Decompressione chirurgica minimamente invasiva dei nervi occipitali

La nevralgia occipitale (ON) è una condizione cronica di cefalea che causa un dolore sordo persistente nella parte posteriore della testa¹. Il dolore, che differisce dall'emicrania tipica, è spesso resistente ai trattamenti standard dell'emicrania a causa della compressione meccanica sui nervi occipitali², in particolare lungo il loro decorso attraverso la linea nucale³. D'altra parte, le opzioni chirurgiche possono essere efficaci ma comportano procedure invasive e tempi di recupero prolungati ^4,5. Presentiamo qui un nuovo approccio ai nervi occipitali, che consente una decompressione minimamente invasiva, tempi di inattività minimi e conservazione dei muscoli e dei rami nervosi sensibili⁶.

La diagnosi di ON si basa su blocchi nervosi mirati, che riducono temporaneamente il dolore e aiutano a individuare l'area esatta della compressione nervosa⁷, guidando la decompressione chirurgica ^8,9. A differenza della tipica gestione dell'emicrania, il nostro approccio si rivolge alla causa meccanica principale dell'ON, fornendo una valida opzione terapeutica oltre ai farmaci.

Numerosi studi clinici e anatomici hanno portato alla tecnica di decompressione del nervo occipitale come descritto in 2,3,10,11,12,13. Sebbene questa tecnica si sia dimostrata sicura ed efficace, i vantaggi della tecnica minimamente invasiva qui presentata includono una ridotta morbilità del paziente, periodi di recupero postoperatorio abbreviati e minori rischi di dolore indotto da iatrogeni a causa della potenziale formazione di neuromi. In particolare, la conservazione delle strutture neurali e muscolari contribuisce a risultati rapidi e favorevoli. I nervi occipitali maggiore e minore possono essere esposti e decompressi con l'approccio descritto. Ai fini di questo articolo, viene descritta solo una maggiore decompressione del nervo occipitale per migliorare la nevralgia occipitale, che è dovuta a una minore nevralgia occipitale. Il terzo nervo occipitale è responsabile di rari casi di nevralgia occipitale nella nostra pratica, che vengono affrontati con un approccio separato a causa della sua localizzazione mediale. La tecnica descritta include l'esplorazione sistematica del passaggio del nervo occipitale maggiore attraverso il capo semispinale che può rappresentare un punto di compressione. Ulteriori ricerche e validazioni cliniche sono giustificate per accertare l'intera portata della sua efficacia e sicurezza.

La raccolta dei dati è stata condotta come studio retrospettivo di valutazione della qualità e l'analisi dei risultati è stata approvata dal comitato di revisione interno dell'Università di Padova. Tutte le procedure sono state eseguite in conformità con gli standard etici del comitato nazionale di ricerca e la Dichiarazione di Helsinki del 1964 e le sue successive modifiche. Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato che consente agli autori di utilizzare in modo anonimo i dati retrospettivi. Per questo studio sono stati inclusi 87 pazienti.

1. Selezione dei candidati

1. Selezionare i pazienti in base a una costellazione di sintomi compatibili con la nevralgia occipitale, tra cui almeno tre delle seguenti caratteristiche: dolore dolorante, bruciore e pulsante, a partire dalla fossa tra l'inserzione del muscolo trapezio e il muscolo sternocleidomastoideo (qui definito come triangolo occipitale); il dolore viaggia nel cuoio capelluto lungo la traiettoria dei nervi occipitali dalla parte posteriore della testa alle tempie e davanti su uno o entrambi i lati della testa; il dolore può assomigliare a una scossa elettrica; il dolore può essere suscitato/aggravato da particolari posizioni della testa (iperestensione del collo, rotazione della testa, ecc.) anche durante il sonno; il dolore spesso si avverte dietro gli occhi; il cuoio capelluto può presentare allodinia; I pazienti possono avere emicrania e cefalea a grappolo oltre alla nevralgia occipitale.
2. Per essere inclusi, assicurarsi che i pazienti rispondano con una riduzione di almeno il 50% del dolore dopo blocchi selettivi dei nervi occipitali.
3. Utilizzare i seguenti criteri di esclusione: dolore iniziato dopo un trauma come un colpo di frusta; dolore iniziato dopo un intervento chirurgico o radioterapia con lesione nervosa diretta o indiretta; pazienti che non rispondono ai blocchi nervosi selettivi.

