Miotomia robotica di Heller per progressi nella gestione chirurgica dell'acalasia

Sommario

Il protocollo presenta un approccio robotico alla miotomia di Heller per il trattamento dell'acalasia.

Abstract

L'acalasia è un disturbo della motilità esofagea. Si verifica a causa della distruzione dei nervi nello sfintere esofageo inferiore (LES), che porta al mancato rilassamento del LES. I pazienti in genere lamentano disfagia, dolore toracico e rigurgito. Spesso riferiscono di aver bevuto liquidi con l'assunzione di solidi per aiutare a spingere i boli di cibo nello stomaco. La diagnosi di acalasia è tipicamente confermata con un esofagogramma e uno studio della motilità (manometria esofagea). Un esofagogramma mostra classicamente il segno del becco d'uccello con assottigliamento nell'esofago distale. Il trattamento per l'acalasia comprende sia opzioni chirurgiche che non chirurgiche. Il trattamento chirurgico è associato a un tasso inferiore di recidive, a un alto tasso di successo clinico e alla durata del sollievo dai sintomi. L'attuale gold standard della tecnica chirurgica è la miotomia, o la divisione delle fibre muscolari dell'esofago distale. La miotomia chirurgica può essere eseguita tramite una tecnica laparoscopica o robotica; La miotomia endoscopica perorale è un nuovo intervento alternativo. A causa del rischio teorico di reflusso gastroesofageo a seguito di una miotomia, a volte viene eseguita una procedura antireflusso. Abbiamo esaminato l'approccio a una miotomia robotica di Heller per il trattamento dell'acalasia.

Introduzione

L'acalasia è un disturbo della motilità esofagea. La causa più comune di acalasia è idiopatica, caratterizzata da compromissione degli strati muscolari circolari e longitudinali dell'esofago a causa della distruzione dei nervi mienterici nello sfintere esofageo inferiore (LES)¹. Questo porta all'incapacità del LES di rilassarsi. L'acalasia è anche associata ad un aumentato rischio di carcinoma esofageo a cellule squamose. Il gold standard per la diagnosi dell'acalasia è la manometria ^2,3. Tuttavia, l'endoscopia deve essere eseguita per escludere altre cause di restringimento, come la malignità della giunzione gastroesofagea (GEJ) e altre stenosi.

Il trattamento dell'acalasia si divide in opzioni chirurgiche e non chirurgiche. I trattamenti non chirurgici includono l'uso di farmaci come calcio-antagonisti e nitrati, nonché trattamenti endoscopici come la dilatazione o l'iniezione di tossina botulinica. I trattamenti non chirurgici hanno alti tassi di recidiva ^4,5. Il trattamento chirurgico, in particolare la miotomia laparoscopica o robotica, originariamente descritta come miotomia di Heller, può essere eseguita con o senza una procedura antireflusso. Il trattamento chirurgico fornisce il miglior trattamento a lungo termine e allevia i sintomi dell'acalasia mediante la dissezione dei muscoli nella parte interessata dell'esofago attorno al LES⁶.

La decisione di eseguire una fundoplicatio dopo la miotomia di Heller rimane controversa. In teoria, le procedure antireflusso, come le procedure Dor o Toupet, riducono il rischio di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) dopo miotomia. La miotomia endoscopica perorale (POEM) è stata sviluppata come opzione nel trattamento dell'acalasia. Attraverso un tunnel sottomucoso prossimale, lo strato muscolare dell'esofago interessato viene diviso distalmente a livello del LES e del cardias⁷. Eseguiamo la miotomia di Heller utilizzando un approccio robotico. La piattaforma robotica offre una visualizzazione avanzata ad alta definizione dell'anatomia esofagea distale e iatale, una gamma avanzata di movimento e una riduzione dei tassi di complicanze rispetto all'approccio laparoscopico⁸. Nonostante tutti i vantaggi dell'approccio robotico, la decisione sul metodo e sull'approccio al trattamento chirurgico dell'acalasia spetta in ultima analisi al chirurgo e dipende dalle risorse disponibili, dal livello di comfort e dall'esperienza con le tecniche disponibili. L'obiettivo di questo protocollo è quello di fungere da guida e risorsa preziosa per la formazione di nuovi chirurghi dell'intestino anteriore, nonché di specializzandi, rendendo le fasi dell'intervento chiare e comprensibili.

