Tecnica operativa di discectomia toracica transforaminale endoscopica completa

Sommario

Questo protocollo dimostra la tecnica chirurgica per la resezione transforaminale endoscopica completa delle ernie del disco toracico.

Abstract

Le ernie del disco toracico sono una patologia degenerativa della colonna vertebrale toracica in cui una porzione del nucleo pulpose ernia nello spazio epidurale, causando potenzialmente la compressione del midollo spinale o della radice nervosa. Il trattamento chirurgico tradizionale per i pazienti con ernie del disco toracico richiede approcci anteriori o posterolaterali relativamente invasivi che comportano un'ampia dissezione muscolare e la rimozione dell'osso al fine di accedere e rimuovere l'ernia del disco senza causare un'indebita compressione del midollo spinale. La discectomia toracica endoscopica completa è una tecnica minimamente invasiva che consente la resezione delle ernie del disco toracico attraverso una piccola incisione (1 cm), riducendo al minimo il trauma del tessuto collaterale e ovviando alla necessità di un'estesa dissezione muscolare e di rimozione ossea necessarie per gli approcci chirurgici tradizionali. In questo articolo, descriviamo in dettaglio la tecnica operativa per la discectomia toracica endoscopica completa e discutiamo le perle e le insidie della tecnica. Forniamo anche una revisione degli esiti e delle complicanze come visto in letteratura.

Introduzione

Le ernie del disco toracico sintomatiche (TDH) sono una patologia spinale relativamente rara (0,25%-0,75% di tutte le ernie del disco spinale sintomatiche)¹ in cui una parte del nucleo polposico ernia attraverso la fibrosi dell'anulus del disco intervertebrale, causando la compressione del midollo spinale o della radice nervosa. I TDH sono più comunemente osservati ai livelli T7/8, T8/9 e T11/12². I pazienti con TDHs possono presentare mal di schiena, radicolopatia toracica e/o mielopatia².

La chirurgia per i pazienti con TDHs prevede tradizionalmente un approccio relativamente invasivo, che viene personalizzato in base alla posizione dell'ernia del disco all'interno del canale spinale. Gli approcci posterolaterali (transpeduncolare, extracavitario laterale, costotrasversectomia)^3,4,5 sono spesso preferiti per le ernie del disco paracentrali, mentre gli approcci anteriori (transtoracici o retropleurici)^6,7 possono essere necessari per le ernie del disco centrale. Questi approcci chirurgici richiedono in genere una quantità relativamente grande di dissezione muscolare e rimozione ossea per accedere all'ernia del disco. I tassi di complicanze associati a questi approcci tradizionali variano (7,1%-24%)^4,8,9 e possono includere deterioramento neurologico (2%-5%)¹⁰, durotomia/perdita di liquido cerebrospinale, nevralgia intercostale e complicanze polmonari associate agli approcci anteriori.

La chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale è una tecnica ultra-minimamente invasiva per il trattamento della patologia spinale che utilizza una piccola incisione (<1 cm) e un endoscopio per accedere allo spazio epidurale attraverso la via transforaminale o interlaminare con una quantità minima di danni ai tessuti collaterali. L'accesso attraverso la via transforaminale richiede solo una piccola quantità della porzione ventrale, non articolante, del processo articolare superiore per essere rimossa. I risultati della chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale per il trattamento delle ernie del disco lombare si sono dimostrati sicuri ed efficaci¹¹. Se utilizzata nel contesto dei TDH, la chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale consente l'accesso allo spazio epidurale ventrale della colonna vertebrale toracica senza la necessità di un'ampia dissezione dei tessuti molli e della rimozione ossea osservata con gli approcci tradizionali. Un certo numero di piccole serie di letteratura hanno documentato la sicurezza e l'efficacia della chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale per la resezione delle ernie del disco toracico, molte delle quali mostrano che la procedura può essere eseguita su base ambulatoriale 12,13,14.

Questo studio dimostra la tecnica per la discectomia toracica endoscopica completa e fornisce una revisione dei risultati di questa tecnica visti in letteratura.

Protocollo

Il protocollo segue le linee guida per l'assistenza umana dello Houston Methodist Hospital Institutional Review Board. Nello studio è stato incluso un singolo paziente. Criteri di inclusione: paziente di età compresa tra >18 anni e ernia del disco toracico che causa sintomi di mielopatia e/o radicolopatia, paziente senza comorbilità mediche che impedisca 3-4 ore di anestesia generale o posizionamento prono. Il consenso informato è stato ottenuto dal paziente prima della partecipazione allo studio.

