Articolo metodologico

La terza tecnica endoscopica biportale unilaterale canalizzata per la stenosi spinale lombare combinata con l'ernia del disco controlaterale

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DOI:

10.3791/65262

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17 novembre 2023

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1Department of Spine Surgery, The Third Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, 2Guangdong Provincial Center for Quality Control of Minimally Invasive Spine Surgery, 3Guangdong Provincial Center for Engineering and Technology Research of Minimally Invasive Spine Surgery

In questo articolo

Sommario

Qui presentiamo la terza tecnica UBE assistita da canale, che consente la rimozione verticale di frammenti di ernia del disco. Questa tecnica può affrontare efficacemente i limiti delle tecniche UBE tradizionali. Questo articolo approfondirà sistematicamente questa procedura.

Abstract

La chirurgia endoscopica unilaterale biportale (UBE) della colonna vertebrale è una tecnica chirurgica mini-invasiva (MIS) emergente che ha guadagnato popolarità per il trattamento della stenosi spinale lombare, in particolare nell'Asia orientale. La tecnica UBE tradizionale, con due portali su un lato, può ottenere con successo la laminotomia unilaterale per la decompressione bilaterale (ULBD) e, quindi, dimostra esiti clinici favorevoli. Tuttavia, in caso di stenosi spinale lombare combinata con ernia del disco controlaterale, è molto difficile rimuovere l'ernia del disco controlaterale, in particolare il frammento del disco sciolto all'interno del disco profondo. Qui, è stato sviluppato un terzo canale della tecnica tradizionale UBE per eseguire la discectomia all'interno della visione endoscopica omolaterale, con il quale gli strumenti possono andare verticalmente nel disco controlaterale, consentendo una facile discectomia. Questa tecnica non solo può ottenere un'adeguata decompressione del canale spinale bilaterale, ma anche rimuovere efficacemente i frammenti di ernia del disco controlaterale. Questa tecnica evita di eseguire un'altra procedura UBE sul lato opposto, che può potenzialmente ridurre la durata dell'operazione, ridurre al minimo la perdita di sangue e il danno tissutale e garantire una sufficiente decompressione neurale. Questo articolo introdurrà le indicazioni e le procedure chirurgiche, oltre a presentare un classico caso clinico e dati di follow-up, per facilitare l'applicazione della tecnica UBE A TERZO CANALE (T-UBE) per i chirurghi della colonna vertebrale.

Introduzione

Nel campo della chirurgia della colonna vertebrale, le tecniche di chirurgia mininvasiva della colonna vertebrale (MISS) si sono evolute in modo significativo negli ultimi anni, passando dalla chirurgia a cielo aperto alla chirurgia microscopica, microendoscopica ed endoscopica. La chirurgia endoscopica della colonna vertebrale è una forma avanzata di tecnica MISS che è stata ampiamente utilizzata per trattare le malattie della colonna vertebrale e ottenere risultati clinici soddisfacenti1. Rispetto alla tradizionale chirurgia a cielo aperto, presenta i vantaggi di un minor danno tissutale, meno sanguinamento, un recupero più rapido e un minor numero di complicanze postoperatorie2.

La chirurgia endoscopica della colonna vertebrale può essere eseguita utilizzando uno o due portali. La chirurgia endoscopica bilaterale unilaterale (UBE) della colonna vertebrale è un tipo innovativo di tecnica MISS che è stata segnalata per la prima volta per l'esecuzione della discectomia lombare in Argentina. Da allora è stato perfezionato per eseguire anche interventi chirurgici di decompressione o fusione in Corea del Sud3. La procedura chirurgica della tecnica UBE è simile alla chirurgia convenzionale a cielo aperto. Tuttavia, la tecnica UBE è meno invasiva e fornisce un campo visivo più chiaro rispetto alla chirurgia tradizionale a cielo aperto 4,5.

