Macinazione rotativa elettrica microscopica delle placche combinata con la riparazione dell'innesto nella gestione della malattia di Peyronie

Summary

Il protocollo presentato descrive un metodo chirurgico microscopico per il trattamento della malattia di Peyronie utilizzando la macinazione rotativa elettrica delle placche, seguita dall'uso della tunica vaginale o del pericardio bovino come innesto per la riparazione dei difetti della tunica albuginea.

Abstract

La malattia di Peyronie (PD) è clinicamente caratterizzata dallo sviluppo di placche fibrose localizzate, principalmente sulla tunica albuginea, in particolare sulla zona dorsale del pene. Queste placche sono la caratteristica distintiva di questa condizione, con conseguente curvatura del pene, deformità ed erezioni dolorose per gli individui colpiti. Sebbene esistano varie opzioni di trattamento non chirurgico, la loro efficacia complessiva è limitata. Di conseguenza, l'intervento chirurgico è diventato la scelta definitiva per i pazienti con gravi deformità della curvatura del pene e disfunzione erettile associata. Il nostro team di ricerca ha impiegato con successo un approccio combinato che coinvolge la macinazione rotativa elettrica microscopica delle placche fibrose e l'uso della tunica vaginale o del pericardio bovino come materiali di innesto per la riparazione dei difetti della tunica albuginea nel trattamento della PD. Questo approccio ha costantemente prodotto risultati altamente soddisfacenti per quanto riguarda il ripristino della forma del pene, con eccellenti risultati estetici e una soddisfazione sessuale significativamente migliorata.

Questo protocollo mira a presentare una strategia di gestione chirurgica completa che utilizza la macinazione rotativa elettrica delle placche e la riparazione dei difetti della tunica albuginea utilizzando la tunica vaginale, che rappresenta una strategia chirurgica ottimale per il trattamento del Parkinson.

Introduction

La malattia di Peyronie (PD) è una condizione fibrotica cronica che contribuisce alla deformità del pene, alla curvatura, al dolore, alla disabilità sessuale e persino al disagio psicologico¹. La PD rappresenta probabilmente una condizione eterogenea, con fattori epigenetici ereditari e ambientali che contribuiscono al suo sviluppo e alla sua progressione².

L'epidemiologia riportata della malattia di Parkinson varia e può essere sottostimata a causa dell'imbarazzo e delle idee sbagliate sulle opzioni di trattamento disponibili, con lo 0,4%-20,3% tra diverse etnie e coorti ^2,3. Il trattamento per la malattia di Parkinson comprende la terapia conservativa o l'intervento chirurgico, a seconda della gravità e della stabilità dei sintomi. La terapia conservativa è la raccomandazione più comune durante la fase attiva, mentre i trattamenti più invasivi sono riservati alla fase^{passiva 4}. Un recente studio randomizzato e controllato che ha valutato l'efficacia della Collagenasi Clostridium Histolyticum (CCH) + RestoreX trazione peniena rispetto a Chirurgia + RestoreX trazione peniena nella gestione della malattia di Peyronie ha dimostrato risultati comparabili tra queste due strategie⁵.

Sebbene la terapia di trazione peniena e le iniezioni intralesionali producano miglioramenti modesti per molti pazienti, l'intervento chirurgico rimane la soluzione finale per questa malattia, soprattutto per quelli con grave curvatura e^{deformità a} clessidra o a cerniera. Attualmente, il raddrizzamento del pene, come la plicatura del pene e l'incisione della placca o l'escissione e l'innesto parziali, rappresenta l'approccio più affidabile per correggere la curvatura o la deformità del pene⁶. Tuttavia, i metodi riportati hanno un alto tasso di perdita sensoriale, perdita della funzione erettile o insoddisfazione estetica ^5,7,8.

Una smerigliatrice elettrica è comunemente usata in neurochirurgia e ortopedia come strumento efficace per modellare le ossa. Presenta un'elevata efficienza nella macinazione dei tessuti duri, come le ossa, causando danni minimi ai tessuti molli. Questa caratteristica gli conferisce un vantaggio unico nel trattamento delle placche dure.

