Combinazione di legatura elevata ed embolizzazione intraoperatoria con polidocanolo per il trattamento del varicocele

Summary

Per ridurre il tasso di recidiva postoperatoria della varicocelectomia, abbiamo combinato un'elevata legatura del varicocele con l'embolizzazione intraoperatoria. Abbiamo iniettato polidocanolo dalla vena spermatica durante l'intervento chirurgico per embolizzare i rami della vena spermatica e le vene collaterali. Questo è un metodo chirurgico alternativo per il trattamento del varicocele.

Abstract

I varicoceli sono vene dilatate all'interno del plesso pampiniforme e sono relativamente comuni nella popolazione maschile generale. La vena spermatica ha molti rami nel segmento scrotale per poi fondersi gradualmente in 1-2 tronchi dopo essere passata attraverso l'anello inguinale interno. La chiave per una varicocelectomia di successo è legare tutte le vene spermatiche proteggendo le arterie testicolari e i vasi linfatici spermatici dai danni. Le piccole vene, compresi i rami delle vene spermatiche e le vene collaterali, sono facilmente persi per la legatura durante l'alta legatura convenzionale del varicocele, che è stata suggerita come una delle principali cause di recidiva postoperatoria. Sebbene la microchirurgia riduca efficacemente il rischio di mancata legatura delle vene spermatiche durante l'intervento chirurgico, presenta diverse carenze, come un lungo tempo operatorio e una ripida curva di apprendimento. Ancora più importante, questa tecnica è difficile da eseguire negli ospedali primari a causa della necessità di attrezzature specializzate. Pertanto, è stato effettuato un tentativo di modificare la tradizionale legatura alta con l'obiettivo di ridurre il tasso di recidiva postoperatoria. Il protocollo combina l'alta legatura tradizionale con l'embolizzazione intraoperatoria per sigillare i rami della vena spermatica e le vene collaterali. Abbiamo iniettato rapidamente sclerosante schiumato nella vena spermatica interna sotto osservazione diretta dopo la separazione della vena spermatica e poi abbiamo legato tutte le vene. Lo sclerosante schiumato attraverso la vena varicosa ostacola la crescita delle cellule endoteliali, promuove la crescita di trombi e fibrosi e, infine, forma striature fibrose che riempiono permanentemente il vena venoso. I risultati hanno mostrato un effetto più soddisfacente sulla riduzione del tasso di recidiva postoperatoria rispetto alla tradizionale legatura alta. Poiché questo protocollo è semplice da eseguire e ha risultati migliori nel ridurre il tasso di recidiva, questo può essere un metodo chirurgico alternativo per il trattamento del varicocele, soprattutto negli ospedali primari.

Introduction

Il varicocele, con un'incidenza di circa il 15%-20% nella popolazione maschile generale e del 35%-40% tra la popolazione infertile, è una delle principali cause di infertilità ^1,2,3. Inoltre, il varicocele può causare dolore e disagio e un calo dei livelli di androgeni⁴. Negli ultimi decenni, diverse procedure chirurgiche sono state costantemente applicate per il trattamento del varicocele, tra cui l'alta legatura del varicocele, la micro varicocelectomia inguinale e sublinguale, la legatura laparoscopica della vena spermatica e l'embolizzazione interventistica⁵. L'elevata legatura retroperitoneale della vena spermatica è la procedura chirurgica tradizionale utilizzata per trattare il varicocele⁶. Inoltre, è la procedura chirurgica più semplice per il trattamento chirurgico del varicocele ed è facile da eseguire in qualsiasi centro. Tuttavia, questo metodo manca facilmente la legatura delle vene dei rami, il che può successivamente portare a una recidiva postoperatoria. La legatura laparoscopica della vena spermatica può rischiare di danneggiare gli organi addominali. Inoltre, il rischio di danni arteriosi e la necessità di attrezzature specializzate sono elevati. È stato dimostrato che la micro varicocelectomia produce risultati migliori rispetto ad altre procedure chirurgiche nel migliorare la qualità dello sperma e ridurre il tasso di recidiva postoperatoria. Pertanto, la micro varicocelectomia è stata considerata lo standard d'oro dei trattamenti chirurgici per il varicocele. Tuttavia, questa tecnica presenta diversi difetti, come il lungo tempo di funzionamento e una curva di apprendimento ripida. Ancora più importante, la necessità di attrezzature specializzate e la difficoltà di eseguire la tecnica negli ospedali primari.

