Resezione endoscopica transombelicale di un tumore mesenchimale intra-addominale

Sommario

L'articolo introduce il metodo chirurgico, la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) per la rimozione completa dei tumori intra-addominali mediante chirurgia endoscopica transluminale con orifizio naturale (NOTES). La procedura raggiunge lo stomaco utilizzando l'endoscopia gastrointestinale, creando una perforazione controllata per la rimozione del tumore, seguita dalla sutura dell'incisione gastrica.

Abstract

I tumori stromali gastrointestinali (GIST) si verificano tipicamente nello stomaco e nell'intestino tenue prossimale, ma possono anche essere trovati in qualsiasi altra parte del tratto digestivo, compresa la cavità addominale, anche se raramente. Nel caso in esame, il tumore è stato resecato endoscopicamente attraverso la parete gastrica anteriore. La tomografia computerizzata (TC) e la gastroscopia di una donna di 60 anni hanno rivelato lesioni sottomucose nel corpo gastrico. La possibilità di un tumore stromale è stata considerata più probabile. La chirurgia endoscopica è stata eseguita in anestesia endotracheale. Dopo che una soluzione era stata iniettata nel sito della lesione nello stomaco, l'intera parete gastrica è stata sezionata per esporre il tumore. Poiché la lesione si trovava nella cavità addominale e la sua base era attaccata alla parete addominale, vi si accedeva utilizzando un colonscopio PCF sterilizzato. Alla base è stata somministrata un'iniezione di cloruro di sodio. Il tumore è stato quindi sbucciato lungo i suoi bordi utilizzando il coltello di aggancio ed escissione combinato con il coltello di pretaglio. Successivamente, il tumore è stato tirato nello stomaco attraverso l'incisione praticata nello stomaco e poi estratto esternamente attraverso il tratto digestivo superiore utilizzando il cestello a spirale ERCP. Dopo aver confermato l'assenza di sanguinamento nel sito dell'incisione, l'endoscopio è stato restituito allo stomaco e l'apertura dello stomaco è stata chiusa utilizzando punti di sutura. Il paziente si è ripreso in modo soddisfacente dopo l'intervento ed è stato dimesso il giorno 4. L'esame istologico ha rivelato un tumore stromale a basso rischio (tipo a cellule fusiformi, <5 mitosi/50 campi ad alta potenza [HPF]). L'immunoistochimica ha rivelato una colorazione positiva per CD34 e CD117, una colorazione negativa per la SMA, una colorazione positiva per DOG1 e una colorazione negativa per S100. Inoltre, l'espressione di ki67 era del 3%.

Introduzione

I tumori stromali gastrointestinali (GIST) originano dal tessuto mesenchimale della parete gastrointestinale. I GIST contengono cellule staminali mesenchimali pluripotenti e mostrano il potenziale per un comportamento maligno. I GIST possono manifestarsi in varie posizioni lungo il tratto digestivo, con lo stomaco che è il sito più comune, e occasionalmente compaiono nell'omento, nel mesentere e nel peritoneo. Istologicamente, i GIST contengono cellule fusiformi, cellule epitelioidi e occasionalmente cellule pleomorfe disposte in un modello a fascio o diffuso, che riflette la loro differenziazione non direzionale. Il rischio di GIST è stratificato in base alle dimensioni del tumore e alla conta mitotica nucleare¹.

Storicamente, gli interventi chirurgici per i GIST comprendevano principalmente la chirurgia a cielo aperto e le procedure laparoscopiche². Tuttavia, i recenti progressi nelle tecniche di trattamento endoscopico dell'apparato digerente hanno introdotto la possibilità di resezione endoscopica per alcuni GIST, da soli o in combinazione con la laparoscopia³. L'endoscopia digestiva utilizza gli orifizi naturali del corpo per ridurre al minimo l'interferenza con la cavità addominale, portando a un recupero più rapido rispetto alla chirurgia tradizionale o laparoscopica. Inoltre, lo sviluppo di tecniche di perforazione attiva e sutura endoscopica consente all'endoscopia di accedere alla cavità addominale e di rimuovere efficacemente le lesioni intra-addominali seguendo i principi della chirurgia endoscopica transluminale con orifizio naturale (NOTES). La resezione endoscopica dei GIST si basa sulla dissezione sottomucosa endoscopica (ESD) e sulle tecniche di endoscopia a tunnel. Attraverso l'esame endoscopico, i tumori o le lesioni gastrointestinali possono essere localizzati con precisione all'interno del lume digestivo. Gli strumenti endoscopici vengono poi utilizzati per incidere con precisione la mucosa, identificare le lesioni localizzate nello strato sottomucoso, nello strato muscolare intrinseco, o addirittura originate dallo strato sierosa, e rimuoverle completamente lungo i bordi delle lesioni. A causa della natura minimamente invasiva dell'endoscopia, il disturbo della cavità addominale è minimo. Rispetto alla chirurgia tradizionale, le tecniche endoscopiche non solo garantiscono la completa rimozione delle lesioni, ma massimizzano anche la conservazione dell'integrità e della continuità del tubo digerente. I pazienti possono riprendere l'assunzione orale precoce, sperimentare un rapido recupero e avere degenze ospedaliere significativamente ridotte. ^4,5,6 Con lo sviluppo della perforazione endoscopica attiva e delle tecniche di sutura endoscopica, l'endoscopia può penetrare nella cavità addominale attraverso orifizi naturali, esplorare e resecare le lesioni intra-addominali, ottenendo gli effetti di NOTE ^7,8.

