Articolo metodologico

Una procedura chirurgica per la tiroidectomia: dissezione capsulare para-tracheale e i suoi benefici nella protezione della ghiandola paratiroidea

DOI:

10.3791/66165

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11 luglio 2025

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1Department of General Surgery, Integrated Traditional and Western Medicine Hospital of Huangpu District, 2Department of Ultrasound, Shanghai Tongji Hospital, 3Department of General Surgery, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 4Department of Surgery, Luwan Branch, Ruijin Hospital affiliated to Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 5Department of Ultrasound, Shanghai Ruijin Rehabilitation Hospital, 6Department of General Surgery, Pancreatic Disease Center, Ruijin Hospital, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 7Research Institute of Pancreatic Diseases, Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, 8State Key Laboratory of Oncogenes and Related Genes, 9Institute of Translational Medicine, Shanghai Jiao Tong University

* These authors contributed equally

In questo articolo

Sommario

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

La dissezione capsulare para-tracheale nella tiroidectomia preserva meglio la funzione paratiroidea rispetto al metodo convenzionale, dimostrata da livelli più elevati di ormone paratiroideo postoperatorio (PTH) e da un minor numero di casi di ipoparatiroidismo senza influenzare i livelli di calcio, suggerendo la sua superiorità nella salvaguardia della salute delle paratiroidi. Qui, presentiamo un protocollo passo-passo che descrive la dissezione capsulare para-tracheale.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Si ipotizza che la dissezione capsulare para-tracheale, condotta adiacente alla trachea, mitighi il rischio di lesioni delle ghiandole paratiroidi. Questo studio confronta la funzione paratiroidea postoperatoria dopo dissezione para-tracheale e capsulare convenzionale nelle procedure di tiroidectomia. È stata eseguita un'analisi retrospettiva sulle cartelle cliniche di 142 pazienti sottoposti a tiroidectomia bilaterale con dissezione capsulare. In questo studio randomizzato, 76 pazienti hanno ricevuto dissezione capsulare para-tracheale, mentre 66 sono stati sottoposti all'approccio convenzionale. A tutti i pazienti sono state somministrate nanoparticelle di carbonio come tracciante linfatico e i loro livelli sierici di ormone paratiroideo (PTH) e calcio (Ca2+) sono stati valutati dopo l'intervento. Coloro che presentavano livelli sierici di PTH e/o Ca2+ inferiori al range normale il primo giorno postoperatorio hanno ricevuto la gestione e il follow-up. Il primo giorno postoperatorio, il gruppo para-tracheale ha mostrato livelli sierici di PTH significativamente più elevati (2,26 pmol/L, intervallo interquartile [IQR] 1,46-3,53 pmol/L) rispetto al gruppo convenzionale (2,00 pmol/L, IQR 0,93-2,95 pmol/L, P = 0,04). Inoltre, il gruppo para-tracheale ha dimostrato una minore riduzione dei livelli di PTH (47% vs. 58% rispetto al livello pre-chirurgico, P = 0,06). La percentuale di pazienti con bassi livelli di PTH il primo giorno postoperatorio era significativamente più bassa nel gruppo para-tracheale (21/76, 27,6%) rispetto al gruppo convenzionale (29/66, 43,9%; P < 0,05). Non c'è stata alcuna differenza significativa nei livelli sierici di Ca2+ tra i gruppi il primo giorno postoperatorio, indicando che la profilassi con integratori di calcio potrebbe prevenire l'ipocalcemia. I risultati del follow-up hanno mostrato una significativa riduzione dell'ipoparatiroidismo transitorio nel gruppo para-tracheale (0/76) rispetto al gruppo convenzionale (4/66, P = 0,04, test esatto di Fisher). Anche l'incidenza di ipoparatiroidismo permanente è risultata inferiore nel gruppo para-tracheale (0/76) rispetto al gruppo convenzionale (2/66, P = 0,21, test esatto di Fisher). La dissezione capsulare para-tracheale sembra offrire una protezione superiore delle ghiandole paratiroidi rispetto alla dissezione convenzionale, riducendo potenzialmente il rischio di ipoparatiroidismo postoperatorio sia transitorio che permanente.

