Articolo metodologico

Decompressione bilaterale con approccio endoscopico percutaneo per stenosi spinale lombare

DOI:

10.3791/65456

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9 febbraio 2024

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1Department of Neurosurgery, Minhang Hospital, Fudan University, 2Department of Neurosurgery, Zhongshan Hospital, Fudan University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

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Il presente protocollo descrive le fasi e i punti chiave della laminotomia unilaterale endoscopica lombare per la decompressione bilaterale per il trattamento della stenosi spinale lombare degenerativa.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La stenosi spinale lombare (LSS) comporta il restringimento del canale spinale a causa di cambiamenti degenerativi nelle articolazioni vertebrali, nei dischi intervertebrali e nei legamenti. La LSS comprende la stenosi del canale centrale (CCS), la stenosi del recesso laterale (LRS) e la stenosi del forame intervertebrale (IFS). L'utilizzo della laminotomia unilaterale endoscopica lombare per la decompressione bilaterale (LE-ULBD) ha guadagnato popolarità nel trattamento della CCS e della LRS. Questa popolarità è attribuita al rapido sviluppo degli strumenti endoscopici e al progresso della filosofia endoscopica.

In questo rapporto tecnico, viene fornita un'introduzione dettagliata ai passaggi e ai punti chiave di LE-ULBD. Contemporaneamente, è stata condotta una revisione retrospettiva di 132 pazienti consecutivi sottoposti a LE-ULBD per stenosi del canale centrale e/o del recesso laterale. I risultati dopo più di due anni di follow-up sono stati valutati utilizzando il punteggio analogico visivo (VAS), l'indice di disabilità Oswestry (ODI), i punteggi dell'Associazione ortopedica giapponese (JOA) e i criteri MacNab modificati per valutare l'efficacia chirurgica. Tutti i 132 pazienti sono stati sottoposti con successo a LE-ULBD. Tra questi, 119 pazienti sono stati valutati come "eccellenti", mentre 13 pazienti sono stati valutati come "buoni" sulla base dei criteri MacNab modificati durante l'ultimo follow-up. In quattro casi si sono verificate lacerazioni durali accidentali, ma non ci sono stati ematomi epidurali post-operatori o infezioni. L'esperienza dimostra che LE-ULBD è un approccio meno invasivo, efficace e sicuro. Può essere considerato come un'opzione alternativa per il trattamento di pazienti con stenosi del canale centrale lombare e/o stenosi da incasso laterale.

Introduzione

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La stenosi spinale lombare degenerativa (DLSS) può derivare da alterazioni delle strutture anatomiche ossee, discali, capsulari o legamentose. Clinicamente, la LSS si presenta con una serie di sintomi, tra cui dolore sciatico irradiato alle gambe, claudicatio neurogena durante la deambulazione e disturbi sensoriali, che influenzano in modo significativo la qualità della vita dei pazienti 1,2,3. Un periodo iniziale di gestione conservativa di due mesi è l'approccio terapeutico raccomandato per la LSS. Se le misure conservative si rivelano inefficaci, il passaggio alla terapia chirurgica di decompressione diventa la raccomandazione successiva.

Storicamente, la laminectomia a cielo aperto è stata l'approccio chirurgico tradizionale per affrontare la stenosi spinale. Studi peer-reviewed ne hanno confermato la sicurezza e il rapporto costo-efficacia, con risultati che mostrano una notevole superiorità rispetto agli interventi non chirurgici 4,5,6,7,8. Tuttavia, le complessità coinvolte nel raggiungimento di una decompressione ossea completa dei componenti neurali possono introdurre il rischio di instabilità spinale segmentale. Ciò può portare alla recidiva dei sintomi o alla successiva necessità di artrodesi 9,10. In particolare, Ghogawala et al.11 hanno documentato che circa il 34% dei pazienti, dopo essere stati sottoposti a laminectomia tradizionale per stenosi spinale lombare con concomitante spondilolistesi spinale stabile, ha richiesto un intervento chirurgico di revisione entro quattro anni dall'intervento.

Negli ultimi cinquant'anni, è diventato evidente un notevole spostamento verso procedure chirurgiche spinali minimamente invasive. L'obiettivo generale è stato quello di ridurre la disgregazione tissutale correlata all'approccio e successivamente mitigare il disagio e la disabilità post-operatoria. Questa transizione si allinea perfettamente con l'avvento e la progressione della chirurgia endoscopica percutanea della colonna vertebrale.

