Utilizzo della stimolazione a corrente continua transcranica domiciliare, supervisionata a distanza, per il dolore dell'arto fantasma

Summary

L'obiettivo di questo studio è quello di descrivere un protocollo per la somministrazione domiciliare di stimolazione transcranica a corrente continua supervisionata a distanza (RS-tDCS) che preservi le procedure standard della pratica clinica, tra cui sicurezza, riproducibilità e tollerabilità. I partecipanti inclusi saranno pazienti con dolore all'arto fantasma (PLP).

Abstract

La stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS) è una tecnica di stimolazione cerebrale non invasiva che utilizza correnti continue a bassa ampiezza per alterare l'eccitabilità corticale. Studi precedenti hanno stabilito la sicurezza e la tollerabilità della tDCS e il suo potenziale per mitigare i sintomi. Tuttavia, gli effetti sono cumulativi, rendendo più difficile l'aderenza al trattamento poiché sono necessarie frequenti visite alla clinica o al centro ambulatoriale. Inoltre, il tempo necessario per il trasporto al centro e le relative spese limitano l'accessibilità del trattamento per molti partecipanti.

Seguendo le linee guida per l'implementazione della stimolazione transcranica a corrente continua supervisionata da remoto (RS-tDCS), proponiamo un protocollo progettato per la partecipazione supervisionata a distanza e domiciliare che utilizza dispositivi e materiali specifici modificati per l'uso da parte del paziente, con monitoraggio in tempo reale da parte dei ricercatori attraverso una piattaforma di videoconferenza crittografata. Abbiamo sviluppato materiali didattici dettagliati e procedure di formazione strutturate per consentire l'auto-somministrazione o la somministrazione per procura mentre si supervisiona a distanza in tempo reale. Questo protocollo ha un design specifico per avere una serie di punti di controllo durante l'addestramento e l'esecuzione della visita. Questo protocollo è attualmente in uso in un ampio studio pragmatico sulla RS-tDCS per il dolore dell'arto fantasma (PLP). In questo articolo, discuteremo le sfide operative della conduzione di una sessione RS-tDCS a domicilio e mostreremo i metodi per migliorarne l'efficacia con sessioni supervisionate.

Introduction

La sensazione di dolore e fastidio provata in un arto amputato e indicata come dolore dell'arto fantasma (PLP) è una condizione complessa, difficile da trattare, costituita da una natura refrattaria che contribuisce alla difficoltà di ottenere un sollievo e una gestione del dolore completi e duraturi. La mancanza di un trattamento efficace a causa della sua natura neuropatica, derivante da un'attività nervosa anomala o da una segnalazione, dalla plasticità neurale, da fattori psicologici e da una comprensione e ricerca limitate, influenza la complessità del fenomeno nella presentazione del dolore e negli esiti del trattamento. Da tutti i trattamenti disponibili, recenti studi che utilizzano la stimolazione transcranica a corrente continua (tDCS) hanno riportato risultati positivi quando si combinano la stimolazione della corteccia motoria primaria (M1) con le tecniche di rappresentazione motoria 1,2,3,4. Come Kikkert et al. hanno pubblicato nel 2019, gli effetti a lungo termine della stimolazione combinata hanno portato a una riduzione significativa e mantenuta del dolore dopo l'intervento e a un periodo di follow-up di 3 mesi, con miglioramenti significativi e grandi dimensioni dell'effetto negli amputati degli arti inferiori.

Sebbene gli effetti siano promettenti, le traduzioni cliniche di questi risultati sono limitate a causa dei vincoli geografici e delle disabilità legate alle amputazioni, che ritardano e influenzano l'accesso a un'adeguata riabilitazione post-amputazione⁵. Una soluzione consiste nell'implementare questi interventi in ambienti remoti utilizzando tecnologie digitali e approcci di telemedicina⁶. Un recente consenso internazionale ha riportato i requisiti per implementare con successo la stimolazione elettrica digitalizzata⁷, tra cui un team di supporto disponibile in ogni momento per gestire le emergenze mediche, strategie di ottimizzazione dei costi, implementazione di coperture assicurative per un ulteriore sviluppo sul campo, team specializzati o servizi di terze parti per intraprendere lo sviluppo di software e hardware per l'uso remoto dei dispositivi, strategie di marketing digitale per migliorare la pubblicità tra i potenziali pazienti e interfacce front-end per il miglioramento dell'esperienza utente.