Introduzione

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Il cancro della tiroide rappresenta la neoplasia endocrina più diffusa, con un'incidenza in costante aumento, che lo contrassegna come il tumore maligno con il più alto tasso di crescita negli ultimi anni. Le statistiche del National Cancer Database negli Stati Uniti indicano che il cancro alla tiroide si colloca ora tra i primi tre tumori in termini di incidenza tra le pazienti di sesso femminile1. Data la prognosi favorevole associata al carcinoma differenziato della tiroide (DTC), le linee guida contemporanee sostengono la tiroidectomia totale come intervento chirurgico ottimale per il DTC2. Tuttavia, durante la tiroidectomia totale possono insorgere complicanze a causa della mancata identificazione e conservazione delle ghiandole paratiroidi, portando a ipocalcemia postoperatoria e ipoparatiroidismo permanente. I tassi di insorgenza di ipoparatiroidismo transitorio possono raggiungere fino al 30%, mentre l'ipoparatiroidismo permanente è riportato nello 0,9% al 6,6% dei casi3.

La ricerca ha scoperto che i pazienti sottoposti sia a tiroidectomia totale che a dissezione del collo del compartimento centrale per noduli maligni mostrano livelli intraoperatori più bassi di ormone paratiroideo, il che significa un rischio elevato di ipoparatiroidismo4. Alla luce di queste sfide, c'è stata una spinta verso lo sviluppo e il perfezionamento delle tecniche di tiroidectomia para-tracheale volte a migliorare i risultati dei pazienti attraverso la minimizzazione del danno della ghiandola paratiroidea. Questo approccio chirurgico, che inizia la dissezione all'istmo tiroideo e avanza verso i lobi laterali, offre un vantaggio strategico nel preservare l'integrità delle ghiandole paratiroidi rispetto al tradizionale approccio laterale alla resezione capsulare. Questo cambiamento strategico si basa sulla consapevolezza che una dissezione più ravvicinata prossimale alla trachea, combinata con una meticolosa precisione anatomica, riduce significativamente il rischio di danni involontari alle ghiandole paratiroidi 5,6.

La complessa vascolarizzazione delle ghiandole paratiroidi, fornita principalmente dall'arteria tiroidea inferiore con potenziali anastomosi dall'arteria tiroidea superiore, funge da fattore critico nel danno paratiroideo durante l'intervento chirurgico. Questa disposizione vascolare è anche un punto di riferimento intraoperatorio chiave per la localizzazione delle ghiandole paratiroidi, sottolineando l'importanza di una meticolosa pianificazione chirurgica7. L'impiego di dispositivi di ingrandimento, come le lenti di ingrandimento (2,5×), ha dimostrato di ridurre significativamente il tasso di paratiroidectomia accidentale (3,8% vs. 7,8%), nonché di ipocalcemia biochimica postoperatoria (20,6% vs. 33,9%; p = 0,028) e clinica (12,7% vs. 33%; p < 0,001). Inoltre, una delicata dissezione capsulare che separa accuratamente i tessuti adiposi peritiroidei dalla superficie tiroidea può preservare l'afflusso di sangue alle paratiroidi, richiedendo una dissezione immediata sulla superficie mediale o anteriore della ghiandola tiroidea vicino alle paratiroidi8. Questo protocollo chirurgico, basato su questi principi, si concentra sulla conservazione dei rami principali delle arterie tiroidee superiori e inferiori per mitigare le lesioni della ghiandola paratiroidea e ridurre l'incidenza dell'ipoparatiroidismo.

Protocollo

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Lo studio è stato condotto secondo i principi della Dichiarazione di Helsinki e ha ricevuto l'approvazione etica dal comitato etico dell'ospedale di riabilitazione Ruijin di Shanghai.

1. Tiroidectomia con dissezione capsulare convenzionale

  1. Come preparazione preoperatoria, far digiunare il paziente e astenersi dall'acqua.
  2. Somministrare l'anestesia generale al paziente. Indurre l'anestesia con somministrazione endovenosa di sedativi, analgesici e miorilassanti. Una volta che il paziente entra in uno stato di sedazione, analgesia e rilassamento muscolare, intubare la trachea utilizzando un laringoscopio orale e ventilare il paziente, collegandolo alla macchina per anestesia per completare l'induzione dell'anestesia.
  3. Assistere il paziente nella preparazione per la posizione: sollevare il collo, reclinare leggermente la testa ed esporre completamente la pelle del collo.
  4. Praticare un'incisione chirurgica di due dita trasversali sopra la fossa sopraclavicolare, di circa 5-8 cm di lunghezza. Sezionare per via sottocutanea fino al livello profondo del muscolo platisma e davanti alle vene giugulari anteriori.
  5. Esporre l'istmo tiroideo tagliando lungo la linea bianca del collo e sezionandola senza mezzi termini per esporre la tacca della cartilagine tiroidea e del manubrio utilizzando una pinza emostatica.
  6. Separare prima il gruppo muscolare cervicale anteriore. Quindi, sollevare la ghiandola tiroidea per esporre il suo aspetto posteriore, identificare le ghiandole paratiroidi e il nervo laringeo ricorrente. Durante questo processo, a causa della dissezione laterale della tiroide, ci può essere un'interruzione vascolare e un afflusso di sangue alle ghiandole paratiroidi.
  7. Tagliare il legamento sospensore della tiroide e la ghiandola tiroidea stessa.

