Considerazioni tecniche e approccio alla chirurgia dell'intestino anteriore

Nel corso dell'ultimo secolo, i miglioramenti nella comprensione e nella diagnosi dei disturbi dell'intestino anteriore hanno portato all'evoluzione di procedure e approcci chirurgici migliori. Questa innovazione comporta nuove sfide legate alle complicanze e al reintervento per il chirurgo dell'intestino anteriore. I reinterventi chirurgici sono particolarmente impegnativi da un punto di vista tecnico a causa di molteplici fattori, tra cui aderenze dense, cicatrici, obliterazione dei piani tissutali e anatomia alterata 1,2,3,4,5. Questi interventi chirurgici di ripetizione dell'intestino anteriore hanno aumentato la morbilità nei pazienti con maggiore incidenza di perforazione esofagea, svuotamento gastrico ritardato e lesione del nervo vagale 1,6,7,8. Le riparazioni della rete allo iato complicano ulteriormente il reintervento, avendo tassi più elevati di resezione maggiore che richiedono una ricostruzione complessa ^9,10. L'avvento di terapie endoscopiche avanzate crea sfide in continua evoluzione per i chirurghi dell'intestino anteriore quando si tratta di complicanze o fallimenti associati 11,12,13. Inoltre, le operazioni di ripetizione dell'intestino anteriore sono associate a un peggioramento dei tassi di successo e della soddisfazione del paziente con le reoperazioni successive rispetto all'intervento primario 14,15,16,17. Ciò evidenzia l'importanza della selezione del paziente e di una diagnosi accurata prima di ripetere l'intervento chirurgico per ottenere risultati ottimali.

Sebbene tradizionalmente eseguiti utilizzando un approccio aperto, gli approcci laparoscopici per ripetere la chirurgia dell'intestino anteriore sono sicuri ed efficaci^14,18. Tuttavia, a causa della maggiore difficoltà associata all'alterazione dell'anatomia e delle aderenze, la conversione alla chirurgia a cielo aperto è ancora una possibilità. Con l'emergere della chirurgia robot-assistita in urologia e chirurgia ginecologica^19,20, la visualizzazione e la destrezza superiori rispetto alla laparoscopia sembrerebbero avere probabilmente qualche beneficio anche nella chirurgia dell'intestino anteriore. In effetti, la ricerca emergente ha dimostrato sicurezza e risultati migliori, tra cui un minor numero di conversioni alla chirurgia a cielo aperto e una diminuzione delle degenze ospedaliere rispetto all'approccio laparoscopico per la chirurgia dell'intestino anteriore 21,22,23.

Sebbene in ultima analisi spetti al chirurgo dell'intestino anteriore determinare la procedura più sicura, questo articolo mira a dimostrare l'approccio e le considerazioni tecniche per rifare la chirurgia dell'intestino anteriore per fornire un "quadro" di fronte a questa sfida. Mentre viene descritto un approccio robotico-assistito, i principi descritti potrebbero essere applicati in modo simile alla laparoscopia.

Il protocollo e i metodi qui descritti sono stati approvati e hanno seguito le linee guida etiche dell'Institutional Review Board (IRB) dell'Università del Minnesota. Qui viene descritta una riparazione reoperatoria dell'ernia iatale e la rimozione di una precedente fundoplicatio di Nissen in una donna di 73 anni. Il paziente si è presentato alla clinica con una storia di riparazione laparoscopica dell'ernia iatale e una fundoplicatio 5 anni fa in un ospedale esterno per dolore epigastrico e pienezza dopo i pasti. Si lamentava anche di reflusso e disfagia significativi con l'assunzione di cibo solido. I suoi sintomi si erano temporaneamente risolti dopo il primo intervento chirurgico, ma ora si erano ripresentati. Da notare che il suo indice di massa corporea (BMI) al momento della consultazione era 40. Non è stato possibile ottenere alcun precedente esame preoperatorio prima della consultazione. Il paziente ha fornito il consenso informato scritto prima di ripetere l'intervento chirurgico all'intestino anteriore.