In questo studio, abbiamo sviluppato una nuova strategia di gestione che coinvolge la macinazione rotativa elettrica microscopica delle placche fibrose e l'uso di tunica vaginale o pericardio bovino come materiali per l'innesto nel trattamento della PD, che ha fornito alti livelli di soddisfazione del paziente. Questo protocollo è applicabile ai pazienti con grave curvatura o altre deformità che limitano la loro capacità di impegnarsi in rapporti penetrativi soddisfacenti.

Protocol

Il protocollo è stato eseguito in conformità con i principi della Dichiarazione di Helsinki e tutti i metodi qui descritti sono stati approvati dal comitato etico del Daping Hospital (IRB: 2023168). Il consenso scritto è stato ottenuto dai pazienti.

1. Strumenti per il funzionamento

1. Eseguire tutte le procedure al microscopio operatorio. Garantire la disponibilità di strumenti sterilizzati e altre apparecchiature menzionate nella Tabella dei materiali. Impostare l'ingrandimento tra 3x-6x durante l'intervento chirurgico, che è sufficiente per la dissezione.

2. Criteri di inclusione ed esclusione

1. Criteri di inclusione: Includi pazienti che si trovano in uno stadio stabile, hanno una grave curvatura e deformità del pene e non sono in grado di terminare l'attività sessuale.
2. Criteri di esclusione: non includere i pazienti durante la fase attiva o con una leggera curvatura del pene, disfunzione dell'erezione o nessun desiderio sessuale.

3. Preparazione per l'intervento chirurgico

1. Anestetizzare prima della procedura mediante anestesia spinale-epidurale combinata (0,5% Ropivacaina, 2,5 ml) e quindi posizionare il paziente in posizione supina.
2. Usa un elastico come laccio emostatico per legare la base del pene e inietta soluzione salina normale nei corpi cavernosi del pene per indurre l'erezione artificiale. Valutare la localizzazione e il grado di curvatura del pene utilizzando il righello e il goniometro.

4. Procedura

1. Praticare un'incisione circolare sotto il solco coronale, eseguire la degguantazione circonferenziale del prepuzio insieme alla fascia superficiale (dartos) ed esporre la fascia di Buck.
2. Praticare un'incisione longitudinale lungo entrambi i lati dell'asta del pene con una piccola lama circolare adiacente all'uretra, a livello della fascia di Buck, con una lunghezza di circa 4-6 cm. Assicurarsi che esponga completamente l'area della placca sul lato dorsale del pene senza danneggiare i nervi e i vasi sanguigni sul lato dorsale del pene
3. Seziona la fascia di Buck e separala meticolosamente da entrambi i lati verso l'area della linea mediana sul lato dorsale. Utilizzare tecniche di dissezione precise, impiegando microforbici o un elettrodo ad ago sottile (elettrodo di ablazione a radiofrequenza monouso) per la cauterizzazione per ridurre al minimo le possibili lesioni ai fasci neurovascolari.
4. Segnare l'estensione della placca dopo la completa esposizione delle placche sulla zona dorsale della tunica albuginea.
5. Utilizzare un trapano elettrico per ablare le placche fibrotiche.
   NOTA: Non è necessario rimuovere tutto il tessuto rigido della placca; L'endpoint è quello di rilasciare completamente le placche fibrotiche, consentendo ai corpi cavernosi e alla tunica albuginea di estendersi normalmente.
6. Utilizzare innesti unilaterali o bilaterali di tunica vaginale o pericardio bovino per riparare i difetti della tunica albuginea in base alle dimensioni del difetto.
   NOTA: Assicurarsi che le dimensioni del materiale di riparazione siano significativamente più grandi dell'area del difetto.
7. Assicurati che il pene si allunghi al massimo durante la sutura, consentendo alla tunica vaginale o al pericardio bovino di coprire liberamente il difetto senza tensione, fornendo un adeguato potenziale di estensione per l'erezione.
8. Riposizionare i fasci neurovascolari e la fascia di Buck.
9. Reindurre l'erezione artificiale per la valutazione della curvatura del pene. Effettuare una piccola plicatura della tunica albuginea per ottenere la completa rettifica della curvatura, se necessario.
   NOTA: Il materiale di sutura è un filo 2-0 non assorbibile.
10. Ripristina e sutura meticolosamente rispettivamente la fascia e il prepuzio del dartos retratti.