2. Disezione capsulare para-tracheale tiroidectomia

  1. Come preparazione preoperatoria, far digiunare il paziente e astenersi dall'acqua.
  2. Somministrare l'anestesia generale al paziente. Indurre l'anestesia con somministrazione endovenosa di sedativi, analgesici e miorilassanti. Una volta che il paziente entra in uno stato di sedazione, analgesia e rilassamento muscolare, intubare la trachea utilizzando un laringoscopio orale e ventilare il paziente, collegandolo alla macchina per anestesia per completare l'induzione dell'anestesia.
  3. Assistere il paziente nella preparazione per la posizione: sollevare il collo, reclinare leggermente la testa ed esporre completamente la pelle del collo.
  4. Praticare un'incisione chirurgica di due dita trasversali sopra la fossa sopraclavicolare, di circa 5-8 cm di lunghezza. Sezionare per via sottocutanea fino al livello profondo del muscolo platisma e davanti alle vene giugulari anteriori.
  5. Esporre l'istmo tiroideo tagliando lungo la linea bianca del collo e sezionandola senza mezzi termini per esporre la tacca della cartilagine tiroidea e del manubrio utilizzando una pinza emostatica.
  6. Seguire i passaggi seguenti durante la dissezione.
    1. Inizia con un'incisione centrale all'istmo tiroideo, rivelando un segmento della ghiandola tiroidea.
    2. Identificare e scindere l'istmo utilizzando un bisturi a ultrasuoni, seguito dalla dissezione della ghiandola tiroidea adiacente alla trachea.
    3. Esporre il polo inferiore della ghiandola tiroidea, estendendo la dissezione al piano sopraclavicolare utilizzando ganci tracheali e tiroidei.
    4. Individua il nervo laringeo ricorrente e asporta i tessuti connettivi e i linfonodi all'interno del piano.
    5. Sezionare lungo il nervo laringeo ricorrente fino al suo ingresso nella laringe, recidendo il legamento sospensore.
    6. Allentare il lato tracheale della capsula tiroidea, sollevare la ghiandola tiroidea e introdurre il liquido spaziatore (ialuronato di sodio) esternamente alla capsula.
    7. Tirare indietro il segmento anteriore della capsula tiroidea e sezionare con cura la paratiroide inferiore, preservandone l'apporto vascolare.
    8. Staccare la tiroide dalla capsula, procedendo verso il polo superiore, assicurandosi del suo posizionamento in situ per evitare danni ai vasi dorsali delle paratiroidi.
  7. Somministrare calcio per via orale alla dose di 1 g ogni 12 ore, per un totale di 2 g/die, e una dose giornaliera di gluconato di calcio per via endovenosa a 1 g/die il primo e il secondo giorno postoperatorio.
    1. Aumentare la dose di calcio orale a 2,5 g ogni 12 ore (5 g/die) e di gluconato di calcio per via endovenosa a 2 g ogni 12 h (4 g/die) se i livelli di ormone paratiroideo (PTH) sono inferiori all'intervallo di riferimento standard (1,6-6,9 pmol/L) il primo giorno postoperatorio, a partire dal secondo al terzo giorno postoperatorio.
  8. Eseguire immediatamente l'autotrapianto se le ghiandole paratiroidi vengono inavvertitamente asportate o invase dal cancro, trapiantando le ghiandole trattenute nello sternocleidomastoideo.
    NOTA: Iniezione di sospensione di nanoparticelle di carbonio (CNSI; Tabella dei materiali) può essere aggiunto ai materiali iniettabili come tracciante linfatico. Dopo aver retratto i muscoli della cinghia per esporre il lato ventrale della ghiandola tiroidea, la sospensione di nanoparticelle di carbonio può essere iniettata in più punti sui poli superiore, medio e inferiore della tiroide, con circa 0,1 ml in ciascun sito utilizzando una siringa da insulina da 1 ml.

