Il varicocele rappresenta il 35%-40% dei casi di infertilità tra gli uomini in età riproduttiva. Il metodo di trattamento standard internazionale è la varicocelectomia microscopica, tipicamente eseguita in anestesia generale. Questo studio propone e implementa la varicocelectomia microscopica in anestesia locale, che fornisce un'assistenza più umana ai pazienti e riduce l'onere economico.
Articolo metodologico
Varicocelectomia microscopica in anestesia locale come trattamento del varicocele
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il varicocele, caratterizzato dalla dilatazione delle vene all'interno del funicolo spermatico, è una malattia prevalente nei maschi, rappresentando il 35%-40% dei casi di infertilità tra gli uomini in età riproduttiva. Questa condizione può interrompere la normale neuroregolazione, l'afflusso di sangue e la regolazione della temperatura nei testicoli, influenzando così il numero di spermatozoi, la qualità (morfologia, tasso di frammentazione) e la funzionalità (motilità). Può anche indurre sintomi come dolore e atrofia testicolare. Il metodo di trattamento standard internazionale è la varicocelectomia microscopica, tipicamente eseguita in anestesia generale. Ciò richiede ai pazienti di digiunare prima dell'intervento chirurgico e richiede il recupero e la cura del digiuno dopo l'intervento. Il calo della pressione arteriosa causato dall'anestesia può oscurare la fluttuazione dell'arteria spermatica, rendendo più difficile l'isolamento intraoperatorio preciso e la protezione dell'arteria spermatica. Pertanto, questo studio propone e implementa la varicocelectomia microscopica in anestesia locale. Questo metodo facilita l'identificazione rapida e precisa dell'arteria spermatica fluttuante, riducendo il rischio di danni all'arteria spermatica. Fornisce inoltre un'assistenza più umana ai pazienti, riduce l'onere economico e offre una nuova prospettiva sul trattamento del varicocele.
Introduzione
Con il progresso della società moderna, l'infertilità maschile è gradualmente emersa come un problema di salute globale, con il varicocele che è una delle cause predominanti. La prevalenza del varicocele è stimata al 15% nella popolazione sana generale, al 35% in quelli con infertilità primaria e può arrivare fino all'80% nel gruppo di infertilità secondaria1. Il varicocele non solo porta a un calo del numero e della qualità degli spermatozoi2, ma ha anche un profondo impatto sul benessere psicologico e sulla qualità della vita degli uomini colpiti.
Le modalità di trattamento contemporanee, come la varicocelectomia microscopica, sono state ampiamente adottate 3,4. Tuttavia, i loro limiti stanno diventando sempre più evidenti. La varicocelectomia microscopica tradizionale richiede che i pazienti si sottopongano ad anestesia generale, il che non solo richiede inconvenienti di digiuno preoperatorio e recupero postoperatorio, ma rappresenta anche una sfida significativa. I cambiamenti emodinamici indotti dall'anestesia potrebbero oscurare le pulsazioni dell'arteria spermatica, aumentando di conseguenza la complessità dell'isolamento e della conservazione del vaso durante la procedura5.
Alla luce di queste sfide, è stato proposto e implementato un metodo per eseguire la varicocelectomia microscopica in anestesia locale. Il vantaggio saliente di questo approccio unico risiede nella sua capacità di individuare rapidamente e con precisione l'arteria spermatica pulsante, riducendo così il rischio di lesioni al vaso. Inoltre, l'anestesia locale offre un'esperienza chirurgica più incentrata sul paziente, evitando gli effetti avversi dell'anestesia generale e riducendo potenzialmente i costi medici, presentando un'opzione di trattamento più economica ed efficiente. Inoltre, considerando le realtà pratiche e le esperienze cliniche in Cina, questo metodo innovativo offre una nuova prospettiva nel trattamento del varicocele e promette per un'applicazione clinica più ampia. Attraverso questa ricerca, verrebbe fornita un'alternativa terapeutica più sicura ed efficace per i pazienti, con l'obiettivo di migliorare le loro capacità riproduttive e la qualità generale della vita.