L'adeguata implementazione di protocolli di stimolazione transcranica a corrente continua (RS-tDCS) supervisionati a distanza ha il potenziale per accelerare l'applicazione clinica di questo intervento sicuro ed efficace⁴ e facilitarne la combinazione con modalità comportamentali che possono essere eseguite a casa (ad esempio, terapia fisica, mindfulness). Studi recenti hanno dimostrato la fattibilità e risultati equivalenti con RS-tDCS rispetto a precedenti studi di tDCS in loco per la stessa condizione ^8,9. Tuttavia, i dettagli pratici e le linee guida su come implementare RS-tDCS per gli studi clinici sul dolore cronico sono ancora limitati in letteratura. Ci sono domande aperte sulla RS-tDCS, come la necessità di una supervisione online eseguita da uno specialista qualificato nella tecnica rispetto alla terapia tDCS autosomministrata dopo aver ricevuto un adeguato coaching. Inoltre, rimangono domande senza risposta per quanto riguarda la registrazione dei metadati, l'aderenza alle linee guida del trattamento, l'uso di tecnologie come le app per monitorare la qualità dei contatti e il tempo di utilizzo, evitare l'uso improprio dei dispositivi relativi a sessioni di stimolazione non programmate e argomenti associati a "problemi di Internet": protezione delle informazioni personali, registrazione delle cartelle cliniche, regole di condivisione e protezione con password per l'accesso.

Pertanto, il nostro obiettivo è quello di fornire una linea guida visiva su come eseguire una sessione di RS-tDCS, nonché una descrizione della logistica e delle sfide della sua implementazione per il trattamento del dolore dell'arto fantasma (PLP) nel contesto di uno studio clinico pragmatico.

Protocol

Tutte le procedure sono state condotte secondo protocolli istituzionalmente approvati con il consenso del paziente. Vedere la Figura 1 per un'immagine del kit di intervento e dei componenti principali e la Figura 2 per la struttura della sessione RS-tDCS.

