Articolo metodologico

Tecniche di ossiculoplastica endoscopica

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DOI:

10.3791/66155

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26 gennaio 2024

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1Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Inselspital, Bern University Hospital, University of Bern, 2Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, IRCCS Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna, 3Department of Medical and Surgical Sciences, Alma Mater Studiorum University of Bologna

In questo articolo

Sommario

L'esclusiva ossiculoplastica endoscopica (EEO) è un approccio promettente e minimamente invasivo per il trattamento della perdita dell'udito conduttiva dovuta a interruzioni della catena ossiculare e patologie associate all'orecchio medio. Qui vengono presentate istruzioni dettagliate e una discussione di varie tecniche di ossiculoplastica endoscopica.

Abstract

L'utilizzo degli endoscopi nell'otologia moderna si è evoluto da scopi diagnostici allo sviluppo dell'esclusiva chirurgia endoscopica dell'orecchio. Questa tecnica offre una visione panoramica dell'orecchio medio e fornisce un ingrandimento ottimale della regione della finestra ovale, della sovrastruttura della staffa e della pedana, consentendo una grande precisione nel posizionamento della protesi durante l'ossiculoplastica (OPL). In letteratura sono state descritte varie tecniche per la ricostruzione della catena ossiculare. Per la ricostruzione possono essere utilizzati materiali autologhi o sintetici. L'uso del tessuto del paziente riduce al minimo il rischio di rigetto dell'impianto o di estrusione della protesi attraverso la membrana timpanica. D'altra parte, i materiali sintetici come il titanio sono leggeri e rigidi e non richiedono un lungo rimodellamento della protesi. L'obiettivo principale di questo articolo è presentare una guida completa passo dopo passo che funge da manuale chirurgico per l'OPL endoscopico esclusivo. Questa guida spiegherà varie forme di OPL utilizzando materiali sintetici e autologhi. L'obiettivo è quello di fornire una comprensione completa delle varie tecniche chirurgiche e supportare l'integrazione nella pratica clinica.

Introduzione

L'uso degli endoscopi è diventato prevalente nell'otologia moderna. Originariamente utilizzata per scopi diagnostici, la tecnica endoscopica ha guadagnato popolarità nel tempo, portando ad approcci esclusivi di chirurgia endoscopica dell'orecchio. La tecnica endoscopica viene eseguita attraverso il canale uditivo e richiede manovre precise e delicate, in quanto la tecnica deve essere eseguita con una sola mano. Fornisce una visione panoramica dell'orecchio medio e consente l'accesso alle aree difficili da raggiungere, facilitando l'eliminazione della malattia utilizzando endoscopi angolati 1,2. Nella riparazione della catena ossiculare, la moderna endoscopia ad alta definizione (HD) o 4k, insieme alle sue capacità illuminative dirette su specifiche strutture di interesse, come la staffa o la sua pedana, aiuta notevolmente nel riconoscimento di varianze sia anatomiche che patologiche 3,4,5.

La distruzione della catena ossiculare deriva comunemente dall'otite media cronica (COM), ma traumi e neoplasie possono alterare il normale orecchio medio e, quindi, ridurre le sue capacità di trasmissione del suono 6,7. Il ripristino della normale funzione della membrana timpanica (TM) e della catena ossiculare affonda le sue radici negli anni '508. Le tecniche chirurgiche utilizzate per trattare varie patologie dell'orecchio medio mirano non solo ad eliminare il processo patologico sottostante ma anche a ripristinare la normale funzione uditiva9. Negli ultimi settant'anni, varie tecniche e protesi di ossiculoplastica (OPL) sono state studiate e riportate in letteratura 7,10,11. I materiali bioinerti come il titanio hanno guadagnato popolarità grazie alla loro leggerezza, rigidità e buona visualizzazione della loro estremità distale durante l'intervento chirurgico. Tuttavia, queste protesi sono piuttosto costose e il tasso di estrusione riportato (1%-5%) non è trascurabile12. I materiali autologhi hanno dimostrato un'efficacia paragonabile alle protesi sintetiche. Tuttavia, presentano alcuni inconvenienti, come la maggiore durata chirurgica richiesta per il processo di rimodellamento, il potenziale di ritenzione del colesteatoma e le limitazioni di disponibilità a seconda delle condizioni della catena ossiculare 13,14.