1. Pianificazione preoperatoria

1. Ottenere una risonanza magnetica preoperatoria per valutare la morfologia dell'ernia del disco.
2. Ottenere una TAC preoperatoria per valutare la calcificazione dell'ernia del disco e la piena comprensione dell'anatomia locale della colonna vertebrale e delle costole. Una TC sarà utile anche per l'identificazione dell'anatomia localizzante sia a livello indice che a livello adiacente (cioè osteofiti unici di livello adiacente).
3. Se è presente un'anatomia di transizione o se il livello operatorio non può essere localizzato in modo sicuro e accurato con la risonanza magnetica e la TC preoperatorie, ottenere radiografie preoperatorie dell'intera colonna vertebrale (pellicole da 36 pollici) per valutare l'anatomia di transizione e migliorare l'accuratezza della localizzazione intraoperatoria.
   NOTA: Il posizionamento di un marcatore di localizzazione intrapeduncolare o intravertebrale (ad es. perlina o bobina metallica) prima dell'intervento da parte della radiologia interventistica può essere preso in considerazione per evitare un intervento chirurgico di livello errato.

2. Dettagli chirurgici

1. Se la procedura deve essere eseguita in anestesia generale, utilizzare l'anestesia endovenosa totale (TIVA) per facilitare il monitoraggio neurofisiologico e, in caso di compressione del midollo spinale e/o mielopatia, utilizzare il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa per mantenere una pressione arteriosa media >85.
   1. Se la procedura deve essere eseguita in anestesia locale con sedazione cosciente, non sono necessari il monitoraggio neurofisiologico e il monitoraggio invasivo della pressione arteriosa. Le tecniche sia per l'anestesia locale con sedazione cosciente che per la somministrazione di anestesia generale per la chirurgia endoscopica della colonna vertebrale sono state descritte in dettaglio altrove¹⁵.
2. Posizionare il paziente prono su un lettino chirurgico spinale radiotrasparente. Per lesioni superiori a T7/8, piegare le braccia del paziente lungo i lati per consentire l'imaging fluoroscopico laterale (vedere la Tabella dei materiali).
3. Sterilizzare/preparare l'area chirurgica con una preparazione chirurgica e drappeggiare il campo chirurgico con teli sterili.
4. Localizzare il livello operatorio con la fluoroscopia e lasciare un segno sulla pelle a livello operatorio.
   1. Utilizzando la fluoroscopia in una vista antero-posteriore (AP), contare verso l'alto dalla costola più bassa per i livelli operativi toracici più bassi - o contare verso il basso dalla costola più alta per i livelli operativi toracici più alti - per localizzare il livello operatorio.
5. Posizionare un ago sottocutaneo poco profondo sul peduncolo caudale di interesse che funga da marcatore di riferimento per la porzione laterale del bersaglio.
6. Disegna una linea di traiettoria nella vista PA, mirando all'area di interesse.
   NOTA: La traiettoria per l'approccio di un'ernia del disco toracica si proietta tipicamente da una direzione cranica a caudale e laterale a mediale al fine di evitare la radice nervosa uscente all'interno del forame neurale al livello di interesse.
7. Segnare la distanza dalla linea mediana al punto di ingresso dell'endoscopio, che generalmente si trova a 6-8 cm dalla linea mediana nella colonna vertebrale toracica.
8. Praticare un'incisione di 1 cm nel punto di ingresso della pelle utilizzando un bisturi.
9. Utilizzando la fluoroscopia a vista laterale, far avanzare un ago per biopsia mirato (vedi Tabella dei materiali) verso l'articolazione della faccetta indice. A causa dell'angolo di approccio dorsale all'apice costale e delle faccette mediali e laterali inclinate verso il basso nella colonna vertebrale toracica, l'ago per biopsia probabilmente atterrerà sulla faccia laterale della faccetta articolare inferiore.
10. Una volta che l'ago da biopsia è agganciato alla faccetta articolare a livello dell'indice, far avanzare l'ago nella faccetta articolare di diversi millimetri per garantire un innesto e un fissaggio adeguati.
11. Sostituire l'ago per biopsia con un filo guida (vedere la Tabella dei materiali) e riportare la fluoroscopia nella vista AP.
12. Sotto fluoroscopia AP, posizionare dilatatori sequenziali sul filo guida e alesare l'aspetto laterale della faccetta articolare (processo articolare superiore) per allargare il forame neurale, facendo attenzione a non attraversare la linea peduncolare mediale (cioè il confine laterale del canale).
    NOTA: I dilatatori sequenziali sono un insieme di tre divaricatori tubolari progressivamente grandi che dilatano i tessuti molli che circondano l'ago per biopsia/filo K al calibro richiesto per l'introduzione di una cannula endoscopica.
13. Una volta completata l'alesatura, posizionare la cannula endoscopica (diametro interno 6,5 mm; diametro esterno 7,5 mm, vedere la Tabella dei materiali) sul dilatatore più grande e far avanzare la cannula fino al forame neurale.
14. Rimuovere il filo guida e i dilatatori, lasciando la cannula endoscopica in posizione.
15. Inserire l'endoscopio nella cannula endoscopica.
16. Utilizzando una fresa diamantata da 3,5 mm su un trapano endoscopico (vedi Tabella dei materiali), praticare una parte del processo articolare superiore rimanente per consentire la visualizzazione nell'incavo laterale del canale spinale.
17. Utilizzare la sonda di dissezione endoscopica per identificare l'incavo laterale, lo spazio del disco, l'ernia del disco e il sacco tecale (Figura 1).
18. Rimuovere eventuali frammenti liberi facilmente accessibili di materiale erniato del disco con una pinza da presa.
19. In particolare, per ernie discali grandi e/o calcificate, utilizzare la fresa diamantata da 3,5 mm per praticare una piccola cavità nel corpo vertebrale, craniale, caudale e ventrale fino all'ernia del disco (cioè una corpectomia limitata) per facilitare la manipolazione dei frammenti di ernia del disco lontano dal midollo spinale. Tagliare l'anulus/legamento longitudinale posteriore sopra e sotto l'ernia del disco per liberare l'ernia del disco prima di mobilizzarla e rimuoverla.
    NOTA: Con l'avanzare della decompressione, la sacca tecale apparirà in vista. La sacca tecale sarà vista pulsare quando si ottiene un'adeguata decompressione. Il punto finale dell'intervento chirurgico è quando il sacco tecale viene visualizzato in configurazione anatomica, pulsante.
20. Dopo che l'ernia del disco è stata rimossa e il midollo spinale è stato decompresso, estrarre la cannula endoscopica e chiudere l'incisione cutanea di 1 cm con suture monocristalline 3-0 sepolte dermiche profonde (vedi Tabella dei materiali). Sigillare la chiusura cutanea con un adesivo per colla dermica.