1. Procedure preliminari all'intervento

1. Eseguire il pre-screening del reclutamento in base ai criteri di inclusione ed esclusione. Includere pazienti adulti amputati, che sperimentano regolarmente dolore fantasma una volta alla settimana o più con un livello di intensità di almeno 4 su una scala analogica visiva (VAS) e che non hanno controindicazioni alla tDCS o comorbidità instabili.
   NOTA: La dimensione del campione è stata calcolata in base a un calcolo basato sui nostri risultati preliminari di un precedente RCT e sulla nostra meta-analisi sugli effetti della tDCS, considerando la differenza minimamente significativa dal punto di vista clinico di una dimensione dell'effetto di 0,5 (80). Abbiamo ipotizzato un errore di tipo I del 5% e di tipo 2 del 20% utilizzando un calcolo del test t per le differenze e ampliato per tenere conto di un tasso di attrito del 10%. Raggiungendo 145 soggetti per gruppo, 290 in totale.
2. Arruolare il soggetto nello studio di ricerca compilando la registrazione, incluso il modulo di consenso informato, la data di nascita, il sesso e le domande sull'anamnesi e sul profilo amputato.
   1. Eseguire lo screening durante la visita di consenso.
   2. Imposta una data per il processo di base e di randomizzazione.
3. Visita di base e formazione
   1. Chiedi ai pazienti di sottoporsi a una serie di questionari riguardanti il dolore, il sonno, la qualità della vita, la cognizione e la salute mentale.
   2. Randomizzare i soggetti (in base alla loro aspettativa di trattamento) in due gruppi: RS-tDCS dell'M1 con test somatosensoriale (intervento) o cura abituale (gruppo di controllo).
   3. Chiedi ai pazienti di ricevere la loro formazione in base alla randomizzazione, in modo che possano familiarizzare con i materiali forniti e fare pratica per la procedura supervisionata da remoto in tempo reale.
      1. Conduci questo passaggio di persona, ma fallo a distanza se la distanza e l'alfabetizzazione del paziente lo impongono. In questo caso, eseguire le stesse procedure descritte utilizzando gli stessi materiali ma spiegare come utilizzare i dispositivi durante una riunione Zoom.
   4. Addestrare i pazienti del gruppo di cura abituale all'uso del monitor HRV indossabile e della relativa app installata in un tablet fornito, nonché della piattaforma Zoom integrata in un laptop.
   5. Presenta ai soggetti il laptop protetto da password, dove verranno spiegate le caratteristiche chiave (inclusa la password, l'accensione/spegnimento e la connessione della webcam USB).
   6. Mostra ai partecipanti come partecipare alla riunione attraverso una riunione ID chiamata personalizzata e protetta e una password tramite la piattaforma Zoom. Chiedi ai partecipanti di esercitarsi con il ricercatore almeno una volta.
   7. Per garantire il successo dell'attività, assicurati che i partecipanti siano in grado di provare una registrazione della sessione in tempo reale di HRV.
      1. Guidare i pazienti sul corretto posizionamento del dispositivo indossabile HRV (al centro della linea dello sterno).
      2. Una volta che i sensori sono stati controllati per il posizionamento, presentare ai partecipanti il tablet protetto da password. Mostra ai partecipanti come accoppiare i dispositivi, modificare il nome del record, avviare, terminare la registrazione e salvarla.
         NOTA: Assicurarsi che tutti questi passaggi precedenti vengano eseguiti dal paziente con la guida del ricercatore una volta e poi ripetuti senza guida per garantire la conservazione delle informazioni.
   8. Gruppo di stimolazione, RS-tDCS
      1. Mostra un video didattico e ripeti questo contenuto video con il paziente passo dopo passo.
      2. Mostrare il dispositivo tDCS al paziente mentre è posizionato sulla testa di un manichino. Spiegare le varie parti di questo dispositivo e dare al paziente la possibilità di agganciare correttamente gli SNAPpad allo SNAPstrap e al dispositivo.
      3. Usando uno specchio, chiedere ai pazienti di mettere lo SNAPstrap su se stessi, come era sulla testa del manichino, fino a raggiungere un livello confortevole e assicurarsi che il partecipante stia allineando correttamente il catodo e l'anodo, nonché la cinghia posteriore per garantire il corretto posizionamento.
      4. Accendere il dispositivo RS-tDCS e mostrare i passaggi da seguire fino alla stimolazione, come accedere al menu di stimolazione, inserire il codice di stimolazione e cosa fare nel caso in cui sia necessario interrompere una sessione.
      5. Infine, chiedi ai partecipanti di ripassare tutti i passaggi, esercitandosi o verbalmente in base alla competenza autovalutata. Esamina il programma delle visite e spiega il normale svolgimento di ogni visita.
   9. Per garantire il successo della formazione, compilare una lista di controllo completa che copra tutti gli aspetti essenziali della formazione (Tabella 1).

1) Calcolatore

·       REDCap

·       Sondaggi aperti

·       Compilazione e invio di moduli

·       Zoom Accedi e disconnettiti

2) Cardiofrequenzimetro

·       App per il monitoraggio della frequenza cardiaca

·       Posizionamento corretto

·       Registrazione della frequenza cardiaca

3) TDCS domiciliare

·       Preparazione della testa e dell'elettrodo

·       Raccogli i materiali: spugne, fascia per la testa, il dispositivo stimolatore, la soluzione salina, le siringhe e il laptop fornito dal laboratorio.