Secondo Tsetsos et al., l'ossiculoplastica endoscopica esclusiva (EEO) è associata a risultati uditivi postoperatori simili rispetto all'approccio microscopico tradizionale15. È stata osservata una tendenza verso una riduzione della morbilità e un tempo operatorio più breve per l'approccio endoscopico. Pertanto, l'EEO può essere considerata una valida opzione chirurgica per ristabilire una catena ossiculare funzionante con un ripristino dell'udito accettabile nei bambini e negli adulti16.

Questo studio mira a fornire una visione completa dei vari perfezionamenti tecnici e degli ultimi sviluppi per EEO. Presenta diverse tecniche OPL insieme a dati rappresentativi dei risultati.

Protocollo

Il protocollo di studio è conforme alle linee guida del Comitato etico per la ricerca umana dell'Inselspital di Berna ed è stato approvato dal comitato di revisione locale (KEK-BE 2019-00555). Il consenso informato scritto è stato ottenuto da tutti i soggetti umani coinvolti nello studio. Tutte le procedure chirurgiche sono state eseguite in anestesia generale (seguendo protocolli istituzionalmente approvati) con ipotensione controllata, utilizzando strumenti otologici standard ed emostasi appropriata17,18. La preparazione del sito chirurgico, l'accesso transcanalare esclusivo, l'esame dell'orecchio medio e la chiusura del difetto della TM sono descritti in articoli precedentemente pubblicati da Beckmann et al. e Anschuetz et al.19,20. Sono spesso necessarie ulteriori misure ricostruttive, più frequentemente timpanoplastiche19. Di solito, l'OPL viene eseguito alla fine dopo aver posizionato gli innesti per la timpanoplastica o la ricostruzione dello scutum. Tuttavia, queste tecniche non saranno trattate in questo protocollo. Inoltre, molte altre tecniche di OPL sono descritte in letteratura21,22. Questo articolo copre i metodi con cui abbiamo un'esperienza forte e positiva. La Figura 1 illustra la tecnica per la sostituzione ossiculare parziale e la Figura 2 mostra la tecnica per la sostituzione ossiculare totale. Gli strumenti chirurgici e le attrezzature necessarie sono elencati nella Tabella dei Materiali.

1. Interposizione dell'incudine

  1. Utilizzare un dissettore ad ago per sezionare e staccare la corda del timpano dal lungo processo dell'incudine e procedere a resecare leggermente lo scudo con una curette ossea.
    NOTA: La resezione dello scutum fornisce un ampio accesso al mesotimpano posteriore e aiuta a identificare l'articolazione incudostapediale tra il lungo processo dell'incudine e la testa della staffa20.
  2. Identificare l'articolazione incudostapediale e disarticolare con cautela il processo lenticolare dalla testa della staffa utilizzando un microgancio o un piccolo coltello rotondo. Quindi, spingi delicatamente l'incudine verso l'alto per staccarlo dalla testa del martello. Rimuovere l'incudine tirando il processo lungo inferiormente e poi lateralmente. Conservare l'incudine staccato per l'uso previsto nella procedura di interposizione.
  3. Esamina attentamente l'incudine per eventuali segni di erosione, assicurandoti che sia appropriato per l'imminente ricostruzione.
  4. Macinare l'innesto utilizzando i seguenti passaggi23:
    1. Tenere l'incudine usando una pinza da presa.
    2. Utilizzare una fresa diamantata per forare con cura sia il processo lungo che quello corto dell'incudine fino a raggiungere il livello del corpo dell'incudine.
    3. Sul lato opposto del primo processo lungo, forare un acetabolo largo circa 1 mm per accogliere la testa della staffa.
    4. Verificare che la lunghezza dell'interposizione sia allineata con l'intervallo di 2-2,5 mm, a seconda dell'anatomia del paziente.
  5. Utilizzare una punta di microaspirazione e/o un ago per posizionare l'incudine rimodellato all'interno della cavità timpanica e per localizzare con precisione l'acetabolo sulla testa della staffa e, se del caso, sulla superficie anteriore a contatto con l'impugnatura del martello.