Protocollo

Questo protocollo segue le linee guida del comitato etico per la ricerca umana della nostra istituzione. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai casi dei pazienti esaminati per il protocollo. Criteri di inclusione: pazienti di tutte le età a cui è stata diagnosticata l'acalasia in base a manifestazioni cliniche, criteri manometrici e studi radiografici. Criteri di esclusione: sintomi di acalasia dovuti a neoplasie gastroesofagee.

1. Preparazione preoperatoria

1. Sottoporre i pazienti a una dieta liquida per 3 giorni prima dell'operazione nel tentativo di liberare l'esofago dal cibo colpito.
2. Posizionare il paziente in posizione supina e somministrare l'anestesia endotracheale generale (GETA) tramite un'induzione a sequenza rapida (RSI) mantenendo la pressione cricotiroidea per ridurre il rischio di aspirazione durante l'intubazione. Per fornire la pressione cricotiroidea, applicare una pressione manuale sulla cartilagine cricoidea per occludere l'esofago.
   NOTA: La tecnica RSI viene condotta tramite la somministrazione di agenti anestetici appropriati e agenti bloccanti neuromuscolari secondo il protocollo dell'anestesista.
3. Dopo l'intubazione endotracheale riuscita, eseguire un'esofagogastroduodenoscopia (EGD) per valutare il livello di gravità dell'acalasia e rimuovere qualsiasi cibo solido bloccato nell'esofago, se necessario (Figura 1A).
   1. Assicurarsi che l'endoscopio sia pulito e collegato correttamente al monitor video e alla sorgente luminosa. Verificare che i canali dell'acqua e dell'aria funzionino correttamente, lubrificare l'estremità distale dell'endoscopio per facilitare l'inserimento, quindi inserire delicatamente l'endoscopio attraverso la bocca del paziente nell'esofago sotto visualizzazione diretta.
      NOTA: Di solito, c'è uno schiocco di pressione quando l'endoscopio viene fatto passare attraverso la giunzione gastroesofagea con la pressione.
4. Lasciare che l'endoscopio nello stomaco funzioni come un bougie e fornisca una contropressione all'interno dell'esofago durante la procedura di miotomia.

Posizionamento 2 porte e attracco robotizzato

NOTA: Per l'intervento chirurgico sono necessarie un totale di quattro porte robotiche da 8 mm e c'è la possibilità di aggiungere una quinta porta che funga da assistente trocar.

1. Dopo la sterilizzazione della pelle e la preparazione con una soluzione antisettica, eseguire una piccola incisione cutanea di circa 1 cm utilizzando una lama in ogni sito di inserimento del trocar pianificato per inserire il trocar nella cavità addominale.
2. Posizionare il primo sito di porta a 15 cm sotto il processo xifoideo, 1-2 cm a sinistra della linea mediana addominale, utilizzando un laparoscopio da 0° 5 mm e una tecnica di visualizzazione del trocar ad accesso ottico. Usa un ago per versi per gonfiare l'addome quando necessario.
3. Applicare l'insufflazione di gas di anidride carbonica e gonfiare l'addome a 15 mmHg. Reinserire l'endoscopio a 0° e ispezionare l'addome per individuare eventuali siti di potenziale lesione al trocar. Cambiare il laparoscopio a 30° per facilitare il posizionamento aggiuntivo del trocar.
4. Sotto visione diretta, posizionare tre trocar robotici da 8 mm in una linea trasversale a livello della prima porta con 4-8 cm tra ciascuna porta (cercare di lasciare 8 cm tra ciascuna porta per ridurre le collisioni all'interno dei bracci robotici). Le posizioni delle porte robotiche (da sinistra a destra del paziente) sono approssimativamente in corrispondenza della linea ascellare anteriore sinistra, della linea clavicolare media sinistra e della linea clavicolare media destra (Figura 2).
5. Posizionare un ulteriore trocar assistente sul fianco destro a livello della linea ascellare anteriore destra, appena sopra il livello dell'ombelico.
6. Posizionare un divaricatore epatico Nathanson nella regione xifoidea per sollevare il lobo laterale sinistro del fegato ed esporre lo iato. Questo esporrà l'intero quadrante superiore sinistro, garantendo un'eccellente esposizione per l'operazione.
7. Aggancia il robot. Preparare gli strumenti, che includono un dispositivo avanzato per l'energia bipolare, una pinza per cardias, un bipolare fenestrato e un cauterio a uncino.