La tecnica UBE convenzionale non solo consente la decompressione unilaterale, ma consente anche la decompressione bilaterale per la stenosi spinale 6,7. Nel 2019, Heo et al.8 hanno riferito che la tecnica UBE potrebbe espandere significativamente le aree durali stenotiche attraverso la laminotomia unilaterale per la decompressione bilaterale (ULBD). Questa tecnica ha anche preservato una parte maggiore della faccetta omolaterale sottospianando la faccetta mediale, rispetto alla decompressione microscopica convenzionale. Nel 2021, Kim et al.9 hanno descritto una nuova procedura di decompressione per UBE nei casi di stenosi spinale asimmetrica utilizzando un approccio controlaterale. L'approccio controlaterale, la tecnica UBE, è stata in grado di ottenere un'adeguata decompressione del recesso controlaterale e della stenosi spinale. Aveva vantaggi come una migliore libertà di manipolazione, un approccio al bersaglio più accessibile e una maggiore conservazione delle sfaccettature.

Il vantaggio della tecnica UBE è la decompressione spinale dorsale e laterale attraverso la procedura endoscopica ULBD. Tuttavia, è difficile eseguire la decompressione neurale ventrale o la discectomia quando c'è una stenosi bilaterale del recesso o un'ernia del disco. Sebbene sia possibile eseguire l'UBE bilaterale, prolungherà significativamente il tempo dell'operazione, aumenterà il sanguinamento intraoperatorio e aumenterà il rischio di lesioni durali. Qui, è stato sviluppato un terzo canale nella tecnica UBE per eseguire la discectomia all'interno dello stesso campo visivo endoscopico. Ciò consente di inserire gli strumenti verticalmente in dischi opposti, facilitando il processo di discectomia. Questa tecnica non solo può ottenere un'adeguata decompressione del canale spinale bilaterale, ma anche rimuovere efficacemente i frammenti di ernia del disco controlaterale.

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Protocollo

Il Comitato di revisione istituzionale del terzo ospedale affiliato dell'Università Sun Yat-sen ha approvato i protocolli (ID:[2022]02-356-01). A tutti i pazienti inclusi è stato richiesto di firmare un modulo di consenso informato.

1. Indicazioni chirurgiche

  1. Includere pazienti con stenosi spinale lombare che hanno stenosi del recesso controlaterale o ernia del disco o che hanno compressione neurale controlaterale.

2. Metodo chirurgico

  1. Eseguire la decompressione endoscopica bilaterale del canale spinale tramite tecnica UBE-ULBD e la discectomia endoscopica tramite T-UBE.

3. Procedura preoperatoria

  1. Anestesia e posizione chirurgica:
    1. In anestesia generale, posizionare il paziente prono su un telaio spinale, evitando qualsiasi disagio. Flettere leggermente la colonna lombare per aprire lo spazio interlaminare.
      NOTA: L'anestesia generale con intubazione endotracheale o anestesia combinata spinale-epidurale viene utilizzata per le procedure chirurgiche per ridurre al minimo il dolore intraoperatorio.
  2. Posizione desiderata dei portali (L4-5, ad esempio):
    1. Ottenere una vista radiografica anteroposteriore (AP) standard e lasciare che lo spazio intervertebrale target sia verticale rispetto al suolo nella vista laterale radiografica regolando il tavolo operatorio.
    2. Segna i peduncoli bilaterali di L5 e il peduncolo omolaterale di L4. Traccia una linea lungo la linea mediana del disco intervertebrale L4/5 e la linea mediana posteriore della colonna vertebrale.
    3. Sul lato omolaterale, segnare due incisioni 1,5 cm sopra e sotto la linea mediana del disco intervertebrale per la manipolazione e il portale endoscopico, rispettivamente. Localizzare l'incisione del terzo canale sulla linea mediana controlaterale dello spazio del disco intervertebrale L4/5.

