La pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale laparoscopica (L-RAMPS) è attualmente considerata tecnicamente sicura e fattibile. Tuttavia, a causa di sfide tecniche e della mancanza di prove a sostegno di applicazioni cliniche diffuse, solo un numero limitato di istituzioni sta attualmente conducendo L-RAMPS. Questo articolo ha lo scopo di fornire tecniche dettagliate per la pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale posteriore laparoscopica.
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Articolo metodologico
Pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale posteriore laparoscopica per carcinoma pancreatico distale
* These authors contributed equally
In questo articolo
Sommario
Abstract
Il carcinoma pancreatico distale è un tumore altamente maligno con forte invasività, che spesso cresce fino al bordo del pancreas e penetra nella capsula pancreatica per infiltrarsi nei tessuti circostanti. Nella pancreatosplenectomia distale convenzionale (DPS), le cellule tumorali tendono a diffondersi lungo la direzione del sangue e del reflusso linfatico a causa della compressione chirurgica. Inoltre, l'infiammazione rende difficile ottenere la resezione R0, portando a un tasso di sopravvivenza del paziente inferiore. Per affrontare queste limitazioni, è stata sviluppata la pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale (RAMPS), che enfatizza l'escissione più profonda, compresa la fascia renale anteriore sinistra, il sacco adiposo renale anteriore sinistro e persino la ghiandola surrenalica sinistra, per migliorare il tasso di resezione R0. Con il progresso delle tecniche chirurgiche minimamente invasive, le RAMPE LAPAROSCOPICHE (L-RAMPS) sono considerate tecnicamente sicure e fattibili in oncologia. Tuttavia, a causa di difficoltà tecniche e della mancanza di prove a sostegno dell'applicazione clinica, solo poche istituzioni stanno attualmente conducendo L-RAMPS. In questo contesto, questo articolo presenta tecniche dettagliate per la pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale posteriore laparoscopica (L-pRAMPS), offrendo promesse per future applicazioni cliniche.
Introduzione
La pancreatosplenectomia distale convenzionale (DPS) è stata tradizionalmente la procedura chirurgica standard per il carcinoma pancreatico distale 1,2. Il carcinoma pancreatico distale è un tumore altamente invasivo che si infiltra facilmente nei tessuti retroperitoneali. Allo stesso tempo, il cancro del pancreas è spesso accompagnato da pancreatite cronica, rendendo poco chiaro il confine tra il pancreas e i tessuti adiacenti. Di conseguenza, durante la DPS convenzionale, c'è il rischio che le cellule tumorali si diffondano lungo la direzione della circolazione sanguigna e del ritorno linfatico. Oltre all'infiammazione intrinseca associata al cancro del pancreas, ottenere la resezione R0 è impegnativo, portando a un tasso di sopravvivenza postoperatoria relativamente basso per i pazienti3.
Con il progresso delle tecniche chirurgiche e una comprensione più profonda del sistema linfatico pancreatico, l'alto tasso di positività del margine chirurgico e la dissezione linfonodale incompleta nella DPS convenzionale hanno attirato maggiore attenzione. In risposta, è emersa la pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale (RAMPS) per affrontare queste sfide 3,4. La RAMPS prevede la rimozione completa dei tessuti intorno al corpo e alla coda del pancreas, compreso il tumore, per garantire un margine incisionale negativo e una dissezione completa dei linfonodi nei nodi N1, nell'arteria mesenterica superiore (SMA) e nella parte anteriore e sinistra del tronco celiaco 3,4.
Nel 2003, Strasberg ha segnalato per la prima volta RAMPS3. Con lo sviluppo di tecniche chirurgiche minimamente invasive, negli ultimi anni ci sono state segnalazioni sporadiche di RAMPE LAPAROSCOPICHE (L-RAMPS). L-RAMPS è preliminarmente considerato tecnicamente sicuro e fattibile in oncologia 5,6,7,8,9. Tuttavia, a causa di difficoltà tecniche e della mancanza di prove a sostegno dell'applicazione clinica, solo poche istituzioni stanno attualmente conducendo L-RAMPS. Alla luce di questa situazione, questo articolo presenta in dettaglio le tecniche di pancreatosplenectomia modulare anterograda radicale posteriore laparoscopica (L-pRAMPS), che sono molto promettenti per future applicazioni cliniche.