2. Procedura di blocco nervoso

1. Preparare la miscela per l'infiltrazione come 1,5 ml di lidocaina all'1% con epinefrina (1% Rapidocain 10 mg/mL) e 1 cc di triamcinolone da 40 mg (40 mg/mL) in una siringa da 5 cc preparata con un ago da 30 G.
2. Trasferire la miscela in una siringa da 5 ml (Luer Lock) con un ago da 30 G (0,3 mm x 13 mm).
3. Identificare il sito di iniezione mediante palpazione. Identificare il bordo laterale dell'inserzione del trapezio prossimale e il bordo mediale dell'inserzione del muscolo sternocleidomastoideo prossimale (SCM), appena sotto la linea nucale. La fossa tra queste strutture corrisponde al punto di iniezione target.
4. Palpare il passaggio dell'arteria occipitale sopra la linea nucale. Confermare la posizione del fascio neurovascolare occipitale (nervo occipitale maggiore e minore e arteria occipitale) al di sotto della linea nucale utilizzando il Doppler (10 MHz). Spostare la sonda doppler caudalmente verso il triangolo occipitale e confermare il passaggio dell'arteria in questo punto con un segnale arterioso.
5. Eseguire un'aspirazione delicata con la siringa prima dell'iniezione (se il sangue viene aspirato l'ago viene retratto di alcuni mm) per prevenire l'iniezione intravascolare. Se il paziente avverte scosse elettriche lungo il percorso del nervo occipitale, ritirare l'ago di alcuni mm per evitare iniezioni intraneurali e danni ai nervi.
6. Per assicurarsi che il blocco nervoso sia stato eseguito correttamente, palpare il cuoio capelluto posteriore per consentire al paziente di confermare la diminuzione della sensibilità.

3. Preparazione della tabella della strumentazione

1. Tendere il tavolo della strumentazione a flusso laminare con indumenti sterili. Preparare i seguenti strumenti: coltello chirurgico con lama n. 15, pinza chirurgica Hudson, porta aghi, forbici da dissezione, pinza bipolare, divaricatore illuminato, sutura in nylon 5/0, guanti sterili, disinfezione con clorexidina, nastro di carta sterile.

4. Preparazione del paziente

1. Identificare il punto più dolente con il paziente seduto in posizione eretta utilizzando la palpazione all'interno dell'area in cui è stato eseguito il blocco nervoso.
2. Segnare il sito di incisione con una linea di incisione obliqua di 2 o 3 cm attraverso l'area di tenerezza. Radere l'area che comprende la linea di incisione e 1 cm intorno con un rasoio chirurgico.

5. Preparazione del chirurgo

1. Il chirurgo indossa anelli di ingrandimento 2,5x - 3,5x, cappuccio chirurgico e maschera. Lavarsi le mani con sapone e disinfettare le mani con una soluzione antisettica.

6. Tecnica chirurgica

1. Posizionamento del paziente: Posizionare i pazienti lateralmente (in caso di ON unilaterale) o proni (per ON bilaterale) sul tavolo operatorio.
2. Anestesia locale: somministrare l'anestesia locale, costituita da 5 ml di lidocaina con epinefrina, iniettati lungo la linea di incisione tramite un ago da 30 G.
3. Incisione: praticare un'incisione obliqua e smussata, che misura da 2,5 a 3,5 cm, centrata in una regione definita come triangolo occipitale, delimitata cranialmente dalla linea nucale, medialmente dal bordo laterale del trapezio e lateralmente dal bordo mediale del muscolo sternocleidomastoideo utilizzando una lama chirurgica n. 15.
4. Esposizione della linea nucale: incidere lo strato superficiale della linea nucale con il bisturi e sezionare con le forbici da dissezione per esporre il nervo occipitale maggiore (GON), l'arteria occipitale e i linfonodi.
5. Esplorazione dei nervi: Segui meticolosamente il GON lungo tutti i punti di possibile compressione usando le forbici da dissezione per creare lo spazio. Eseguire il rilascio prossimale della fascia inferiore del muscolo trapezio con le forbici da dissezione, la fascia muscolare semispinale e le fibre della linea nucale distale.
6. Strutture vascolari e linfatiche: nei casi in cui l'arteria occipitale e i linfonodi entrano in contatto con i nervi, riposizionare o asportare delicatamente queste strutture con la pinza chirurgica di Hudson. Sganciare delicatamente i tessuti avventiziali e periarteriosi con la pinza chirurgica di Hudson, abbondante in fibre afferenti ed efferenti del sistema nervoso autonomo, in tutti i casi (arteriolisi).
7. Affrontare i punti di contatto neurovascolari: quando viene rilevato un conflitto non altrimenti indirizzabile (come un ramo dell'arteria che passa attraverso le fibre nervose), dividere questo segmento arterioso (arteriotomia).
8. Blocchi nervosi: prima della chiusura, eseguire blocchi nervosi utilizzando lidocaina all'1% con epinefrina spruzzata direttamente sui rami nervosi tramite un ago da 30G. Chiedere al paziente di muovere la testa e parlare per confermare la completa decompressione.
9. Chiusura: Riparare la pelle con punti singoli di suture in nylon 5-0. Rivestire l'apertura con una medicazione spray permeabile all'umidità e garze sterili, tenute in posizione da nastro di carta.