Sincronizzati con i progressi della tecnologia endoscopica e una comprensione approfondita delle complessità anatomiche endoscopiche, i chirurghi endoscopici della colonna vertebrale contemporanei sono ora attrezzati per affrontare uno spettro di presentazioni LSS in modo sicuro ed efficace. In particolare, la laminotomia unilaterale endoscopica lombare per decompressione bilaterale (LE-ULBD) ha guadagnato terreno come modalità preferita per la gestione della LSS 12,13,14,15,16,17 (Figura 1). I principali vantaggi di LE-ULBD includono requisiti minimi di incisione, prevenzione della rottura dei tessuti molli e della denervazione muscolare, insieme a una migliore visualizzazione.

Tra maggio 2017 e maggio 2021, il nostro istituto ha utilizzato la tecnica LE-ULBD per gestire 132 pazienti con LSS. I dettagli tecnici e i risultati rilevanti per un periodo di follow-up di due anni sono chiariti nel presente documento. Sulla base di questi risultati, LE-ULBD emerge come una modalità minimamente invasiva, efficace e sicura, posizionandola come una valida strategia terapeutica alternativa per i pazienti con diagnosi di stenosi del canale centrale lombare e/o stenosi da incasso laterale.

Protocollo

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Questo studio è stato condotto in stretta conformità con i protocolli stabiliti dai comitati di revisione istituzionale dell'ospedale Zhongshan e dell'ospedale Minhang, entrambi affiliati all'Università Fudan (numeri di approvazione: rispettivamente 2021-042 e 2021-037-01X). Tutti i pazienti partecipanti hanno fornito il consenso informato scritto. I criteri di esclusione sono stati applicati rigorosamente: i pazienti con stenosi foraminale, stenosi multilivello, instabilità significativa, una storia medica di precedenti interventi chirurgici della colonna lombare o quelli che presentavano spondilolistesi degenerativa di grado 2 o superiore sono stati considerati non idonei per lo studio.

1. Preparazione del paziente

  1. Eseguire l'intervento in anestesia generale seguendo i protocolli approvati.
  2. Posizionare il paziente in posizione prona su un tavolo operatorio radiopermeabile e fletterlo in modo appropriato (Figura 2).
  3. Selezionare il segmento lombare responsabile che causa sintomi clinici come segmento operatorio.
    NOTA: Per comodità di descrizione, la stenosi L4-5 più comune è stata selezionata come esempio per descrivere la tecnica chirurgica in questo rapporto. Altri segmenti sono simili a L4-5.
  4. In generale, selezionare il lato più sintomatico come lato dell'approccio chirurgico. In questo rapporto, il lato sinistro è stato selezionato come lato chirurgico per l'introduzione.
  5. Determinare l'incisione cutanea e il punto di aggancio del canale di lavoro sulla vista anteroposteriore della fluoroscopia. Selezionare il bordo laterale della finestra interlaminare lombare sinistra 4-5 come bersaglio di aggancio e selezionare la sua proiezione verticale sulla superficie del corpo come punto di ingresso della pelle.
  6. Dopo che il paziente è stato regolarmente sterilizzato e drappeggiato, praticare una coltellata di 10 mm nella pelle in profondità fino allo strato fasciale. Introdurre un'asta simile a una matita con un diametro di 2 mm per toccare l'osso (L4-5 articolare sinistro) sotto guida fluoroscopica.

2. Inserimento dell'endoscopio

  1. Espandere gradualmente il muscolo vertebrale e la fascia utilizzando l'estensore dei tessuti molli (vedi Tabella dei materiali). Quindi, inserire il manicotto di lavoro da 10 mm con una bocca obliqua. Verificare la posizione del manicotto di lavoro con la fluoroscopia (Figura 3).
  2. Introdurre il sistema chirurgico endoscopico (angolo di visione di 15°, diametro esterno 10 mm, diametro del canale di lavoro di 6 mm e lunghezza di lavoro 125 mm) ed eseguire tutti i passaggi successivi sotto irrigazione costante con visualizzazione endoscopica.