·       Trova l'area di stimolazione (la linea centrale della testa e dell'orecchio) – identifica correttamente l'M1.

·       Controllare che la pelle non presenti arrossamenti o segni di danni.

·       Aprire le spugne pre-imbevute e fissare gli elettrodi (situati all'interno delle spugne pre-imbevute) alla fascia per la testa.

·       Se le spugne non sono abbastanza bagnate, preparare con la giusta quantità di soluzione salina (circa 6 ml per lato).

·       La spugna nell'area M1.

4) Preparazione e stimolazione del dispositivo

·       Collegare il cavo dell'elettrodo al dispositivo tDCS, in base ai colori abbinati (cavo rosso nell'ingresso rosso e cavo nero nell'ingresso nero).

·       Prima di iniziare, accendi il computer e apri la chiamata in conferenza.

·       Seguire le istruzioni fornite dal team di ricerca.

·       Accendere il dispositivo.

·       Premere un pulsante qualsiasi per visualizzare la schermata del menu principale.

·       Premere il pulsante per avviare la stimolazione.

·       Controllare la qualità dell'installazione (se la qualità non è buona, dirlo al team e attendere le istruzioni).

·       Premere il pulsante della sterlina e inserire correttamente il codice di attivazione per avviare la stimolazione.

Tabella 1: Lista di controllo per la formazione.

2. Visite di intervento dello studio

NOTA: Lo studio consiste in un totale di 23 visite, con 20 sessioni che coinvolgono la stimolazione o le cure abituali. Durante tutta la parte di intervento, indipendentemente dall'assegnazione del gruppo, entrambi saranno collegati al personale di ricerca formato tramite Zoom.

Figura 1: Kit di intervento e componenti principali. Abbreviazione: tDCS = stimolazione transcranica in corrente continua. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

1. Quando i pazienti sono a casa, collegati tramite riunione Zoom, iniziare la sessione chiedendo al paziente i livelli di PLP, le sensazioni dell'arto fantasma (PLS), il dolore residuo all'arto (RLP) e il telescopio sperimentato nelle ultime 24 ore utilizzando il punteggio VAS, che è l'esito primario.
2. Chiedere al paziente di iniziare a registrare l'HRV (misurato per l'esito secondario).
   1. Assicurarsi del corretto posizionamento del dispositivo (al centro della linea dello sterno), nonché del suo abbinamento con il tablet per garantire registrazioni accurate.
   2. Ricorda ai pazienti all'inizio di ogni sessione il loro ID di ricerca e il numero della visita.
   3. Chiedere ai pazienti di mostrare lo schermo del tablet attraverso la webcam per assicurarsi che la registrazione venga eseguita di conseguenza.
   4. Dopo 5 minuti, far fermare il paziente e salvare la registrazione del paziente nell'App. Quando sorgono domande, guida i pazienti per tutto il tempo rimanendo in contatto con il paziente per l'intera durata della sessione.
3. Per i pazienti del gruppo di intervento, controllare le condizioni del cuoio capelluto prima della stimolazione tramite webcam. Se la pelle è intatta, eseguire la seduta. Per questo, chiedi ai pazienti di posizionare lo SNAPstrap come mostrato durante la visita di formazione.
   1. Posizionare sempre l'anodo SNAPpad situato sulla corteccia motoria (C3 o C4) controlateralmente all'arto amputato. Assicurarsi che il catodo SNAPpad si trovi nello spazio sopraorbitale, omolaterale al lato dell'amputazione. Incoraggiare i pazienti a utilizzare sempre uno specchio per facilitare la collocazione e quindi accendere il dispositivo RS-tDCS.
      1. Una volta che sono nel menu di stimolazione, osserva che lo schermo mostrerà la qualità della connessione valutata come scarsa, moderata o buona. Quando una connessione è scarsa, il dispositivo emetterà un segnale acustico, indicando che non è possibile erogare corrente. In tal caso, chiedere ai pazienti di riorganizzare gli SNAPpad, verificare la connettività dei cavi al dispositivo o aggiungere una soluzione salina. Chiedere ai pazienti di premere le spugne contro la pelle per 20 secondi, migliorando così il contatto per risolvere la maggior parte dei casi di scarsa connettività e avviare la stimolazione quando appare una buona connettività.
      2. Fornire ai pazienti un codice per l'uso una tantum per evitare stimolazioni non supervisionate. Durante la sessione di allenamento, seguire il protocollo di studio con intensità di 2 mA per 20 min con una rampa di 30 s per creare i codici di stimolazione sul dispositivo del paziente. Assicurarsi che questi codici rimangano ciechi per il partecipante per garantire che la stimolazione venga erogata solo nel contesto dello studio.
4. Una volta avviata la stimolazione, completa una meditazione guidata di 5 minuti che consiste in una tecnica di scansione del corpo. Iniziare l'allenamento somatosensoriale seguendo movimenti semplici e lenti degli arti, compreso il movimento dell'arto fantasma fino al completamento della stimolazione.
   NOTA: Per motivi di sicurezza, per garantire l'aderenza al protocollo di studio, questo protocollo di ricerca garantisce una supervisione costante. Quando possibile, lo stesso ricercatore sarà assegnato per tutta la durata dello studio allo stesso partecipante.
5. Alla fine di ogni seduta, somministrare al paziente un questionario che chiede informazioni sui possibili effetti collaterali e sui livelli di dolore su un punteggio VAS (File supplementare 1). Se il livello di dolore di un paziente è aumentato di almeno 2 punti nella scala VAS (pre-stimolazione vs post-stimolazione) in due visite consecutive, interrompere completamente l'intervento.
6. Se in qualsiasi momento della stimolazione, il paziente avverte un forte disagio o vuole interrompere la stimolazione, chiedere al soggetto di interrompere la sessione (precedentemente spiegato durante la sessione di allenamento).