3. Misurazione dei risultati

  1. Misurare i livelli sierici di PTH utilizzando un kit di immunodosaggio del PTH e i livelli sierici di calcio (Ca2+) utilizzando il metodo del blu di metilxilenolo.
  2. Definire l'ipoparatiroidismo come il PTH sierico < 1,6 pmol/L e l'ipocalcemia come il Ca2+ sierico < 2,00 mmol/L. Calcolare la riduzione del livello di PTH o Ca2+ rispetto ai livelli preoperatori, definendola come 0% se il valore postoperatorio supera quello preoperatorio.

4. Cure di follow-up

  1. Monitorare i pazienti con livelli sierici di PTH e/o Ca2+ al di sotto della soglia standard il primo giorno postoperatorio durante la fase iniziale da 2 settimane a 6 mesi dopo l'intervento.
  2. Continuare l'osservazione da 6 mesi a 24 mesi dopo l'intervento per i pazienti con livelli sierici di PTH e/o Ca2+ inferiori agli standard durante la prima fase, consentendo ai pazienti di programmare le visite di follow-up secondo necessità.
  3. Puntare alla normalizzazione dei livelli di PTH e/o Ca2+ , programmando una singola sessione di follow-up se raggiunta. Se i livelli rimangono aberranti, continuare il monitoraggio fino alla normalizzazione.

5. Analisi statistica

  1. Rappresentare i dati con una distribuzione normale come media ± deviazione standard e valutare le variazioni tra i gruppi utilizzando il test t di Student.
  2. Utilizzare l'intervallo mediano e interquartile (IQR) per i dati con una distribuzione non normale e valutare le differenze con il test U di Mann-Whitney.
  3. Denota i dati categorici in percentuali e valuta con il test esatto di Fisher. Considera un valore P di <0,05 come statisticamente significativo.
  4. Esegui tutti i calcoli statistici utilizzando un software di analisi dei dati appropriato.

Risultati

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Caratteristiche del paziente
Lo studio è stato condotto in conformità con la Dichiarazione di Helsinki e ha ricevuto l'approvazione etica dal comitato etico dell'ospedale di riabilitazione Ruijin di Shanghai. Sono stati inclusi i pazienti sottoposti a tiroidectomia bilaterale totale dal 1° luglio 2016 al 31 dicembre 2019 in uno studio randomizzato, escludendo quelli sottoposti a resezione radicale estesa o con livelli sierici anomali di PTH o Ca2+ pre-operatori. A tutti i pazienti è stato diagnosticato un carcinoma papillare della tiroide.

Tra i 238 pazienti sottoposti a screening, 66 sottoposti a dissezione capsulare convenzionale e 76 sottoposti a dissezione capsulare para-tracheale sono stati inclusi nell'analisi finale (Figura 1). Entrambi i gruppi erano comparabili per età, distribuzione sessuale e livelli sierici preoperatori di PTH e Ca2+ (Tabella 1). Il tempo mediano dell'intervento è stato leggermente più breve per il gruppo para-tracheale (36 minuti, IQR 29-47 minuti) rispetto al gruppo convenzionale (43 minuti, IQR 36-56 minuti), anche se non statisticamente significativo. Nessun paziente ha richiesto trasfusioni di sangue in entrambi i gruppi.

Risultati tra tutti i pazienti
Il giorno 1 postoperatorio, il livello sierico di PTH era significativamente più basso nel gruppo convenzionale (2,00 pmol/L, IQR 0,93-2,95 pmol/L) rispetto al gruppo para-tracheale (2,26 pmol/L, IQR 1,46-3,53 pmol/L; P = 0,04). La riduzione relativa del PTH sierico dal basale al giorno 1 post-operatorio è stata significativamente più piccola nel gruppo para-tracheale (47% vs. 58%, P = 0,02), corrispondente a una minore incidenza di paraipotiroidismo (27,6% vs. 43,9%; P = 0,04; Tabella 2). Il livello sierico di Ca2+ al giorno 1 postoperatorio era simile tra i gruppi (2,28 ± 0,17 mmol/L vs. 2,32 ± 0,15 mmol/L, P = 0,24), così come la riduzione relativa del Ca2+ sierico rispetto al basale (10% vs. 8%, P = 0,06) e il tasso di ipocalcemia (3,0% vs. 1,3%; P = 0,48; Tabella 2).