3 Divisione del legamento frenesofageo

1. Dividere il legamento gastroepatico utilizzando il dispositivo a energia bipolare per esporre la crus destra e la membrana freno-esofagea (Figura 3).
2. Identificare la membrana freno-esofagea e dividerla utilizzando il dispositivo ad energia bipolare per esporre le fibre muscolari longitudinali dell'esofago. Estendere e sezionare il piano avascolare tra l'esofago e il mediastino dal crus destro al crus sinistro dopo aver diviso il legamento freno-esofageo. Questa dissezione dovrebbe esporre la superficie anteriore dell'esofago.
3. Identificare e preservare il nervo vago anteriore. Sollevare e sezionare il nervo vago anteriore dall'esofago per facilitare la conservazione del nervo e garantire una miotomia completa sotto il nervo.

4 Miotomia esofagea

1. Sezionare il cuscinetto adiposo gastroesofageo sulla superficie anteriore utilizzando un gancio per elettrocauterizzazione dal livello dello stomaco per esporre il GEJ; Iniziare la dissezione dal cuscinetto adiposo distale.
2. Estendere la dissezione prossimalmente alla crus sinistra utilizzando un gancio per elettrocauterizzazione, quindi sezionare medialmente verso la crus destra con cura per preservare e proteggere il vago anteriore, che spesso scorre attraverso l'aspetto mediale del cuscinetto adiposo.
3. Prima di eseguire la miotomia, esporre completamente la parte distale dell'esofago e la parte anteriore dello stomaco prossimale per consentire la lunghezza appropriata della miotomia.
   NOTA: L'obiettivo per la lunghezza della miotomia dovrebbe essere un minimo di 6 cm nell'esofago distale e 2 cm nello stomaco prossimale.
4. Inizia la miotomia appena prossimalmente al GEJ sul lato dell'esofago, circa 1 cm prossimale. Questo approccio aiuterà il chirurgo a evitare le fibre dell'imbracatura dello stomaco, che occasionalmente possono causare confusione durante la dissezione.
5. Sostituisci lo strumento bipolare avanzato robotico con il gancio robotico. Con grande attenzione, iniziare la miotomia a 1 cm prossimalmente alla giunzione GE con una breve applicazione di energia cauterica con il gancio robotico. Utilizzando la trazione del gancio robotico verso la parete addominale anteriore, dividere accuratamente le fibre muscolari esofagee fino a visualizzare la mucosa esofagea.
6. Dopo che la mucosa è stata visualizzata, ripetere il movimento di trazione dell'uncino (con un uso minimo di cauterizzazione) per strappare le fibre muscolari esofagee prossimalmente sull'esofago. Continuare la dissezione fino a quando la visuale non diventa ostruita o la dissezione ha raggiunto un punto in cui la riparazione di una lesione sarebbe difficile. Assicurarsi che sia lungo almeno 6 cm (Figura 4 e Figura 5).
7. Dopo aver completato la miotomia prossimale, continuare la dissezione verso il basso sul lato dello stomaco.
   NOTA: Una considerazione tecnica durante la miotomia è quella di dare la priorità alla lacerazione delle fibre muscolari piuttosto che all'uso della cauterizzazione. Questo aiuta a ridurre al minimo il rischio di lesioni termiche. Tuttavia, se si utilizza il cauterismo, si consiglia di allontanare le fibre circolari dall'esofago prima di applicare il cauterismo. (Figura 4)

5 Esofago-gastro-duodenoscopia post-miotomia

1. Eseguire un EGD per valutare il GEJ. Assicurarsi che l'endoscopio passi facilmente attraverso il cardias e utilizzare l'ispezione visiva per assicurarsi che non vi siano lesioni termiche (Figura 1B).
2. Eseguire un test di tenuta gonfiando l'esofago e lo stomaco con aria mentre li immergono in acqua. Valutare la presenza di bolle di gas, che potrebbero indicare una perdita.
3. Dopo aver completato la miotomia, procedere con una fundoplicatio da Dor a Toupet se indicato.
   NOTA: Se viene eseguita una fundoplicatio del parrucchino, è necessaria la dissezione posteriore dello iato. Tuttavia, se deve essere eseguita una fundoplicatio Dor, non è necessario disturbare gli attacchi posteriori dell'esofago.
4. Al termine della procedura, rimuovere l'endoscopio insieme al divaricatore epatico e alle porte.

