L'impianto di una porta di accesso venosa totalmente impiantabile (TIVAP) attraverso la vena succlavia sotto guida CT è un metodo altamente sicuro e preciso che può ridurre efficacemente l'incidenza delle complicanze e facilitare la diagnosi precoce di potenziali complicazioni.
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Articolo metodologico
Tomografia Computerizzata (TC) Impiantamento di un porto di accesso venoso totalmente impiantabile (TIVAP) attraverso la vena succlavia
In questo articolo
Sommario
Abstract
Le porte di accesso venosa totalmente impiantabili (TIVAP) si sono dimostrate sicure ed efficaci e sono comunemente utilizzate nei pazienti oncologici. Qui introduciamo l'intera procedura di impianto guidato da TC di un TIVAP attraverso la vena succlavia. Un totale di 283 pazienti con carcinoma nasofaringeo, tra cui 215 maschi e 68 femmine, hanno subito TIVAP attraverso la vena succlavia destra, con un'età media di 46,4 anni (intervallo 13-74). Un paziente ha subito una puntura della vena succlavia destra fallita, ma è riuscito a sottoporsi con successo a una puntura della vena succlavia sinistra guidata dall'ecografia. Il tempo medio di operazione era di 36,2 min (intervallo 20-90 min) e la lunghezza del catetere era di 17,1 cm (intervallo 14-21 cm). Ci sono stati 3 casi di puntura arteriosa, 1 caso di spostamento del catetere, 2 casi di emotorace, 2 casi di pneumotorace, 2 casi di trombosi e 2 casi di infezione della ferita. Il tasso complessivo di complicanze è stato del 5,3% (15/283). L'impianto guidato dalla tomografia computerizzata (TC) di un porto di accesso venoso totalmente impiantabile (TIVAP) tramite la vena succlavia può quindi essere considerato una tecnica sicura e affidabile.
Introduzione
La maggior parte dei pazienti con cancro avanzato necessita di un accesso venoso centrale a lungo termine per la somministrazione sicura di agenti chemioterapeutici, nutrizione parenterale totale, antibiotici, trasfusioni di sangue e prodotti ematici 1,2,3. Le porte di accesso venoso totalmente impiantabile (TIVAP) e i cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC) sono ampiamente utilizzati per questi scopi. Rispetto ai cateteri centrali inseriti perifericamente (PICC), le porte di accesso venoso totalmente impiantabili (TIVAP) sono sempre più preferite tra i pazienti oncologici grazie ai loro vantaggi dimostrati, tra cui tassi di successo più elevati nella cateterizzazione, durata di permanenza prolungata, rischio ridotto di complicazioni correlate al catetere (come trombosi venosa profonda) e protocolli di mantenimentosemplificati 1,4. I TIVAP non hanno avuto alcun impatto rilevabile sulla qualità della vita 5,6.
La vena succlavia (SV) e la vena giugulare interna (VJI) sono le più frequentemente utilizzate per questa procedura. La puntura venosa basata su punti di riferimento anatomici è una procedura sicura ed efficace. Alcuni studi clinici hanno dimostrato che la fluoroscopia e l'ecografia sono strumenti molto utili e riproducibili, portando a una maggiore sicurezza confermando la posizione del catetere in temporeale 7,8,9. Presentiamo una IVAP eseguita tramite puntura della vena sottoclavia guidata da TC nella sala operatoria TC-interventistica. L'impianto guidato da TAC di TIVAP consente un monitoraggio dinamico della posizione del catetere e una determinazione precisa della sua punta, offrendo anche segnali immediati di potenziali complicazioni come pneumotorace o ematorace. Riportiamo l'impianto TIVAP guidato tramite TC tramite vena succlavia, affrontando i limiti delle tradizionali modalità di imaging.
Il protocollo presentato è stato eseguito nel reparto ambulatoriale da un medico formato e competente per eseguire TIVAP e da un assistente che conosce bene la procedura chirurgica e può assistere nella gestione delle complicanze correlate. L'equipaggiamento necessario per questo protocollo è elencato nella Tabella 1. Le modifiche appropriate possono essere apportate in base alle strutture, alle attrezzature e ai materiali locali.