Con la continua evoluzione delle tecniche di trattamento endoscopico, insieme al perfezionamento degli strumenti correlati e alla maggiore attenzione allo screening, la resezione endoscopica della sottomucosa è destinata a diventare un approccio mainstream per la gestione di tali lesioni. Questo articolo riporta un caso di un raro GIST intra-addominale adiacente allo stomaco. La resezione del tumore è stata ottenuta con successo utilizzando tecniche di trattamento endoscopico digestivo, dimostrando il potenziale dell'endoscopia in questo dominio.

Protocollo

Questo protocollo segue i principi etici del Secondo Ospedale del Popolo di Shantou e ha ottenuto l'approvazione del Comitato Etico dell'Ospedale, nonché il consenso informato sia dei pazienti che delle loro famiglie per questo studio e i relativi video.

1. Preparazione preoperatoria e pianificazione dell'approccio chirurgico per la resezione dei GIST

1. Utilizzare i seguenti criteri di inclusione: La posizione della crescita del tumore è stata confermata attraverso esami TC o gastroscopia. Il tumore è solitario e i suoi confini superficiali sono chiaramente visibili. L'imaging TC potenziato indica una presenza relativamente scarsa di vasi sanguigni circostanti. La gastroscopia rivela una chiara proiezione del tumore all'interno della cavità gastrica, con un diametro stimato di circa 2 cm. Si prevede che il tumore possa essere rimosso con successo attraverso il tratto digestivo superiore. Prima della procedura, è avvenuta la comunicazione con il paziente e i familiari ed è stato ottenuto il loro consenso per l'intervento chirurgico di escissione del tumore attraverso l'endoscopia.
2. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: per individui con coagulazione e funzione cardiopolmonare anormali, incapaci di tollerare l'anestesia; tumori che non si proiettano chiaramente sotto gastroscopia; tumori eccezionalmente grandi che si prevede siano inaccessibili attraverso il tratto digestivo superiore; lesioni multiple che non possono essere completamente asportate tramite endoscopia; tumori circondati da vasi sanguigni prominenti, che si prevede non siano adatti alla gestione endoscopica.
3. Nel caso specifico qui mostrato, sia la gastroscopia preoperatoria che la TAC hanno rivelato la posizione del tumore come anteriore alla curvatura minore e all'interno della sezione centrale del corpo gastrico. L'imaging TC potenziato ha mostrato l'assenza di una sostanziale vascolarizzazione circostante. Poiché la distensione gastrica ottimale non influisce sulla localizzazione distinguibile del tumore, selezionare un'incisione della parete gastrica nel sito del tumore per l'ingresso nella cavità addominale per l'esplorazione e la successiva escissione del tumore (Figura 1A-B).
   NOTA: Questa valutazione preoperatoria completa e la successiva strategia chirurgica esemplificano l'integrazione di tecniche diagnostiche avanzate in tandem con precise intuizioni anatomiche per garantire risultati chirurgici ottimali nelle procedure di resezione GIST.

2. Preparazione asettica per la chirurgia di resezione GIST

NOTA: L'aderenza meticolosa ai principi asettici è fondamentale durante tali interventi chirurgici, data la presenza di batteri all'interno del tratto gastrointestinale superiore giustapposti alla natura sterile della cavità addominale. Questa condizione richiede misure rigorose per mantenere la sterilità.