2. Interposizione della testa del martello

  1. Dopo la rimozione dell'incudine (passaggio 1), identificare il martello e sezionare la corda del timpano lontano dal collo.
  2. Utilizzare la tronchesino per sezionare il collo del martello e rimuovere la sua testa per l'uso previsto nella procedura di interposizione.
  3. Esamina accuratamente la testa del martello alla ricerca di eventuali segni di erosione, assicurandoti che sia appropriata per l'imminente ricostruzione.
  4. Macinare l'innesto utilizzando i seguenti passaggi24:
    1. Tenere la testa del martello usando una pinza da presa.
    2. Se si utilizza l'intero martello, utilizzare una fresa diamantata per forare con cura sia il manubrio, sia il processo laterale e anteriore fino a raggiungere il livello del collo del martello.
    3. Sulla testa del martello, forare un acetabolo largo circa 1 mm per accogliere la testa della staffa.
    4. Verificare che la lunghezza dell'innesto sia di circa 2-2,5 mm, a seconda dell'anatomia del paziente.
  5. Dopo aver trasportato l'innesto verso la cavità timpanica, utilizzare una punta di microaspirazione e/o un microgancio/ago per posizionare con precisione l'interposizione della testa del martello sulla testa della staffa.
    NOTA: Il trattamento appropriato della patologia sottostante dell'orecchio medio richiede spesso la resezione dell'incudine e del martello. Finché il corpo dell'incudine rimane intatto, è adatto per un innesto di interposizione. Utilizzare l'interposizione della testa del martello nei casi in cui l'incudine è assente o eroso e la testa del martello è ancora intatta.

3. Protesi sostitutiva ossiculare parziale (PORP)

  1. Confermare l'integrità della sovrastruttura della staffa e assicurarsi che sia la testa del martello che l'incudine siano mancanti o inadatti all'uso nell'ossiculoplastica di interposizione.
  2. Valutare la dimensione del difetto e decidere la dimensione dell'impianto. Molti prodotti diversi sono disponibili in commercio; Qui, l'uso di un impianto a base di titanio è mostrato in modo esemplare. Scegli la dimensione appropriata dell'impianto o taglia lo stelo in titanio alla lunghezza desiderata. Nessuna pressione deve essere esercitata sulla sovrastruttura della staffa per evitare l'allungamento del legamento anulare.
  3. Dopo aver trasportato la protesi verso la cavità timpanica, utilizzare una punta di microaspirazione e/o un microgancio/ago per posizionare il piede del PORP con precisione sulla testa della staffa.
  4. Appoggiare la testa del PORP contro il manubrio (se presente). Coprire la testa della protesi con la cartilagine e assicurarsi che l'impianto tenda leggermente la TM.

4. Doppio blocco della cartilagine (DCB) PORP

  1. Confermare l'integrità della sovrastruttura della staffa e assicurarsi che sia la testa del martello che l'incudine siano mancanti o inadatti per l'interposizione OPL.
  2. Preparare l'innesto a doppio blocco di cartilagine (DCB) utilizzando i seguenti passaggi25:
    1. Procurare un blocco rettangolare di cartilagine tragale o concale e rimuovere il pericondrio da un solo lato.
    2. Usa un bisturi per tagliare a metà la cartilagine; Evitare di sezionare il pericondrio sul lato opposto.
      1. Creare un acetabolo poco profondo largo circa 1 mm per ricevere la staffa capitulum sul blocco libero dal pericondrio.
      2. Piegare il blocco di cartilagine sul pericondrio intatto.
  3. Utilizzare una punta di microaspirazione e/o un microgancio/ago per posizionare con precisione il DCB sulla testa della staffa. Stabilire un contatto con il manubrio del martello, se applicabile.

figure-protocol-1
Figura 1: Tecniche di sostituzione ossiculare parziale. (A) Interposizione dell'incudine (ii). (B) Interposizione della testa del martello (mai). (C) PORP (*). (D) DCB PORP (auto). Abbreviazioni: martello (ma), promontorio (p), staffa (s), membrana timpanica (tm). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

5. Protesi sostitutiva ossiculare totale (TORP)

  1. Confermare l'integrità della pedana della staffa e pulirla da malattie, aderenze o cicatrici.
  2. Valutare la dimensione del difetto tra la TM e la pedana e decidere la dimensione dell'impianto. Molti prodotti diversi sono disponibili in commercio; Qui, l'uso di un impianto a base di titanio è mostrato in modo esemplare. Scegli la dimensione appropriata dell'impianto o taglia lo stelo in titanio alla lunghezza desiderata. Assicurarsi che l'impianto tenda leggermente la TM senza esercitare troppa pressione sulla pedana.
  3. Utilizzare una punta di microaspirazione e/o un ago per posizionare il TORP all'interno della cavità timpanica e per posizionare con precisione il piede del TORP sulla pedana della staffa.
  4. Appoggiare la testa del TORP contro il manubrio (se presente) e coprirne la testa con la cartilagine.