4. Procedura chirurgica (L4-5, ad esempio)

  1. Sterilizzare il sito chirurgico con tintura di iodio e alcol al 75% e preparare il sito con teli impermeabili.
  2. Stabilire il canale endoscopico UBE e il canale di lavoro omolaterale.
    1. Inserire due aghi da siringa dal bordo mediale della linea dell'ombra peduncolare omolaterale, uno a 15 mm craniali e l'altro a 15 mm caudale, fino alla linea mediana del disco intervertebrale L4/5. Gli aghi inseriti formeranno un triangolo e si incontreranno all'interlaminare L4/5.
    2. Quindi, eseguire due incisioni cutanee longitudinali di 8-10 mm per portali endoscopici e manipolati in base alla posizione dei suddetti aghi.
    3. Dopo aver sezionato i tessuti molli extralaminari con una curette, inserire dilatatori seriali per espandere il campo operatorio. Quindi, stabilire il canale endoscopico e il canale di lavoro, convergendo lungo il bordo sublaminare.
  3. Stabilire lo spazio operatorio endoscopico (Figura 1A-C)
    1. Inserire un endoscopio a 30 gradi attraverso il canale di visualizzazione, collegato ad un'irrigazione salina continua a gravità posizionata a 50-60 cm di altezza sopra il paziente.
    2. Successivamente, inserire gli strumenti chirurgici e una lama per ablazione a radiofrequenza attraverso il canale di lavoro per rimuovere i tessuti molli sulla superficie laminare fino all'esposizione del bordo inferiore della lamina L4, del legamento flavum e del bordo mediale della faccetta omolaterale L4/5. Stabilire lo spazio operatorio endoscopico.
  4. Laminotomia omolaterale e decompressione neurale (Figura 2A-D, Figura 3A-D)
    1. Rimuovere la parte inferiore omolaterale della lamina L4, la parte superiore della lamina L5 e la faccetta inferiore mediale con un trapano ad alta velocità da 3,5 mm (8000 rotazioni/s) e punzoni Kerrison fino a quando il legamento flavum non è completamente mobilizzato.
    2. Quindi, separare il legamento flavum dal sacco durale e rimuoverlo gradualmente dal craniale all'estremità caudale con pugni o pinze di Kerrison.
    3. Successivamente, rimuovere con cautela la faccetta articolare mediale di L4/5 e l'osso della faccetta articolare iperplastica con una fresa di protezione dei tessuti molli o pugni fino a quando la radice nervosa trasversale non è completamente decompressa.
    4. Assicurarsi che più del 50% della faccetta mediale sia preservata, evitando la possibilità di instabilità spinale.
  5. Decompressione neurale dorsale controlaterale (Figura 4A-E)
    1. Rimuovere la base del processo spinoso L4 con un trapano (8000 rotazioni/s) e regolare il canale di lavoro obliquamente verso il canale spinale controlaterale.
    2. Sottoscolpire la parte mediale della faccetta inferiore L4 controlaterale, esporre completamente il legamento controlaterale, separarlo dal sacco durale e rimuoverlo utilizzando punzoni Kerrison (4 mm) fino a un'adeguata decompressione neurale dorsale.
  6. Discectomia assistita dal terzo canale controlaterale (Figura 5A-C, Figura 6A-E)
    1. Praticare un'incisione cutanea longitudinale di 8 mm adiacente (5 mm) al processo spinoso sulla linea mediana del disco controlaterale. Inserire un filo K, seguito da dilatatori seriali sotto vista endoscopica, per stabilire il canale di lavoro controlaterale.
    2. Dopo che il sacco tecale e la radice nervosa trasversale controlaterale (L5) sono stati retratti e ben protetti, esporre il frammento di ernia del disco controlaterale. Quindi, inserire una pinza o altri strumenti verticalmente nello spazio del disco controlaterale e rimuovere i tessuti ernia del disco attraverso il terzo canale.
    3. Infine, utilizzare un gancio nervoso smussato per esplorare il sacco durale e le radici nervose bilaterali per garantire una sufficiente decompressione spinale.
  7. Posizionare un tubo di drenaggio all'esterno della lamina e suturare ogni incisione per completare l'operazione.
    NOTA: Gli strumenti chirurgici utilizzati nella tecnica T-UBE sono essenzialmente gli stessi utilizzati nella tecnica UBE convenzionale e nella chirurgia spinale tradizionale a cielo aperto. Non è necessario acquistare strumenti specializzati. Gli strumenti T-UBE includono un artroscopio da 30 gradi e 4 mm di diametro, una guaina endoscopica, strumenti standard per laminectomia come punzoni di Kerrison, pinze e ganci nervosi, nonché una sonda a radiofrequenza flessibile bipolare e un elettrodo a radiofrequenza da 3,5 mm.