1. Ambiente operatorio sterile: eseguire la procedura chirurgica in un ambiente di sala operatoria asettico.
2. Tecniche di barriera e manipolazione degli strumenti: Analogamente alle pratiche chirurgiche convenzionali, per il sito operatorio utilizzare il drappeggio sterile. Eseguire un'adeguata disinfezione delle aree operative esposte. Disimballare gli strumenti chirurgici e posizionarli su tavoli chirurgici sterili, rispettando rigorosamente i requisiti asettici.
3. Abbigliamento e igiene dei chirurghi: assicurarsi che tutto il personale chirurgico aderisca rigorosamente ai protocolli di abbigliamento chirurgico. I protocolli comprendono il lavaggio accurato delle mani, l'uso di camici chirurgici e l'uso di guanti sterili.
4. Sterilizzazione dell'endoscopio: per gli endoscopi destinati al trattamento, eseguire una sterilizzazione rigorosa. Garantire la sterilità richiesta utilizzando l'acido peracetico per disinfettare l'endoscopio e il gas di ossido di etilene per sterilizzare i componenti dell'endoscopio.
5. Gestione e scambio degli strumenti: assicurarsi che i principi dell'asepsi guidino lo scambio degli strumenti durante l'intera procedura. Assicurarsi che gli strumenti in entrata e in uscita dal campo chirurgico seguano protocolli asettici e siano posizionati su superfici sterili designate dopo la sostituzione per evitare contaminazioni.
   NOTA: Queste misure rigorose salvaguardano collettivamente dal rischio di contaminazione microbica durante gli interventi chirurgici di resezione GIST, migliorando la sicurezza del paziente e ottimizzando i risultati chirurgici.

3. Somministrazione profilattica di antibiotici per l'assistenza preoperatoria

1. Fornire al paziente antibiotici profilattici prima dell'intervento chirurgico. Scegli gli antibiotici in base ai tipi di potenziali agenti patogeni nel tratto gastrointestinale superiore.

4. Considerazioni sulla strumentazione e sulle attrezzature

1. Utilizzare il gastroscopio terapeutico (vedere la Tabella dei materiali per i dettagli) per la procedura, tenendo conto della stabilità e dell'affidabilità dello strumento e dell'apparecchiatura. Utilizzare l'insufflatore di anidride carbonica per erogare anidride carbonica di grado medico per l'insufflazione. Per il liquido di lavaggio, utilizzare una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9%.
2. Utilizzare l'elettrobisturi in parallelo e il coltello di pretaglio e il coltello di aggancio ed escissione per le manovre chirurgiche. Iniettare il liquido per iniezione sottomucosa costituito da cloruro di sodio allo 0,9%.
3. Aggiungere 0,5 mL di blu di metilene alla soluzione di cloruro di sodio per cromoendoscopia. Utilizzando un ago per iniezione endoscopica sottomucosa per iniezione sottomucosa, iniettare la soluzione composta da una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% più 0,5 ml di soluzione di blu di metilene. L'aggiunta di blu di metilene ha lo scopo di colorare lo strato sottomucoso dopo l'iniezione. L'iniezione iniziale è di circa 3 ml, garantendo una sufficiente elevazione della mucosa.
   NOTA: Queste meticolose scelte di attrezzature e tecniche hanno sottolineato l'impegno degli autori per la precisione e la sicurezza durante la resezione GIST, migliorando i risultati procedurali e il benessere del paziente.

