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Articolo metodologico

L'agopuntura auricolare come terapia della medicina tradizionale cinese per la broncopneumopatia cronica ostruttiva combinata con i disturbi del sonno

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DOI:

10.3791/65297

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18 agosto 2023

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1Department of Respiratory Medicine, Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine, 2General Department, Sichuan Cancer Hospital

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

Questo protocollo introduce un metodo efficace per migliorare le condizioni del sonno dei pazienti con broncopneumopatia cronica ostruttiva e alleviare i sintomi della tosse utilizzando tecniche di agopuntura auricolare per stimolare per via percutanea specifici punti di agopuntura nelle orecchie dei pazienti.

Abstract

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una sindrome clinica caratterizzata da limitazione persistente e irreversibile del flusso aereo e sintomi respiratori cronici. Ha un ampio spettro di complicanze e i disturbi del sonno, come parte di esso, sono comuni nei casi gravi, specialmente nei pazienti anziani. La mancanza di sonno a lungo termine può portare all'aggravamento della malattia originale, riducendo la qualità della vita dei pazienti. Le benzodiazepine sono utilizzate principalmente per il trattamento sintomatico della BPCO combinata con i disturbi del sonno. Tuttavia, tali farmaci hanno l'effetto collaterale dell'inibizione centrale respiratoria e potrebbero probabilmente aggravare i sintomi dell'ipossia. L'agopuntura auricolare è un metodo speciale per trattare le disfunzioni fisiche e psicosomatiche stimolando punti specifici dell'orecchio. Questo articolo spiega in dettaglio i metodi specifici di funzionamento clinico dell'agopuntura auricolare, inclusa la valutazione dell'idoneità del paziente, i dispositivi medici utilizzati, i punti di agopuntura, il corso del trattamento, l'assistenza post-trattamento, le risposte alle emergenze, ecc. L'indice di qualità del sonno di Pittsburgh (PSQI) e la scala di valutazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (CAT) sono stati utilizzati come indice osservazionale di questo metodo. Finora, i rapporti clinici hanno dimostrato che l'agopuntura auricolare ha un effetto curativo definito nel trattamento della BPCO combinata con i disturbi del sonno e i suoi vantaggi di funzionamento semplice, poche reazioni avverse sono degne di ulteriori studi e promozioni, che forniscono un riferimento per il trattamento clinico di tali malattie.

Introduzione

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione polmonare eterogenea caratterizzata da sintomi respiratori cronici (dispnea, tosse, produzione di espettorato, esacerbazioni) dovuti ad anomalie delle vie aeree (bronchite, bronchiolite) e/o degli alveoli (enfisema) che causano un'ostruzione persistente, spesso progressiva, del flusso aereo1. Il suo tasso di incidenza è strettamente correlato a fattori individuali come età, sesso, genetica e fattori ambientali come il fumo, l'inquinamento atmosferico, la polvere professionale, ecc.2. Negli ultimi anni, la BPCO ha rappresentato una sfida significativa per la salute pubblica ed è diventata gradualmente una delle tre cause di morte in tutto il mondo, minacciando la salute umana e influenzando la qualità della vita dei pazienti. Secondo l'indagine globale sull'onere della malattia del 2019, sono state segnalate 212,3 milioni di epidemie di BPCO a livello globale, con circa 3,3 milioni di decessi3. Vale la pena notare che la BPCO, come terza causa di morte a livello globale nel 2019, ha comportato un notevole onere economico per i pazienti e le loro famiglie, nonché per le risorse mediche e sociali4.

I sintomi clinici della BPCO sono complessi, con un ampio spettro di comorbilità, e disturbi del sonno (tra cui insonnia, sindrome delle apnee notturne, ecc.), che si manifestano principalmente nei casi più gravi, soprattutto nei pazienti anziani, ma sono spesso sottovalutati o ignorati. Si stima che circa il 40% dei pazienti con BPCO soffra di disturbi del sonno5 e spesso sperimenti risvegli notturni a causa di sintomi come tosse, dispnea, produzione di muco e desaturazione notturna dell'ossigeno. La privazione cronica del sonno non solo riduce la qualità della vita di un paziente, ma aumenta anche significativamente il rischio di esacerbazioni della BPCO ed emergenze respiratorie. Gli studi hanno dimostrato che i disturbi del sonno sono strettamente correlati alla progressione della BPCO e sono diventati un fattore di rischio indipendente per l'esacerbazione della BPCO e l'aumento della mortalità6.