1. Preparazione del paziente e impostazione operativa

1. Esami e test preoperatori
   1. Discutere la possibilità di reintervento e procedere con un esame approfondito come menzionato:
      1. Eseguire un esofagramma. L'esofagramma di questo paziente mostrava una dismotilità esofagea da moderata a grave (Figura 1).
      2. Eseguire l'endoscopia. Per questo paziente, l'endoscopia superiore non ha mostrato stenosi o stenosi, ma ha dimostrato una parte dello stomaco che erniava verso l'alto attraverso il diaframma in una vista retroflessa, che ha confermato un'ernia iatale.
      3. Eseguire la tomografia computerizzata dell'addome. Questo test ha anche confermato un'ernia (Figura 2).
      4. Eseguire il test del pH esofageo wireless. Ciò ha mostrato un punteggio DeMeester^{di 24,25} di 38,4 con probabilità di associazione sintomatica borderline per il reflusso acido.
      5. Eseguire manometria ad alta risoluzione. In questo paziente ha mostrato un disturbo aspecifico della motilità.
2. Pianificazione preoperatoria
   1. Assicurarsi che le raccomandazioni iniziali includano la perdita di peso e quindi il rinvio a un chirurgo bariatrico, se necessario.
      NOTA: La paziente ha fatto bene con il programma di perdita di peso e ha potuto ridurre il suo peso a un BMI di 32. A questo punto, continuava ad avere sintomi e il suo caso è stato discusso alla conferenza esofagea multidisciplinare per la pianificazione operativa. Il consenso era che i risultati manometrici erano probabilmente dovuti al reflusso e all'ernia e che sarebbe stata appropriata una riparazione reoperatoria dell'ernia con una fundoplicatio allentata.
3. Anestesia
   1. Eseguire l'anestesia seguendo le linee guida istituzionali. Intubare il paziente con un tubo endotracheale a lume singolo con intubazione a sequenza rapida a causa del rischio di aspirazione da reflusso e ernia iatale. Aveva una linea arteriosa per il monitoraggio emodinamico.
4. Posizionamento
   1. Posizionare il paziente in posizione supina con le braccia in fuori e una pedana per facilitare il ripido posizionamento di Trendelenburg inverso²⁶. Il torace e l'addome sono sempre preparati sul campo per gli interventi chirurgici all'intestino anteriore per avere un accesso adeguato all'addome e al torace, se necessario.
5. Posizionamento e attracco delle porte
   1. Utilizzare la tecnica di Hasson aperta²⁷ per entrare nella cavità peritoneale nello spazio sopra-ombelicale sinistro. Inserisci qui la porta della fotocamera.
   2. Inserire altre due porte da 8 mm nel quadrante superiore sinistro e una porta da 8 mm nel quadrante superiore destro. Posizionare le porte a circa 10 cm sopra l'ombelico e garantire uno spazio di un palmo tra le porte.
   3. Posizionare la porta dell'assistente nel quadrante inferiore destro. Inserire il divaricatore epatico (vedi Tabella dei materiali) attraverso una porta di 5 mm posta nella porzione laterale estrema del quadrante superiore destro.
      NOTA: È preferenza degli autori posizionare un tubo toracico sinistro durante l'intervento chirurgico perché il sacco erniario tende ad essere legato alla pleura, specialmente negli interventi chirurgici reoperatori.
   4. Eseguire questa operazione prima di iniziare la dissezione per ridurre al minimo le possibilità di dover sganciare e riposizionare durante l'operazione se ci sono cambiamenti emodinamici significativi da uno pneumotorace che si sviluppa acutamente durante la dissezione.
   5. Agganciare il robot (vedi Tabella dei materiali).