Protocollo
Questa ricerca è approvata dall'ospedale affiliato dell'Istituto di Shanghai per le tecnologie biomediche e farmaceutiche e il numero etico è 2022001. Il consenso informato scritto è stato ottenuto dai soggetti umani per partecipare allo studio. I criteri di inclusione erano: (1) Diagnosi di varicocele mediante ecografia clinica; (2) Età compresa tra i 20 e i 40 anni; (3) Anomalie rilevate nell'esame dello sperma, che indicano la necessità di un intervento chirurgico e il consenso a sottoporsi alla procedura. I criteri di esclusione erano: (1) Febbre anormale superiore a 38,5 °C negli ultimi 6 mesi; (2) Presenza di malattie importanti come tumori, gravi disfunzioni cardiache, polmonari, epatiche e renali e malattie mentali. I reagenti e le attrezzature necessarie per questa procedura sono elencati nella Tabella dei Materiali.
1. Strumentazione
- Garantire la disponibilità di strumenti sterilizzati e altre attrezzature necessarie per la chirurgia, inclusi i seguenti articoli importanti specifici: microscopio operatorio, clip in titanio e strumenti microscopici.
2. Preparazione del paziente
- Eseguire la preparazione della pelle preoperatoria.
- Applicare una crema composta alla lidocaina per coprire lateralmente un'area dalla spina iliaca antero-superiore, inferiormente al livello del tubercolo pubico e superiormente fino a 3 cm sotto la linea ombelicale 1 ora prima dell'intervento (vedi Figura 1).
- Posizionare il paziente in posizione supina sul tavolo operatorio. Inserire un ago trattenuto in vena nella vena metacarpale dorsale e utilizzare un monitor ECG per monitorare il battito cardiaco e la pressione sanguigna del paziente.
- Disinfettare l'area chirurgica utilizzando la soluzione di Iodophor e coprirla con teli sterili.
3. Varicocelectomia microscopica
- Identificare l'anello inguinale esterno sopra il tubercolo pubico con le dita per palpare il funicolo spermatico alla base dello scroto, seguendolo verso l'alto fino a quando l'anello inguinale esterno non si avverte a 1,5 cm sopra il punto medio del legamento inguinale.
- Utilizzare una pinza emostatica per afferrare la pelle per valutare l'efficacia dell'anestesia (Figura 2A) e contrassegnare il sito di incisione con blu di metilene (Figura 2B).
- Miscelare lidocaina (5 mL, 0,1 g) e ropivacaina (10 mL, 0,1 g) in un rapporto 1:1 e infiltrarla utilizzando una siringa da 20 mL in strati fino a una profondità di circa 5 cm (vedere Figura 3).
- Praticare un'incisione trasversale di 3 cm sull'anello inguinale esterno utilizzando un bisturi. In sequenza, incidere la pelle, la fascia del Camper e la fascia della Scarpa utilizzando un elettrotomo.
- Identificare il funicolo spermatico (sotto visione diretta, appare come una striscia con vene blu profonde dilatate visibili e i dotti deferenti possono essere palpati sotto di esso) ed esteriorizzarlo dall'incisione con un divaricatore appendicolare.
NOTA: Prestare attenzione alla frequenza cardiaca e alla pressione sanguigna del paziente durante questa fase. Se si riscontra una diminuzione della pressione sanguigna e della frequenza cardiaca, interrompere l'operazione e attendere 3-5 minuti. Se necessario, somministrare 1 mg di atropina iniettabile e 10 mg di dopamina iniettabile per via endovenosa. Fissare il funicolo spermatico in posizione (vedere Figura 4).- Utilizzare un elettrotomo per sezionare il muscolo cremastere e la fascia spermatica esterna e interna del cordone.
- Con un ingrandimento di 8-10x, osservare la pulsazione delle arterie per determinarne la posizione.
