attenzione a non danneggiare il condotto. Se il condotto è danneggiato o rotto, utilizzare la fascia o il pericardio donatore per tappare la perdita.
    10. Usando l'elevatore, crea un sito per inserire la punta dello strumento per agganciare il condotto. A questo livello, al fine di prevenire qualsiasi perdita di liquido cerebrospinale, fare attenzione a non traumatizzare la dura, che spesso è sottile.
    11. Utilizzando un elevatore, prova diverse dimensioni di clip per determinare quale clip si adatta meglio.
      NOTA: L'assottigliamento dell'osso sopra il seno sigmoideo può essere necessario per consentire l'introduzione dello strumento a clip.
    12. Se in sala operatoria è disponibile una TAC, seguire i passaggi successivi.
      1. Senza chiudere la clip, eseguire una TAC. Coprire il paziente con una copertura sterile. Posizionare la scansione in modo che venga scansionato l'intero cranio.
      2. Scegli il protocollo 20sDCT Head Micro sotto la testa 3D e segui i movimenti del supporto attivato.
      3. Scegli la base del cranio e posizionala in direzione caudale-cranica. Seguire i passaggi necessari per il movimento del supporto per l'attivazione 3D.
      4. Dopo aver eseguito la scansione, apri la galleria Preset e vai su Testa e collo. Seleziona il preset DynaCTHead Petrosa.
      5. Valuta le immagini per decidere se la clip è nella posizione corretta. Non dimenticare di inviare le immagini alla cartella del paziente.
      6. Se la clip non è posizionata correttamente sopra l'ED, sostituire la clip e/o prendere in considerazione l'utilizzo di un'altra dimensione.
      7. Ripetere i passaggi 2.5.12.2-2.5.12.6 della TAC per valutare la nuova posizione della clip fino a quando non è soddisfacente.
    13. Rimuovere la clip con un elevatore e posizionare la clip nell'applicatore di clip. Posizionare la clip sopra l'ED e chiudere la clip.
      NOTA: Il taglio del dotto provoca trazione sulle strutture coinvolte e può portare alla lacerazione della dura. Se si verifica una perdita di liquido cerebrospinale, utilizzare sigillante di fibrina e fascia o pericardio del donatore per chiudere la lacerazione nella dura.
    14. Prendi in considerazione l'utilizzo di una seconda clip per assicurarti che il condotto sia ben bloccato. Assicurarsi che le clip siano posizionate nella posizione corretta e bloccare (completamente) l'ED. Se non è disponibile una TAC, controllare la posizione della clip seguendo i passaggi successivi.
      1. Praticare un'incisione lungo il bordo inferiore dell'ES, partendo dal sito posteriore della clip appena posizionata verso il seno sigmoideo utilizzando un coltello.
      2. Se l'incisione apre il sacco, questo conferma il corretto posizionamento della clip. Se si osserva una perdita di liquido cerebrospinale, continuare la dissezione medialmente per localizzare il sacco.
      3. Ripetere questa procedura fino a quando non viene confermato il corretto posizionamento della clip.
    15. Completamento dell'intervento chirurgico
      1. Chiudere il tessuto a strati, chiudere il lembo Palva e lo strato sottocutaneo utilizzando una sutura in polifilamento riassorbibile (70 cm) e chiudere la pelle con una sutura monofilamento riassorbibile applicando una sutura sottocutanea continua (70 cm).
      2. Coprire la pelle chiusa con cerotti e una benda. Avvolgi una benda intorno alla testa per mantenere i cerotti in posizione.
      3. Somministrare l'analgesico preparato al punto 2.2.5.