2. Procedura chirurgica

1. Riduzione dell'ernia iatale
   1. Rimuovere le aderenze dell'intestino alla parete addominale e aprire il legamento gastroepatico utilizzando un dispositivo robotico chirurgico bipolare.
   2. Aprire il sacco minore rimuovendo le aderenze e i rami corti dell'arteria gastrica aggiuntivi.
   3. Sezionare il sacco erniario circonferenzialmente allo iato utilizzando una combinazione di dissezione smussata ed elettrocauterizzazione con il robot.
   4. Sezionare attentamente le aderenze dense tra fegato e stomaco con le forbici laparoscopiche (vedere Tabella dei materiali).
2. Rimozione di precedenti fundoplicati.
   NOTA: Erano visibili alcune ma non tutte le suture dell'avvolgimento precedente.
   1. Eseguire una dissezione affilata con le forbici laparoscopiche e svitare l'impacco per liberare completamente lo stomaco.
   2. Rimani con cura nel sottile tessuto cicatriziale per evitare danni allo stomaco o all'esofago.
3. Mobilizzazione esofagea
   1. Mobilizzare l'esofago per via transiatica nel mediastino. Esegui questa operazione con una combinazione di dissezione smussata e tagliente e riduci al minimo l'uso di energia vicino all'esofago.
   2. Successivamente, confermare almeno 3 cm di lunghezza dell'esofago intraaddominale. Utilizzare l'endoscopia per localizzare la giunzione gastroesofagea (GEJ) e misurare l'esofago dallo iato al GEJ per confermare la lunghezza adeguata.
4. Prova di tenuta
   1. Eseguire l'endoscopia e visualizzare chiaramente la mucosa per garantire l'assenza di lesioni. Riempi la parte superiore dell'addome con acqua tiepida e insufflare l'esofago e lo stomaco per garantire che non ci siano perdite d'aria.
5. Riparazione iatale
   1. Eseguire la riparazione crurale utilizzando suture di seta 0 con due punti crurali posteriori e un punto crurale anteriore.
   2. Passare un bougie da 56 Fr (vedi Tabella dei materiali) nell'esofago e, con il bougie in posizione, passare comodamente un pinzatore nello iato. Questo per garantire che la riparazione crurale non fosse troppo stretta.
6. Fundoplicatio di Nissen
   1. Portare il fondo oculare attraverso il lato destro, posteriormente all'esofago e sotto il nervo vago.
   2. Passare un bougie da 58 Fr (vedi Tabella dei materiali) nell'esofago.
   3. Eseguire una fundoplicatio allentata sul bougie con tre suture di seta 2-0.
      NOTA: L'endoscopia ha confermato una pila allentata di aspetto simile a una moneta.
7. Gastropessi e tubo G
   1. Inserire un tubo per gastrostomia endoscopica percutanea nello stomaco che funge da gastropessi e tubo di sfiato.

3. Procedura di follow-up

1. Dopo l'intervento, somministrare antiemetici per ridurre al minimo il rischio di nausea e vomito postoperatorio poiché i conati di vomito possono interrompere la riparazione dell'ernia o causare recidive precoci.
2. Inizialmente, il sondino gastrico viene lasciato aperto per fungere da sfiato per prevenire la distensione gastrica. Eventualmente, bloccarlo il giorno 2 o 3 postoperatorio una volta che il paziente tollera i liquidi.
3. Fornire al paziente scaglie di ghiaccio la notte dell'intervento. Il giorno 1 postoperatorio, chiedi al paziente di iniziare con sorsi di liquidi limpidi con il sondino gastrico ancora aperto. Il giorno 2 postoperatorio, iniziare una dieta liquida chiara e, se il paziente tollera bene, bloccare il sondino gastrico.
   NOTA: Se si tollerano liquidi chiari mentre si è bloccati, si inizia una dieta completamente liquida.
4. Infine, istruire il paziente sull'avanzamento verso una dieta morbida dopo 1 settimana con piani per il follow-up clinico in 4 settimane con un esofagramma e piani per la rimozione del sondino gastrico se non richiedono una ventilazione significativa.

Il paziente ha avuto un decorso postoperatorio tranquillo. È passata lentamente a una dieta completamente liquida per un periodo di 3 giorni ed è stata poi dimessa con una dieta liquida con le istruzioni per passare a una dieta morbida dopo 1 settimana.

In virtù del fatto di essere un centro di riferimento quaternario e un importante ospedale universitario, gestiamo spesso pazienti che necessitano di chirurgia reoperatoria dell'intestino anteriore. I nostri dati degli ultimi 5 anni con 43 pazienti sottoposti a riparazione reoperatoria dell'ernia iatale hanno mostrato una durata media della degenza di 7 giorni e un tasso di complicanze a 30 giorni del 23%. I risultati sono riassunti nella Tabella 1. La maggior parte dei dati pubblicati sulle ernie iatali reoperatorie mostra risultati simili 1,2,6,18.

Figura 1: Esofagramma che dimostra una dismotilità esofagea da moderata a grave. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: TC addominale che mostra un bendaggio per fundoplicatio di Nissen erniato. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Tabella 1: Esiti postoperatori dopo aver rifatto la riparazione dell'ernia iatale. I dati continui sono riassunti come media ± SD; I dati categorici sono espressi come frequenza e percentuale.

Gli autori non hanno nulla da rivelare.