Results

Il nostro protocollo, a domicilio e supervisionato da remoto, è attualmente in fase di test in un ampio studio clinico pragmatico, randomizzato, su pazienti affetti da PLP. Sulla base di precedenti studi clinici che hanno testato in clinica la tDCS nei pazienti con PLP, ci aspettiamo una riduzione del livello di PLP, PLS e RLP rispetto al gruppo di cura abituale. Ci si aspetta che questa riduzione raggiunga una dimensione dell'effetto di almeno 0,5, vale a dire una differenza clinicamente importante.

Per quanto riguarda i risultati in termini di sicurezza, la nostra esplorazione iniziale ha mostrato un profilo di sicurezza simile a quello delle applicazioni tDCS in loco. Gli effetti collaterali più comuni riportati sono formicolio, prurito e arrossamento della pelle. Pertanto, ci aspettiamo tassi più elevati di aderenza e accettabilità nello studio in corso. Inoltre, in questo protocollo, evidenziamo la fattibilità di combinare un intervento comportamentale con RS-tDCS (ad esempio, l'allenamento somatosensoriale), combinando anche una registrazione di biomarcatori domiciliari come l'HRV. Ci aspettavamo che la RS-tDCS modificasse significativamente l'HRV rispetto al gruppo di cura abituale e abbiamo ipotizzato che l'effetto analgesico della RS-tDCS nei pazienti con PLP sarebbe correlato ad un aumento della banda ad alta frequenza dell'HRV. Questa modificazione può essere interpretata come un aumento del tono vagale correlato all'attivazione del sistema endogeno di modulazione del dolore¹⁰.