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Protocollo
La procedura chirurgica è stata approvata dal comitato di revisione istituzionale presso il primo ospedale affiliato dell'Università di Jinan. La paziente, una donna di 58 anni, è stata ricoverata con una lamentela principale di "dolore addominale da 2 mesi". Una tomografia computerizzata (TC) condotta in un ospedale esterno ha rivelato una lesione che occupa spazio nel pancreas distale, sollevando preoccupazioni sulla possibilità di carcinoma pancreatico. Prima dell'intervento, il paziente ha fornito il consenso informato scritto. Gli strumenti chirurgici e le attrezzature utilizzate per questa procedura sono elencati nella Tabella dei materiali.
1. Preparazione preoperatoria
- Prima dell'intervento chirurgico, eseguire esami del sangue preoperatori, tra cui un esame emocromocitometrico completo, test di funzionalità epatica e renale, test di funzionalità coagulativa e rilevamento di biomarcatori tumorali sierici10,11.
NOTA: Il campione di sangue è stato prelevato dall'infermiera e inviato al laboratorio, dove sono stati eseguiti vari esami del sangue e sono stati riportati i risultati. Il rilevamento dei biomarcatori tumorali sierici ha rivelato livelli elevati di antigene carcinoembrionale (48,34 ng/mL) e antigene glucidico 125 (131,1 U/mL)10,11. - Eseguire l'elettrocardiogramma preoperatorio, la risonanza magnetica addominale (MRI), la TC del torace e altri esami correlati10,11.
NOTA: In questo studio, il paziente è stato sottoposto a risonanza magnetica addominale nel reparto di imaging medico. I risultati della risonanza magnetica addominale hanno indicato che le dimensioni del corpo pancreatico e della massa della coda sono di circa 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm, suggerendo un tumore maligno di derivazione epiteliale (Figura 1).
2. Tecnica chirurgica
- Dopo l'intubazione tracheale e l'anestesia generale (seguendo i protocolli istituzionalmente approvati)12, posizionare il paziente in posizione supina con le gambe divaricate. Eseguire la disinfezione di routine con soluzione di iodio povidone.
NOTA: Il capo chirurgo si trova sul lato destro del paziente, l'assistente si trova sul lato sinistro e il supporto dell'endoscopio è posizionato tra le gambe del paziente. - Praticare un'incisione longitudinale di circa 1 cm attraverso l'ombelico, inserire un ago pneumoperitoneo, iniettare anidride carbonica per mantenere una pressione addominale di 12 mmHg e posizionare un trocar da 10 mm e un laparoscopio a 30 gradi.
- Esplora la cavità addominale per determinare se ci sono metastasi tumorali. Sotto visione diretta, posizionare un trocar da 5 mm nell'addome medio sinistro e nell'addome superiore destro, rispettivamente, e un trocar da 10 mm nell'addome superiore sinistro e nell'addome medio destro, rispettivamente (Figura 2).
- Utilizzare una pinza non invasiva per sollevare e tirare lo stomaco verso il lato cefalico e tagliare i legamenti gastrocolico e gastrosplenico sul bordo superiore del colon trasverso utilizzando un bisturi armonico a ultrasuoni (Figura 3).
- Separare lo stomaco e la milza legando e recidendo i vasi gastroepiploici sinistri, i vasi gastrici corti, i vasi gastrici posteriori e i vasi subfrenici sinistri vicino alla parete gastrica. Entrare nel sacco omentale minore ed esporre il pancreas. Esplora le condizioni del tumore pancreatico (Figura 2).
- Separare ed esporre l'arteria epatica comune e rimuovere i linfonodi adiacenti all'arteria epatica comune. Sospendere l'arteria epatica comune, separare ed esporre il tronco celiaco e l'arteria gastrica sinistra e sezionare i linfonodi circostanti (Figura 4).
- Incidere il retroperitoneo dal collo pancreatico alla coda pancreatica al margine inferiore del pancreas e rimuovere i linfonodi circostanti. Continuare a incidere lo strato anteriore della fascia di Gerota sinistra al margine inferiore del pancreas per rivelare la vena renale sinistra. Staccare lo strato anteriore della fascia di Gerota dalla superficie del rene sinistro lungo la vena renale sinistra (Figura 5).
- Sollevare il pancreas distale verso il lato cefalico per esporre l'arteria mesenterica superiore (SMA) e l'aorta addominale e sezionare contemporaneamente i linfonodi circostanti (Figura 5). Separare ed esporre la vena mesenterica superiore (SMV) al margine inferiore del collo pancreatico e separare il tunnel retropancreatico lungo la superficie dell'SMV e della vena porta.
- Recidere il pancreas all'altezza del collo con un dispositivo di pinzatura lineare (Figura 6 e Figura 7). Sezionare ed esporre la vena splenica, legare e recidere la radice della vena splenica (Figura 7). Sezionare ed esporre l'arteria splenica e rimuovere i linfonodi circostanti. Quindi, legare e tagliare la radice dell'arteria splenica (Figura 4).