6. Protesi sostitutiva ossiculare totale semisintetica (ssyTORP)

  1. Confermare l'integrità della pedana della staffa e pulirla da malattie, aderenze o cicatrici.
  2. Preparare la protesi semisintetica26:
    1. Scegliere una protesi per stapedotomia in platino/politetrafluoroetilene (PTFE) in base alle dimensioni previste per la ricostruzione.
    2. Taglia il filo di platino alla base dell'amo.
    3. Ottenere un blocco della cartilagine dalla cartilagine tragale o conca. In base alla distanza tra il TM e la pedana, creare uno ssyTORP lungo 5 mm.
    4. Crea un blocco quadrato di cartilagine tragale con il pericondrio rimasto su entrambi i lati.
    5. Usa un ago da insulina per creare un piccolo foro nel pericondrio al centro del blocco.
    6. Inserire la punta smussata dell'asta nel foro del pericondrio e spingerla delicatamente per penetrare nella cartilagine.
    7. Per creare un ssyTORP da 6 mm o 7 mm, ottenere un blocco di cartilagine doppio o triplo, rispettivamente, prelevando un rettangolo (2-5 mm), preferibilmente dalla cartilagine tragalese, con il pericondrio lasciato su entrambi i lati.
    8. Taglia la cartilagine a metà. Evitare la transezione del pericondrio sul lato opposto.
    9. Fai un piccolo foro nel pericondrio al centro del blocco.
    10. Inserire la punta smussata dell'asta nel blocco della cartilagine. Ripiegare la cartilagine su se stessa con lo strato di pericondrio intatto raddoppiato tra i due/tre blocchi di cartilagine.
      NOTA: In tutte le tecniche sopra menzionate, garantire la stabilità della ricostruzione utilizzando spugne di gelatina riassorbibili attorno all'innesto di interposizione, se ritenuto opportuno.

figure-protocol-2
Figura 2: Tecniche di sostituzione ossiculare totale. (A) TORP (t). (B) ssyTORP (*). Abbreviazioni: cartilagine (auto), pedana (f), promontorio (p), membrana timpanica (tm). Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

7. Cure postoperatorie

  1. Garantire un'adeguata gestione del dolore nel periodo postoperatorio. Non somministrare antibiotici profilattici se non clinicamente indicato.
  2. Consigliare ai pazienti di non soffiarsi il naso e sottolineare una rigorosa protezione dall'acqua per due settimane dopo l'intervento per evitare possibili danni al sito chirurgico.
  3. Dimettere i pazienti il giorno dell'intervento o il giorno successivo, a seconda del loro recupero postoperatorio e della valutazione clinica.
  4. Programmare un follow-up due settimane dopo l'intervento per la rimozione completa della medicazione e la valutazione del sito chirurgico.
    NOTA: Questo è un protocollo di cura postoperatoria standard. Le esigenze individuali dei pazienti e gli scenari clinici possono richiedere modifiche.

Risultati

Questo studio ha comportato un'analisi completa di 60 casi di EEO. Per ciascuna tecnica qui presentata, sono stati inclusi gli ultimi dieci casi consecutivi con un periodo di follow-up (FU) di almeno tre mesi. Tutte le procedure sono state eseguite da chirurghi esperti presso il reparto di Otorinolaringoiatria dell'Ospedale universitario di Berna e Bologna tra aprile 2019 e giugno 2023. L'età media (± deviazione standard (SD)) alla data dell'intervento era di 39,28 anni (±19,04). Del totale dei casi, 30 (50,0%) erano interventi chirurgici di revisione. La distribuzione tra il lato sinistro e quello destro operati è stata quasi uguale, con 31 casi (51,7%) a sinistra e 29 casi (48,3%) a destra. In 55 casi (91,7%), la malattia di base era COM e 38 pazienti (63,3%) avevano colesteatoma.

Risultati chirurgici
Il tasso di assunzione dell'innesto (GIR) ha mostrato un tasso di successo del 98,3% all'ultima FU e solo un caso ha mostrato una riperforazione TM. Il periodo medio di FU è stato di 11,15 mesi (DS ± 9,38 mesi). L'estrusione della protesi si è verificata in 1 caso (2,1%), 19 mesi dopo l'intervento. Inoltre, un sottogruppo di casi, 7 in totale (11,7%), ha richiesto un intervento chirurgico di revisione a causa di ipoacusia conduttiva persistente (3 casi) o colesteatoma ricorrente (4 casi).