3. Cure postoperatorie

NOTA: Se il paziente non ha avuto gravi deficit neurologici/deficit funzionali prima dell'intervento e il suo dolore è ben controllato, viene dimesso a casa lo stesso giorno.

1. Dimettere i pazienti con paracetamolo 300 - codeina 30 (1-2 compresse da assumere ogni 4-6 ore di dolore PRN) e metocarbamolo 500 mg (1 compressa ogni 6-8 ore di spasmi muscolari PRN).
   NOTA: I pazienti con gravi deficit neurologici preoperatori possono essere valutati per la dimissione dalla riabilitazione ospedaliera.
2. Istruire i pazienti a mantenere l'incisione asciutta per un giorno, dopodiché possono fare la doccia normalmente.
3. Istruire i pazienti a non immergere la ferita in acqua per almeno 6 settimane.
4. Istruire i pazienti a evitare attività faticose e ridurre al minimo la flessione, il sollevamento di più di 10 libbre o la torsione del busto per 6 settimane dopo l'intervento.

Risultati

Un uomo di 74 anni con una storia di diabete di tipo 2 e ipertensione si è presentato con 3-4 mesi di dolore alla parte centrale della schiena e dolore lombare insieme a una progressiva debolezza degli arti inferiori bilaterali prossimali. All'esame obiettivo, il paziente è stato notato con una forza di 4/5 nei muscoli psoas bilaterali, oltre a 3+ riflessi rotulei. La risonanza magnetica e la TC hanno dimostrato un'ampia ernia del disco T11/12 calcificata con compressione del midollo spinale e mielomalacia (Figura 2). A causa dei sintomi progressivi della mielopatia del paziente e del grado di compressione del midollo spinale osservato all'imaging, è stato raccomandato un intervento chirurgico.

