Protocollo di scansione ecografica nella valutazione della neuropatia ulnare al gomito

Sommario

Questo è un protocollo standardizzato per la valutazione del nervo ulnare al gomito mediante ultrasuoni.

Abstract

La neuropatia ulnare al gomito è comunemente riscontrata nella pratica clinica ed è la seconda neuropatia da intrappolamento più comune. Se non trattata, la neuropatia ulnare al gomito può provocare una disabilità significativa a causa della perdita di destrezza e forza di presa secondaria alla debolezza dei muscoli intrinseci della mano. Localizzare con precisione una lesione nella neuropatia ulnare può essere difficile con i soli test elettrodiagnostici. L'ecografia è una modalità diagnostica aggiuntiva relativamente rapida e utile per superare questa limitazione, poiché un aumento dell'area della sezione trasversale (CSA) del nervo è un reperto comune e convalidato nelle neuropatie ulnari del gomito. La valutazione ecografica dell'ecostruttura e della vascolarizzazione del nervo può fornire ulteriori indizi diagnostici. L'ecografia offre anche il vantaggio unico di rilevare la sublussazione o la lussazione del nervo ulnare al di fuori del solco retroepicondilare durante la valutazione dinamica, sebbene il significato clinico di ciò sia controverso. Infine, l'ecografia può anche identificare anomalie strutturali che portano a compressioni nervose, come la presenza di anomalie ossee, tessuto cicatriziale e lesioni che occupano spazio. Questi risultati possono influenzare le strategie di gestione e la pianificazione chirurgica. Questo protocollo ha lo scopo di illustrare la tecnica dell'imaging ecografico statico e dinamico del nervo ulnare intorno al gomito come complemento ai test elettrodiagnostici nella valutazione della neuropatia ulnare al gomito.

Introduzione

La neuropatia ulnare al gomito (UNE) è la seconda neuropatia da intrappolamento più comune¹. Il test elettrodiagnostico è una modalità diagnostica importante, ma ha una bassa sensibilità e specificità nella diagnosi di UNE nel contesto della patologia lieve e della lesione assonale pura². Ci sono diversi siti di intrappolamento che possono verificarsi in corrispondenza o vicino al gomito. Le posizioni più comuni di intrappolamento intorno al gomito sono nel solco retroepicondilare e sotto l'arcata aponeurotica omeroulnare (nel vero tunnel cubitale). Tuttavia, sono possibili anche sedi più prossimali, come l'Arcade di Struthers e il setto intermuscolare mediale³. Negli ultimi anni, l'ecografia è emersa come uno strumento utile per identificare la posizione delle lesioni del nervo ulnare nel contesto di reperti elettrodiagnostici anormali ma non localizzanti⁴. In effetti, un consenso di esperti pubblicato su Clinical Neurophysiology nel 2021 ha raccomandato di utilizzare sia l'ecografia che l'elettrodiagnostica nella valutazione dell'UNE⁵. Questo protocollo è quindi destinato ad essere utilizzato come modalità diagnostica aggiuntiva agli studi elettrodiagnostici piuttosto che come sostituzione.

Troviamo più facile eseguire l'ecografia e l'elettrodiagnostica insieme perché i risultati di entrambe le modalità forniscono più informazioni rispetto a entrambe le modalità da sole. Inoltre, l'ecografia può essere eseguita in pochi minuti da un ecografista esperto. È quindi possibile per i pazienti completare entrambi i tipi di test nello stesso incontro. Detto questo, gli elettrodiagnostici possono trovare il massimo beneficio in questa tecnica. Tuttavia, può essere utile anche in altri contesti, come le cliniche ambulatoriali di medicina dello sport, durante la valutazione muscoloscheletrica completa dei disturbi del gomito. Questo protocollo delinea le fasi della valutazione ecografica del nervo ulnare con il paziente posizionato a 90° di flessione del gomito. In letteratura sono descritte varie tecniche relative alla scansione e alla posizione del paziente. Alcuni ecografisti scelgono di esaminare il paziente con il gomito in piena estensione¹. Il vantaggio della tecnica descritta in questo protocollo è legato ai cambiamenti nell'area della sezione trasversale (CSA) del nervo ulnare al gomito in posizione flessa rispetto a quella estesa. Una revisione sistematica e una meta-analisi dei valori normali ecografici del nervo ulnare hanno dimostrato che la maggior parte degli studi ha ottenuto le proprie misurazioni con il gomito a 90° di flessione⁶.