5. Cure postoperatorie

1. Comprimere e fasciare moderatamente il pene, mantenendolo in posizione eretta per almeno 2 settimane per prevenire il gonfiore infiammatorio precoce del prepuzio e del pene.
2. Mantenere il trattamento antibiotico per via endovenosa postoperatoria ogni 12 ore per 2-3 giorni e passare al trattamento orale per 5-7 giorni (Cefuroxima sodica, 1,5 g ogni 12 ore).
3. Utilizzare il dispositivo a vuoto per favorire il recupero funzionale dei corpi cavernosi per almeno 8 settimane a partire dalle 4 settimane dopo l'intervento.
4. Consigliare al paziente di assumere tadalafil a basso dosaggio (5 mg/die) per via orale una volta al giorno per 2-3 mesi 2 settimane dopo l'intervento.
5. Consigliare al paziente di tentare rapporti sessuali a partire da 8 settimane dopo l'intervento.

Results

Da gennaio 2021 a maggio 2023 sono stati inclusi un totale di 21 pazienti. L'età del paziente varia dai 34 ai 68 anni, con una media di 51,5 ± 9,4 anni. Del numero totale di pazienti, 8 (38,1%) avevano il diabete. Un totale di 16 pazienti (76,2%) ha mostrato una significativa curvatura dorsale semplice del pene, con un angolo di curvatura di 60-90° e 5 pazienti (23,8%) presentavano deformità complesse simili a clessidra sia con dorsiflessione che con curvatura laterale, o accompagnate da deformità simili a costrizioni, con angoli di curvatura compresi tra 45 e 60° gradi. Le informazioni demografiche sono presentate nella Tabella 1.

La Tabella 2 mostra i risultati intra e postoperatori. L'area media della placca era di 4,3 ± 2,6 cm². Durante l'intervento sono stati adottati due tipi di materiali di riparazione: la tunica vaginale del testicolo e il pericardio bovino. La durata media dell'intervento chirurgico è di circa 4,5 ore. Dopo l'intervento chirurgico, 9 pazienti (42,9%) hanno manifestato intorpidimento del glande e si sono risolti entro una media di 3,2 mesi. La maggior parte dei pazienti (17 casi, 81%) ha riportato un pene raddrizzato totale, mentre il resto ha riportato una curva di <10°. Per quanto riguarda la soddisfazione complessiva, la quasi totalità dei pazienti ha riferito soddisfazione.

In un esempio tipico, un paziente di 54 anni si è presentato alla clinica urologica con una deformità del pene che persisteva da oltre 1 anno. L'esame obiettivo ha rivelato una placca irregolare indolore, di circa 2 cm x 4 cm, sul lato dorsale del pene. Il paziente ha riferito che dopo aver raggiunto l'erezione, il suo pene si piegava all'indietro con un angolo superiore a 60°, accompagnato da deformità complessa, rendendo impossibile il rapporto sessuale. Successivamente, il paziente è stato sottoposto a una procedura che prevedeva una microscopica macinazione elettrica rotativa della placca e un innesto autologo di tunica vaginalis per riparare il difetto della tunica albuginea (Figura 1). Non sono state osservate complicanze postoperatorie o eventi avversi gravi. Il paziente non ha avvertito intorpidimento al glande del pene e ha ripreso i rapporti sessuali 3 mesi dopo l'intervento chirurgico. Al follow-up di 12 mesi, la morfologia del pene era completamente raddrizzata. La targa è scomparsa. La durezza dell'erezione del pene è stata valutata come 4. Non c'è perdita di sensibilità e lunghezza del pene e il follow-up ha dimostrato che il paziente era molto soddisfatto dei risultati del trattamento.