- Identificare attentamente l'arteria spermatica (che è circondata da piccole vene, ha pulsazioni visibili e una parete tesa). Usa micro-forbici e pinze per la dissezione smussata e contrassegnalo con una striscia inumidita per l'identificazione. Se disponibile, l'ecografia Doppler intraoperatoria può essere utilizzata per la conferma (Figura 5).
- Identificare e isolare le grandi vene spermatiche. Utilizzare clip in micro-titanio per clamp entrambe le estremità prima del taglio (Figura 6).
- Sezionare ulteriormente e identificare le piccole vene adiacenti all'arteria spermatica. Utilizzare clip in micro-titanio per bloccarli prima del taglio. Per i recipienti difficili da bloccare con il titanio, utilizzare seta intrecciata rivestita 4-0 per legare prima del taglio.
- Legare tutte le vene varicose, assicurandosi che almeno una vena normale sia preservata per il ritorno venoso (Figura 7).
- Dopo la legatura, suturare il muscolo cremastere e la fascia spermatica interna ed esterna utilizzando una sutura chirurgica assorbibile 6-0. Chiudere e suturare l'incisione (Figura 8).
4. Assistenza postoperatoria
- Applicare un sacco di sabbia da 1 kg per la compressione e l'emostasi 1 ora dopo l'intervento.
- Somministrare antibiotici orali dopo l'intervento (fosfomicina trometamolo polvere, 3 g) per la prevenzione delle infezioni. Somministrare supposte analgesiche antinfiammatorie per via rettale se si osserva dolore postoperatorio.
- Cambiare la medicazione in 3 giorni e rimuovere i punti in 7 giorni.
- Effettuare un esame dello sperma dopo 1 mese.
Risultati
Da luglio 2022 a maggio 2023, nel nostro ospedale è stato diagnosticato un totale di 158 pazienti con varicocele accompagnato da un calo della qualità dello sperma e sono stati sottoposti a intervento chirurgico. L'età media dei 158 maschi era di 32,15 anni ± 4,8 anni (intervallo: 21-51 anni). Tutti i maschi hanno firmato moduli di consenso informato per sottoporsi a varicocelectomia in anestesia locale, con un tempo medio dell'intervento di 100,11 min ± 9,48 min. I pazienti non hanno avvertito dolore significativo durante l'intervento chirurgico; Tuttavia, 10 pazienti hanno sviluppato liquefazione del grasso dopo l'intervento, con la qualità dello sperma rivalutata nel terzo mese dopo l'intervento.
Nell'analisi statistica finale sono stati inclusi 130 pazienti (82,4%, 130/158). La concentrazione preoperatoria di spermatozoi era di 21,53 (0,6-125,2) × 106/mL e la concentrazione postoperatoria di spermatozoi è aumentata significativamente a 41,94 (2-255,2) × 10,6/mL (p < 0,001). Il tasso di motilità progressiva (a%+b%) prima dell'intervento chirurgico era del 20,23% ± del 13,85% ed è aumentato al 25,84% ± al 15,99% dopo l'intervento (p < 0,01) (Tabella 1). C'è stato un notevole miglioramento della qualità dello sperma nei pazienti tre mesi dopo l'intervento.
Figura 1: Applicazione locale del composto di crema di lidocaina. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 2: L'incisione chirurgica. (A) Le pinze emostatiche vengono utilizzate per afferrare la pelle per valutare l'efficacia dell'anestesia. (B) Il blu di metilene viene utilizzato per contrassegnare il sito di incisione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 3: Infiltrazione strato per strato dell'anestesia. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 4: Fissaggio del funicolo spermatico con un righello. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 5: Identificazione dell'arteria spermatica con l'ecografia Doppler. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 6: Utilizzo delle clip in micro-titanio per bloccare entrambe le estremità prima del taglio. Fare clic qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 7: Legatura di tutte le vene varicose con una conservata per il ritorno venoso. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
Figura 8: Chiusura dell'incisione. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.