7. Protocollo postoperatorio

1. Movimenti postoperatori della testa: dopo la procedura, chiedere al paziente di muovere delicatamente la testa in tutte le direzioni almeno 3 volte al giorno per prevenire la formazione di aderenze tra le fibre nervose e la cicatrice per un periodo di 2 o 3 settimane.
2. Rimozione della sutura: rimuovere le suture 10 giorni dopo la procedura.
3. Chiedi ai pazienti di continuare i loro farmaci in caso di mal di testa. Dire al paziente di aspettarsi una diminuzione della sensibilità o dell'anestesia nel territorio del nervo occipitale maggiore per un periodo variabile tra poche ore e alcuni giorni dopo l'operazione.
4. Istruire i pazienti a prendere ibuprofene 400-600 mg, 3 volte al giorno per 3 giorni dopo la procedura.

A 1 anno dalla decompressione chirurgica, c'è stata una notevole riduzione dei giorni di dolore cronico, con una diminuzione sostanziale da una media iniziale di 25 giorni a 4,3 giorni (p <0,01), riflettendo una riduzione dell'80,5% (una diminuzione di 5,8 volte) della frequenza del dolore cronico (Figura 1)6. Inoltre, il numero di giorni di crisi dolorosa al mese ha mostrato un notevole calo, precipitando da 19 giorni a 3,7 giorni (p <0,01), il che significa una riduzione dell'82,8% (una diminuzione di 5,1 volte) della frequenza delle crisi dolorose (Figura 1 e Figura 2)6.

I pazienti hanno riportato un'intensità media del dolore di fondo di 3,7 su una scala di 10 prima dell'intervento chirurgico, che è sostanzialmente migliorata a 0,7 (p <0,01) dopo l'intervento chirurgico, corrispondente a un'impressionante riduzione del 76,1% (una diminuzione di 5,2 volte) dell'intensità del dolore di fondo6. Inoltre, il picco di intensità del dolore sperimentato durante le crisi è diminuito significativamente da 8,8/10 a 2,1/10 dopo l'intervento chirurgico (p <0,01), riflettendo una sostanziale riduzione dell'81,1% (una diminuzione di 4,2 volte) dell'intensità del dolore di picco (Figura 1 e Figura 2)6.

Sorprendentemente, c'è stata una significativa riduzione dell'utilizzo di tutti i tipi di farmaci, inclusi FANS, triptani e farmaci modificanti la malattia, a seguito dell'intervento chirurgico6 (non mostrato).

Figura 1: Esito clinico dopo decompressione chirurgica minimamente invasiva. Dopo la decompressione chirurgica, i giorni di dolore cronico sono diminuiti di 5,8 volte. I giorni/mese di crisi dolorosa sono diminuiti di 5,1 volte. L'intensità del dolore di fondo è diminuita di 5,2 volte dopo l'intervento chirurgico e i picchi di intensità del dolore durante le crisi sono diminuiti di 4,2 volte. (*p <0,01, Test t accoppiati a due code, n=87). Questa cifra è stata modificata da6. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Illustrazione dell'anatomia dell'area occipitale pre e post decompressione. Nel quadro pre-decompressione, lo strato esterno dell'aponeurosi nucale copre i nervi occipitali e i vasi sanguigni. Dopo la decompressione, il nervo occipitale maggiore e l'arteria occipitale sono visibili. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Gli autori dichiarano di non avere interessi finanziari concorrenti.