3. Cure postoperatorie

  1. Esame del paziente dopo l'intervento chirurgico
    1. Determinare se il nistagmo è presente. Se è presente nistagmo spontaneo, determinare se la fase veloce è verso l'orecchio operato o verso il lato controlaterale. Se la fase veloce è in direzione del lato operato, ciò indica un'ipereccitazione dell'orecchio operato e può essere dovuta alla stimolazione del labirinto dall'intervento chirurgico. Ci si aspetta che questo nistagmo svanisca. Se la fase veloce è in direzione dell'orecchio non operato, ciò può indicare la perdita di funzionalità dell'orecchio operato.
    2. Grattare le bende per schermare la perdita della funzione cocleare. Se non si sente il graffio sul lato operato e si sospetta la perdita dell'udito, prendere in considerazione la somministrazione di steroidi (1 mg/kg/die) per 7 giorni.
    3. Prendi in considerazione l'esecuzione di un'audizione a conduzione ossea il giorno dopo l'intervento chirurgico. Se si nota perdita dell'udito, prendere in considerazione la somministrazione di steroidi (1 mg/kg/die) per 7 giorni.
    4. In caso di dolore, prescrivere 1 g di paracetamolo (paracetamolo) quattro volte al giorno e aggiungere 50 mg di diclofenac tre volte al giorno. In caso di nausea, prescrivere 4 mg di ondansetron.
  2. Tenere il paziente sotto osservazione fino a quando non è mobile, può mangiare e bere e può andare in bagno in modo indipendente.
  3. Prendere in considerazione il licenziamento il giorno dell'intervento chirurgico se il paziente si sente sicuro e ha assistenza a casa. Se il paziente non si sente bene, o avverte vertigini o squilibrio, tenerlo in osservazione per una notte.
    1. Al momento della dimissione, istruire il paziente a tenere la benda intorno alla testa per 24 ore, così come i cerotti sottostanti, mantenendoli asciutti fino alla successiva visita dal chirurgo, 7 giorni dopo l'intervento.
    2. In caso di sanguinamento o perdita di liquido limpido, chiedere al paziente di contattare immediatamente il reparto. In caso di febbre o dolore eccessivo, chiedere al paziente di contattare il reparto.
    3. Spiegare cosa può aspettarsi il paziente dopo l'intervento: vertigini e vertigini; Vertigini e/o vertigini sono comuni nelle settimane successive all'intervento. Informare il paziente che avere un attacco di vertigini non significa che l'intervento chirurgico sia fallito. Per quanto riguarda il dolore, la maggior parte dei pazienti non avverte molto dolore dopo l'intervento chirurgico, ma il paracetamolo (paracetamolo) può essere assunto.

4. Visite postoperatorie

  1. Chiedere al paziente di visitare il chirurgo 1 settimana dopo l'intervento. Durante questa visita, rimuovere le bende e valutare la ferita. In caso di segni di infezione, prescrivere antibiotici. In caso di vertigini di breve durata legate al movimento, considerare che potrebbe trattarsi di vertigine parossistica posizionale benigna (VPPB). Eseguire il test di Dix-Hallpike e, se positivo, eseguire la manovra di Epley.
  2. Pianifica un PTA 6 settimane dopo l'intervento. Pianifica una visita di follow-up 6 mesi e 1 anno dopo l'intervento. Eseguire un test dell'udito ad ogni visita.

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Risultati

Fattori chirurgici
Questa procedura è stata eseguita da uno degli autori (HB) sia nell'ospedale Haga che nell'ospedale universitario di Anversa. Non è stato possibile recuperare i dati dell'ospedale universitario di Anversa, ma circa 100 pazienti sono stati sottoposti a EDB in quella sede. Nell'ospedale di Haga, l'EBD è consentito solo nel contesto del suddetto processo. In questo studio, l'intervento chirurgico è stato eseguito su 38 pazienti. A causa del carattere in cieco dello studio, non è noto q...

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Discussione

L'EDB è una potenziale nuova modalità di trattamento, che mira a ridurre gli attacchi di vertigini risparmiando la funzione dell'orecchio interno nei pazienti con MD intrattabile. Nella letteratura attuale, i risultati sembrano promettenti, ma sono disponibili pochi dati.

Razionale della tecnica
Prendere di mira l'ES per alleviare i sintomi della MD è stato controverso per alcuni decenni. In passato, la convinzione generale è stata che il (ES) abbia principalmente un ruolo ...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da dichiarare.

Ringraziamenti

Gli autori ringraziano Isobel Bowring per la correzione dell'articolo e Nele Ruysschaert per l'aiuto con le informazioni sull'anestesia.