- Sollevare il pancreas e lo strato anteriore della fascia di Gerota verso il lato cefalico per esporre il vaso surrenalico sinistro e reciderlo (Figura 5). Continuare a staccare lo strato anteriore della fascia Gerota e la ghiandola surrenale sinistra verso l'alto (Figura 5 e Figura 8).
- Sopra il pancreas, tagliare il peritoneo posteriore da destra a sinistra lungo la parete dello stomaco. Liberare i tessuti connettivi tra l'aorta addominale e il rene sinistro lungo la crus sinistra del diaframma. Recidere i tessuti della fascia di Gerota al margine superiore della ghiandola surrenale sinistra (Figura 8).
- Rilascia la milza recidendo i legamenti e le aderenze intorno alla milza e, infine, rimuove il pancreas distale, lo strato anteriore della fascia di Gerota, la ghiandola surrenale sinistra e la milza nel suo insieme (Figura 8). Mettere il campione asportato in un sacchetto per campioni.
- Irrigare la cavità addominale con acqua distillata sterile. Esaminare attentamente il campo chirurgico per verificare la presenza di sanguinamento attivo, perdite pancreatiche e lesioni collaterali gastrointestinali. Posizionare un tubo di drenaggio accanto al margine incisale del pancreas.
- Estendere l'incisione ombelicale a circa 5 cm di lunghezza, tagliare la parete addominale strato per strato ed estrarre il campione. Inviare il campione per l'esame patologico congelato rapido intraoperatorio per vedere se c'è un cancro al margine incisale del pancreas (Figura 9).
- Controllare il numero di strumenti chirurgici e garze e rimuovere i trocar sotto visione diretta. Terminare l'operazione dopo aver suturato le incisioni della parete addominale utilizzando la sutura in polipropilene 5-0.
3. Procedure postoperatorie
- Rispedire il paziente in reparto in sicurezza dopo la rianimazione.
- Somministrare antibiotici per via endovenosa e somatostatina dopo l'intervento chirurgico.
- Inizia una dieta fluida il primo giorno dopo l'intervento.
- Inviare il liquido di drenaggio addominale al laboratorio ogni giorno per controllare la concentrazione di amilasi.
- Rimuovere il tubo di drenaggio addominale il quarto giorno dopo l'intervento.
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Risultati
L'intervento chirurgico è proseguito senza intoppi e l'esame patologico rapido congelato intraoperatorio ha indicato l'assenza di cancro al margine incisale del pancreas. Durante l'intervento, i segni vitali del paziente sono rimasti stabili e l'anestesia è stata efficace. La durata dell'operazione è stata di 150 minuti, con una perdita di sangue intraoperatoria di 80 ml. Lo scarico anale è avvenuto 32 ore dopo l'intervento. Non ci sono state complicanze come emorragia addominale, perdita pancreatica, infezione addominal...
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Discussione
La DPS è stata ampiamente utilizzata come chirurgia radicale standard per il carcinoma pancreatico distale 1,2. Tuttavia, a causa della natura altamente invasiva del cancro al pancreas, è facile per il tumore crescere fino al bordo del pancreas e persino sfondare la superficie del pancreas. Nel frattempo, l'accompagnamento della pancreatite cronica rende poco chiaro il confine tra il pancreas e i tessuti circostanti. Pertanto, è difficile ottenere la resezione R0...
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Dichiarazioni
Gli autori non hanno nulla da rivelare.
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sostenuto da sovvenzioni del Progetto di ricerca di base e applicata del Programma di ricerca di base di Guangzhou (n. 2023A04J1917), dei fondi per la ricerca di base per le università centrali (n. 21622312), della Fondazione speciale per lo sviluppo della ricerca scientifica dell'Ospedale Shunde affiliato dell'Università di Jinan (n. 202101004) e della Fondazione per la ricerca di base e applicata del Guangdong (n. 2022A1515012581).
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Materiali
| Nome | Azienda | Numero di catalogo | Commenti |
|---|---|---|---|
| Trocar da 10 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, trocar monouso |
| da 12 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, trocar monouso |
| da 5 mm | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso |
| Hem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co., LTD | 544240 | sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso |
| America Ethicon Medical Technology Co., LTD | PSEE60A | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene | |
| monouso Ago pneumoperitoneo | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1 | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso |
| Tubo di aspirazione e irrigazione | Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD | HF6518.035 | sterile, sterilizzato a calore secco, riutilizzabile |
| Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD | QUHS36S | Sterile, sterilizzato con ossido di etilene, monouso |
Riferimenti
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