Le ragioni di ciò sono principalmente legate ai seguenti meccanismi:
In primo luogo, il sonno comporta uno stress fisiologico per il sistema respiratorio, che viene amplificato nelle malattie respiratorie, portando allo scompenso7. In secondo luogo, un sonno di bassa qualità può portare a un deterioramento cognitivo, innescando emozioni negative come ansia e depressione, influenzando così il comportamento di autogestione dei pazienti con BPCO 8,9. Ancora più importante, un sonno scarso può compromettere la funzione immunitaria, con conseguente aumento significativo del rischio di pazienti esacerbati a causa di malattie infettive10,11.

Attualmente, le misure terapeutiche sintomatiche come l'ossigenoterapia notturna, la pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) e le benzodiazepine sono adottate principalmente per la BPCO complicata da disturbi del sonno12,13. L'ossigenoterapia notturna e la CPAP possono aumentare efficacemente i livelli di ossigeno nel sangue14. Tuttavia, i pazienti in condizioni critiche di solito devono essere trattati in centri del sonno specializzati e le vaste spese generali possono aumentare il carico del paziente. Le benzodiazepine hanno l'effetto collaterale della depressione respiratoria centrale, che può aggravare l'ipossia esacerbata dei pazienti con BPCO e persino aumentare il rischio di insufficienza respiratoria15,16. Pertanto, il miglioramento dell'effetto terapeutico, la riduzione degli effetti collaterali e del costo del trattamento e la ricerca di una misura efficace per migliorare la qualità del sonno dei pazienti con BPCO combinata con disturbi del sonno rimangono questioni importanti per la ricerca attuale.

Come parte essenziale della medicina tradizionale cinese, l'efficacia dell'agopuntura è stata testata nella sua lunga storia, ma deve ancora essere pienamente riconosciuta in tutto il mondo17. I trattamenti di agopuntura esistenti sono ancora dominati dall'elettroagopuntura o dall'agopuntura tradizionale. Tuttavia, poiché la BPCO combinata con il disturbo del sonno è una malattia cronica che richiede un trattamento stabile e a lungo termine, i limiti di questi due metodi di stimolazione dell'agopuntura, incluso il rischio di eventi imprevisti come aghi rotti e aghi piegati18, trattamento di immobilizzazione e tempo di trattamento fisso, inconveniente di altre operazioni mediche durante la ritenzione dell'ago e così via, che rendono difficile per i pazienti aderire al trattamento di agopuntura a lungo termine e portano a un effetto curativo instabile19,20.

L'agopuntura auricolare, come particolare tipo di agopuntura, è un metodo di trattamento che stimola punti specifici dell'orecchio per diagnosticare e trattare disturbi fisici e psicosomatici21. Questo trattamento può essere suddiviso in terapia di agopuntura, terapia con gesso, terapia di inclusione dell'ago, terapia di massaggio auricolare, terapia di elettroagopuntura, ecc., tra cui la terapia di inclusione dell'ago auricolare e il metodo di terapia con gesso auricolare sono più comunemente usati nella pratica clinica. Gli aghi a pressione (come mostrato nella Figura 1) sono un metodo migliorato di agopuntura intradermica. Ha un corpo corto e un manico circolare sepolto in un pezzo di nastro adesivo medico. Con i vantaggi dell'effetto duraturo e dell'elevata sicurezza, è stato ampiamente utilizzato nel trattamento del dolore cronico, dell'insonnia, della paralisi e di altre malattie negli ultimi anni22,23,24,25. Fino ad ora, con un numero sempre maggiore di rapporti clinici che dimostrano l'efficacia dell'agopuntura auricolare, sta gradualmente diventando un'importante terapia alternativa non farmacologica26,27.

Questo articolo spiega in dettaglio i metodi specifici di agopuntura auricolare per il trattamento della BPCO combinata con i disturbi del sonno, tra cui la valutazione della qualifica del paziente, i dispositivi medici utilizzati, i punti di agopuntura, i cicli di trattamento, le cure post-trattamento, le reazioni avverse, le misure di risposta alle emergenze, ecc. L'indice di qualità del sonno di Pittsburgh (PSQI) e la scala di valutazione della broncopneumopatia cronica ostruttiva (CAT) sono stati utilizzati come misure di esito primario per questo metodo.