5. Procedura operativa

1. In linea con i protocolli standard, eseguire la procedura chirurgica utilizzando i seguenti passaggi, che sono durati complessivamente 2 ore. Trasporta il paziente in sicurezza in sala operatoria, dove riceve l'intubazione endotracheale per l'anestesia generale.
2. Al termine dell'anestesia, posizionare un blocco del morso orale con un endoscopio inserito per eseguire la disinfezione chirurgica sulle aree che possono entrare in contatto con gli strumenti chirurgici, inclusa la mucosa orale e la pelle. Posizionare teli sterili, esponendo solo la cavità orale. Gli strumenti chirurgici e gli endoscopi aderiscono rigorosamente ai principi della sterilità in quanto vengono aperti sul tavolo operatorio.
3. Preparazione gastrica iniziale: Iniziare l'esame di routine del tratto gastrointestinale superiore introducendo il gastroscopio per via orale, navigando dolcemente nella cavità gastrica. Lavare la cavità gastrica utilizzando una soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% fino a quando il liquido non diventa limpido. Aspirare accuratamente la cavità.
4. Insufflazione di anidride carbonica: insufflare delicatamente il gas di anidride carbonica nella cavità gastrica, facilitando la visualizzazione della proiezione intragastrica del tumore. Utilizzando anidride carbonica di grado medico (purezza ≥ 99,999%), introdurre nell'endoscopio la sezione di collegamento dell'alimentazione dell'aria e dell'acqua tramite una pompa di anidride carbonica. Iniettare delicatamente l'anidride carbonica nella cavità gastrica attraverso l'endoscopio, facilitando un'osservazione più chiara della proiezione del tumore all'interno dello stomaco.
5. Iniezione sottomucosa e localizzazione del tumore: segnare un percorso adatto per l'iniezione sottomucosa nell'area proiettata del tumore sulla parete gastrica. Incidere lo strato mucoso utilizzando il coltello di pretaglio, seguito da una dissezione graduale strato per strato. Mantenere l'emostasi ai bordi sezionati, con particolare attenzione all'emostasi durante l'incisione della parete gastrica a tutto spessore. Comprimere progressivamente la cavità gastrica man mano che l'anidride carbonica entra nella cavità addominale attraverso l'incisione (Figura 2A-B).
6. Ingresso endoscopico e dissezione del tumore: inserire il gastroscopio nella cavità addominale attraverso l'incisione gastrica ed esporre la posizione del tumore. Eseguire l'iniezione sottomucosa alla base del tumore e sezionare utilizzando il coltello da pretaglio combinato e il coltello da aggancio e escissione lungo i bordi del tumore, garantendo il distacco senza danneggiare la lesione. Ispezionare attentamente lo strato sottomucoso per verificare la presenza di vasi ramificati. Esporre tutti i vasi identificati e coagulare utilizzando una pinza elettrochirurgica per prevenire l'emorragia (Figura 2C-E).
7. Recupero del tumore: quando la dissezione del tumore si avvicina al completamento, confermare che solo una minima quantità di tessuto sottomucoso è collegata dal tumore alla base e che questa connessione è priva di strutture vascolari. Afferrare il tumore e guidarlo nello stomaco utilizzando un cestello a rete a spirale. Rimuovere il tumore per via orale (Figura 2F).
8. Emostasi e chiusura: applicare un'emostasi accurata sulla ferita intra-addominale, assicurandosi dell'assenza di sanguinamento attivo. Ritrarre il gastroscopio nella cavità gastrica e utilizzare suture di nylon o clip metalliche per via endoscopica per eseguire suture a corda, chiudendo saldamente il sito dell'incisione gastrica (Figura 2G-I).
9. Chiusura e misure postoperatorie: aspirare la cavità gastrica dopo un altro ciclo di insufflazione di anidride carbonica per confermare un adeguato gonfiaggio gastrico e la fermezza della chiusura e ritirare il gastroscopio. Introdurre un tubo di decompressione gastrointestinale e concludere la procedura chirurgica.
   NOTA: Le fasi procedurali sistematiche riflettono la meticolosa attenzione ai dettagli e l'aderenza alle tecniche endoscopiche avanzate, sottolineando la precisione e l'accuratezza che caratterizzano il successo della chirurgia di resezione GIST.

6. Cure postoperatorie e follow-up

1. Fornire nuovamente al paziente antibiotici profilattici dopo l'intervento chirurgico. Monitorare continuamente le condizioni addominali del paziente. Rimuovere il sondino gastrico quando inizia un passaggio rettale di gas tra il giorno 2 e 3 postoperatorio. Avviare una transizione graduale da una dieta liquida a una dieta regolare basata sull'assenza di disagio dopo la rimozione del tubo.
2. Recupero sostenuto e valutazione di follow-up: il recupero postoperatorio del paziente è stato positivo. Il monitoraggio ambulatoriale continuo ha dimostrato la normalizzazione della salute del paziente. In particolare, fino ad oggi non sono state rilevate indicazioni di recidiva del tumore, il che induce ottimismo per quanto riguarda il benessere duraturo del paziente.
   NOTA: Questo approccio completo all'assistenza postoperatoria e al follow-up continuo sottolinea il nostro impegno a ottimizzare i risultati dei pazienti e a garantire la longevità del recupero dopo l'intervento di resezione GIST.

Risultati

Con un meticoloso lavoro di base preoperatorio, le tecniche di trattamento endoscopico digestivo e l'approccio innovativo della perforazione controllata hanno facilitato la fattibilità della resezione intraperitoneale del GIST adiacente allo stomaco. In particolare, questo approccio chirurgico non solo prevede un rapido recupero postoperatorio, ma sfrutta anche i meriti di NOTES.

La fusione di metodologie endoscopiche avanzate e tecniche innovative ha ridefinito il panorama della resezione GIS...

Discussione

Nonostante la dimostrata efficacia di agenti mirati come l'imatinib per il trattamento dei GIST ^1,2, la resezione chirurgica rimane l'approccio terapeutico primario per i GIST^{primari 2,9}. I recenti progressi nelle tecniche diagnostiche e terapeutiche endoscopiche, combinati con l'evoluzione dei principi NOTES, hanno generato uno spettro di tecniche chirurgiche

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Ago per iniezione di endoscopio monouso	Boston Scientific Corporation
Olympus	KD-650L		doppio coltello
(sutura in nylon)	Leao Company
IT2 coltello	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Sistema host	Endoscopio Olympus
Olympus Insufflatore dedicato	Olympus
Olympus Endoscopio Pompa dell'acqua dedicata	Olympus
Gastroscopio terapeutico Olympus GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Endoscopio riutilizzabile girevole clip in metallo	Nanjing Micro-Invasive Medical Co., Ltd

Dispositivo di legatura endoscopica a