6 Cure post-operatorie

1. Nel periodo postoperatorio, somministrare un regime antidolorifico multimodale con farmaci antinfiammatori e oppioidi. Inizia i pazienti con una dieta liquida chiara il giorno dell'intervento. Il giorno 1 postoperatorio, eseguire una valutazione radiografica con una serie gastrointestinale superiore per valutare la presenza di perdite (Figura 6B). La maggior parte dei pazienti viene dimessa il giorno 1 postoperatorio con le istruzioni di seguire una dieta liquida completa fino alla valutazione post-operatoria nella clinica chirurgica entro 2 settimane.

Risultati

Presso il nostro centro di assistenza terziaria accademica, le complicanze intraoperatorie e postoperatorie della miotomia di Heller sono estremamente rare. Tra il 2020 e l'agosto 2023, il tasso di perforazione della miotomia post-Heller è stato dello 0% utilizzando l'approccio robotico. Durante questo periodo, abbiamo eseguito 105 miotomie robotiche di Heller. La perdita di sangue è generalmente inferiore a 20 ml e non abbiamo trasfuso sangue per nessun paziente; La durata della degenza ospedaliera raramente supera il primo giorno postoperatorio e i pazienti sono in grado di bere immediatamente dopo l'intervento chirurgico, sperimentando sollievo dai sintomi dell'acalasia. Dopo la miotomia, eseguiamo di routine l'esofagogastroduodenoscopia intraoperatoria (EGD) per valutare la giunzione gastroesofagea (GE). Durante questo esame, ci assicuriamo che l'endoscopio possa passare facilmente attraverso il cardias (Figura 1B) e possiamo escludere qualsiasi lesione utilizzando un test di tenuta. Negli ultimi anni, abbiamo iniziato a utilizzare sonde endoluminali funzionali per l'imaging del lume durante l'operazione. Il nostro paziente è stato scelto a caso. Ha 67 anni con una storia di artrite psoriasica e acalasia di tipo II. Soffriva di disfagia progressiva, anche dopo un precedente tentativo di trattarla con Botox e dilatazione. La procedura (miotomia di Heller) è stata eseguita con successo senza complicazioni e non sono state necessarie trasfusioni di sangue. È stata in grado di bere subito dopo la procedura e ha provato un evidente sollievo dalla disfagia. Dopo l'intervento, è stata dimessa a casa il primo giorno postoperatorio. Questi risultati dopo l'intervento chirurgico ci consentono di essere sicuri di una miotomia sicura e completa (Tabella 1). La valutazione radiografica della serie gastrointestinale superiore effettuata prima dell'operazione e il giorno 1 post-operatorio, che mostra la rimozione delle stenosi e l'assenza di perdite, è illustrata nella Figura 6.

Figura 1: Esofagogastroduodenoscopia. (A) L'esofagogastroduodenoscopia preoperatoria (EGD) è stata utilizzata per visualizzare la gravità dell'acalasia ed escludere altri reperti (neoplasie GEJ e altre stenosi). (B) L'esofagogastroduodenoscopia (EGD) post-miotomia è stata in grado di far passare facilmente l'endoscopio attraverso il cardias e non è stata riscontrata alcuna lesione termica. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 2: Posizionamento dei trocar. Da sinistra a destra del paziente, l'immagine raffigura la disposizione di 4 trocar robotici distanziati di circa 8 cm l'uno dall'altro. Inoltre, è presente un trocar assistente posizionato a livello della linea ascellare anteriore destra. Inoltre, un divaricatore epatico di Nathanson è visibile nella regione xifoidea. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 3: Divisione del legamento gastroepatico. Divisione del legamento gastroepatico, esposizione della crocia destra e della membrana freno-esofagea, utilizzando il dispositivo ad energia bipolare. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 4: Miotomia esofagea. L'immagine mostra l'applicazione della trazione utilizzando un gancio robotico verso la parete addominale anteriore mentre separa accuratamente le fibre muscolari dell'esofago fino a quando la mucosa esofagea diventa visibile. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 5: Miotomia esofagea completa. L'immagine illustra una miotomia esofagea completa di almeno 6 cm, evidenziando la conservazione del ramo del nervo vago anteriore indicato da una freccia. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Figura 6: Serie del tratto gastrointestinale superiore. (A) Questa immagine mostra un esofago dilatato e una stenosi EGJ dopo l'ingestione di bario durante una serie gastrointestinale. (B) Dopo la miotomia di Heller, possiamo osservare un significativo sollievo nella dilatazione esofagea e un significativo miglioramento della stenosi GEJ con il passaggio del bario. Inoltre, non è stata trovata alcuna prova di una perdita o di aria libera. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Età	67 anni
Genere	Femmina
Razza	Bianco o caucasico
BMI	40
Intraoperatorio
Tempo operativo, min	160 minuti
Perdita di sangue intraoperatoria, mL	20 ml
Postoperatorio
Complicanze postoperatorie	Nessuno
Durata della degenza ospedaliera, giorni	2
Dimissione, giorno postoperatorio (POD)	POD 1