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Pinza Adson, delicata, liscia, 1 x 2 denti, 12 0mmVB dell'EsculabeBD511R
Pinza tessutale Adson-Brown, 7 x 8 denti, 120 mmVB dell'EsculabeBD700R
Baby Adson Retract, incernierato, punta semi-S, estremità della lama 3 x 4 poli, 140 mmVB dell'EsculabeBV085R
Retrattore Baby Senn-Miller Manico piatto, punta AFFILATA, estremità della lama con 3 PRONG, dimensione 8 x 7/22 x 7, 165 mmVB dell'EsculabeBT006R
Micromotore Bien Air Nano OsseoDUO + NANOmicromotoreBien air1700524-001Motore elettronico usato per la mastoidectomia
Set di tubi d'aria Bien per pompa peristalticaBien air1100037
Pinze di coagulazioneVB dell'EsculabeE700246Utilizzato per l'emostasi
Cordon, bipolare, 4,5 mValleylab BVE360150L
Sbave diamantate 0,8x 70-7,0x70Bien air
Ear Curette, appuntita, doppia estremità, coppa GRANDE, 170 mmAseculap BVOG189R
Ethicon hechtdraad 3/0 sh-1 vicryl 70 cmEthicon3006273Sutura per strati di tessuto più profondo
Sigillante alla fibrinaBaxter BVBE-90-01-040Colla anti-velina usata in caso di perdita di liquore
Uncino per pelle di giglia, punta 0,5/6mm, forza della mascella, SERRVB dell'EsculabeOL611R
Pinza tissutale Gillies, delicata, punta X-SERR, 1 x 2 denti, 155 mmVB dell'EsculabeBD660R
Pinza Halsted Mosquito, delicata, mascella CVD, 125 mmVB dell'EsculabeBH111R
Pezzo per la bavaBien air1600830-001
Pinza auricolare Hartmann, punta 4 mm, mascella STRVB dell'EsculabeOG329R
Pinze auricolari Hartmann-WullsteinVB dell'EsculabeOF410R
Hejek Mallet, & Oslash; 27 220 mmVB dell'EsculabeFL044R
Sistema di Ligazione Metallica Horizon - Clip dimensione MICRO, SMALL, MEDIUMTeleflex Medical1201, 2200, 5200Pinza in titanio usata per l'ostruzione del dotto endolinfatico
Casa Ear CuretteVB dell'EsculabeOG182RDoppia estremità, tazza (mm) 1,5/1,8, punta ANG
Pinza a baionetta LucaeVB dell'EsculabeBD878RPunta SERR, 140mm
Pinza a baionetta LucaeEsculapBD878RPunta SERR, 140mm
Pulsante del gancio per orecchie LucaeVB dell'EsculabeOF278REstremità dell'amo PICCOLA, punta AFFILATA, 130mm
Forbici Dissezionatrici MayoVB dell'EsculabeBC587RLama rotonda, punta B/B, lama CVD, 165mm
Forbici Mayo Disseccanti, Lama Rotonda, Punta B/B, Lama CVD, 165 mmVB dell'EsculabeBC587R
Pinza McIndoe per il pollice, delicataVB dell'EsculabeBD236RPunta SERR, 150 mm
Pinza Micro Adson, delicata, SERR con punta a piattaforma Tip, 12 cmVB dell'EsculabeBD220R/425.112
Monocryl 4-0 FS-2. 70 cmEthiconY422HSutura per la pelle
Risposta NIM 3.0MedtronicNIM4CM01Sistema di monitoraggio nervoso
Unità di controllo OSSEODUOBien air1600513-001
Elettrodi subcutici accoppiati con elettrodo sottocutano a terra e ritorno di stimolazione sottocutaneo, 2 canaliMedtronic Xomed8227410
Manico bisturi #3  F/ BladesVB dell'EsculabeBB070R
Bave in acciaio 0,8x 70 a 7,0x 70Bien air
Volkmann Curette, punta 3,6 mm, 170 mmVB dell'EsculabeFK631R
Pedale multifunzione a 2 pulsanti a tenuta d'acquaBien air1600517-001
Elevatore Williger Bone Elevator, pale 6, 160 mmVB dell'EsculabeFK300R
Pinza a filo piegata, basci curvi, 80 mm, lunghezza della mascella 3,50 mm, con albero tubolareMcGeeOG359RUsato per chiudere il clip
Retrattore Wullstein, punta affilata, estremità della lama a 3 x 3 punte, 130 mmVB dell'EsculabeBV076R

Riferimenti

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