Presentiamo una nuova procedura chirurgica che non è limitata dall'attrezzatura e, quindi, può essere applicata in qualsiasi centro. Ci aspettiamo anche che questa procedura ottenga un effetto migliore sulla riduzione del tasso di recidiva postoperatoria. Sulla base della procedura dell'alta legatura tradizionale, abbiamo applicato l'embolizzazione intraoperatoria contemporaneamente all'alta legatura. Abbiamo iniettato agenti embolici dalla vena spermatica interna sotto osservazione diretta durante l'intervento chirurgico per embolizzare i rami della vena spermatica, con l'obiettivo di coprire la possibilità di mancata legatura. La procedura può bloccare le vene il più completamente possibile e ridurre il tasso di recidiva postoperatoria. Poiché la procedura deriva dalla tradizionale legatura alta della vena spermatica, non c'è limite di attrezzature, ed è facile da eseguire da qualsiasi chirurgo e può essere eseguita nella maggior parte dei centri.

L'elevata legatura combinata con l'embolizzazione intraoperatoria (HLIE) ha una curva di apprendimento breve e può portare alla completa occlusione della vena spermatica. Dopo essere stato esaminato e approvato dal primo ospedale affiliato, Sun Yat-sen University, il 10 gennaio 2013, abbiamo iniziato ad applicare l'HLIE e a valutarne gli esiti rispetto alla tradizionale legatura alta.

Protocol

Tutte le procedure del seguente protocollo sono state esaminate e approvate dal Primo Ospedale Affiliato, Sun Yat-sen University.

1. Preparazione del paziente

1. Applicare i seguenti criteri di inclusione: sesso maschile; varicocele durante l'esame obiettivo e all'ecografia; infertilità o sperma anormale o dolore non alleviato dai farmaci.
2. Applicare i seguenti criteri di esclusione: altre cause note di infertilità maschile, come criptorchidismo, cancro, chirurgia dello scroto e del tratto riproduttivo, ipogonadismo e azoospermia.
3. Eseguire una palpazione del testicolo e del funicolo spermatico e un esame ecografico per determinare la classificazione del varicocele. Posizionare il paziente in posizione eretta e verificare se è presente un plesso venoso dilatato e aggregato sulla pelle dello scroto.
4. Esaminare il funicolo spermatico del paziente per confermare se le vene spermatiche si dilatano durante la respirazione spontanea e i movimenti di Valsalva (dopo un'inspirazione profonda, chiudere bene la glottide, quindi espirare con forza per aumentare la pressione addominale). Eseguire un esame ecografico per valutare il diametro della vena spermatica.
5. Informare il paziente dei benefici e dei rischi dell'intervento chirurgico, tra cui sanguinamento eccessivo e trasfusioni di sangue, atrofia testicolare, recidiva, edema scrotale, idrocele e infezione postoperatoria, quindi ottenere il consenso scritto.
6. Eseguire l'intervento in anestesia epidurale o in anestesia generale con il paziente posto in posizione supina.

2. Preparazione pre-HLIE

1. Monitorare attentamente i parametri vitali del paziente da parte di un anestesista durante l'intervento chirurgico.
2. Sterilizzare la pelle della coscia, del perineo e dell'addome 2 volte con iodoforo. Creare un'incisione longitudinale di circa 2-3 cm di lunghezza con un bisturi. Stabilire l'incisione con la tecnica standard: 2 cm sopra l'anello inguinale interno.