Tabella 1: Parametri demografici e operativi del paziente.

Discussione

La miotomia di Heller laparoscopica e robotica è ora la procedura di scelta con o senza fundoplicatio⁶. Le principali questioni controverse ruotano attorno alla necessità della fundoplicatio dopo la miotomia di Heller, nonché al tipo di fundoplicatio (Toupet, Dor, Nissen) per ridurre al minimo la GERD. La miotomia endoscopica perorale (POEM) è un'altra opzione per il trattamento dell'acalasia; Tuttavia, questa opzione manca di una procedura di fundoplicatio⁸. Pertanto, i chirurghi dovrebbero prendere decisioni in merito alle procedure da eseguire in base alla propria esperienza e alle proprie preferenze. Il punto critico nella miotomia è ottenere una lunghezza sufficiente della miotomia sia sul lato esofageo che su quello gastrico. La miotomia laterale gastrica è, a volte, più impegnativa della miotomia esofagea poiché ora c'è uno strato siesale della parete dello stomaco e sono presenti anche le fibre dell'imbracatura gastrica. Durante questa dissezione, è anche comune incontrare grandi vene sottomucose che alimentano il sistema venoso gastrico sinistro. Se si riscontra sanguinamento, si raccomanda di utilizzare la pressione e un agente trombotico per fermare l'emorragia. Inoltre, è necessario prestare attenzione durante l'utilizzo del cauterio a uncino per evitare lesioni alla mucosa esofagea e per prevenire la perforazione⁹. Se ci sono problemi con l'esposizione del mediastino durante la miotomia esofagea, la porzione anteriore dello iato diaframmatico può essere divisa per aumentare l'esposizione. Tuttavia, se ciò viene fatto, questo dovrebbe essere chiuso con un punto permanente al completamento della cassa.

I vantaggi della chirurgia robotica rispetto ad altre sono una maggiore destrezza e una maggiore precisione grazie a una migliore visualizzazione con la vista tridimensionale. Inoltre, offre al chirurgo la possibilità di operare anche in spazi ristretti, da qui il suo utilizzo in chirurgia pelvica. Uno studio di meta-analisi ha mostrato un tasso di perforazione intraoperatoria inferiore con la miotomia robotica di Heller rispetto alla chirurgia laparoscopica (0% vs. 11%, rispettivamente)¹⁰. Lo svantaggio dell'approccio robotico è segnalato come un costo più elevato¹¹. I limiti dell'approccio laparoscopico includono una scarsa gamma di movimento e una visione e una stabilità visiva limitate rispetto alla robotica.

In conclusione, nelle mani di chirurghi esperti, la chirurgia robotica è più sicura e produce risultati eccezionali grazie alla sua migliore visualizzazione, stabilità della piattaforma e maggiore articolazione degli strumenti.

Materiali

Elenco dei materiali utilizzati in questo articolo

Nome	Azienda	Numero di catalogo	Commenti
Porta di assistenza da 8 mm	Sistema
Air Seal	CONMED	Ias8-120LP
Pinza
Pinze
Quattro porte robotiche da 8 mm	Cauterio Da
Vinci Hook.	COVIDIEN	E3773-36C
Divaricatore epatico Nathanson	Mediflex	69704-3
Cacciavite ad ago	COVIDIEN	172015
Endoscopio robotico a 30 gradi	Da Vinci	470057
Dispositivo bipolare robotico avanzato (sigillatore di vasi)	CHIRURGIA INTUITIVA	480422
Due pinze laparoscopiche	Stortv

di insuflazione Da Vinci bipolare di forza