Figura 1: Le principali fasi chirurgiche e gli effetti correttivi della deformità della curvatura nei pazienti con malattia di Peyronie. (A) L'erezione artificiale è indotta per osservare e registrare il grado e la posizione della curvatura e della deformità del pene. (B) La fascia di Buck viene isolata dopo la degloving di routine del prepuzio. La fascia di Buck è meticolosamente separata da entrambi i lati verso l'area della linea mediana sulla superficie dorsale. (C) L'area della placca sulla superficie dorsale della tunica albuginea è marcata. (D) La placca fibrotica viene ablata utilizzando un trapano elettrico fino a quando non appare un difetto simile a una griglia nella tunica albuginea, consentendo il completo e normale allungamento dei corpi cavernosi. (E) Un lato della tunica vaginale è stato asportato completamente. (F) Il difetto della tunica albuginea e il bordo della tunica vaginale sono coperti con il lato asportato della tunica vaginale e il bordo del difetto è strettamente suturato utilizzando un filo di poliglactina assorbibile 5-0. (G) A causa dell'ampia area del difetto sul lato dorsale del paziente, la copertura del difetto con un lato della tunica vaginale non è sufficiente; La tunica vaginale dall'altro lato viene prelevata per coprire il difetto rimanente. (H) Entrambi i lati della tunica vaginale riparano completamente il difetto della tunica albuginea, garantendo uno spazio adeguato per l'espansione. (I) La fascia di Buck viene meticolosamente riposizionata e suturata utilizzando un filo di poliglactina assorbibile 5-0. (J) L'erezione artificiale è nuovamente indotta per osservare la correzione della deformità della curvatura del pene. Le deformità dorsali, laterali e di restringimento originali scompaiono e il pene ritorna a un normale stato dritto. Clicca qui per visualizzare una versione più grande di questa figura.

Variabili		n (%)	Media ± SD	Mediana(minimo, massimo)
Età(i/i)		-	51,5 ± 9,4	55 (34, 68)
Durata dell'affumicatura (anno)		-	20 ± 10	18 (0, 35)
Insorgenza dell'intervento chirurgico(mese)		-	26,4 ± 24,0	15 (12, 84)
Diabete		8 (38.1)	-	-
Deformità cerniera/clessidra		5 (23.8)	-	-

Tabella 1: Caratteristiche demografiche di 21 pazienti. I pazienti con PD sono stati sottoposti a microscopica macinazione rotativa elettrica delle placche combinata con la riparazione dell'innesto del difetto della tunica albuginea. PD: Malattia di Peyronie; SD: deviazione standard.

Variabili		n (%)	Media ± SD	Mediana (minima, massima)
Tempo di intervento (min)		-	272 ± 69	268 (170, 385)
Superficie della placca (cm3)		-	4.3 ± 2.6	4.0 (2.0, 12.0)
Tipo di innesto
Tunica Albuginea autologa unilaterale		12 (57.1)	-	-
Tunica Albuginea bilaterale autologa		3 (14.3)	-	-
Pericardio bovino		6 (28.6)	-	-
Leggera plicatura		5 (23.8)	-	-
Tempo di follow-up (mese)		-	12,1 ± 7,2	12 (3, 24)
Intorpidimento del glande		9 (42.9)	-	-
Tempo di persistenza dell'intorpidimento (mese)		-	3.2 ± 1.9	3 (1, 6)
Accorciamento#		13 (61.9)
Lunghezza di accorciamento (cm)		-	1,1 ± 0,7	0.5 (0.5, 2.0)
Completamente rafforzante (%)		17 (81.0)	-	-
Curvatura <10 gradi (%)		4 (19.0)	-	-
Durezza del pene dopo l'erezione		-	3,8 ± 0,4	4 (3, 4)
Intervallo tra l'intervento chirurgico e l'attività sessuale(mese)		-	2.9 ± 1.4	3 (1, 12)
Soddisfazione generale autodichiarata*		-	4,4 ± 0,7	4.5 (3, 5)

Tabella 2: Informazioni intraoperatorie e risultati di follow-up tra 21 pazienti con PD. ^#Auto-segnalato. ^*Punteggio da 1 a 5, da molto insoddisfacente, insoddisfacente, medio, soddisfacente, a molto soddisfacente.