L'efficacia di questa misura può essere conclusa confrontando i punteggi PSQI e CAT dei pazienti prima e dopo il trattamento. I vantaggi dell'agopuntura auricolare, come una semplice operazione, poche reazioni avverse e un prezzo basso, sono degni di ulteriori ricerche e promozioni e forniscono un riferimento per il trattamento clinico.

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Protocollo

Si tratta di uno studio autocontrollato prima e dopo con pazienti provenienti dal Dipartimento di Medicina Respiratoria dell'Ospedale dell'Università di Medicina Tradizionale Cinese di Chengdu. Il protocollo è stato approvato dal Comitato Etico dell'Ospedale dell'Università di Medicina Tradizionale Cinese di Chengdu (Record NO. KY2022007). I pazienti sono stati informati sullo scopo e sul processo dello studio e hanno acconsentito all'uso di immagini e video durante l'esperimento.

1. Valutazione pre-trattamento

  1. Criteri di inclusione: includere pazienti che soddisfano le seguenti condizioni: età compresa tra 50 e 75 anni; cosciente, mentalmente normale e informato sullo studio; non coinvolti in altri studi clinici; soddisfare i criteri diagnostici per la BPCO stabile sulla base del rapporto GOLD BPCO, aggiornamento 2023 (strategia globale per la prevenzione, la diagnosi e la gestione della BPCO)1 e disporre di un'analisi completa dell'anamnesi medica passata, delle manifestazioni cliniche, della funzione polmonare e dei risultati di imaging dei pazienti, ecc.; soddisfano i criteri diagnostici per i disturbi del sonno secondo la classificazione cinese dei disturbi mentali (CCMD-3)28 o i criteri diagnostici per la classificazione internazionale dei disturbi del sonno29.
  2. Criteri di esclusione: escludere i partecipanti che soddisfano uno dei seguenti criteri: Coesistenza con altre gravi malattie fisiche o mentali; in caso di esacerbazione acuta della BPCO; avere disturbi del sonno noti per essere causati da cause specifiche diverse dalla BPCO (come malattie endocrine, uso di droghe, ecc.); rifiuto di accettare il trattamento di agopuntura; allergico a dispositivi medici (come nastro adesivo, aghi metallici, ecc.); lesione del padiglione auricolare; disturbi sensoriali; pazienti che hanno ricevuto agopuntura, sonniferi o trattamenti diversi dal trattamento di base per la BPCO nelle ultime 2 settimane.
    NOTA: La coagulazione deve essere controllata nei pazienti con potenziali disturbi della coagulazione perché c'è una certa possibilità che l'agopuntura auricolare in tali pazienti porti a macchie viola sottocutanee e sanguinamento eccessivo.
  3. Criteri di abbandono: ritirare dallo studio i partecipanti che soddisfano uno dei seguenti criteri: Reazioni avverse gravi; i soggetti si ritirano volontariamente dallo studio; soggetti che hanno gravi complicanze o progressione della malattia durante lo studio.

2. Disegno dello studio

NOTA: Tutti i professionisti che eseguono il trattamento devono essere in possesso di un certificato di qualifica di agopuntore e aver eseguito il trattamento clinico in modo indipendente per più di 1 anno. Il trattamento viene eseguito secondo lo standard nazionale della Repubblica popolare cinese Manipolazioni standardizzate di agopuntura e moxibustione-Parte 3: agopuntura dell'orecchio (GB/T 21709.3-2021)30. Gli agopuntori non verranno cambiati durante l'esperimento, a meno che non sia necessario.

  1. Eseguire l'agopuntura auricolare basata sul trattamento convenzionale della BPCO secondo la strategia globale 2023 per la prevenzione, la diagnosi e la gestione della BPCO1. Altri trattamenti per i disturbi del sonno non sono supportati per garantire l'indipendenza del trattamento di agopuntura auricolare.
  2. Se si verifica un'esacerbazione acuta durante il trattamento, adottare misure di emergenza tempestive e registrare in dettaglio l'attacco acuto e il processo di trattamento. Dopo che la condizione è migliorata, consultare i pazienti e rivalutare per decidere se continuare l'esperimento.
  3. Se non c'è alcun miglioramento dopo 1 settimana di trattamento attivo, ritirare il paziente dall'esperimento come partecipante all'abbandono.