Risultati audiologici
Ogni paziente è stato sottoposto ad audiometria tonale pura pre e postoperatoria, riportata come media tonale pura (PTA) rappresentata come soglia uditiva (dB HL) alle frequenze 0,5 kHz, 1 kHz, 2 kHz e 4 kHz. Prima dell'intervento, il gap aria-osso medio (ABG) era di 30,46 dB ± 13,23 dB. Dopo l'intervento chirurgico, è stato osservato un miglioramento significativo con una riduzione dell'ABG postoperatorio a una media di 21,41 dB ± 10,64 dB. Il miglioramento è stato statisticamente significativo, come determinato da un test t accoppiato (p < 0,01). Una panoramica completa degli esiti chirurgici è disponibile nella Tabella 1.

Tabella 1: Caratteristiche della malattia dei pazienti ed esito chirurgico. Abbreviazioni: Air bone gap (ABG), Media (M), Intervallo (R), Deviazione standard (SD). Clicca qui per scaricare questa tabella.

Discussione

Questo articolo fornisce istruzioni dettagliate per EEO. Esistono varie tecniche, tipi di innesti e protesi per ricostruire la catena ossiculare10,11. A seconda della presenza o meno della sovrastruttura della staffa, è necessario un PORP o un TORP. L'uso di un endoscopio consente la visualizzazione e la valutazione dettagliata della catena ossiculare e della sua funzionalità. Anche in condizioni anatomiche difficili, l'endoscopio offre una visione ottimale della finestra ovale e della staffa sovrastruttura o pedana per posizionare l'innesto con grande precisione. L'incisione postauricolare e la mastoidectomia possono spesso essere evitate27. Inoltre, è un ottimo strumento per educare i chirurghi inesperti sia negli aspetti anatomici che chirurgici28.

La letteratura recentemente pubblicata ha dimostrato risultati audiologici comparabili tra OPL2 endoscopica e microscopica 7,29. Das et al. hanno riportato una chiusura significativamente migliorata dell'ABG dopo un mese con PORP OPL endoscopico, ma gli esiti audiologici a lungo termine non hanno mostrato differenze statisticamente significative rispetto alla tecnica microscopica4. Una revisione sistematica pubblicata da Tsetsos et al. ha anche mostrato risultati audiologici comparabili sia per le tecniche microscopiche che per quelle endoscopiche15. Hanno anche osservato una tendenza verso tempi operatori più brevi e una minore morbilità, come il dolore postoperatorio e le infezioni delle ferite, con il metodo endoscopico. L'analisi dei dati della valutazione audiometrica pre e postoperatoria ha mostrato un ABG medio rispettivamente di 30,46 dB e 21,41 dB. C'è stato un miglioramento statisticamente significativo nel completamento dell'ABG di 9,05 dB ± 14,72 dB tra l'ABG preoperatorio e postoperatorio (p < 0,01). La pubblicazione di Soloperto et al. ha mostrato risultati comparabili con una chiusura media ABG di 7,85 dB HL (p < 0,01) in pazienti sottoposti a ricostruzione autologa del trapianto16.

Diversi autori hanno confrontato protesi sintetiche, in particolare protesi in titanio, e innesti autologhi in termini di esito uditivo e complicanze. Aminth et al. hanno condotto uno studio prospettico confrontando un autotrapianto di incudine con un PORP in titanio e hanno riscontrato risultati uditivi e assorbimento dell'innesto significativamente migliori nel gruppo dell'incudine30. Inoltre, complicanze postoperatorie come l'estrusione di protesi e la perforazione TM residua si sono verificate più frequentemente nel gruppo PORP in titanio.

È stato riscontrato che l'OPL eseguito con un innesto DCB offre vantaggi ancora maggiori nel ridurre il rischio di spostamento o fissazione della protesi rispetto all'uso di un autotrapianto di incudine31. Nel campo degli innesti autologhi, diverse opzioni, come l'innesto DCB e l'allotrapianto di martello, hanno mostrato risultati audiologici comparabili. Entrambe le opzioni hanno ripristinato l'ABG a meno di 20 dB nell'81% dei pazienti2 5,32. L'uso del tessuto del paziente riduce al minimo il rischio di rigetto dell'impianto o di estrusione della protesi attraverso la TM, portando a una maggiore biocompatibilità e a una riduzione delle complicanze postoperatorie15. Tuttavia, i materiali autologhi presentano alcuni inconvenienti. Questi includono durate chirurgiche più lunghe necessarie per il processo di rimodellamento, il potenziale di ritenzione di pezzi microscopici di colesteatoma e limitazioni di disponibilità a seconda delle condizioni della catena ossiculare13,14. Un singolo caso di estrusione di protesi (5%) è stato registrato in una coorte di 20 protesi sintetiche. Non si sono verificati casi di estrusione quando sono stati utilizzati materiali autologhi.