Discussion

In questo studio, abbiamo sviluppato una nuova strategia chirurgica che combina la macinazione rotativa elettrica microscopica delle placche con la riparazione dell'innesto per gestire il PD. I risultati preliminari hanno mostrato che l'effetto correttivo è soddisfacente. Per quanto ne sappiamo, questo è il primo studio sull'applicazione combinata della tecnologia microscopica e di un trapano elettrico per la correzione chirurgica del morbo di Parkinson.

Attualmente, per i pazienti con PD si raccomandano varie opzioni di trattamento, che vanno dai farmaci orali e dall'iniezione intralesionale all'intervento chirurgico, a seconda degli stadi e della gravità della deformità⁹. Tuttavia, l'efficacia complessiva delle terapie non chirurgiche rimane limitata, soprattutto per quelli con grave deformità ^1,10,11. In tali condizioni, l'intervento chirurgico diventa il modo definitivo, con tre approcci principali esistenti: accorciamento laterale convesso (procedure di plicatura o accorciamento tunica), allungamento laterale concavo (tecniche di innesto o allungamento tunico) e impianto di protesi peniena ^3,10.

La scelta delle procedure chirurgiche specifiche si basa sia sulla morfologia del pene che sulle preferenze del paziente¹⁰. Tuttavia, gli attuali metodi chirurgici sono messi alla prova dall'accorciamento del pene^12,13, dall'indurimento irregolare della placca postoperatoria⁷ e dalla perdita sensoriale o di rigidità¹⁴. Inoltre, le tecniche che coinvolgono incisioni rettangolari o ellittiche per rimuovere sezioni di tessuto della placca sono impegnative in termini di controllo della profondità e della portata durante l'escissione, il che può potenzialmente portare a danni eccessivi ai corpi cavernosi⁷.

Alla luce di queste sfide, abbiamo esplorato l'uso della rettifica rotativa elettrica nella gestione della placca al microscopio. Questo approccio offre un vantaggio significativo: non solo previene i difetti su larga scala associati ai metodi di escissione tradizionali, ma riduce anche al minimo l'estensione della placca indurita, migliorando così la soddisfazione tattile locale. Inoltre, la chirurgia al microscopio può fornire precisione e affidabilità durante il processo di mobilizzazione del fascio neurovascolare, che può prevenire la perdita sensoriale postoperatoria e la disfunzione erettile (DE).

Attualmente, il metodo di escissione completa o parziale della placca non è ampiamente accettato ed è raramente impiegato perché il difetto più grande potrebbe comportare un rischio più elevato di disfunzione erettile postoperatoria ^7,8. Il consenso generale è che è sufficiente asportare solo l'area più gravemente colpita del tessuto della placca responsabile della deformità del pene senza la necessità di una completa rimozione della placca. In alternativa, alcuni sostengono l'allentamento della tunica albuginea nella regione della placca per correggere la curvatura.

In letteratura, diverse tecniche sono state impiegate in tutto il mondo per la gestione della placca^15,16. In una recente analisi sistematica che comprende vari metodi chirurgici, l'incidenza complessiva della disfunzione erettile può raggiungere il 24,1%, la perdita di sensibilità può essere pronunciata fino al 36% e i livelli di soddisfazione possono scendere fino al 62%³. Al contrario, i risultati iniziali del nostro metodo dimostrano risultati ottimali rispetto ai dati riportati.