Abbiamo testato questo protocollo in due pazienti con PLP. In questo studio pilota, sono state eseguite venti sessioni e i livelli di PLP e le metriche HRV sono stati misurati a casa prima e dopo il protocollo. Il nostro studio ha mostrato una significativa riduzione dei livelli di intensità del PLP (p = 0,001, Tabella 2). Questa riduzione del dolore è maggiore della differenza minimamente importante dal punto di vista clinico per le condizioni di dolore cronico (riduzioni di 2 punti in un VAS), supportando il potere analgesico di questo protocollo. Allo stesso modo, le variabili relative all'HRV sono state modificate. Come previsto, l'HRV ad alta frequenza è aumentato significativamente dopo il protocollo remoto (p = 0,003, Tabella 2), ma l'HRV a bassa frequenza non lo è stato. Questi risultati suggeriscono un aumento del tono parasimpatico dei pazienti con PLP.

Risultato	Pre-trattamento	Post-trattamento	Differenza	valore p
PLP VAS	6.25 ± 0.35	2.70 ± 0.42	-3,55 ± 0,77	0.001
HF-HRV	6.19 ± 0.73	9.57 ± 0.60	3.38 ± 0.13	0.003
LF-HRV	8.05 ± 0.35	6,9 ± 0,14	-1,15 ± 0,21	0.13

Tabella 2: Variazioni dell'intensità del PLP e della variabilità della frequenza cardiaca (n = 2). Abbreviazioni: HRV = variabilità della frequenza cardiaca; PLP = dolore all'arto fantasma; HF = Alta frequenza; LF = Bassa frequenza; VAS = Scala analogica visiva.

Figura 2: Struttura della sessione RS-tDCS. Abbreviazioni: tDCS = stimolazione transcranica in corrente continua; RS-tDCS = tDCS supervisionato da remoto. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Fascicolo supplementare 1: questionario sugli effetti collaterali della tDCS. Abbreviazione: tDCS = stimolazione transcranica in corrente continua. Fare clic qui per scaricare il file.

Discussion

Aspetti della formazione, sfide e soluzioni
Data la natura di questo studio di ricerca e il tipo di intervento, essendo a domicilio, sono sorte alcune sfide; Tra questi c'erano problemi quotidiani come la connessione Internet, la qualità dei contatti del dispositivo utilizzato e la familiarizzazione con i dispositivi. Le potenziali sfide presentate dalla ricerca RS-tDCS sono state superate attraverso diverse soluzioni creative. Prima di ogni sessione, la connessione Internet viene controllata su entrambe le estremità per ridurre al minimo le interruzioni. In caso di connettività instabile, la visita deve essere riprogrammata o completata telefonicamente quando è sicuro farlo (solo le consuete visite di assistenza). Per la prima visita da remoto, il ricercatore completa una checklist di aggiornamento sui dispositivi e sulle loro funzioni. Inoltre, quando un paziente ha difficoltà a completare determinati compiti, viene offerta un'altra sessione di aggiornamento. La flessibilità degli orari è un aspetto importante per garantire il coinvolgimento dei partecipanti.

Considerando che ci sono terapie limitate utilizzate per il trattamento della PLP come farmaci antidolorifici, anticonvulsivanti e antidepressivi, e che l'uso di tDCS mirate a M1 ha aiutato in condizioni di dolore cronico e in contesti di riabilitazione, la tDCS è stata esplorata come una possibile terapia per il trattamento della PLP per indurre cambiamenti significativi di plasticità nell'M1. Tuttavia, sono necessarie ulteriori ricerche per dimostrare l'efficacia nel ridurre la PLP, come suggerito in studi precedenti da Gunduz et ^al.1. La relazione tra PLS e PLP deve essere studiata in modo da poter comprendere le implicazioni per l'eccitabilità della corteccia motoria e la mappatura corticale.

Inoltre, è essenziale cercare di implementare questa tecnica in contesti di vita reale per valutarne l'efficacia, la fattibilità e gli effetti a medio o lungo termine. Per questo, è importante sviluppare non solo nuove terapie mirate per il trattamento della PLP, ma anche aiutare i pazienti che soffrono di dolore cronico che faticano a iscriversi a programmi di fisioterapia o non hanno accesso alla ricerca clinica a causa di problemi di pendolarismo o di accessibilità per i pazienti disabili¹¹.