3. Fasi operative

  1. Preparazione pre-operatoria
    1. Fornire educazione all'igiene del sonno ai pazienti 1 settimana prima dell'inizio del trattamento, compreso il mantenimento di orari regolari di sonno e veglia per stabilire un orologio biologico, lo sviluppo di un programma di esercizio fisico ragionevole ed evitare l'esercizio fisico intenso prima di andare a letto, la creazione di un ambiente tranquillo per dormire, mangiare regolarmente per evitare la fame o la sazietà durante la notte, evitare di bere troppi liquidi di notte per evitare di andare in bagno di notte, Niente tè, caffè o bevande energetiche dopo le 16 ed evita di fumare prima di andare a letto.
    2. Verificare le informazioni del paziente: nome, numero di letto e documento d'identità. Spiegare le procedure e i metodi di trattamento dettagliati ai pazienti e alle loro famiglie per ridurre o eliminare la tensione o la paura dei pazienti.
    3. Controllare i dispositivi medici utilizzati nel trattamento: batuffolo di cotone sterile, iodoforo allo 0,5%, pinzette e ago a pressione da 0,25 mm x 1,3 mm (vedere Figura 1). Assicurarsi che tutti i materiali rientrino nel periodo di validità.
  2. Selezione e posizionamento dei punti di agopuntura
    1. Per la selezione dei punti di agopuntura, fare riferimento a Agopuntura sperimentale e moxibustione31. Selezionare quattro punti di agopuntura, Fei (CO14), Xin (CO15), Shen men (TF 4) e Pi zhi xia (AT4), in base ai criteri. Le informazioni specifiche dei punti di agopuntura selezionati sono riportate nella Tabella 1.
      NOTA: La posizione dei punti di agopuntura si riferisce allo standard nazionale della Repubblica popolare cinese: nomenclatura e posizione dei punti auricolari32 pubblicato nel 2008 (GB/T13734-2008). Vedere la Figura 2 e la Figura 3 per identificare con precisione la posizione corretta del punto di agopuntura.
    2. Tenere il padiglione auricolare con una mano e utilizzare un batuffolo di cotone con l'altra mano per sondare i punti di agopuntura auricolari uno per uno con una forza adeguata. Prendi i punti sensibili come punti specifici per l'agopuntura e contrassegnali con un pennarello sterile.
  3. Procedura operativa
    1. Disinfezione delle mani dell'operatore: Pulire le dita con un batuffolo di cotone imbevuto di alcol al 75%.
    2. Tenere un batuffolo di cotone iodoforo con una pinzetta per disinfettare accuratamente il sito di agopuntura, tenere il bordo del nastro dell'ago della pressa con una pinzetta, puntare la punta dell'ago sul punto di agopuntura e perforare verticalmente e lentamente.
      NOTA: Quando si tengono gli aghi a pressione, utilizzare una pinzetta anziché direttamente a mano per evitare la contaminazione degli aghi.
    3. Assicurarsi che l'impugnatura rotonda sulla parte superiore dell'ago aderisca perfettamente alla superficie della pelle e sia saldamente fissata con del nastro adesivo. Quindi premere delicatamente con la punta delle dita per circa 1-2 minuti.
    4. Allo stesso tempo, chiedi al paziente se c'è una sensazione completa di dolore, intorpidimento, gonfiore e pesantezza. In tal caso, indica che è stato raggiunto uno stato di De Qi, che è considerato una parte essenziale dell'efficacia dell'agopuntura, indicando che l'operazione ha successo e l'effetto previsto è raggiunto.
    5. Istruire il paziente ad utilizzare la corretta manipolazione, subito dopo l'inserimento dell'ago, come descritto di seguito, per premere il sito di agopuntura: utilizzare il pollice e l'indice per premere dalla parte posteriore e anteriore del padiglione auricolare, forza da leggera a pesante.
    6. Osserva attentamente le sensazioni del paziente, se c'è uno stato di De Qi o vertigini, dolore e altri disagi. Riferire al medico se si verifica un disagio e prendere contromisure in tempo (leggere il passaggio 4 per i dettagli)
    7. Chiedere ai pazienti di riposare sulla schiena per almeno 30 minuti dopo l'inserimento dell'ago per evitare incidenti e reazioni avverse.
    8. Eseguire il trattamento per 2 settimane, 3 volte a settimana, programmato il lunedì, il mercoledì e il venerdì. Il tempo di ogni ago a permanenza è di 36 ore. Trascorso questo tempo, chiedere al paziente di tornare in clinica per la rimozione dell'ago e le cure post-trattamento come descritto al punto 3.4.
    9. Nel trattamento di follow-up, chiedere ai pazienti di massaggiare i punti auricolari 3 volte al giorno per 1-2 minuti ogni volta da soli. Per evitare di stimolare eccessivamente la pelle dell'orecchio, istruire a massaggiare solo un lato dell'orecchio ogni giorno e poi passare all'altro lato il giorno successivo.
  4. Cura post-trattamento
    1. Mantenere i siti di puntura asciutti e puliti per prevenire infezioni.
    2. Quando si rimuove l'ago, utilizzare una pinzetta per tenere il nastro ed estrarlo. Controllare attentamente se c'è un ago rotto. In tal caso, riferire al medico in tempo e prendere contromisure.
    3. Dopo aver rimosso l'ago, disinfettare nuovamente i punti di agopuntura sul sito della puntura per prevenire l'infezione.