Esiti dei pazienti sottoposti a trapianto autologo di paratiroidi
Il numero di pazienti sottoposti a trapianto autologo di paratiroidi è stato simile in entrambi i gruppi: quattro nel gruppo convenzionale e sette nel gruppo para-tracheale (P = 0,54, test esatto di Fisher). I pazienti sottoposti a trapianto avevano livelli sierici di PTH significativamente più bassi il giorno 1 postoperatorio (mediana 1,14 pmol/L, IQR 0,68-1,61 pmol/L) rispetto a quelli che non lo avevano fatto (2,30 pmol/L, IQR 1,23-3,29 pmol/L; P = 0,01). Tuttavia, i livelli sierici di Ca2+ erano comparabili tra i pazienti sottoposti a trapianto (2,28 ± 0,19 mmol/L) e quelli che non lo avevano fatto (2,31 mmol/L, IQR 2,21-2,43 mmol/L; P = 0,51; Tabella 3).

Follow-up a lungo termine
Il giorno 1 postoperatorio, 31 dei 66 pazienti del gruppo convenzionale e 22 dei 76 pazienti del gruppo para-tracheale sono stati assegnati alla prima fase di follow-up a causa di un calo dei livelli sierici di PTH e/o Ca2+ al di sotto del limite inferiore del range normale. Alla fine della prima fase di follow-up, quattro pazienti nel gruppo convenzionale continuavano ad avere bassi livelli di PTH, mentre nessuno dei 12 pazienti nel gruppo para-tracheale lo faceva. Due pazienti nel gruppo convenzionale con bassi livelli di Ca2+ sono tornati alla normalità, mentre un paziente nel gruppo para-tracheale non ha seguito il follow-up. A 6 mesi di follow-up, l'ipoparatiroidismo transitorio era significativamente più basso nel gruppo para-tracheale rispetto al gruppo convenzionale (0/76 vs. 4/66, P = 0,04, test esatto di Fisher). Nella seconda fase di follow-up, i quattro pazienti del gruppo convenzionale con bassi livelli di PTH alla fine della fase 1 hanno continuato a essere seguiti. Nessuno è stato perso al follow-up e due hanno continuato ad avere bassi livelli di PTH a 24 mesi di follow-up. Pertanto, l'ipoparatiroidismo permanente era anche più basso nel gruppo para-tracheale rispetto al gruppo convenzionale (0/76 vs. 2/66, P = 0,21, test esatto di Fisher).

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Figura 1: Disegno dello studio. Sono stati sottoposti a screening un totale di 238 pazienti e l'analisi finale ha incluso 66 pazienti sottoposti a dissezione capsulare convenzionale e 76 pazienti sottoposti a dissezione capsulare para-tracheale. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

CaratteristicoGruppo transtracheale (n =76)Gruppo convenzionale (n = 66)P
Età, anni47.50 (38.00–56.00)46.50 (36.00–56.75)0.54
Maschio18 (24)10 (15)0.21
Ormone paratiroideo, pmol/L4,72 ± 1,194,93 ± 1,010.29
Ca2+, mmol/L2,52 ± 0,102,54 ± 0,100.32
Efficacia
Tumori con margine chirurgico negativo76 (100)66 (100)1
Dissezione completa dei linfonodi76 (100)66 (100)1
Il tasso di positività dei linfonodi28 (36.8)27 (40.9)0.62
Sicurezza
Emorragia fatale001
Lesione ricorrente del nervo laringeo1 (1.3)0 (0.0)1
Ipoparatiroidismo permanente0 (0.0)2 (3.0)0.214

Tabella 1: Caratteristiche clinicodemografiche dei pazienti al basale. Se non diversamente specificato, i valori sono n (%), media ± DS o mediana (intervallo interquartile).

ParametroGruppo transtracheale (n = 76)Gruppo convenzionale (n = 66)P
PTH, pmol/L2.26 (1.46–3.53)2.00 (0.93–2.95)0.04
Diminuzione del PTH al di sotto del basale47% (23%–71%)58% (40%–82%)0.02
Pazienti con PTH sierico al di sotto del range normale21 (27.6)29 (43.9)0.04
Ca2+, mmol/L2,32 ± 0,152,28 ± 0,170.24
Diminuzione del Ca2+ al di sotto del basale8% ± 5%10% ± 6%0.06
Pazienti con Ca2+ sierico al di sotto del range normale1 (1.3)2 (3.0)0.48

Tabella 2: Confronto tra l'ormone paratiroideo sierico (PTH) e il Ca2+ tra i gruppi al giorno 1 postoperatorio. Se non diversamente specificato, i valori sono n (%), media ± DS o mediana (intervallo interquartile).