3. Legatura elevata ed embolizzazione intraoperatoria (HLIE)

1. Dopo l'incisione del tessuto sottocutaneo, tagliare l'aponeurosi dell'obliquo esterno dell'addome di circa 3 cm e separare senza mezzi termini i muscoli e la fascia trasversale sottostante per esporre il peritoneo e il tessuto adiposo retroperitoneale.
2. Usa un divaricatore per tirare da parte i muscoli e il peritoneo per avere una visione chiara. Il funicolo spermatico si trova appena dietro il peritoneo, tra il peritoneo e il tessuto adiposo retroperitoneale. Usa un divaricatore per tirare da parte il tessuto adiposo e trova il funicolo spermatico adiacente al peritoneo, quindi separa bruscamente il funicolo spermatico dal tessuto connettivo circostante con una pinza.
3. Afferrare lo scroto omolaterale con la mano e tirare il testicolo per confermare la vena spermatica. Spremere il testicolo per favorire il drenaggio venoso, che sarà utile per l'embolizzazione intraoperatoria con polidocanolo. Taglia la fascia spermatica con le forbici per esporre la vena spermatica, quindi separa bruscamente la vena spermatica con una pinza.
   NOTA: Durante la dissezione chirurgica della vena spermatica, deve essere evitata qualsiasi lesione alle arterie e ai vasi linfatici di accompagnamento.
4. Preparare l'agente indurente vascolare per l'embolizzazione: utilizzare due siringhe sterili da 10 ml per miscelare 5 ml di polidocanolo e 5 ml di aria. Fallo fino ad ottenere una miscela di schiuma sclerosante di polidocanolo da 10 ml; Usalo per l'embolizzazione.
5. Praticare un'incisione longitudinale di circa 0,2-0,3 cm con un bisturi sulla vena spermatica. Inserire un ago per siringa sterile da 0,8 cm nella vena spermatica.
6. Iniettare rapidamente la miscela di polidocanolo schiumogeno sclerosante da 10 ml nel segmento distale della vena spermatica attraverso l'ago.
7. Rimuovere l'ago e legare due volte la vena spermatica con una linea di sutura 3-0 non assorbibile nei siti a circa 0,5 cm prossimali e distali rispetto all'incisione della vena.
8. Infine, controlla se c'è sanguinamento in qualsiasi punto, incluso il funicolo spermatico, il tessuto adiposo retroperitoneale e i muscoli. In caso affermativo, fermare attentamente l'emorragia con un elettrotomo per elettrocoagulazione. Sutura l'incisione addominale con materiale di sutura assorbibile 3-0.

4. Gestione postoperatoria

1. Documentare attentamente i parametri intra e post-operatori, compresi i diametri della vena spermatica in base ai risultati dell'esame ecografico, il tempo dell'operazione (dall'inizio dell'incisione alla fine della sutura) e la perdita di sangue (calcolata mediante drenaggio a vuoto).
2. Eseguire il follow-up del paziente dopo l'intervento chirurgico a 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno. Eseguire esami ed ecografie dei testicoli, punteggi del dolore (il punteggio del dolore della scala analogica visiva (VAS) per valutare il dolore dei pazienti con varicocele prima e dopo l'intervento chirurgico; Figura 1), l'analisi dello sperma e se i pazienti avevano raggiunto l'impregnazione o avevano manifestato edema scrotale, recidiva del varicocele o atrofia testicolare.
3. Valuta l'effetto del trattamento, compresi i parametri dello sperma e il punteggio del dolore, il tasso di recidiva e la probabilità di complicanze dell'HLIE, ed esegue analisi statistiche con il software SPSS, prendendo p < 0,05 come statisticamente significativo.

Results

L'HLIE (Figura 2) è stato eseguito su 53 pazienti e l'HL tradizionale è stato eseguito su 81 pazienti dal 2013 al 2019. L'età media dei due gruppi era rispettivamente di 31,29 anni (intervallo da 15 a 65) e 29 anni (intervallo da 15 a 64). In questo campione, un totale del 79,1% (n=106) dei pazienti è stato trattato per un varicocele sinistro. I gradi clinici più comuni sono il Grado II e il Grado III (Grado II: i cluster venosi non sono visibili sulla superficie dello scroto, ma la vena spe...

Discussion

Questo protocollo presenta un nuovo metodo chirurgico per il varicocele che combina la tradizionale legatura alta con l'embolizzazione intraoperatoria per sigillare sufficientemente i rami interni della vena spermatica. Ci aspettiamo di ridurre la possibilità di mancata legatura dei piccoli rami per ridurre il tasso di recidiva postoperatoria con questo metodo. I risultati del follow-up mostrano che questo metodo può ridurre il tasso di recidiva postoperatoria e migliorare l'aspetto dell...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Materiale di sutura assorbibile 3-0	Johnson & Johnson-Ethicon	20203021529
Linea di sutura 3-0 non assorbibile	Johnson & Johnson	20202020196
elettrotomo per elettrocoagulazione	Shinva	20183010484
forcipe	Shinva	20140168
iodoforo	ADF Hi-tec Disinfectants Co., Ltd.	2019029215
polidocanolo	Shanxi Tianyu Pharmaceutical Co., Ltd.	H20080445
Riavvolgitore	Shinva	20150218
Siringhe	Medicom	20153140848