4. Prevenzione e contromisure per gli eventi avversi

  1. Precauzioni
    1. Prima dell'inizio dello studio, comunicare dettagliatamente con i pazienti e le loro famiglie, spiegare lo scopo del trattamento, le operazioni specifiche e le precauzioni per ottenere la collaborazione attiva dei pazienti.
    2. Seguire scrupolosamente le procedure operative durante la prova.
    3. Interrompere lo studio se le condizioni del paziente cambiano o peggiorano e adottare le misure di trattamento corrispondenti in tempo. Adeguare il piano di trattamento in base alla strategia globale per la prevenzione, la diagnosi e la gestione della BPCO 1 e rivalutare dopo il miglioramento.
    4. Rapporto sugli eventi di reazione avversa: registra in dettaglio le reazioni avverse (tra cui sanguinamento, ematoma, infezione, dolore intenso, ecc.) che si verificano durante il processo di trattamento.
  2. Contromisure
    1. Se l'ago a pressione cade: controllare l'integrità e avvisare l'agopuntore di sostituire gli aghi.
    2. Se l'ago si rompe: premere con la forza appropriata per far sporgere l'estremità rotta e rimuoverla con una pinzetta.
    3. Se c'è infezione, sanguinamento o ematoma nel sito di agopuntura: Prendere un trattamento di disinfezione, antinfettivo e antinfiammatorio e osservare attentamente le condizioni del paziente.
    4. Sincope dell'ago: Quando si verifica la sincope dell'ago, rimuovere immediatamente l'ago della pressa e controllare l'integrità dell'ago rimosso. Chiedere al paziente di sdraiarsi per aumentare il flusso sanguigno al cervello e ridurre le vertigini. Allentare in modo appropriato il colletto e la cintura del paziente, tenerli al caldo e garantire la circolazione dell'aria, somministrare glucosio per via endovenosa al paziente se necessario. Prestare immediatamente il primo soccorso se il paziente è in condizioni critiche.
      NOTA: La sincope dell'ago (chiamata anche svenimento durante l'agopuntura), è un tipo di incidente di agopuntura che si verifica spesso nel processo di agopuntura. I pazienti possono avere sintomi coscienti come vertigini, nausea, palpitazioni, ecc., spesso accompagnati da segni come pallore del viso, sudore freddo, diminuzione della pressione sanguigna e polso debole. Nei casi più gravi, può anche verificarsi un'improvvisa perdita di coscienza33. Secondo la medicina moderna, la sincope dell'ago è una sorta di sincope vasogenica. Il suo meccanismo principale è la stimolazione del needling solido attraverso il riflesso del nervo vago, causando la dilatazione del letto vascolare (in particolare i muscoli circostanti). La riduzione della resistenza vascolare periferica e del flusso sanguigno di ritorno si traduce in una riduzione della gittata cardiaca e della pressione sanguigna, che insieme portano a una riduzione temporanea e diffusa del flusso sanguigno cerebrale e alla successiva sincope. La sua diagnosi si basa principalmente sulle sensazioni soggettive (vertigini, nausea, ecc.) e oggettive (pallore, pressione bassa, ecc.). 34
    5. Dopo che la condizione si è stabilizzata, consultare il paziente e rivalutare per decidere se continuare il trattamento in base alla situazione reale.