CaratteristicoTrapianti (n = 11)Nessun trapianto (n = 131)P
PTH preoperatorio, pmol/L4.20 ± 1.344,87 ± 1,080.06
PTH postoperatorio, pmol/L1.14 (0.68–1.61)2.30 (1.23–3.29)0.01
Diminuzione del PTH rispetto al basale (%)69 (59–84)52 (35–71)0.02
Preoperatorio Ca2+, mmol/L2,53 ± 0,142,53 ± 0,100.97
Postoperatorio Ca2+, mmol/L2,28 ± 0,192.31 (2.21–2.43)0.51
Diminuzione del Ca2+ rispetto al basale10 ± 7%8% (5–13%)0.64

Tabella 3: Confronto tra l'ormone paratiroideo sierico (PTH) pre e postoperatorio e il Ca2+ tra pazienti sottoposti o meno a trapianto autologo paratiroideo. Se non diversamente specificato, i valori sono n (%), media ± SD o mediana (intervallo interquartile).

Discussione

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Il carcinoma tiroideo è un tumore maligno prevalente della testa e del collo9, che comprende prevalentemente tumori differenziati come il carcinoma papillare e follicolare della tiroide10. La chirurgia, in particolare la tiroidectomia totale, è il trattamento principale per il carcinoma differenziato della tiroide e può offrire una migliore sopravvivenza libera da recidiva rispetto alla lobectomia11. Tuttavia, la tiroidectomia totale presenta un rischio significativo di ipoparatiroidismo transitorio o permanente. Pertanto, vi è un urgente bisogno di perfezionare la procedura di tiroidectomia per ridurre al minimo il danno paratiroideo, soprattutto con l'aumento dell'incidenza del cancro alla tiroide. I risultati di questo studio indicano che la dissezione capsulare para-tracheale può fornire una protezione superiore alla ghiandola paratiroidea rispetto alla dissezione convenzionale, riducendo potenzialmente il rischio di ipoparatiroidismo postoperatorio.

Varie strategie sono state impiegate per salvaguardare la ghiandola paratiroidea durante la tiroidectomia, tra cui l'iniezione di nanoparticelle di carbonio come traccianti linfatici12,13, verde indocianina13,14, conservazione in situ della paratiroide15 e autotrapianto16. La dissezione capsulare para-tracheale17,18 è una tecnica emergente che prevede la dissezione lungo la trachea per esporre preferenzialmente il nervo laringeo ricorrente durante tutta la procedura. Questo approccio evita la dissezione convenzionale da latero-mediale del tessuto tiroideo, preservando così l'afflusso di sangue alla ghiandola paratiroidea dorsale.

Questo studio ha rivelato che la dissezione capsulare para-tracheale era associata a una riduzione significativamente minore dei livelli sierici di PTH e Ca2+ 1 giorno dopo l'intervento chirurgico. Questi risultati sono coerenti con altri due studi che hanno coinvolto pazienti cinesi sottoposti a dissezione capsulare o convenzionale18. Tuttavia, questo studio ha osservato riduzioni minori dei livelli sierici di PTH e Ca2+ rispetto a uno studio precedente, che possono essere attribuite all'uso di traccianti linfatici in entrambi i gruppi, a differenza dell'altro studio. I livelli sierici di Ca2+ 1 giorno dopo l'intervento chirurgico non differivano significativamente tra i due gruppi, probabilmente perché tutti i pazienti hanno ricevuto integratori di calcio per prevenire l'ipocalcemia, come da pratica standard presso il nostro ospedale.

Nessuno dei pazienti ha avuto complicanze durante il ricovero e nessuno di quelli che hanno seguito ha riportato complicazioni per 24 mesi. Pertanto, i risultati suggeriscono che la dissezione capsulare durante la tiroidectomia può proteggere la ghiandola paratiroidea e ridurre il tasso di complicanze postoperatorie, come l'ipoparatiroidismo.