Il paziente è stato sottoposto a discectomia toracica endoscopica completa con approccio transforaminale. Il tempo operativo è stato di 2 ore e 56 minuti. La perdita di sangue stimata è stata minima. Il paziente era neurologicamente stabile dopo l'intervento ed è stato dimesso a casa lo stesso giorno. Nel corso delle settimane successive, la forza delle sue gambe prossimali migliorò notevolmente. La risonanza magnetica postoperatoria ha dimostrato una resezione quasi completa dell'ernia del disco T11/12 con mielomalacia residua osservata all'interno del midollo spinale a quel livello (Figura 3).

Attualmente, i dati relativi agli esiti della discectomia toracica transforaminale endoscopica completa sono tratti principalmente da serie di casi retrospettivi e casi clinici, ma i risultati di questi studi indicano che gli esiti postoperatori sono ampiamente favorevoli. Bae et ^al.12 hanno pubblicato una serie che descrive gli esiti di 92 pazienti sottoposti a discectomia toracica endoscopica completa transforaminale in anestesia locale. Tutti i pazienti hanno mostrato una significativa riduzione del dolore (Visual Analogue Scale, VAS) e della disabilità (Oswestry Disability Scale, ODI) dopo l'intervento chirurgico. Le complicanze includevano deterioramento neurologico in 1 paziente (1,1%), parestesie transitorie degli arti inferiori in 3 pazienti (3,3%) ed ernie del disco ricorrenti in 2 pazienti (2,2%). Una serie di Nie e Liu¹³ ha descritto gli esiti di 13 pazienti con ernie del disco toracico trattati con discectomia endoscopica transforaminale. Tutti i pazienti hanno sperimentato un miglioramento sostanziale di VAS e ODI dopo l'intervento. Un paziente ha sviluppato una cefalea posizionale postoperatoria che si è risolta con un cerotto epidurale e un altro paziente ha sviluppato un'ernia del disco ricorrente a 8 mesi dall'intervento. Una serie di Houra et ^al.14 ha descritto gli esiti a lungo termine di 16 pazienti sottoposti a discectomia endoscopica transforaminale per ernie del disco toracico. La stragrande maggioranza dei pazienti ha sperimentato miglioramenti sostanziali nei punteggi di dolore e disabilità postoperatoria e non sono state segnalate complicanze.

Figura 1: Immagini fluoroscopiche intraoperatorie in un paziente sottoposto a discectomia toracica endoscopica transforaminale. (A) AP e (B) immagini laterali che dimostrano la traiettoria iniziale dell'approccio endoscopico transforaminale. (C, D) Immagini AP che dimostrano l'uso della sonda di dissettore con punta sferica per orientare il chirurgo, con (C) che dimostra l'estensione cranica della sonda nell'incavo laterale omolaterale cranialmente e (D) che dimostra l'estensione della sonda fino alla linea mediana. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Risonanza magnetica e TC preoperatorie. Immagini preoperatorie di un uomo di 74 anni che presentava mal di schiena e segni/sintomi di mielopatia toracica. Immagini pesate in T2 della colonna vertebrale toracica (A, sagittale; B, assiale) dimostrano una grande ernia del disco centrale a T11/12, che causa compressione del midollo spinale. Le immagini TC preoperatorie (C, sagittale, D, assiale) mostrano calcificazioni all'interno dell'ernia del disco. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Risonanza magnetica postoperatoria. Immagine pesata in T2 della risonanza magnetica sagittale postoperatoria di un uomo di 74 anni sottoposto a discectomia endoscopica T11/12 per un'ampia ernia del disco calcificata. Si osserva una resezione quasi completa dell'ernia del disco, con anomalia intrinseca residua del segnale T2 all'interno del midollo spinale (freccia). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Discussione

Le ernie del disco toracico, sebbene relativamente rare, possono essere una fonte di dolore incontrollato e deficit neurologici che hanno un impatto sostanziale sulla qualità della vita dei pazienti². I trattamenti chirurgici tradizionali delle ernie del disco toracico sono relativamente invasivi e associati a una sostanziale morbilità postoperatoria ^4,8,9. La discectomia toracica transforaminale endoscopica completa fornisce un metodo ultra-minimamente invasivo per il trattamento chirurgico dei TDH, consentendo la resezione completa dei dischi toracici attraverso un'incisione di 1 cm e con una minima dissezione muscolare associata o rimozione ossea, riducendo al minimo il dolore postoperatorio e la necessità di degenze ospedaliere prolungate. Poiché la chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale richiede solo una minima rimozione ossea, in genere non è necessaria la fusione o la strumentazione nei pazienti sottoposti a discectomia toracica endoscopica completa, come potrebbe esserci dopo alcuni approcci tradizionali anteriori o posterolaterali.