3. Procedura chirurgica

  1. Nella visualizzazione endoscopica ad alta definizione, sezionare il tessuto molle dall'osso ed eseguire l'emostasi utilizzando la sonda a radiofrequenza (vedere Tabella dei materiali). Confermare la presenza di importanti strutture anatomiche, tra cui la metà inferiore della lamina L4 sinistra, la faccetta articolare sinistra, il 1/3 superiore della lamina L5 sinistra, la base del processo spinoso di L4 e L5 e il legamento flavum proliferativo all'interno della finestra interlaminare lombare 4-51.
  2. Iniziare la decompressione ossea omolaterale, partendo dalla lamina L4. Rimuovere la parte inferiore della lamina L4, la parte mediale del processo articolare L4-5 e il bordo superiore della lamina L5 utilizzando una fresa diamantata endoscopica da 3,5 mm, trefina e Kerrison Rongeur (vedi Tabella dei materiali).
    1. Utilizzare la trefina endoscopica di 5 mm di diametro (vedi Tabella dei materiali) per rimuovere efficacemente il processo articolare inferiore L4, che è circondato da capsula articolare e legamento. Separare e rimuovere lo strato superficiale del legamento flavum dallo strato interno con un rongeur.
      NOTA: Mantenere in posizione lo strato interno del legamento flavum, poiché è strettamente attaccato alla superficie interna della lamina e al bordo mediale del processo articolare superiore L5.
    2. L'obiettivo della decompressione della lamina in questa fase è quello di esporre i margini liberi cefalici e caudali dello strato profondo del legamento flavum. Tagliare il bordo mediale del processo articolare superiore L5 per liberare il margine laterale del legamento flavum.
  3. Procedere con la decompressione ossea controlaterale, partendo dalla base del processo spinoso di L4. Radere la base del processo spinoso per creare spazio sufficiente, facilitando l'inserimento della cannula di lavoro (diametro del canale di lavoro di 6 mm e lunghezza di lavoro 125 mm) verso il lato controlaterale.
    1. Lucidare la parte inferiore controlaterale della lamina L4 dalla superficie interna per esporre il margine libero cefalico del legamento flavum.
    2. Allo stesso modo, radere la base del processo spinoso L5 e rimuovere il bordo superiore della lamina L5 per esporre il margine libero caudale del legamento flavum. Staccare il margine laterale controlaterale del legamento flavum dal processo articolare superiore controlaterale L5.
    3. Rimuovere la parte mediale del processo articolare superiore L5 utilizzando una fresa diamantata e/o Kerrison Rongeur.
  4. Dopo aver completato la decompressione ossea e aver rilasciato gli attacchi del legamento flavum, rimuovere il legamento flavum in blocco o in modo frammentario.
  5. Rimuovere lo strato interno del legamento flavum al termine dell'operazione. Questo passaggio aiuta a proteggere gli elementi nervosi durante l'osteotomia e riduce l'offuscamento della vista causato dall'emorragia epidurale.
  6. Esplorare entrambi i recessi laterali per garantire una completa decompressione dei nervi trasversali bilaterali. Se necessario, eseguire un'ulteriore decompressione del legamento flavum e delle sue strutture ossee attaccate utilizzando Kerrison Rongeur endoscopico.
  7. Concludere la procedura quando la dura madre e le radici nervose trasversali bilaterali sono libere. Eseguire un'emostasi attenta utilizzando la radiofrequenza endoscopica bipolare. Chiudere l'incisione cutanea con uno o due punti di sutura (circa 1 cm).

4. Cure post-operatorie e follow-up

  1. Dopo essersi sdraiati per 8 ore dopo l'intervento, chiedere ai pazienti di camminare, ma assicurarsi che indossino un supporto intorno alla vita.
  2. Fornire una guida adeguata ai pazienti sugli esercizi per favorire il loro recupero. Monitorare attentamente e affrontare eventuali gonfiori o dolori che possono verificarsi dopo l'operazione.
  3. Dopo 7 giorni dall'intervento, incoraggiali a riprendere gradualmente la loro routine abituale. Conduci controlli regolari per valutare i loro progressi di guarigione.

Risultati

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Valutazione dei risultati

I risultati chirurgici sono stati valutati utilizzando i punteggi della Visual Analog Scale (VAS) per il dolore alle gambe e alla schiena, i punteggi della Japanese Orthopaedic Association (JOA), i punteggi dell'indice di disabilità Oswestry (ODI) e lo standard MacNab modificato 12,15,17. Questi indicatori sono stati misurati prima dell'intervento e a due giorni, sei mesi, 12 mesi e 24 mesi dopo l'intervento.