| Parametri | Valore | Valore p | ||
| Pazienti (totale) (n) | 158 | |||
| Età (anni), media ± deviazione standard (intervallo) | 32,15 ± 4,8 (21-51) | |||
| Tempo di funzionamento (min), media ± deviazione standard | 100,11 ± 9,48 | |||
| Pazienti inclusi nell'analisi dei dati, n (%) | 130 (82.4) | |||
| Concentrazione preoperatoria di spermatozoi (milioni/mL), media ± deviazione standard (intervallo) | 21,53 (0,6~125,2) | < 0,001 | ||
| Concentrazione postoperatoria di spermatozoi (milioni/mL), media ± deviazione standard (intervallo) | 41,94 (2~255,2) | |||
| Tasso di motilità progressiva preoperatoria, media ± deviazione standard (intervallo) | 20.23 ± 13.85 | <0,01 | ||
| Tasso di motilità progressiva postoperatoria, media ± deviazione standard (intervallo) | 25.84 ± 15.99 | |||
Tabella 1: Caratteristiche dei pazienti sottoposti a varicocelectomia microscopica in anestesia locale.
Discussione
Il varicocele presenta una prevalenza relativamente alta negli uomini infertili in età riproduttiva, raggiungendo il 35%-44%6. L'impatto di questa malattia sulla fertilità maschile non può essere trascurato, in quanto può portare a squilibri nella funzione testicolare, instabilità nell'afflusso di sangue e disturbi termoregolatori, influenzando successivamente sia la qualità che la quantità di spermatozoi. Le conseguenze più gravi includono la potenziale atrofia testicolare e altre complicanze correlate. Numerosi studi hanno dimostrato gli effetti della riparazione del varicocele sui parametri dello sperma7, sugli esiti della gravidanza8 e sugli ormoni riproduttivi. Oltre che nei pazienti infertili, la varicocelectomia viene eseguita anche in pazienti adolescenti con dolore testicolare cronico e/o arresto della crescita testicolare. La varicocelectomia laparoscopica è il metodo ampiamente accettato, ma l'idrocele è una complicanza comune10.
Negli ultimi anni, la varicocelectomia microchirurgica è diventata gradualmente il trattamento "gold standard" per il varicocele11. Rispetto ai trattamenti tradizionali, questa tecnica presenta evidenti vantaggi, tra cui un minor numero di complicanze postoperatorie, un tasso di recidiva inferiore, un'invasività minima e un rapido recupero postoperatorio 12,13,14. Tuttavia, molti medici scelgono ancora di eseguire questo intervento chirurgico in anestesia generale. L'applicazione dell'anestesia generale richiede ai pazienti di digiunare prima dell'intervento, con conseguente recupero postoperatorio più lungo, e il potenziale calo della pressione arteriosa durante l'anestesia può aumentare la difficoltà di isolare e proteggere l'arteria spermatica durante l'intervento chirurgico.
Date queste sfide, questo studio propone e pratica una tecnica di varicocelectomia microchirurgica in anestesia locale. L'implementazione di questo metodo richiede solo due applicazioni di crema composta alla lidocaina nel reparto per l'anestesia epidermica, seguite da anestesia infiltrativa in sala operatoria. Questa nuova tecnica riduce significativamente il tempo necessario per l'intervento chirurgico, evita le complessità e i rischi dell'anestesia generale e offre nuove opportunità chirurgiche per i pazienti con problemi cardiopolmonari che non possono sottoporsi ad anestesia generale. Inoltre, in anestesia locale, il chirurgo può osservare più chiaramente le pulsazioni dell'arteria spermatica, consentendo un isolamento e una protezione più precisi. Questo non solo riduce efficacemente i rischi chirurgici, ma promuove anche l'adozione diffusa della tecnica chirurgica.