I pazienti con ernie del disco toracico molle in sede centrale, paracentrale, foraminale e/o extraforaminale, con o senza migrazione cranica/caudale, sono tutti candidati per la discectomia endoscopica endoscopica endoscopica transforaminale completa. Anche le ernie parzialmente calcificate o le ernie con calcificazione periferica, ma ancora con contenuti in gran parte morbidi negli studi TC preoperatori, sono candidati per questo approccio. Le ernie del disco densamente calcificate rappresentano una sfida per l'intera tecnica endoscopica e possono portare a una decompressione incompleta/insufficiente, ma non sono strettamente controindicate.

La localizzazione del livello operatorio è la chiave per qualsiasi intervento chirurgico nella colonna vertebrale e la localizzazione nella colonna vertebrale toracica può essere più impegnativa che nella colonna cervicale o lombare. Le chiavi per una localizzazione di successo includono (1) un sufficiente imaging preoperatorio che dimostri il livello della patologia in relazione al rachide cervicale e/o lombare e la valutazione di eventuali varianti/anatomie traslazionali, (2) la valutazione dell'imaging preoperatorio per caratteristiche anatomiche uniche (ad es. osteofiti vicini, fratture) che possono aiutare con la localizzazione durante l'intervento chirurgico e (3) la considerazione del posizionamento preoperatorio di un marcatore peduncolare al livello di interesse da parte di un radiologo nei casi in cui il rischio di un intervento chirurgico di livello errato è considerato relativamente alto. Inoltre, è necessaria una comprensione approfondita dell'anatomia del forame neurale per tutti gli interventi chirurgici endoscopici transforaminali alla colonna vertebrale, poiché la visualizzazione da un approccio endoscopico è relativamente limitata rispetto ai tradizionali approcci aperti e il disorientamento visuospaziale può portare alla compressione involontaria delle radici nervose o del midollo spinale. Quando si esegue il targeting iniziale, è importante utilizzare una traiettoria che consenta l'accesso allo spazio epidurale ventrale, evitando al contempo la rottura involontaria della cavità pleurica. Le immagini di risonanza magnetica assiale preoperatoria a livello di patologia possono aiutare con il calcolo di una traiettoria di approccio iniziale. Infine, mentre alcuni autori hanno descritto l'uso dell'anestesia locale per la discectomia toracica transforaminale endoscopica completa¹², preferiamo utilizzare l'anestesia generale con neuromonitoraggio completo e una linea arteriosa, poiché il movimento inaspettato del paziente durante un tale intervento chirurgico pone rischi di compressione del midollo spinale.

I limiti principali della discectomia toracica transforaminale endoscopica completa sono (1) la dipendenza della tecnica da apparecchiature endoscopiche, che potrebbero non essere a disposizione di tutti i chirurghi della colonna vertebrale, e (2) la curva di apprendimento associata alla chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale in generale. I chirurghi che sono nuovi alla pratica della chirurgia endoscopica completa della colonna vertebrale possono essere più adatti per evitare la resezione endoscopica completa delle ernie del disco toracico nella loro formazione endoscopica precoce. Le ernie calcificate del disco toracico possono essere considerate un'altra controindicazione relativa, in quanto spesso aderenti alla dura ventrale, ma possono comunque essere rimosse in sicurezza in molti casi, come descritto nel caso rappresentativo sopra.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
			a lama #10
3-0 Sutura monocril	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Bobina staccabile	Boston Scientific/Target	M0013612040
Arco a C/fluoroscopio	GE Healthcare
Dermabond Adesivo topico per la pelle	Ethicon	DNX6
Endoscopio	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germania
Cannula endoscopica	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Germania
Trapano endoscopico/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germania
Tubo di irrigazione endoscopica	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germania
Torre endoscopica	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germania
Guidewire/K-wire	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germania
Ago Jamshidi	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germania		Ago per biopsia
Grembiule
Soluzione salina
Tavolo operatorio radiotrasparente	Mizuho OSI Jackson Tavolo	chirurgico modulare
Teli chirurgici	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germania
Preparazione
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Germania	TEFP32020