Esito clinico

Tutti i 132 pazienti sottoposti a intervento chirurgico hanno completato con successo il follow-up di 24 mesi. C'è una differenza statisticamente significativa nei punteggi prima e dopo l'operazione (P < 0,001). Secondo il criterio MacNab modificato17, tutti i 132 pazienti hanno mostrato risultati soddisfacenti al follow-up finale. La Figura 4 e la Figura 5 illustrano un esempio clinico di LE-ULBD eseguito. Le variazioni dei punteggi VAS, JOA e ODI nel tempo sono presentate nella Tabella 1 e nella Figura 6. La Figura 7 mostra i risultati clinici basati sui criteri MacNab modificati.

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Figura 1: Panoramica del protocollo. Illustrazione raffigurante la decompressione bilaterale endoscopica percutanea unilaterale per stenosi spinale lombare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 2: Posizionamento del paziente. Il paziente viene posizionato in posizione prona su un tavolo operatorio radiotrasparente e opportunamente flesso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 3: Conferma del corretto posizionamento della cannula di lavoro mediante fluoroscopia. (A) Vista laterale e (B) vista anteroposteriore. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 4: Procedura LE-ULBD. (A) Identificazione delle strutture anatomiche della lamina sinistra L4, della lamina L5 e del legamento flavum utilizzando (B) una fresa diamantata e (C) un Kerrison Rongeur endoscopico per allargare la finestra interlaminare. (D,E) Identificazione delle estremità craniche e caudali del legamento flavum. (F) Decompressione del sacco durale e delle radici nervose trasversali bilaterali. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 5: Scansioni MRI e TC pre e post-operatorie di un paziente rappresentativo. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 6: Variazioni dei punteggi VAS, JOA e ODI nel tempo. Miglioramenti significativi nei punteggi VAS delle gambe e della schiena (A, C), nei punteggi JA (B) e ODI (D) durante il periodo di follow-up. Gli assi x rappresentano il tempo e gli assi y rappresentano i punteggi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

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Figura 7: Risultati clinici valutati secondo i criteri MacNab modificati. Gli assi x rappresentano il tempo e gli assi y rappresentano i punteggi. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

OrePunteggi del dolore alle gambe VASPunteggi VAS per il mal di schienaJOAODI
Punteggi(%)
Pre-operatorio6,41 ± 1,336,68 ± 1,4312.44 ± 1.8762,94 ± 9,52
post-operatorio
2 d2.06 ± 1.121,89 ± 0,8316.69 ± 1.6026.56 ± 6.93
6 metri sopra il livello del mare1,88 ± 1,161,58 ± 0,8816,81 ± 1,8525,89 ± 6,74
12 m sopra il livello del mare1,78 ± 0,901,26 ± 0,9017,62 ± 2,9125.44 ± 7.29
24 m sopra il livello del mare1.70 ± 1.101.17 ± 1.0218.53 ± 2.8023.55 ± 7.46
Valore F789.4461130.254287.642243.436
Valore PP < 0,001P < 0,001P < 0,001P < 0,001
Dati come (x̄̄ ± s)

Tabella 1: Punteggi pre e post-operatori per 132 pazienti.

Discussione

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Con la progressiva evoluzione della chirurgia endoscopica percutanea della colonna vertebrale e la profonda comprensione delle procedure endoscopiche da parte dei medici, le indicazioni terapeutiche per gli interventi endoscopici lombari si sono ampliate fino a comprendere tutte le manifestazioni della LSS, ramificandosi dal semplice affrontare l'ernia del disco lombare. Lo spettro della gestione endoscopica per LSS comprende la decompressione della stenosi, la decompressione controlaterale e la fusione facilitata dalla visualizzazione endoscopica. Un volume crescente di ricerche sottolinea che LE-ULBD produce risultati analoghi a quelli ottenuti tramite laminectomia con decompressione micro-lombare. La tecnica LE-ULBD è dotata di diversi meriti, tra cui la visualizzazione intraoperatoria ad alta definizione, il trauma dei tessuti molli ridotto al minimo e una traiettoria di recupero post-operatorio accelerata 12,13,14,15,16,17.