L'obiettivo di questo metodo è (1) fornire una posizione accurata e specifica delle lesioni del nervo ulnare in corrispondenza o vicino al gomito, se possibile; (2) identificare variazioni strutturali o anomalie come masse che occupano spazio, muscoli accessori, tessuto cicatriziale o alterazioni ossee che possono contribuire alla compressione del nervo ulnare; e (3) identificare l'ipermobilità nervosa sotto forma di sublussazione o lussazione al di fuori del solco retroepicondilare durante la valutazione dinamica. Si prega di notare che mentre questo protocollo si concentra sulla posizione del gomito, includiamo le istruzioni per la scansione dell'intera lunghezza del nervo secondo le linee guida di consenso degli esperti⁵. La segnalazione di questi risultati può guidare la gestione e aiutare nella pianificazione chirurgica. Nel complesso, l'ecografia non è invasiva, è ben tollerata e meno costosa di altre modalità di imaging, come la risonanza magnetica.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida del Comitato etico e di ricerca della Wake Forest School of Medicine e il consenso informato scritto è stato ottenuto dai pazienti prima di deidentificare e includere le immagini ecografiche in questo documento.

1. Posizionamento del paziente, ponoologia e strumenti di base della valutazione (Figura 1)

1. Posizionamento del paziente
   1. Chiedere al paziente di sdraiarsi supino con il braccio interessato abdotto e ruotato esternamente alla spalla e il gomito flesso a 70°-90° (Figura 1A). Per i pazienti con patologia della spalla e raggio di movimento limitato, posizionare un cuscino sotto il braccio del paziente per limitare il grado di rotazione esterna alla spalla.
2. Impostazione ecografica
   1. Accendere l'ecografo e inserire le informazioni sul paziente.
   2. Premere il pulsante Esame (Figura 2) sulla tastiera dell'ecografo.
   3. Utilizzare il cursore per navigare nello schermo, fare clic su Estremità superiore per scegliere il preset appropriato e fare clic su Trasduttore lineare a 12 Mhz per scegliere la sonda consigliata.
3. Ottimizzazione delle immagini
   1. Applicare una generosa quantità di gel per ultrasuoni sul trasduttore e posizionare la sonda sul braccio del paziente.
   2. Tentare di visualizzare il nervo ulnare nell'area di interesse (vedere la sezione successiva per le valutazioni regionali).
   3. Impostare la profondità iniziale tra 2-3 cm utilizzando la manopola di profondità (Figura 2). Regolare di conseguenza per ottimizzare la visualizzazione del nervo ulnare.
   4. Utilizzare la manopola di messa a fuoco (Figura 2) per assicurarsi che il nervo ulnare venga visualizzato all'interno della zona focale nella parte superiore dello schermo.
   5. Utilizzare la manopola del guadagno (Figura 2) per aumentare o diminuire la luminosità del segnale per ottimizzare la visualizzazione del nervo ulnare.
4. Misurazione dell'area della sezione trasversale e memorizzazione delle immagini
   1. Premere il pulsante Blocca (Figura 2) nella posizione di una lesione sospetta, come indicato da un brusco cambiamento di CSA o ecotexture.
   2. Fare doppio clic sul pulsante Misura (Figura 2) per scegliere lo strumento dell'area della sezione trasversale.
      NOTA: Il cursore apparirà come un piccolo cerchio con un punto al centro dopo il doppio clic.
   3. Trascina il cursore attorno alla circonferenza del nervo all'interno del bordo iperecogeno del nervo e premi Invio al termine. Assicurarsi che il CSA misurato appaia nell'angolo in basso a sinistra dello schermo.
   4. Premere il pulsante P1 (Figura 2) per memorizzare l'immagine.
5. Valutazione della vascolarizzazione
   1. Premere il pulsante Colore (Figura 2) per utilizzare lo strumento Doppler e spostare la casella sul nervo.
   2. Documenta l'evidenza del flusso sanguigno all'interno del nervo congelando lo schermo e salvando l'immagine.
   3. Premere nuovamente il pulsante Colore per rimuovere lo strumento Doppler.
6. Visualizzazione dell'asse lungo del nervo
   1. Con il nervo ulnare centrato sullo schermo nell'area di interesse, ruotare lentamente il trasduttore di 90°.
   2. Cerca le costrizioni focali o l'ingrandimento fusiforme in questa vista. Blocca lo schermo e memorizza le immagini nelle aree di interesse.