In questo studio, abbiamo descritto la procedura chirurgica per il trattamento della malattia di Peyronie (PD) utilizzando la macinazione rotativa elettrica delle placche e la riparazione di innesti di tunica albuginea o pericardio bovino e ne abbiamo discusso i risultati promettenti. Rispetto alle precedenti metodiche chirurgiche, questo protocollo è stato affinato e migliorato sotto diversi aspetti clinici. Tecniche microscopiche precise vengono impiegate durante l'intera procedura chirurgica con ingrandimento 3x-6x. Quando si affronta la fascia di Buck, l'enfasi è sull'avvio del sollevamento e della separazione netta in luoghi il più distanti possibile dal fascio neurovascolare dorsale. Ciò riduce al minimo il rischio di danneggiare il sistema neurovascolare ed evita un'eccessiva tensione sulla fascia di Buck e sul suo fascio neurovascolare. Un trapano elettrico e una combinazione di tecniche di rettifica "in movimento" e "a punta sparsa" vengono utilizzate per trasformare l'area della placca in un motivo a griglia. Ciò consente la normale espansione e allungamento dei corpi cavernosi. La tunica vaginale testicolare viene completamente rimossa e sovrapposta liberamente all'area del difetto a griglia, seguita da una sutura stretta utilizzando un filo di Polyglactin assorbibile 5-0. La fascia di Buck viene sostituita e suturata utilizzando un filo di Polyglactin riassorbibile 5-0 per prevenire un'eccessiva espansione della tunica vaginale testicolare riparata durante l'erezione. Dopo il restauro completo e la sutura della fascia di Buck, viene indotta un'erezione artificiale per valutare il recupero della rettilineità del pene. Se necessario, può essere eseguita una plicatura limitata della tunica albuginea. Per facilitare il recupero della funzione di erezione del pene e ridurre il rischio di accorciamento del pene a causa della guarigione delle cicatrici, ai pazienti vengono regolarmente prescritti 5 mg di tadalafil per somministrazione orale una volta al giorno dopo l'intervento chirurgico. Inoltre, i dispositivi a vuoto vengono utilizzati per l'allenamento riabilitativo, che prevede sessioni giornaliere di 15-20 minuti ciascuna, a partire da 4 settimane dopo l'intervento chirurgico e continuando per 2-3 mesi.

Nonostante i punti di forza sopra citati, vanno anche notati i limiti. Il piccolo numero di casi è il principale limite di questo studio. Per giungere a conclusioni definitive è necessario un follow-up a lungo termine. Per ulteriori studi è necessario un confronto diretto con altre tecniche chirurgiche. L'uso di un laccio emostatico può, in una certa misura, influenzare la misurazione accurata delle anomalie dell'erezione del pene nei pazienti con PD. L'applicazione di farmaci vasoattivi per indurre erezioni può essere più vantaggiosa per una valutazione accurata delle deformità del pene. A causa del numero limitato di casi, questo studio non ha osservato le differenze di efficacia tra la tunica vaginale e il pericardio bovino come materiali per l'innesto. Sono ancora necessari più casi e follow-up più lunghi per raggiungere un risultato conclusivo. I tipi istologici e le caratteristiche della tunica vaginale e della tunica albuginea sono diversi. Pertanto, come materiale di riparazione, la tunica vaginale necessita ancora di un'osservazione di follow-up a lungo termine per valutare il suo impatto sull'erezione del pene e l'efficacia della correzione delle deformità. Tuttavia, questo studio è il primo a dimostrare visivamente i dettagli tecnici utilizzando la macinazione rotativa elettrica microscopica combinata con la tunica albuginea o la riparazione dell'innesto di pericardio bovino per la gestione della PD. In conclusione, la macinazione rotativa elettrica microscopica combinata con la riparazione dell'innesto è un metodo efficace e sicuro per i pazienti con PD grave in termini di soddisfazione generale, forma cosmetica e capacità sessuale.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Pericardio bovino	Guanhao Biotech, Guangzhou, Co.	TB-S6050/TB-S3050
Cefuroxima sodica	Yiyi Saite, Co., Ltd	N/A	0,75 g
Elettrodo di ablazione a radiofrequenza monouso (dissettore chirurgico multifunzionale)	Chongqing Andiyingge Techology Developement Co., Ltd	SZ02068
Sistema di microscopio	operatorio Carl Zeiss Co., Ltd	OPMI VARIO 700
Filettatura di poliglactina	Ethicon, LLC	Vicryl, W9981
Ropivacaine	Yiyi Saite, Co., Ltd	N/A	0,5%, 2,5 mL
Dispositivo per vuoto	Shenzhen Chunyu Biotech Co.	CY078