LE-ULBD è adattato in modo ottimale per affrontare la stenosi del canale centrale, la stenosi dell'incavo laterale o una fusione di entrambe le presentazioni. Per coloro che presentano spondilolistesidi grado 1, LE-ULBD può essere giudiziosamente considerato come un intervento chirurgico. Per i casi indicativi di stenosi del forame intervertebrale, la decompressione endoscopica transforaminale è tipicamente il metodo di scelta.

La procedura consiste nei seguenti passaggi chiave. Innanzitutto, la decompressione ossea deve essere eseguita prima della completa rimozione del legamento flavum. La perforazione sopra il legamento flavum può proteggerlo dalla durotomia involontaria. In secondo luogo, l'endpoint della decompressione della lamina è costituito dagli aspetti cefalico e caudale del legamento flavum esposti. In terzo luogo, il punto finale per il taglio del processo articolare superiore è il margine laterale del legamento flavum che viene esposto. In questa fase, la resezione del processo articolare non deve superare 1/2 perché ciò può causare instabilità lombare. In quarto luogo, esplorare il bordo mediale del peduncolo con un rongeur di Kerrison è un indicatore importante della decompressione della radice nervosa trasversale. Naturalmente, il miglior punto finale per la decompressione nervosa è il margine laterale della radice nervosa dal sito di emissione al forame intervertebrale presentato sullo schermo. In quinto luogo, per ottenere spazio sufficiente per inserire il manicotto di lavoro nel lato opposto, levighiamo la base del processo spinoso. Infine, il punto finale viene raggiunto quando la dura madre e le radici nervose trasversali bilaterali sono libere.

All'interno della nostra coorte, sono state osservate lacerazioni durali in quattro pazienti, sebbene nessuno mostrasse sintomi correlati. Dopo aver rilevato una lacerazione durale, abbiamo prontamente utilizzato una spugna di gelatina per sigillare la regione compromessa del sacco durale e abbiamo cercato di concludere l'intervento chirurgico entro i successivi 30 minuti. Non si sono verificate infezioni post-operatorie. Nel corso del tempo, i punteggi della Visual Analog Scale (VAS) per i 132 pazienti sono diminuiti costantemente, mentre i punteggi della Japanese Orthopaedic Association (JOA) hanno mostrato una tendenza al rialzo e l'indice di disabilità di Oswestry (ODI) è diminuito allo stesso modo. Al termine dei 24 mesi post-operatori, l'efficacia terapeutica, valutata utilizzando il criterio MacNab modificato, è stata valutata come "eccellente" per 119 pazienti e "buona" per i restanti13.

Tuttavia, dobbiamo riconoscere i limiti intrinseci del nostro studio: (1) Questa indagine è stata retrospettiva e limitata da una piccola dimensione del campione. (2) Poiché l'attenzione si è concentrata esclusivamente sui pazienti con stenosi a livello singolo, gli esiti potrebbero non essere applicabili ai casi che coinvolgono stenosi a più livelli. (3) L'implementazione di questa specifica tecnica chirurgica richiede una meticolosa pianificazione preoperatoria e una profonda familiarità con le operazioni LE-ULBD.

Il campo della chirurgia endoscopica della colonna vertebrale si sta espandendo, andando oltre il suo focus iniziale sulla degenerazione del disco lombare per comprendere una gamma più ampia di patologie spinali, dalla giunzione craniovertebrale alle vertebre sacrali. Guardando al futuro, prevediamo l'integrazione di tecnologie all'avanguardia, come la robotica e la navigazione potenziata dall'intelligenza artificiale, che sono pronte a portare innovazioni trasformative nel regno della chirurgia endoscopica della colonna vertebrale.

Dichiarazioni

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Gli autori non hanno nulla da rivelare.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Kerrison RongeurJoimax GmbH, Karlsruhe, Germania
L'endoscopia ad alta velocità fresa diamantataNSK-Nakanishi International, Co., Ltd., Osaka, GiapponePrimado P200-RA330
Il sistema chirurgico endoscopico DeltaJoimax GmbH, Karlsruhe, Germania
La sonda a radiofrequenzaElliquence LLC, Baldwin, New YorkSistema
TrephineJoimax GmbH, Karlsruhe, Germania
bipolare Trigger-FlexR

Riferimenti

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