2. Valutazione regionale del nervo ulnare durante il suo decorso

1. Valutazione del segmento del nervo ulnare distale (dal polso al gomito)
   1. Identificare il nervo ulnare al polso dove si trova immediatamente adiacente all'arteria ulnare.
   2. Da questa posizione, seguire il nervo ulnare prossimalmente attraverso l'avambraccio, dove corre tra il flessore ulnare del carpo e il flessore profondo delle dita, e continuare fino al livello dell'epicondilo mediale. Regolare la profondità di conseguenza per mantenere il nervo ulnare in vista.
   3. Identificare e documentare una descrizione di eventuali cambiamenti visivamente evidenti nell'ecostruttura nervosa o CSA nel segmento del polso e dell'avambraccio. Misura la CSA, valuta la vascolarizzazione e archivia le immagini in qualsiasi area di interesse.
      NOTA: Vedere gli articoli di riferimento per una discussione riguardante l'aspetto normale del nervo ulnare, inclusa l'ecotexture ^1,7.
   4. Identificare e registrare una descrizione di eventuali anomalie strutturali identificabili come masse, corpi estranei o tessuto cicatriziale (vedere la discussione per i dettagli). Memorizza le immagini di interesse.
   5. Visualizzare il nervo nell'asse lungo (vedere il passaggio 1.6) in qualsiasi posizione di aumento della CSA, cambiamento nell'ecostruttura o anomalia strutturale. Blocca lo schermo e memorizza le immagini pertinenti.
   6. Documentare la posizione specifica di eventuali anomalie misurando la distanza da una prominenza ossea come lo stiloide ulnare (nel segmento distale) o l'epicondilo mediale (al gomito o al segmento prossimale) all'area di interesse con un metro a nastro.
2. Valutazione del nervo ulnare al gomito
   1. Posizionare l'estremità laterale del trasduttore in corrispondenza dell'epicondilo mediale e l'estremità mediale del trasduttore in corrispondenza dell'olecrano; il nervo corre direttamente tra questi punti di riferimento nel solco retroepicondilare (Figura 1B).
      NOTA: La presenza di queste prominenze ossee richiede una quantità significativa di gel per mantenere il contatto tra il trasduttore e la pelle del paziente.
   2. Regola il guadagno, la messa a fuoco e la profondità per ottenere l'immagine ottimale del nervo in questa posizione.
   3. Scansionare l'intero segmento del nervo ulnare nel gomito, spostando il trasduttore di diversi centimetri sia in direzione prossimale (Figura 1B) che distale (Figura 1C) dall'epicondilo mediale mantenendo il nervo centrato.
      NOTA: Il vero tunnel cubitale è la posizione immediatamente distale all'epicondilo mediale quando il nervo ulnare entra nell'avambraccio tra l'ulna, le teste del flessore ulnare del carpo e l'arcata aponeurotica omerulnare.
   4. Identificare visivamente il punto massimo dell'allargamento del nervo in questa regione e misurare la CSA. Assicurarsi che il trasduttore sia direttamente perpendicolare al nervo quando si identifica l'area di massimo allargamento, poiché tracciare il nervo da un angolo obliquo può aumentare artificialmente il CSA.
   5. Ripetere i passaggi 1.3-1.6 in questa regione. Quando si visualizza il nervo ulnare nell'asse lungo del gomito, riposizionare il gomito in un'estensione per catturare l'intero segmento nervoso di interesse.
3. Valutazione dinamica del nervo ulnare al gomito
   1. Posizionare il trasduttore nella posizione tra l'epicondilo mediale e l'olecrano come descritto in precedenza. Tenere il trasduttore fissato all'epicondilo mediale per tenere d'occhio il nervo ulnare.
   2. Flettere il gomito (135°) mantenendo questa posizione del trasduttore e valutare la mobilità del nervo ulnare.
      NOTA: L'olecrano spesso si sposta fuori dalla vista durante la flessione profonda del gomito e l'aspetto distale della testa mediale del tricipite può essere visibile.
   3. Registra un video della valutazione dinamica ma premendo il pulsante P1, che verrà poi registrato per 3 s dal momento in cui viene premuto il pulsante.
   4. Documentare qualsiasi evidenza di sublussazione (migrazione del nervo ulnare su parte dell'epicondilo mediale) o lussazione (migrazione completa del nervo ulnare su tutto l'epicondilo mediale).
4. Valutazione del nervo ulnare prossimale (dal gomito all'ascella)
   1. Dall'epicondilo mediale, scansionare il nervo ulnare prossimalmente attraverso l'arcata di Struthers e il setto intermuscolare mediale del braccio fino al livello dell'ascella, dove si trova adiacente all'arteria ascellare.
      NOTA: Il nervo ulnare rimane superficiale nel braccio prossimale ed è tipicamente visualizzato appena medialmente all'arteria brachiale in questo segmento.
   2. Ripetere i passaggi 1.3-1.6 in questa regione.

Risultati

Aspetto normale del nervo ulnare al gomito
I nervi sono classicamente descritti come aventi un aspetto "a nido d'ape" all'ecografia nell'asse corto. Questo aspetto è dovuto al fatto che ogni singolo fascicolo è ipoecogeno (scuro) e il perinevrio circostante è iperecogeno (luce). Il risultato è una struttura circolare dall'aspetto maculato. Si noti che il nervo ulnare normale appare spesso leggermente ipoecogeno all'epicondilo mediale a causa dell'anisotropia dovuta al suo decorso arcuato. Il nervo uln...

Discussione

La neuropatia ulnare è comunemente riscontrata come neuropatia da intrappolamento nella pratica clinica. La diagnosi e la localizzazione corrette aiutano la pianificazione chirurgica e l'esito del trattamento¹⁰. È riconosciuto dal consenso degli esperti che l'ecografia e l'elettrodiagnostica insieme sono più informative di entrambe le modalità da sole. Questo consenso di esperti sostiene anche che la valutazione ecografica dovrebbe includere la misurazione della ...

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Trasduttore	GE	H48062AB	L4-12T
Ecografia	GE	H8041EG	LOGIQ e
Gel per ultrasuoni	Aquasonic	E8365BA	flaconi da 250 ml