L'anestesia locale utilizzata in questo studio riflette anche un approccio assistenziale più centrato sul paziente, riducendo il disagio postoperatorio e l'onere economico. I dati di follow-up postoperatorio indicano che, tre mesi dopo l'intervento, la qualità dello sperma del paziente era significativamente migliorata. Tuttavia, ci sono dei limiti a questa tecnica. I pazienti potrebbero ancora avvertire una sensazione di trazione durante l'intervento chirurgico, che potrebbe potenzialmente influire sul suo completamento. Inoltre, questo studio non è stato confrontato direttamente con la tradizionale tecnica di varicocelectomia microchirurgica, rappresentando un'altra limitazione significativa. Inoltre, i limiti di questo intervento richiedono una buona collaborazione del paziente, rendendolo inadatto ai bambini di età inferiore ai 14 anni che non possono collaborare. Tuttavia, con ulteriori ricerche e pratica, questa tecnica otterrà una più ampia accettazione e applicazione.
In conclusione, la varicocelectomia microchirurgica in anestesia locale offre una nuova prospettiva per il trattamento del varicocele, mostrandone il potenziale valore e i vantaggi. In futuro, con la continua ricerca e il progresso tecnologico, questa tecnica promette di portare migliori risultati terapeutici e una migliore qualità della vita per un maggior numero di pazienti affetti da varicocele.
Dichiarazioni
L'autore non ha conflitti di interesse da rivelare.
Ringraziamenti
Nessuna fonte di finanziamento.
Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Soluzione di cloruro di sodio allo 0,9% | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Preparazione per l'iniezione di farmaci durante l'intervento chirurgico |
| Sistema Doppler microvascolare a 20 MHz | Vascular Technology, Inc. | 102802'ecografia Doppler è stata utilizzata per identificare l'arteria spermatica | |
| rivestita 4-0, seta intrecciata | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | Legatura della vena spermatica |
| 5-0 sutura chirurgica assorbibile | HORCON | MY313G4 | Sutura chirurgica riassorbibile per pelle e fascia |
| 6-0 | HORCON | JE1264 | Sutura dei tessuti profondi |
| Crema | composta alla lidocainaTongfang Pharmaceutical Group | H20063466 | 25 mg di propacaina e 25 mg di lidocaina per grammo per l'anestesia di infiltrazione epidermica |
| Dianerkang Iodophor Disinfettante per la pelle | Shanghai Likang Disinfettante HI-Tech Co, Lid | 31005102 | Per la disinfezione della pelle e l'efficace contenuto di iodio è da 4,5 g / L - 5,5 g / L |
| elettrotomo | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | GD350-B | Utilizzato per tagliare lo strato della fascia |
| Fosfomicina Trometamolo in polvere | Shanxi C & Y Gruppo farmaceutico Co., Ltd. | H19994124 | Antibiotici orali per la prevenzione delle infezioni |
| pinze emostatiche | SHINVA | ZH240RN | Utilizzato nelle procedure chirurgiche |
| Iniezione di lidocaina cloridrato | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | Miscelato con iniezione di ropivocoine cloridrato per infiltrazione profonda anestesia |
| blu di metilene | JUMPCAN | H32025285 | Marcatore cutaneo |
| micro forbici | SHINVA | ZF123RN | Utilizzato nelle procedure chirurgiche |
| micro pinzette | SHINVA | ZD274RN | Utilizzato nelle procedure chirurgiche |
| porta aghi | SHINVA | ZM234R/RN/RB | Utilizzato nelle procedure chirurgiche |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 USA | Forbici oftalmiche per detergente per ferite |
| SHINVA | ZC120R/RN/ RB | Utilizzato nelle procedure chirurgiche | |
| Iniezione di ropivocoine cloridrato | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | Miscelato con iniezione di lidocaina cloridrato per anestesia ad infiltrazione profonda |
| Microscopio operatorio | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 | per operazioni microscopiche |
| Clip in titanio | WECK HORIZON | 002200 | utilizzato per bloccare la vena cava |
| Clip in titanio | WECK HORIZON | 005200 | utilizzate per bloccare la venula |
Riferimenti
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Ristampe e permessi