Presentazione del caso:
Una donna di 56 anni si è presentata al reparto di otorinolaringoiatria con una storia di 3 mesi di ostruzione nasale progressiva sul lato sinistro e epistaxi intermittente. La nasofaringoscopia e il successivo esame istopatologico hanno confermato la diagnosi di carcinoma nasofaringeo non cheratinizzante non differenziato (cT3N2M0, stadio III). Un porto di accesso venoso totalmente impiantabile (TIVAP) è stato posizionato elettivamente nella regione infraclavicolare destra prima dell'inizio della terapia. Questo approccio garantiva un accesso vascolare affidabile per la chemioterapia, evitando interferenze con i campi di radiazione pianificati che colpivano il collo e le aree sopraclavicolari.
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Protocollo
Il Consiglio di Revisione Istituzionale del Sun Yat-sen University Cancer Center ha approvato il protocollo descritto. I consensi informati sono stati rinunciati a causa della natura retrospettiva di questo studio.
1. Preparativi
- Prima di eseguire la procedura, valuta le informazioni disponibili e chiarisci le indicazioni chirurgiche. Assicurarsi che non vi siano infezioni attive e deformità anatomiche della regione cervicale e toracica che ostacolino le vie di accesso venose centrali, come le fratture della clavicola.
- Assicurarsi che il paziente abbia completato l'esame ematologico, l'analisi del sangue e la funzione della coagulazione. I criteri di esclusione includevano la coagulopatia (definita come un conteggio piastrinico <50.000 mm3 e/o INR >1,5).
- Assicurati che il paziente abbia firmato il consenso informato. Informare i pazienti dei rischi chirurgici e delle possibili complicazioni.
- Posiziona il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio. Collega il monitor ECG e monitora continuamente l'ECG e la saturazione di ossigeno nel sangue. Misura la pressione sanguigna ogni 3-5 minuti.
2. Procedura
- Espone completamente la parte superiore del torace, con la testa inclinata verso il lato non operatorio. Disinfetta il sito chirurgico 2-3 volte con iodoforo, adottando le massime precauzioni di barriera.
- Individua il punto di foratura e la posizione della porta. Anestesia l'area della sacca e la via di perforazione localmente con lidocaina all'1%.
NOTA: Il punto di puntura si trova 2-3 cm sotto il punto medio della clavicola destra. Punta la direzione dell'ago per la puntura verso l'incisura suprasternale. Il porto si trova 1 cm sotto il punto di foratura. - Mantenendo l'ago smussato verso l'alto, perforare la vena succlavia basandosi sui punti di riferimento anatomici (Figura 1). Conferma il riflusso di sangue, fissa l'ago per la puntura e ruota l'ago in modo che il lato smussato sia verso il piede. Introdurre il filo guida nella vena succlavia (Figura 2).
- Eseguire una TAC per confermare la posizione del filo guida nella vena cava superiore (Figura 3).
- Rimuovi l'ago per la puntura. Fai un'incisione da 2 mm, inserisci una guaina 8 French peel-away attraverso il filo guida.
- Rimuovi il filo guida e il dilatatore. Inserire il catetere nella guaina peel-out.
- Eseguire una TAC aggiuntiva per confermare che la punta del catetere sia posizionata alla giunzione cavoatriale (Figura 4).
- Incisci la pelle e il tessuto sottocutaneo circa 1 cm sotto il punto della puntura. Usa la dissezione contusiva per creare una capsula sottocutanea (Figura 5).
- Usa la guida a ago a tunnel per guidare il catetere verso la capsula sottocutanea. Tieni il catetere sottocutaneo.
- Passa il blocco del blocco attraverso il catetere.
- Taglia il catetere nel punto appropriato. Assicurati che la punta del catetere sia alla giunzione cavoatriale.
- Collega il catetere alla porta e fissalo con la chiusura (Figura 6).
- Metti la porta nella tasca. Metti il catetere esposto nella guaina.
- Iniettare soluzione salina normale nel port per garantire la permeabilità del catetere e il corretto funzionamento del porto. Rimuovere la guaina peel-out.
- Sutura successivamente l'incisione, utilizzando suture assorbibili (Figura 7).
- Inserisci l'ago a farfalla e testa la porta (Figura 8).