5. Valutazione dell'efficacia

NOTA: I ricercatori possono scegliere gli indicatori di valutazione appropriati dopo una considerazione e un'analisi complete in base alle condizioni dei pazienti. Quando si tratta di indicatori soggettivi come la compilazione della scala, il contenuto del questionario e il metodo di punteggio devono essere spiegati dallo stesso ricercatore e i pazienti devono completare il punteggio in modo indipendente senza alcun promemoria suggestivo.

  1. Misure di esito
    1. Utilizzare il test di valutazione della BPCO (TAC) per valutare la qualità della vita dei pazienti: i pazienti con un punteggio compreso tra 0 e 10 hanno valutato la BPCO come impatto minore; punteggi compresi tra 11 e 20 indicano un impatto moderato; punteggi compresi tra 21 e 30 indicano che è gravemente colpito; I punteggi compresi tra 31 e 40 indicano un impatto molto grave.
    2. Determinare una differenza o un cambiamento nella CAT >2 del paziente come clinicamente significativo. Variazioni superiori a 2 punti nei punteggi CAT dei pazienti prima e dopo il trattamento possono indicare che il trattamento ha un significato clinico.
    3. Utilizzare l'indice di qualità del sonno di Pittsburgh (PSQI) per valutare la qualità del sonno dei pazienti. Valutare l'effetto dell'agopuntura auricolare confrontando i punti totali prima e dopo il trattamento. Un punteggio più alto indica una qualità del sonno peggiore, mentre una riduzione dei punteggi PSQI indica un miglioramento della qualità del sonno.

6. Raccolta e analisi dei dati

  1. Per l'analisi, utilizzare i dati delle scale compilate dai pazienti prima e dopo il trattamento, che sono state raccolte 24 ore prima del primo trattamento e 24-36 ore dopo l'ultimo trattamento.
  2. Per l'analisi dei dati, utilizzare un software di analisi dei dati commerciali e considerare un p< 0,05 per indicare la significatività statistica. Utilizzare il test t accoppiato per il confronto autocontrollato prima e dopo.

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Risultati

Il protocollo di cui sopra descrive uno studio controllato prima e dopo per indagare l'efficacia dell'agopuntura auricolare nel migliorare la vita e la qualità del sonno nei pazienti con BPCO combinata con disturbi del sonno. In questo studio, un totale di 8 pazienti che soddisfacevano i criteri hanno partecipato e completato lo studio e nessuno di loro è stato dimesso o escluso durante il processo. Le scale PSQI e CAT sono state utilizzate come indicatori di valutazione primari per questo studio, con dati derivati dai p...

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Discussione

Essendo un'antica modalità di trattamento tradizionale cinese, l'efficacia dell'agopuntura auricolare è stata testata nel corso della sua lunga storia di sviluppo e i risultati di vari studi negli ultimi anni hanno ulteriormente dimostrato l'efficacia indipendente dell'agopuntura auricolare nel migliorare la qualità del sonno nei pazienti con insonnia, alleviare i sintomi e migliorare la funzione polmonare nei pazienti con BPCO. L'efficacia del metodo dipende principalmente dai punti di agopuntura scelti. Gli studi di Ru...

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Dichiarazioni

Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Ringraziamenti

Questa ricerca è stata supportata dall'oggetto speciale della ricerca scientifica sulla medicina tradizionale cinese del Sichuan, dall'amministrazione della medicina tradizionale cinese (2021MS093,2021MS539, 2023MS608) e dal programma di scienza e tecnologia del Sichuan del Dipartimento di scienza e tecnologia della provincia del Sichuan (2022YF0392).

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Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Batuffolo di cotoneQingdao Hainuo Biological Engineering Co., Ltd.
Iodophor batuffoli di cotoneQingdao Hainuo Biological Engineering Co., Ltd.
Ago a pressioneSuzhou Agopuntura & Fornitore verificato - Moxibustion APPLIANCE Co., Ltd.
Marcatore cutaneo chirurgicoDongguan Tondaus Meditech Co., Ltd.
PinzetteYangzhou Guilong Medical Devices Co., Ltd.
2018264021520172140782201622005912020202101120182010440

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