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Risultati

La tecnica T-UBE sarà dimostrata in un caso tipico. Un uomo di 65 anni lamentava lombalgia con intorpidimento bilaterale agli arti inferiori da 10 mesi. L'intorpidimento è più pronunciato sul lato destro ed è accompagnato da claudicatio intermittente, che si verifica dopo aver camminato per 50 m. I sintomi sul lato sinistro sono stati alleviati dal trattamento farmacologico analgesico e neurotrofico, ma i sintomi sul lato destro persistevano. L'esame obiettivo ha rivelato una lieve dolorabilità del processo spinoso e dol...

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Discussione

La tecnica UBE è una chirurgia endoscopica innovativa che si è rapidamente evoluta negli ultimi anni per il trattamento dei disturbi della colonna vertebrale12. A differenza della PELD, l'UBE non richiede strumenti specializzati ed è simile alle procedure chirurgiche convenzionali. Ciò può ridurre i costi ed eliminare la necessità di una formazione approfondita, in particolare per i chirurghi esperti in chirurgia artroscopica13. Pertanto, la tecnica UBE è stata ampiamente u...

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Dichiarazioni

Gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari concorrenti.

Ringraziamenti

Questo lavoro è stato sostenuto dal Terzo Ospedale Affiliato dell'Università Sun Yat-Sen, Programma di Ricerca Clinica (Numero di sovvenzione: YHJH202203).

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Dissettore osseoHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-BLQ001Utilizzato per l'espansione dei tessuti molli e la rimozione dei tessuti molli della superficie laminare dell'osso. Design aerodinamico curvo, migliore tenuta della mano, un dispositivo e due usi, un'estremità come espansione dei tessuti molli, l'altra estremità come dissezione del tessuto osseo, espandere e sezionare completamente la lamina e il tessuto molle della sfaccettatura.
VP7110Utilizzato per macinare la placca vertebrale e la faccetta ossea parziale; nel canale del dispositivo, viene utilizzato per l'elaborazione del tessuto osseo; macinare il tessuto osseo ad alta velocità, senza danneggiare i tessuti molli come il vaso nervoso; macinare anche vicino alla radice nervosa, senza danneggiare il nervo; è più sicuro e veloce.
Canale espandibileHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-KZG001Eseguire la dilatazione
del canale Maniglia del bisturiHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-DB001Utilizzato per installare il bisturi
Bocca bavaglioHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-KKQ001Utilizzato per gestire le rotture dell'anulus prima del gancio
nervosoHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-LG001Utilizzato per la trazione della radice nervosa in chirurgia; nell'ambito del campo chirurgico endoscopico, separare e proteggere la radice nervosa nel canale dello strumento e può entrare contemporaneamente in altri strumenti per l'elaborazione del disco intervertebrale.
Nucleo polposo pinzaHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-SHQ003Utilizzato per il bloccaggio dei tessuti molli e del nucleo polposo del disco intervertebrale durante il funzionamento. Diverse angolazioni e dimensioni consentono una più facile presa dei tessuti molli in varie posizioni durante l'intervento chirurgico e il design dell'anello per le dita è ergonomico e facile da eseguire, insieme alle pinze per colpi di pistola.
Fornitore verificato - OsteotomeHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-GZ001Durante l'operazione, maneggiare la lamina e la faccetta, gli osteotomi con diversi angoli e dimensioni possono scalpellare in modo efficiente e flessibile la faccetta e l'osso laminare
Elettrodo a radiofrequenzaGAOTONGDZX-T2430-A160Utilizzato per l'ablazione dell'emostasi, il taglio e la pulizia dei tessuti molli sotto l'endoscopio durante l'operazione
RongeurHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-YGQ002Durante l'operazione, le ossa laminari e le faccette sono state morse e tagliate, la finestra ossea è stata ingrandita e le diverse dimensioni e angoli erano diversi. La bocca del morso della grande incisione ha facilmente morso diversi tessuti ossei e tessuti calcificati, risparmiando notevolmente il tempo dell'operazione, il design della pistola, una migliore sensazione di tenuta della mano e un morso più forte dei tessuti ossei durante l'operazione
ScalpelHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-SSD001Utilizzato per tagliare l'anulus fibroso
Liberatore tissutaleHengsheng Medical Instrument Co., Ltd.PMT-BLQ002Utilizzato per la rimozione dei tessuti molli in chirurgia, in modo bidirezionale a diverse angolazioni; utilizzato per la rimozione e la separazione del tessuto mucoso sotto il canale dello strumento.
del disco

Riferimenti

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