L'approccio chirurgico qui descritto può proteggere efficacemente i vasi sanguigni tiroidei. Nei pazienti con carcinoma tiroideo, è necessaria una dissezione linfonodale centrale sul lato interessato. Eseguiamo prima una dissezione del linfonodo centrale, seguita da una tiroidectomia. Iniziamo esponendo il segmento inferiore del nervo laringeo ricorrente e, durante il processo di dissezione verso l'alto, evitiamo qualsiasi trazione sul nervo laringeo ricorrente, operando strettamente lungo la vera capsula della tiroide. Questo approccio consente una migliore protezione dei vasi terziari e massimizza le possibilità di preservare la ghiandola paratiroidea inferiore. Dopo aver reciso il legamento sospensore, la ghiandola paratiroidea superiore viene esposta sotto visione diretta, consentendoci di proteggere meglio l'afflusso di sangue alle ghiandole paratiroidi garantendo al contempo che la ghiandola paratiroidea superiore rimanga in situ. Riteniamo che la dissezione dall'approccio laterale possa elevare la ghiandola paratiroidea superiore, danneggiando potenzialmente il suo afflusso di sangue e creando punti ciechi nel campo chirurgico, aumentando il rischio di lesioni involontarie alla ghiandola paratiroidea superiore.

Un altro punto di forza dello studio qui descritto è che non abbiamo escluso i pazienti con una storia di chirurgia del collo o quelli che hanno ricevuto un trapianto autologo di paratiroidi. Infatti, abbiamo scoperto che 4 dei 66 pazienti nel gruppo convenzionale e 7 dei 76 pazienti nel gruppo para-tracheale sono stati sottoposti a trapianto paratiroideo autologo (P = 0,54, test esatto di Fisher). Purtroppo, a causa delle piccole dimensioni del campione, non è stato possibile analizzare il sottogruppo di pazienti con una storia di chirurgia del collo, il che può limitare la generalizzabilità dei risultati. La dissezione capsulare può essere particolarmente utile per questi pazienti poiché la loro ghiandola paratiroidea richiede una protezione maggiore rispetto ai pazienti naïve alla chirurgia.

Tuttavia, le conclusioni di questo studio devono essere interpretate con cautela a causa di diverse limitazioni. In primo luogo, non siamo stati in grado di analizzare il sottogruppo di pazienti con una storia di chirurgia del collo. In secondo luogo, non abbiamo confrontato le tecniche di dissezione in termini di funzione del nervo laringeo ricorrente o di sintomi postoperatori. Infine, abbiamo perso una percentuale sostanziale di pazienti al follow-up perché risiedevano lontano dall'ospedale e cercavano cure postoperatorie dai medici locali. Sono necessarie ricerche future per supportare i nostri risultati valutando gli esiti a lungo termine della dissezione capsulare para-tracheale.

Nonostante queste limitazioni, questo studio suggerisce che la dissezione capsulare para-tracheale combinata con l'iniezione di CNSI nella chirurgia tiroidea può portare a livelli sierici di PTH postoperatorio più elevati rispetto alla dissezione convenzionale. Ciò può, quindi, essere associato a un minor rischio di ipoparatiroidismo postoperatorio transitorio o permanente.

Dichiarazioni

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Gli autori dichiarano di non avere interessi concorrenti.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo
NomeAziendaNumero di catalogoCommenti
Calcio E-HAWako Pure Chemical Industrieshttps://labchem-wako.fujifilm.com/asia/product/detail/W01W0103-1277.html Iniezione di
sospensione di nanoparticelle di carbonio (CNSI)Chongqing Lesmei Pharmaceutical Co., Ltd.https://cqlummy.com/about/gsjj/
COBAS Elecsys PTH immunodosaggioRoche Diagnosticshttps://diagnostics.roche.com/global/en/products/lab/elecsys-pth-cps-000506.html
Gluconato di calcio per via endovenosaIlsung Pharmaceuticalhttps://www.ilsungis.com/main/
NIM 3.0 Nervi MonitorMedtronic USAhttps://global.medtronic.com/xg-en/healthcare-professionals/products/ear-nose-throat/nerve-monitoring/nim-nerve-monitoring-systems.htmlTubo tracheale nervoso con funzione di monitoraggio del nervo laringeo ricorrente
Calcio oralePfizerhttps://www.pfizer.com/
SPSS Kitversione 20.0
Shanghai Punan HospitalN/A
standard per chirurgia tiroidea IBM

Riferimenti

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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