La COM, con o senza colesteatoma, è la causa più frequente di interruzione della catena ossiculare. Su un totale di 60 casi, la COM ha rappresentato 55 casi (91,7%) e un totale di 38 pazienti (63,3%) hanno mostrato colesteatoma istologicamente confermato. C'è ancora un dibattito sulla tempistica più appropriata per la ricostruzione della catena ossiculare. Nei casi di OPL monostadio, la ricostruzione endoscopica della catena ossiculare viene eseguita contemporaneamente alla chirurgia COM. Se la malattia residua è un potenziale problema, la ricostruzione della catena ossiculare può essere rinviata a una procedura successiva, di solito programmata da 12 a 18 mesi dopo l'intervento chirurgico iniziale e indicata come una seconda OPL. In questo studio, è stato adottato un approccio uniforme con la chirurgia in un unico stadio in tutta la coorte per ottenere un recupero precoce dell'udito. Tuttavia, negli scenari in cui la malattia colpisce la pedana della staffa, può essere opportuno prendere in considerazione l'OPL di secondo stadio. Sia l'OPL a stadio singolo che quello a secondo stadio sembrano ottenere risultati uditivi simili16.

Il lungo processo dell'incudine è la parte più vulnerabile per la necrosi secondaria sia a traumi che a infezioni33. Nei casi di erosione esclusiva del lungo processo dell'incudine, il rimontaggio della lacuna ossiculare con cemento osseo offre una valida alternativa alle procedure OPL presentate in questo articolo. Diversi autori hanno riportato risultati audiologici comparabili a lungo termine associati a questa tecnica 34,35.

La dimensione limitata del campione di questo studio e il periodo relativamente breve di FU impediscono risultati statistici solidi e una valutazione completa dei risultati a lungo termine delle singole tecniche OPL. Inoltre, l'analisi statistica parametrica di piccoli sottogruppi potrebbe portare a sovrastime o conclusioni fuorvianti. L'attenzione predominante sui casi di COM limita la generalizzabilità dei risultati ad altre patologie dell'orecchio medio. L'inclusione di più casi di revisione rappresenta una sfida particolare e potrebbe non rappresentare completamente gli esiti chirurgici primari.

In conclusione, l'EEO è una valida opzione chirurgica per la ricostruzione della catena ossiculare con materiale autologo o sintetico. Si tratta di una procedura sicura e minimamente invasiva con un ripristino dell'udito accettabile.

Dichiarazioni

LA è consulente per Stryker ORL.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Soluzione antiappannamentoKarl Storz15006H
Endoscopi diametro 3 mm, lunghezza 15 cm 0°, 30°, 45° e  70 gradiKarl Storz7220AA/ 7220BA/ 7220FA/ 7220CA
Adrenalina 1 mg/mLDr. Bichsel AG2824248 
Spugna gelatinosa (Gelfoam)PfizerGTIN 00300090315085 
Immagine 1S 4KKarl StorzTH120
ME 102KLS Martin80-010-02-04 
Tubi di microaspirazione Spiggle& Theis301004 - Monitor 301014
32" Monitor 4K/3D32" 4K/3DTM350
NIM-Neuro 3.0Medtronic8253402
OsseoDuoBien Air1700524-001
Otosporina (polimixina, neomicina, idrocortison)GlaxoSmithKline2262911000001100.00
Dispositivo per piezochirurgiaMectronN/A
PM2 Line DrillBien Air1600765-001
PORP mCLIP ARC Protesi parziale MED-EL58502 - 58520
Povidone-iodio (Betadine)Mundi-Pharma7680342821377     
Ringer SolutionB. Braun3570000
Strumenti otologici standard (dissettori otologici, dissettori ad ago, coltelli rotondi, ganci, curette, microforbici (Bellucci) e micropinze (Hartmann)Karl StorzN/A
Staffa Protesi Platin/PTFESpiggle& Theis1054040600/10560600
Frese in acciaio e diamanteBien Air1100290-001 - 1100303-001/ 1100247-001 - 1100260-001
Siringa Injekt Solo 10 mLSiringa Injekt Solo 10 mL4606108N
Impianto TORP per accorciareSpiggle& Theis11830 - 11870

Riferimenti

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