In un mondo in continua evoluzione in termini di tecnologia, essendo in grado di eseguire questo tipo di tecniche neuromodulatorie in ambienti remoti con esperti che supervisionano le visite, potremmo affrontare non solo una possibile soluzione per le lacune nell'accessibilità alla ricerca per i pazienti con PLP, ma questo potrebbe espandersi ad altri tipi di condizioni di dolore cronico, disfunzione motoria e condizioni neuropsichiatriche. Inoltre, l'approccio presentato in questo documento può essere facilmente adattato per combinare le terapie con interventi comportamentali come la consapevolezza, l'esercizio fisico a casa e la psicoterapia online. Ciò aiuterebbe anche i pazienti disabili che trarrebbero beneficio da questo tipo di ricerca e di sperimentazioni domiciliari, garantendo non solo l'inclusione, ma anche l'aderenza e la fidelizzazione¹².

Sono state discusse le sessioni domiciliari di tDCS supervisionate rispetto a quelle non supervisionate¹³. Nel nostro studio, abbiamo scelto il metodo supervisionato e abbiamo ritenuto che questa fosse una scelta saggia per questa popolazione di pazienti con PLP in quanto avevamo diversi soggetti più anziani e quindi con qualche sfida in più con le nuove procedure tecnologiche. Inoltre, spesso, i soggetti del nostro studio non hanno un caregiver che li aiuti durante le procedure. Questa è una sfida per il settore: come migliorare la progettazione dello stimolatore e degli elettrodi per rendere più fattibili le sessioni non supervisionate? Inoltre, riteniamo che le sessioni di supervisione aiuteranno a controllare altri aspetti come l'aderenza e la sicurezza delle applicazioni. Speriamo anche che la progettazione degli stimolatori migliori in futuro e quindi sia più facile per tutti i soggetti averla in modo non supervisionato.

Questo nuovo approccio alla neuromodulazione ha bisogno di più lavoro. Propone soluzioni per affrontare una vasta lacuna nella gestione del dolore cronico, ma quando questo punto viene raggiunto, sarebbero necessarie prove più forti in contesti di vita reale. Solo tali evidenze potrebbero aiutare a stabilire linee guida per il trattamento della PLP e di altri tipi di gestione del dolore cronico, nonché per le strutture di riabilitazione ambulatoriale, la riabilitazione domiciliare o i programmi per continuare la riabilitazione a casa.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
1 x 1 stimolatore mini-CT tDCS	Soterix		parametri preimpostati su due milliampere di stimolazione per 20 minuti
di laptop Lenovo	Lenovo		Contiene una fascia per la testa e spugne monouso a clip per la stimolazione. Un computer con accesso Zoom, per condurre le sessioni RS-tDCS. Le videochiamate Zoom saranno indirizzate a un account sicuro da Mass General Brigham (MGB)
Lenovo Smart Tab M8 8''	Lenovo		Registriamo anche la variabilità della frequenza cardiaca (HRV) e, pertanto, forniamo un tablet con l'app Polar installata e il monitor della frequenza cardiaca del torace.
Cardiofrequenzimetro			Dispositivo POLAR, oltre ai materiali per l'intervento RS-tDCS, registriamo anche la variabilità della frequenza cardiaca (HRV) e quindi forniamo un tablet con l'app Polar installata e il cardiofrequenzimetro toracico.
Soluzione salina con siringa per l'applicazione sulle spugne Accessori
per copricapi
SNAPstrap, motore sinistro (anodo: C3, catodo: sopraorbitale) o motore destro (anodo: c4, catodo: sopraorbitale) a seconda del lato dell'amputazione (controlaterale alla stimolazione)
SNAPpads, 5 x 7 CMS con siti di elettrodi a scatto in gomma di carbonio pre-inseriti situati sulla webcam SNAPstrap
per			garantire una corretta visualizzazione del posizionamento dell'elettrodo