- Infine, copri la ferita.
- Se necessario, eseguire una TAC finale per confermare la corretta posizione della punta del catetere alla giunzione cavoatriale e valutare eventuali complicazioni come pneumotorace o emorragia.
3. Gestione postoperatoria
- Cambia la medicazione ogni 3-5 giorni dopo l'intervento.
- Valutare tramite osservazione, tocco e indagine attiva del paziente per determinare se vi fosse arrossamento, gonfiore, dolore, ecc., se il corpo del porto fosse separato dal catetere, se il corpo del porto fosse stato capovolto, se vi fosse gonfiore del torace e del collo sullo stesso lato, ispessimento della circonferenza del braccio sullo stesso lato e altri sospetti sintomi di trombosi.
NOTA: Il mantenimento del TIVAP è raccomandato ogni 4 settimane durante il trattamento intermittente.
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Risultati
Un totale di 283 pazienti affetti da carcinoma nasofaringeo hanno subito TIVAP attraverso la vena succlavia destra, con un'età media di 46,4 anni (intervallo 13-74), inclusi 215 maschi e 68 femmine (Tabella 1). Un paziente ha subito una puntura della vena succlavia destra fallita, ma è riuscito a sottoporsi con successo a una puntura della vena succlavia sinistra guidata dall'ecografia. Il tempo medio di operazione era di 36,2 min (intervallo 20-90 min) e la lunghezza de...
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Discussione
La prima impiantamento di un TIVAP fu eseguita nel 1982 da John Niederhuber utilizzando la vena cefalica con la tecnicachirurgica 10. Ora è generalmente utilizzato in oncologia. Esistono due approcci per eseguire i TIVAP: l'approccio chirurgico e quello percutaneo. A causa delle competenze chirurgiche specializzate richieste per la tecnica aperta e della diffusa percezione dei metodi percutanei come alternativa più semplice e sicura, l'approccio chirurgico ha subi...
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Dichiarazioni
Gli autori dichiarano di non avere conflitto di interessi.
Ringraziamenti
Questo studio è stato supportato dalla Natural Science Foundation della provincia di Guangdong, Cina (Grant No. 2021A1515010479), dal progetto del programma di ricerca e sviluppo del campo chiave della provincia di Guangdong (2019B110233001) e dal progetto di pianificazione scientifica e tecnologica della provincia di Guangdong (2017A010105028).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Set di strumenti chirurgici di base | 120-5000 | Fine Science Tools Inc. | Certificato ISO 13485 |
| Sistema di Tomografia Computerizzata (Definizione SOMATOM AS) | 20173301123 | Siemens Healthcare GmbH | NMPA valida fino al 21-08-2027 |
| Iniezione di Eparina Sodica (5000 IU/mL) | H51021209 | Chengdu Haitong Pharmaceutical Co., Ltd. | Approvazione NMPA H51021209 |
| Porta di Accesso Vascolare Impiantabile (Celsite) | 20173661677 | B. Braun Medical SAS (Francia) | Marchio CE n. 0123 |
| Iniezione di lidocaina HCl (2%, 10mL) | H3102107 | Shanghai Zhaohui Pharmaceutical Co., Ltd. | Approvazione NMPA H31021073 |
| Monitor del paziente (CARESCAPE B650) | 20213170093 | GE Medical Systems Finlandia Oy | N. 20213170093 di registrazione nazionale NMPA dei dispositivi medici |
| Soluzione disinfelante cutanea con povidone-iodio | 3211-0003 | Likang Pharmaceutical Technology Jiangsu Co., Ltd | Licenza sanitaria provinciale del Jiangsu |
| Iniezione di cloruro di sodio (0,9%, 500mL) | H43020455 | Hunan Kelun Pharmaceutical Co., Ltd. | Approvazione NMPA H43020455 |
| Guanti chirurgici sterili (lattice, taglia 7.5) | MG-100 | Vincitore Medical (Guilin) Co., Ltd. | Registrazione delle apparecchiature mediche di Guiyang n. 20152140022 |
| Lama del bisturi chirurgico (#11) | SL-011 | Suzhou Shilai Medical Equipment Co., Ltd. | Registrazione 20162021476 |
Riferimenti
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